علاج الرفض الحاد

Report
‫المرجع األساسي باإلضافة‬
‫إلى‬
‫‪Ccampbel 2007‬‬
‫زرع الكلية‬
‫اعداد المالزم الطبيب ‪:‬‬
‫خالد اللجي‬
‫اشراف العميد الطبيب ‪:‬‬
‫اسماعيل بقجه جي‬
‫زرع الكلية‬
‫أصبح زرع الكلية في اآلونة األخيرة االجراء المختار واالستراتيجية األكثر فعالية‬
‫في تدبير مرضى القصور الكلوي النهائي حيث أدى الى تحسن كبير في نوعية‬
‫الحياة وتناقص واضح في اآلمراضية ومعدل الوفيات وذلك بفضل تحسن تقنيات‬
‫الجراحة مع تطور أصناف أكثر نوعية من األدوية المثبطة للمناعة (عصر‬
‫السيكلوسبورين )‬
‫أسباب القصور الكلوي المزمن عند البالغين ‪:‬‬
‫الداء السكري ‪%34‬‬‫ ارتفاع التوتر الشرياني الناجم عن التصلب الكبي ‪%30‬‬‫التهاب الكبب وكلية مزمن ‪%24‬‬‫ الكلية عديدة الكيسات ذات االنتقال الجسمي القاهر ‪%12‬‬‫أهم سبب للقصور الكلوي المزمن عند األطفال أقل من ‪ 18‬سنة هي الحاالت‬
‫الخلقية ( استسقاء مع انسداد ‪,‬ضمور خلقي )تعتبر المسبب الرئيسي ‪ %45‬من‬
‫الحاالت‬
‫اختيار المتلقي‬
‫مع التقدم الحالي للعناية واالنخفاض الهام للرفض الحاد والمزمن كنتيجة ألدوية التثبيط المناعي‬
‫ارتفع عدد متلقي الكلى وخفضت من مضادات استطباب زرع الكلية حيث يبقى المعيار األساسي يقوم على التقييم‬
‫الكلي بحيث يفوق فوائد الزرع المخاطر النسبية لالختالطات الالحقة‬
‫عوامل الخطورة التالية تحدد المرضى ذوي الخطورة العالية والذين يحتاجون الجراء دراسات نوعية أو معالجات‬
‫تساعد في ترشيحهم للزرع‬
‫ الحالة القلبية ‪:‬‬‫المرضى ذوي الخطورة العالية لالصابة لداء شرايين اكيلية ( اصابة اكليلية سابقة أو المرضى كبار السن أو‬
‫السكريين ) قد يحتاجون الجراء ايكو قلب وقد نضطر الجراء قثطرة قلبية قبل الزرع‬
‫ األمراض الخبيثة ‪:‬‬‫المرض الخبيث الفعال مضاد استطباب مطلق الجراء زرع الكلية ألن مثبطات المناعة المرافقة لعملية زرع‬
‫الكلية قد تحرض نمو النقائل المجهرية ‪,‬فترة االنتظار اآلمنة الجراء زرع الكلية بعد استئصال ورم صلب‬
‫جراحيا تعتمد على درجة و مرحلة الورم عند التشخيص و االستئصال وهي تختلف من ورم الى اخر‬
‫مريض لديه عقيدات موثية مع ‪ psa‬اكثر من ‪ 4‬نانوغرام |مل يحتاج الى خزعة‬
‫اما اذا كانت ‪ psa‬اكثر من ‪ 10‬او الخزعة ايجابية يرفض الزرع‬
‫االنتانات‪:‬‬
‫االنتان الفعال مضاد استطباب مطلق للزرع ‪,‬بالنسبة لالنتانات البولية فانه من‬
‫المهم التفريق ما بين االستعمار الجرثومي واالختراق الحقيقي بواسطة‬
‫الجراثيم مثلما يشاهد في التهابات المثانة والحويضة والموثة والعالج هنا‬
‫قثطرة ثالثية ‪>--‬غسيل مثانة بالصادات ‪+‬صادات بالطريق العام قبل فتح‬
‫المثانة للزرع‬
‫‪HIV‬مضاد استطباب مطلق بسبب التطور المستقبلي نحو االصابة بااليدز‬
‫ األمراض الجهازية واالستقالبية‪:‬‬‫التهابات الكبد الفيروسي(‪)c-B‬مضاد استطباب نسبي للزرع في هذه الحالة يمكن‬
‫تدبير اجراء الزرع عند هؤالء المرضى في حال عدم وجود أدلة نسيجية تدل‬
‫على اضطراب فعال في وظيفة الكبد ولكن البد من الحصول على موافقة‬
‫المريض المسبقة بسبب وجود احتمال لحدوث مشاكل بالمستقبل ‪ ،‬وبشكل‬
‫مشابه فان األمراض الجهازية مثل داء فابري ‪,‬التهاب األوعية ‪,‬الداء‬
‫السيستيني‪,‬داء األوكزالت‪,‬الداء النشواني تتطلب تقييم دقيق قبل اتخاذ القرار‬
‫النهائي المتعلق بالزرع‬
‫‪ ‬األمراض الهضمية ‪:‬‬
‫مرضى القرحات الهضمية يجب أن يعالجوا حتى الشفاء التام قبل الزرع ويجب اجراء التنظير‬
‫الهضمي العلوي عند الشك بوجود قرحة هضمية ويجب اجراء التنظير الهضمي السفلي‬
‫عند وجود ايجابية الدم بالبراز أو الداء المعوي االلتهابي أو شك بالخباثات الخفية ‪,‬كما‬
‫يجب وضع مريض الرتوج المجرى له زرع كلية تحت المراقبة الحثيثة‪0‬‬
‫‪ ‬الجهاز البولي‪:‬‬
‫ الجذر المثاني الحالبي هو االضطراب األكثر شيوعا ً في السبيل البولي السفلي حيث يؤهب‬‫لحدوث انتان في الكلى األصلية وخاصة بعيد الزرع يمكن عالج الجذر عبر الحقن عند‬
‫فوهة الصماخ أو اعادة زرع الحالب أو استئصال الكلية ‪0‬‬
‫ عندما يوجد استئصال مثانة سابقة فان حالب الكلية المزروعة يفاغر على نموذج التحويل‬‫البولي الموجود‪0‬‬
‫ أما عند وجود‪-BPH-‬دسامات احليل خلفية – تضيق احليل يجب أن يصحح جراحيا ً‬‫ الخالصة ‪ :‬الخباثة الفعالة –الخمج‪-‬السل الفعال –التهاب األوعية الشديدة ‪ -‬أمراض وعائية‬‫هامة ‪ –aids-‬التهاب الكبد فعال –احتشاء قلبي حديث – الذئبة المناعية الفعالة‬
‫‪ 0‬حدود العمر‪- /70-1/‬تدني الحالة العقلية كلها تمنع زرع الكلية‪0‬‬
‫الفحوص واالستقصاءات قبل الزرع للمتلقي‬
‫فحوصات فيروسية‪:‬توكسوبالسموز‪-‬روبيال ‪–CMV-‬الحال باالضافة إلى مسح التهابات‬
‫الكبد واإليدز‪0‬‬
‫‪ -CBC- ‬كرياتين‪-‬بولة‪-‬شوارد‪-‬سكر دم‪ -‬وظائف كبد‪PT- PTT- -CA-MA- -‬‬
‫فوسفور‬
‫اذا كان المريض لديه بول ‪/‬قصور كلوي دون انقطاع بول‪ /‬زرع بول وتحسس ثم‬
‫فحوص التنميط المناعي والزمرة الدموية مع اختبار التصالب باالضافة الى صورة‬
‫صدر‪+‬تخطيط قلب كهربائي وبهذه الفحوص نكمل التقييم البدئي وقد نحتاج الى‬
‫ايكودوبللر للقلب أو وظائف رئة أو تصوير شرايين ظليل كما يجب تقييم األسنان‬
‫والحالة النفسية االجتماعية وتقييم السبيل البولي السفلي عن طريق تصوير مثانة‬
‫راجع أو اجراء يوروديناميك اذا لزم األمر‪0‬‬
‫استئصال الكليتين‬
‫يستطب قبل الزرع اذا وجد ‪:‬‬
‫ارتفاع ضغط غير مضبوط – أخماج كلوية – حصيات كلية – انسداد بالسبيل البولي‬
‫العلوي – جذر مثاني حالبي شديد – خباثات بالكلية‬
‫الكلية عديدة الكيسات تستأصل اذا حدث انتان مستمر أو اذا أعاق حجمها الكبير زرع‬‫الكلية ‪0‬‬
‫التقييم المناعي‬
‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫يجب أن يكون هناك تطابق بالزمرة الدموية ‪ABO‬‬
‫يجب أن يكون هناك توافق نسيجي قوي ‪–A,B-DR-HLA-‬‬
‫اختبار التصالب ويجري قبل العمل الجراحي وهو وضع لمفاويات المتبرع مع‬
‫مصل اآلخذ فاذا كان ايجابي فان الزرع مضاد استطباب‬
‫اختيار المتبرعين‬
‫‪ ‬أنواع المتبرعين ‪:‬‬
‫ معطي حي قريب‬‫ معطي حي غير قريب‬‫ من المتوفين دماغيا ً‬‫‪ ‬التقييم ‪:‬‬
‫يجب اجراء تقييم حقيقي شامل موازي للتقييم المجرى لآلخذ كما يجرى للمتبرع تصوير‬
‫شرايين ظليل للكليتان لتحديد تشريح األوعية واختيار الكلية األفضل تقنيا ً ونختار‬
‫غالبا ً الكلية ذات الشريان الوحيد أو الجهة اليسرى للقطف بسبب الطول الجيد للوريد‬
‫الكلوي‬
‫معايير الضمان‬
‫كليتان طبيعيتان تماما ً ‪ ،‬اعمار من‪ /56-18/‬سنة ‪ ،‬خالي من جميع األمراض‬
‫واآلفات‪0‬‬
‫معايير االستبعاد ‪ :‬النقطف كلية شخص لديه قصة ارتفاع ضغط –أمراض كلوية –‬
‫سكري ‪ -‬التهاب كبد –‪ - HIV‬خباثات‬
‫‪ ‬أما التبرع من الجثث ‪ :‬يجب أن تكون الجثة غير مصابة بمرض عام قد يؤثر بشل‬
‫سلبي على سالمة األوعية الكلوية أو التروية مثل ارتفاع الضغط أو السكري أو‬
‫السرطانات أو االنتانات‬
‫ويعتبر أي شخص من مجموعة األفراد ذوي الخطورة العالية لالصابة باإليدز غير‬
‫مقبول للتبرع ويفضل المتبرعين المستقرين من الناحية الهيموديناميكية مع قلب‬
‫نابض لتجنب شح البول الناجم عن انخفاض الضغط ومايليه من نخر انبوبي حاد‬
‫التكنيك الجراحي‬
‫بعد التخدير العام تمأل المثانة ‪/150-100/‬مل سيروم ملحي نجري شق‬
‫‪ GIBSON‬أيمن أو أيسر (األيمن أفضل ألن األوعية أفقية أكثر ) ثم نفتح‬
‫العضالت بالمخثر الكهربائي (األوعية الشرسوفية السفلية تربط عند‬
‫مصادفتها إذا لم نكن بحاجة لها ) عند النساء نربط الرباط المدور عند‬
‫مصادفته أما عند الرجال فيجب االنتباه للحبل المنوي وعدم أذيته ثم ندخل‬
‫خلف البريتوان ونحضر األوعية الحرقفية بربط وقص األوعية اللمفية حولها‬
‫لمنع تشكل قيلة لمفية ونجلب الكلية التي تكون لها عادة ًشريان واحد وعندما‬
‫نصادف أكثر من شريان يتم مفاغرتها مع بعضها (جراحة طاولة التبريد )‬
‫من قبل جراح األخذ بطريقة (نهائية‪-‬جانبية) على الشريان الكبير‬
‫قد نضطر للتضحية بشريان القطب العلوي لكن شريان القطب السفلي اليمكن‬
‫التضحية به أبداً لدوره الكبير في تروية الحالب ثم تتم عملية المفاغرة بين‬
‫الوريد الحرقفي الظاهر والوريد الكلوي (نهائية‪-‬جانبية) والشريان الحرقفي‬
‫الباطن والشريان الكلوي(نهائية‪-‬نهائية) وعند االنتهاء من المفاغرة الوعائية‬
‫نعطي (‪)40‬ملغ فيوروسميد‪)12(+‬ملغ مانيتول لتحريض وبدأ االدرار‬
‫وبعدها يتم ازالة المالقط التي كانت موضوعة عندما حضرنا األوعية ثم‬
‫نزرع الحالب على المثانة مع اجراء قناة تحت المخاطية وقاية من الجذر‪0‬‬
‫التدبير بعد الجراحة‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫راحة في السرير ‪ 48‬ساعة ‪ :‬استلقاء مع امكانيته الميالن على طرف الزرع‬
‫قياس العالمات الحيوية ‪ :‬صادر – وارد كل ساعة‪ 24/‬ساعة األولى ثم كل ‪ 4/24‬ساعة‬
‫الثانية‬
‫تعويض السوائل وريديا ً اذا كان الصادر أقل من ‪-200-‬مل‪/‬ساعة نعوض بمقدار الصادر‬
‫‪+‬الفقد غير المحسوس حوالي (‪30‬مل‪/‬ساعة سيروم سكري ‪ )%5‬أما اذا كان الصادر ‪-‬‬
‫‪-200‬مل‪/‬ساعة‬
‫التعويض يكون ‪-200-‬مل‪+‬ثلثي الكمية الزائدة عن‪-200-‬بالساعة‬
‫غسل القثطرة بالسيروم الملحي عند الحاجة أو مالحظة خثرات دموية فيها أوعند حدوث‬
‫انقطاع مفاجئ في الصادر البولي‬
‫فحص قثطرة الديال كل ‪4‬ساعات‬
‫عدم قياس الضغط أو فتح خطوط وريدية في جهة فاستوال ‪0‬‬
‫تحليل صيغة دموية كاملة ‪–CBC-‬مع شوادر كل ‪6‬ساعات ثم كل صباح‬
‫معايرة سيكلوسبورين كل يومين‬
‫زرع بول مرتين باألسبوع‬
‫اجراء ومضان كلية بعد الجراحة بيوم‬
‫اجراء ايكلو كلية في اليوم الخامس بعد الجراحة‬
‫اجراء تصوير مثانة ظليل في اليوم الخامس بعد الجراحة‬
‫والبيولوجيا المناعية للزرع والرفض واألدوية‬
‫مستضدات الزرع عبارة عن غليكوبروتينات تتوضع على سطح الخاليا وكل‬
‫شخص لديه تركيب فريد لمستضدات الزرع الموروثة‬
‫مستضدات الكريات البيض البشرية ‪ /HLA/‬والتي تتوضع المورثة الخاصة بها‬
‫على الصبغي السادس كل والد من الوالدين يمنح نمط نووي صبغي واحد‬
‫يحوي ‪ /HLA/‬لكل األبناء‬
‫الهدف من هذه المستضدات هو مساعدة الجسم على تمييز الذات (األنا) عن‬
‫الغير وبهذه الطريقة يمكن تمييز الجراثيم وغيرها من العوامل الممرضة‬
‫الضارة للشخص على أنها (الالأنا) ويتم القضاء عليه بواسطة الجهاز المناعي‬
‫عند اجراء زرع عضو لشخص من غير األقارب يعرف هذا العضو على أنه‬
‫الالأنا لسبب ‪ /HLA/‬ويتم تدميرها وهذا هو سبب ظاهرة الرفض ويمكن‬
‫الزرع بين التوائم الحقيقية بنجاح تام على أنها األنا واليتم الرفض ‪ ,‬هناك‬
‫ رفض فوق حاد‬‫ثالث أنواع من الرفض ‪:‬‬
‫ رفض حاد‬‫‪ -‬رفض مزمن‬
‫الرفض فوق الحاد‬
‫يشبه االرتكاس الحاصل لنقل الدم المغاير حيث تحدث استجابة خلطية متواسطة باضداد موجودة مسبقا لدى‬
‫المريض االخذ موجهة‪ -HLA-‬المعبر عنها على الخاليا البطانية الوعية كلية المتبرع ولتشكل هذه االضداد‬
‫ويجب ان يكون االخذ قد تعرض للتحسيس اما بنقل دم سابق او حمل سابق او زرع سابق يتم تحري هذه‬
‫االضداد عند جميع االخذين قبل العمل الجراحي عن طريق وضع لمفاويات المتبرع مع مصل االخذ ‪ /‬اختبار‬
‫التصالب ‪ /‬اذا كان ايجابي فان الزرع يرفض ‪ /‬مضاد استطباب‪/‬‬
‫سريريا‪ :‬يحدث الرفض فوق الحاد حالما يتدفق دم االخذ الى الكلية المزروعة حيث يتحول لونها من االبيض الى‬
‫األزرق المسود المنقط وهنا يجب ازالة الكلية المزروعة فورا من النادر مشاهدة الرفض فوق الحاد (‪)%0,1‬‬
‫وذلك بسبب شيوع تحري اختبار التصالب‬
‫الرفض الحاد‪:‬‬
‫يحدث في االسابيع او االشهر االولى بعد الزرع حوالي ‪ %55-25‬من المرضى تحدث لديهم هجمة رفض حاد‬
‫بعد زرع الكلية بين ‪ %12-5‬يحدث لديهم هجمة تانية او اكثر من الرفض الحاد معظم هجمات الرفض الحاد‬
‫يمكن معالجتها بنجاح باستخدام االدوية المثبطة للمناعة على الرغم من ان نسبة قليلة من الحاالت يحدث ضياع‬
‫ثانوي للطعم بسبب الرفض الحاد الشديد اقل من ‪%10‬‬
‫التشخيص التفريقي للرفض الحاد‪ -ATN- :‬انسداد الحالب –السمية بمثبطات االنترلوكين ‪(2‬سيكلوسبورين‬
‫تاكروليموس)‬
‫سريريا ‪ :‬قد يكون مريض الرفض الحاد مصابا بالحمى مع مضض فوق الطعم مع ذلك تكون هذه االعراض‬
‫والعالمات غائبة على االغلب ويحدث الشك فقط بسبب حدوث تراجع في الوظيفة الكلوية_ المعيار الذهبي‬
‫للتشخيص هو الخزعة الكلوية والتي تجري لمعظم المرضى قبل معالجة حاالت الرفض الحاد المعندة على‬
‫الرفض المزمن‬
‫ويعرف بانه حدثية التناقض التدريجي المترقي في الوظيفة الكلوية والذي اليمكن عزوه الي سبب آخر ‪ ،‬فبل‬
‫وضع هذا التشخيص ويجب نفي االسباب االخرى لسوء وظيفة الكلية مثل الرفض الحاد _االنتات_االعتالل‬
‫البولي االنسدادي‬
‫ االلية المناعية المسؤولة عن الرفض المزمن غير مفهومة على عكس الرفض الحاد وفوق الحاد‬‫ يعتبر الرفض المزمن السبب الوحيد االكثر اهمية لحدوث قصور الكلية المتاخر مع معدل تخرب ‪ %7-5‬سنويا‬‫بعد السنة االولى لدى اخذي الكلية من الجثث‬
‫العوامل التي تشارك في حدوث الرفض المزمن‪:‬‬
‫ مصدر المتبرع‬‫ حدوث الرفض الحاد ووقته‬‫ االنتانات بعد الزرع‬‫ االذية الكلوية االقفارية‬‫ التثبيط المناعي غير الكافي‬‫ عدم المطاعة مع المعالجات الدوائية‬‫اليوجد معالجة معروفة للرفض المزمن ويعود الكثير من المرضى في الفترة النهائية من عمر الطعم الى التحال‬
‫وتبقى البحوث العلمية عن السبب وااللية االمراضية والمعالجة للرفض المزمن ذات اولوية في مجاالت ابحاث‬
‫الزرع‬
‫االدوية المناعية‬
‫حتى الوقت الحالي‪ :‬االشيع استخداما هو التثبيط المناعي الثالثي سيكلوسبورين‬
‫اوتاكروليمس ‪+‬بريدنيزون او الستيروئيدات االخرى ‪+‬ميكوفينوالت موفيتل‬
‫)‪ )MMF=cellcep‬او ازريثوبرين‬
‫سيكلوسبورين‪ :‬يضعف السيكلوسبورين عبور الجينات االساسية في تفعيل الخاليا‬
‫‪ T‬والمتضمنة تلك المرمزة لالنترلوكين ‪ 2‬ومستقبالته والجينات الورمية البدئية‬
‫كما يعزز السكلوسبورين من عبور عامل النمو‪ -‬بيتا –‪ -TGF‬الذي يثبط‬
‫انترلوكين ‪ 2‬وانتاج الخاليا ‪ T‬السامة‬
‫السيكلوسبورين اليؤثر على نشاط الخاليا البالعة المعتدلة وال يؤثر على التعرف‬
‫على المستضدات‬
‫امتصاص السيكلوسبورين غير تام ويختلف من شخص الخر التوافر الحيوي له‬
‫‪ %45-35‬يصل لمستويات ثابتة في المصل خالل ‪ 8-4‬اسابيع نصف عمره‬
‫‪ 8‬ساعات واطراحه كبدي لذلك ال يعدل أثناء هجمات الرفض الحاد‬
‫التداخالت الدوائية‬
‫االدوية التي تخفض مستويات سيكلوسيورين ‪:‬‬
‫ريفامبيسن‪ -‬ايزونيازيد‪-‬كاربامازبين‪-‬تراي مثيوبريم‪-‬سيفالوسبرين‬
‫اما االدوية التي ترفع من مستويات السيكلوسبورين تتضمن حاصرات قنوات الكلس‬
‫(فيراباميل ‪-‬ديليتيازيم‪ -‬بنكاردبين) حيث استخدام هذه االدوية في معالجة ارتفاع‬
‫الضغظ بعد الزرع يساعد في تخفيض جرعة السيكلوسيورين بمعدل ‪ %40‬ومن‬
‫االدوية االخرى التي ترفع أيضا ً(كيتوكونازول‪-‬فلوكنازول‪-‬ايتراكينازول ( وبعض‬
‫المراكز تستخدم هذه المشاركة لتقليل كلفة سيكلوسبورين‪.....‬‬
‫هناك ادوية تزيد السمية الكلوية للسيكلوسبورين لذلك يجب ان تستخدم بحذر مثل‬
‫امفوتربسين_امبينوغليكوز‪- NSAIP-‬اينابريل‪-‬متيوكلوبراميد‪-‬كوليسترامين‪-‬‬
‫لوفاستاتين‪0‬‬
‫السمية‬
‫‪ ‬السمية الكلوية المحرضة بالسيكلوسبورين يمكن ان تتظاهر بمتالزمة واسعة‬
‫االختالف ومن الممكن ان يكون من الصعب تفريق سمية سيكلوسبورين عن‬
‫الرفض الحاد‬
‫‪ ‬سمية السيكلوسبورين‬
‫ سمية كلوية‬‫ارتفاع ضغط‬‫تاثيرات كيمو حيوية‪ :‬فرط بيلوربين‬
‫فرط حمض البول‬
‫فرط بوتاسيوم‬
‫ارتفاع فوسفتاز قلويه‬
‫ تاثيرات عصبية ‪ :‬رجفان_اختالجات_مذل‬‫‪ -‬تاثيرات اخرى ‪ :‬شعرانية –قهم –غثيان‪-‬ضخامة لثة –غدومات ليفة في الثدي‬
‫تفريق الرفض الحاد عن سمية سيكلوسبورين‬
‫رفض حاد‬
‫‪Cr‬‬
‫الضغط‬
‫داخل الكلية‬
‫>‬
‫‪ %50‬ارتفاع سريع‬
‫مرتفع‬
‫سيكلوسبورين‬
‫< ‪%25‬ارفاع بطيئ‬
‫طبيعي‬
‫ترفع حروري‬
‫يمكن ان يكون موجودا‬
‫غائب عادة‬
‫مستويات‬
‫سيكلوسبورين‬
‫< ‪ 10 0‬نغ‪/‬مل‬
‫> ‪ 205‬نغ‪/‬مل‬
‫‪-cellcept-M.M.F‬ميكوفنيوالت موفتيل‬
‫وضع باالستخدام عام ‪ 1995‬وهو يثبط وبشكل عكوس األنزيم نازع هيدروجين أينوزين –‬
‫مونوفوسفات مما يعطي تأثيراً انتقائيا ً مضاد لتكاثر اللمفاويات – وجدت ‪ M.M.F‬فعال في‬
‫عالج الرفض الحاد وله قدرة على الوقاية من الرفض بشكل أكبر عند مشاركته مع‬
‫سيكلوسبورين وسيتروئيد‪0‬‬
‫يحدث االسهال عند ثلث المرضى الموضوعين على ‪ M.M.F‬كما أن التهاب المري والتهاب‬
‫المعدة والنزف الهضمي تشاهد عند ‪ %5-4‬من المعالجين ب‪M.M.F‬‬
‫الغلوبولينات المضادة للمفاويات ‪ALG‬‬
‫الغلوبولينات المضادة للتيموس ‪ATG‬‬
‫وهي عبارة عن أضداد أنتجت عن طريق تمنيع حيوانات المخبر بلمفاويات البشر تستخدم هذه‬
‫األدوية في حث تثبيط المناعة ولمعاكسة هجمات الرفض الحاد وبسبب تأثيراتها الجانبية‬
‫الهامة فهي غير مفيدة للمعالجة الداعمة‬
‫‪OKT3‬‬
‫وهو ضد وحيد النسيلة مستخلص من الفارنوعي للجزء ‪ CD3‬من مستقبالت الخاليا اللمفاوية‬
‫‪ T‬لقد تم تطويره كعامل مثبط للمناعة ضد الخاليا اللمفاوية ‪T‬‬
‫عالج الرفض الحاد‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫خط أول ‪ :‬دفقات سيتروئيد – حيث يعالج الحدوث األول للرفض الحاد بنجاح‬
‫في ‪ %75‬من الحاالت بجرعات عالية من الستروئيدات وغالبا ً ما نعطي‬
‫‪1000-500‬ملغ ميثيل بريدنيزولون)‪) SOLI - MEDROL‬وريديا ً يوميا ً لمدة‬
‫ثالثة أيام وبعض المراكز تعطي جرعة أخف بريدنيزون ‪250-120‬ملغ فمويا ً‬
‫لمدة ‪5-3‬أيام ثم يعود المريض بعد هذه الدفقات لجدول التثبيط المناعي الذي‬
‫كان موضوعا ً عليه‬
‫خط ثاني‪OKT3 :‬وريديا ً إذا فشل المريض في االستجابه لدفقات السيتروئيدات‬
‫السابقة لوحدها نعطي هذا الدواء ‪14-10‬يوما ً حيث أنه ‪ %90‬تقريبا ً من‬
‫حاالت الرفض الحاد تعالج بنجاح ب‪okt3‬‬
‫أما مرضى الرفض المعند فيمكن إعطائهم شوطا ً ثانيا ً ‪ okt3‬وعلى كل حال‬
‫نحصل على طعم جيد الوظيفة لفترة طويلة في ‪ %50-40‬من الحاالت –‬
‫يمكن أن تتشكل أضداد للجرعات العالية من ‪ okt3‬مما يحدد االستجابة لهذا‬
‫الدواء الحقا ً‬
‫االختالطات‬
‫معدل حدوثها في انخفاض مستمر خالل العقدين الماضيين ويمكن أن يعود ذلك‪:‬‬
‫ تحسن التقنيات الجراحية‪0‬‬‫ الوسائل التشخيصية األفضل للمشاكل بعد الجراحة ‪0‬‬‫ تطور عوامل التثبيط المناعي‪0‬‬‫وهي اختالطات وعائية – حالبية – مثانية‬
‫ورم دموي حوضي _ االنتان‬
‫* االختالطات الوعائية ‪:‬‬
‫تحدث بنسبة اجمالية بين ‪ %30-6‬االختالطات الشريانية تحدث أكثرمن الوريدية‬
‫‪ ‬خثار الشريان الكلوي ‪:‬‬
‫يعزو لمشاكل تقنية مثل التسليخ أو الطيات البطانية أو االنسداد الناجم عن التكنيك أو األوعية المتعصدة‬
‫أوالتواءات وانفتال األوعية ‪0‬‬
‫ تضيق الشريان الكلوي ممكن أن ينجم عن العصائد أو ضخامة البطانة في شرايين المتبرع أو اآلخذ وتتراوح‬‫نسبة الحدوث من ‪%10-2‬‬
‫ويتظاهر تضيق الشريان الكلوي بارتفاع ضغط معند أو تدني وظيفة الطعم مع نفخة مسموعة فوق الطعم‬
‫يوجد عدة طرق تصوير لتشخيص تضيق الشريان الكلوي وهي ايكودوبللر ومضان –تصويراألوعية الظليل‬
‫وهو االجراء المعياري الثبات التشخيص‬
‫العالج ‪ :‬جراحي‬
‫‪ ‬خثار الوريد الكلوي‬
‫اختالط نادر لزرع الكلية مع نسبة حدوث ‪ %4-3‬يؤدي خثار الوريد الكلوي‬
‫لتخرب غير عكوس في الطعم‬
‫تتضمن األعراض والعالمات ‪ :‬انتباج وألم ومضض فوق منطقة الطعم إضافة‬
‫الى البيلة الدموية وشح البول يمكن وضع التشخيص بالدوبللر أو ومضان‬
‫الكلية وعلى كل قد يكون من الصعب تفريق خثار الوريد الكلوي عن الرفض‬
‫الحاد وغالبا ً مايشخص بالفتح الجراحي ‪0‬‬
‫سجلت حاالت إنقاذ لوظيفة الطعم باعطاء الستربتوكيتاز‬
‫‪ ‬انفكاك المفاغرات الوعائية ‪:‬‬
‫اختالط نادر ويمكن أن ينجم عن امهات الدم أو االنتان كما يمكن أن يحدث‬
‫بسبب عوامل تقنية كالشد الواضح على المفاغرة والتمزقات الشريانية أو‬
‫الوريدية غير المالحظة أوتمزق القطب بعد الزرع تتظاهر هذه الحالة بالنزف‬
‫واأللم الظهري ‪ ,‬الكشف الجراحي واجب كمحاولة النقاذ الطعم وعلى كل‬
‫يترافق االصالح مع نسبة عالية لعودة النزف وفي معظم الحاالت نستأصل‬
‫الطعم – سجلت الوفيات‪%50-35‬‬
‫االختالطات الحالبية‬
‫تقسم اما النسداد حالب أو تسريب بولي ويعتمد الحالب في ترويته في زرع الكلية على‬
‫األوعية من سرة الكلية لذلك يجب االهتمام في التعامل مع الحالب لمنع زوال ترويته من بدء‬
‫قطفه وحتى زرعه على المثانة‬
‫* التسريب البولي الحالبي *‬
‫من منطقة سرة الكلية وحتى منطقة المفاغرة المثانية يحدث التسريب وبنسبة ‪ %10-3‬وهو‬
‫عادة بسبب الشد على المفاغرة والذي يسبب االقفار في الحالب البعيد واألقل احتماال هو‬
‫التغيرات الحالبية الناجمة عن الرفض‬
‫تحدث أعراض واسعة االختالف عند هؤالء المرضى مثل ألم وانتباج الطعم والحمى وشح‬
‫البول وارتفاع الكرياتين والتسريب من الجلد واالنتان‬
‫االيكو ممكن أن يظهر التجمعات السائلية حول الطعم في ‪%67‬من الحاالت أما تصوير‬
‫الحويضة النازل عبر الجلد فهو حساس في ‪ %85‬من الحاالت‬
‫التدبير يعتمد على مكان وحجم التسريب فقد يكون من المالئم اجراء نفروستومي عبر الجلد‬
‫أو الكشف الجراحي واصالح المشكلة مع تصريف التجمع والوقاية من االنتان‬
‫وحسب الموجودات قد نجري اما كشف واعادة للمفاغرة أو وضعى نفروستومي أو تصنيع‬
‫حالب من المثانة ( ‪) boari -flap‬‬
‫انسداد الحالب المزروع‬
‫يمكن مشاهدته دون تسريب بولي‪ -‬قد يحدث ذلك في الفترة الباكرة بعد الجراحة بسبب‬
‫وذمة الحالب أو ورم دموي في جداره البعيد أو التواء أو سوء دوران الحالب‬
‫أما االنسدادات التي تتطور الحقا ً فقد تنجم عن التليف بسبب االقفار المزمن أو‬
‫االنضغاط الخارجي بقيلة لمفية أو كتلة‬
‫يتظاهر المرضى بشح بول وانتان وارتفاع الكرياتينين ومضض الطعم‬
‫يفيد االيكو في وضع التشخيص كما أن تصوير الحويضة النازل يظهر المكان‬
‫الحقيقي لالنسداد ودرجته‬
‫الكشف الجراحي للمفاغرة واصالحها أفضل من التوسيع بالبالون عبر الجلد‬
‫االختالطات المثانية‬
‫تظهر عادة بعد الزرع مباشرة‬
‫التسريب من خط المثانة قد يتظاهر بارتفاع الكرياتينين وكتلة مجسوسة فوق العانة ومضض الطعم وعسر التبول‬
‫ التشخيص ‪ :‬ايكو ‪ +‬مثانة ظليل‬‫‪ -‬العالج ‪ :‬جراحي‬
‫القيلة اللمفية‬
‫قد تحدث في الحوض بعد الزرع بمعدل ‪ %18-6‬ويمكن أن تنجم عن الربط غير الجيد لألوعية اللمفية أثناء التسليخ أو عن‬
‫ازالة محفظة الكلية في القطف ومعظم هذه القيالت صغيرة وتزول عفويا ً‬
‫التشخيص بااليكو‬
‫القيلة كبيرة الحجم تضغط على البنى المجاورة اذا لم تختفي مع المراقبة الحل هو جراحي عن طريق فتح وتوخيف القيلة الى‬
‫جوف البريتوان‬
‫الورم الدموي الحوضي‬
‫يمكن أن ينتج عن اعتالل التخثر اليوريميائي أو عن رض صغير غير مالحظ ألوعية سرة الكلية أثناء الجراحة أوعن‬
‫استخدام الهيبارين المفرط أثناء الجراحة وفي الديال قبل الجراحة‬
‫األعراض ‪ :‬ألم فوق منطقة الطعم أو كتلة مجسوسة أو هبوط هيماتوكريت‬
‫التشخيص ‪ :‬ايكو‬
‫العالج ‪ :‬الصغيرة مراقبة – الكبيرة جراحي‬
‫االنتان‬
‫مرضى الزرع مؤهبين بشكل كبير لالنتان بسبب تثبيطهم مناعيا ً كما أن السيتروئيدات تؤخر‬
‫شفاء الجرح‬
‫أما العوامل األخرى المؤهبة لالنتان فتشمل ‪ :‬سكري – التهاب كبد ‪ –B-C‬نقص البيض ‪-‬‬
‫استئصال الطحال – استخدام كلى المتوفين دماغيا ً‬
‫عموما ً انخفض معدل حدوث االنتانات بعد الزرع في اآلونة األخيرة ومن المعروف أن اآلخذ‬
‫معرض لخطر االصابة باألخماج االنتهازية التي تحدث في غضون من ‪ 6-1‬أشهر بعد‬
‫الزرع‬
‫أما االنتانات غير االعتيادية الجرثومية أو الفطرية بطيئة النمو فتظهر بعد‪6‬أشهرالى سنة من‬
‫الزرع‬
‫يبدأ التعرف على االنتان والوقاية منه عند فترة تقييم الطعم كما يجب أن نتحرى المتلقين‬
‫لوجود انتان فعال أو التعرض لعدوى قبل الزرع قد تصبح نشطة أو فعالة بعد الزرع وتثبيط‬
‫المناعة لذلك كما ذكرنا سابقا ً نجري فحوص تحري روتيني للفيروسات والجراثيم المعدية‬
‫قبل الزرع كما نعطي أثناء الجراحة صادات حيوية وريدية لتغطية العنقوديات المذهبة مثل‬
‫السيفالوسبورينات أو البنسيلينات‬
‫شكرا إلصغائكم‬

similar documents