Κεφαλοσπορίνες γ΄γενεάς

Report
Κεφαλοσπορίνες γ΄γενεάς
Άγγελος Πεφάνης
ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία»
Oι κεφαλοσπορίνες ξεκίνησαν από ιδιαίτερα ταπεινό
περιβάλλον, καθώς η πρώτη απομόνωση του μύκητα
Cephalosporium acremonium, από τον Brotzu το 1945,
έγινε μέσα από τα απόβλητα υπονόμων στην θάλασσα
Σύνοψη χαρακτηριστικών των
κεφαλοσπορινών
• Βακτηριοκτόνες
• Εξαιρετικά υψηλή ενδογενής δραστικότητα
έναντι των εντεροβακτηριακών
• Δεν είναι εξ ορισμού δραστικές:
– στους εντεροκόκκους
– στους MRSA και MRSE
– στα αναερόβια (εξαίρεση η κεφοξιτίνη)
Μηχανισμός δράσης και PK, PD
• Prevents cell wall synthesis
by binding to enzymes PBPs. (essential for the
synthesis of the bacterial cell wall).
• Concentration-independent bactericidal activity, with
maximal killing at 4-5 times the MIC of the organism.
• No clinically significant post-antibiotic effect
Given these pharmacodynamic properties, optimal
dosing regimens should be designed to continuously
maintain drug levels above the MIC of pathogens.
Cmax
β-λακταμικά αντιβιοτικά
AUC
MIC
Χρόνος
T>MIC
Κεφαλοσπορίνες γ΄γενεάς
• Cefixime - CEFTORAL (PO)
• Cefditoren pivoxil – SPECTRACEF (PO)
• Ceftriaxone - ROCEPHIN (IV, IM)
• Cefotaxime - CLAFORAN (IV)
• Ceftazidime - SOLVETAN (IV)
Κεφαλοσπορίνες γ΄γενεάς
Χορηγούμενες από του στόματος
Φαρμακοκινητικά Χαρακτηριστικά
Cephalosporin
Cefixime
Cefditoren
Peak serum
Serum
Route of
Adult dose concentration protein
excretion
(μg/mL) binding (%)
200-400 mg
q12-24h
200-400 mg
q12h
Oral bioavailabilty
1,5 – 3,0
70
Νεφρική
22-54%
2,5 (200 mg)
88
Νεφρική
17%
Cefditoren pivoxil
SPECTRACEF
Ταχεία βακτηριοκτόνος δράση
vs S. pneumoniae (PRSP)
1.00E+10
1.00E+09
control
CFU/ml (log10)
1.00E+08
1.00E+07
cefditoren
1.00E+06
cefixime
1.00E+05
cefuroxime
1.00E+04
cefaclor
1.00E+03
amoxicillin/
clavlanate
1.00E+02
1.00E+01
1.00E+00
0
2
4
6
12
24
Time (hours)
Dubois J et al, Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, 37;187-193,2000
Plasma Concentration
(mg/mL)
10
Cefditoren
Plasma concentration
400 mg/man
200 mg/man
MIC90 (mg/mL)
1
0.1
0.015
0.01
0.001
0
2
4
6
8
10
Time after administration (h)
12
Plasma Concentration-Time
Profiles and Cefditoren
MIC90 for H. influenzae
Plasma Concentration
(mg/mL)
10
Cefditoren
Plasma concentration
400 mg/man
200 mg/man
MIC90 (mg/mL)
1
1.0 PRSP
0.5 PISP
5.0 h
5.2 h
Plasma Concentration-Time
Profiles and Cefditoren
0.1
0.03 PSSP
10.6 h
0.01
MIC90 for S. pneumoniae
(PRSP, PISP, PSSP)
0.001
0
2
4
6
8
10
Time after administration (h)
12
In vitro efficacy of cefditoren against recent
isolates of Streptococcus pneumoniae in Greece
G. Poulakou, et al. 17th ECCMID 2007. (P. 2029)
• 261 στελέχη S. pneumoniae (2004-2006).
• Κλινικά δείγματα από ενηλίκους και παιδιά και
φαρυγγικά δείγματα από υγιή παιδιά.
• Ελέγχθηκε η ευαισθησία σε PEN, ERY με E-test.
• Η ευαισθησία στο cefditoren (CFD) ελέγχθηκε με
τεχνική διάχυσης σε agar.
• Στελέχη με MIC > 2mg/L θεωρήθηκαν ανθεκτικά.
In vitro efficacy of cefditoren against recent
isolates of Streptococcus pneumoniae in Greece
G. Poulakou, et al. 17th ECCMID 2007. (P. 2029)
• Σε 124 PEN-μη ευαίσθητα στελέχη
η MIC90 του cefditoren ήταν 1 mg/L
(εύρος: 0.008 - 4mg/L)
• Σε 137 PEN-ευαίσθητα στελέχη
η MIC90 του cefditoren ήταν 0.034mg/L
(εύρος: 0.008 - 0.5mg/L).
• p<0.001
Ceftidoren tablets 200 - 400 mg
EΓΚΕΚΡΙΜΕΝΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ
• Οξεία φαρυγγοαμυγδαλίτιδα 200 mg bid για 10 ημ.
• Οξεία ιγμορίτιδα 200 mg bid για 10 ημ.
• Παροξύνσεις χρονίας βρογχίτιδας 200 mg bid, για 5
ημ.
• Ήπια ως μέτριας βαρύτητας πνευμονία κοινότητας
400 mg bid για 14 ημέρες
• Μη επιπλεγμένες λοιμώξεις δέρματος και μαλακών
μορίων 200 mg bid για 10 ημέρες
ΕΟΦ 2006
Type of Adverse Drug Reaction
(Ceftidoren tabl. 200-400 mg)
No. of patients investigated
~ 6000
Incidence (%)
~ 24 %
Discontinuation of Rx
2.6 %
Type of ADRs
Skin and Appendages
Gastro Intestinal System
Central & Peripheral
Nervous system
Dermatitis Solaris, Erythema, Erythema urticarial,
Urticaria, Pruritus, Pruritus facial, Itching, Rash
Diarrhoea, Abdominal pain, Nausea, Vomiting, Stools
watery, Thirst, Sromach fullness, Heartburn, Anorexia,
Constipation, Abdomen enlarged feeling, Defecation
frequency increased, Stomatitis aphthous
Headache, Vertigo, Coldness, Dizziness
Cefixime proxetil
CEFTORAL
Cefixime proxetil
• Λοιμώξεις ουροφόρων οδών
• Λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού
• Λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού
Δοσολογία
The recommended adult dosage is:
• 200-400 mg daily
(according to the severity of infection)
given
• either as a single dose
• or in two divided doses.
Κεφαλοσπορίνες της γ΄ γενεάς Per os
Οι κύριες ενδείξεις χορηγήσεώς τους είναι:
1. Νοσοκομειακές λοιμώξεις για τις οποίες χορηγήθηκαν
παρεντερικώς κεφαλοσπορίνες γ΄ γενεάς και απαιτείται κατ’
οίκον συνέχιση της θεραπευτικής αγωγής (μείωση διαρκείας
νοσοκομειακής νοσηλείας).
2. Ουρολοιμώξεις από πολυανθεκτικούς Gram αρνητικούς
μικροοργανισμούς (σύμφωνα με το αντιβιόγραμμα)
3. Πνευμονία της κοινότητας (Spectracef);
Κεφαλοσπορίνες γ΄γενεάς
Χορηγούμενες παρεντερικά
Ceftriaxone
Ceftriaxone IV/IM 1-2 g, q12-24h
50-100 q12-24h
Cefotaxime
Cefotaxime IV/IM 1-2 g, q 4-8h
100-180 q4
Ceftazidime
Ceftazidime IV/IM 1-2 g, q8-12h
90-150 q8h
Φαρμακοκινητικά Χαρακτηριστικά
Adult
dose
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ceftazidime
1-2 g
q12h
1-2 g
q12-24h
1-2 g
q8-12h
Peak serum
Half-life
concentr.
(hr)
(μg/mL)
Serum
protein
binding
(%)
102 (1 g)
1-1.2
35-40
145 (1 g)
6.4
85-95
107 (1 g)
1.5-2
Route of
excretion
17
R
(50-80%)
R (50%)
H (40%)
R
(80-90%)
CSF
concentr.
range
(μg/mL)
1-83
2-20
1.4-30
Δοσολογία επί νεφρικής ανεπαρκείας
Cephalosporin
Usual adult
dosing
regimen
Dosing regimen with renal
insufficiency (GFR: mL/min)
<10
10-50
50-90
Dosing regimen with
dialysis
Hemodialysis
CAPD
Cefotaxime
2 g q8h
2 g q24h
2g q12h
NC
1 g after
1 g q24h
Ceftriaxone
1 g q24h
NC
NC
NC
None
NC
Ceftazidime
2 g q8h
2 g q12h
1 g after
0.5 q24h
0.5 g q24h 2g q24h
Cmax
β-λακταμικά αντιβιοτικά
AUC
MIC
Χρόνος
T>MIC
Κεφταζιδίμη: συνεχής έγχυση
Lubasch et al. JAC 2003;51: 659-664
Κεφαλοσπορίνες γ΄γενεάς
Αντοχή
Μηχανισμοί αντοχής
1. Destruction of beta-lactam ring by β-lactamases
2. Altered affinity of cephalosporins for their target
site, the penicillin binding proteins (PBPs)
3. Reduced penetration of the antibiotic through the
LPS membrane to the PBP target [Gram(-) bacteria]
4. Efflux of the drug from the periplasmic space
(MexAB-OprM efflux pump for ceftazidime)
It is not uncommon for several resistance
mechanisms to be operating simultaneously.
Αλλαγές στις PBPs
Changes in the PBP target are responsible for
reduced Cephalosporin affinity and subsequent
drug resistance for:
•
•
•
•
S. pneumoniae,
MRSA,
H. influenzae,
Neisseria gonorrhoeae (some strains)
Κεφαλοσπορίνες γ΄γενεάς
…και το πρόβλημα των ESBL
ESBLs και κεφαλοσπορίνες
• Υπάρχουν ESBL (+) στελέχη που είναι
ευαίσθητα in vitro στις κεφαλοσπορίνες
β΄γενεάς αλλά ανθεκτικά στη κεφταζιδίμη.
• Εν τούτοις, οι κεφαλοσπορίνες β΄και γ΄
γενεάς δεν είναι κλινικά αποτελεσματικές
έναντι αυτών των στελεχών.
Παράγοντες κινδύνου για ESBLs
• Σοβαρά πάσχοντες με παρατεταμένη νοσηλεία.
• Διατήρηση για μεγάλο χρονικό διάστημα,
καθετήρα κύστεως, ενδοτραχειακού σωλήνα,
κεντρικής φλεβικής γραμμής, ρινογαστρικού σωλήνα,
γαστροστομίας και νηστιδοστομίας.
• Διαμονή σε οίκους ευγηρίας.
• Παροδικός αποικισμός των χεριών του προσωπικού.
• Χορήγηση κεφαλοσπορινών γ΄ γενεάς ή αζτρεονάμης
Κεφταζιδίμη: παράγων κινδύνου για ESBL
• Study of hospitalized patients in Taiwan,
• The risk of infection with ESBL-producing
K. pneumoniae was 13 times greater among
patients who had been exposed to ceftazidime
within the prior 30 days than it was among
patients who had not been similarly exposed.
Lin MF, et al. J Hosp Infect 2003; 53:39–45.
Κεφαλοσπορίνες γ΄γενεάς
2010:
Η CLSI αλλάζει τα breakpoints
CLSI M100-S20 (2010) Cephalosporin and Aztreonam
Breakpoint Revisions for Enterobacteriaceae
MIC breakpoints (μg/ml):
Agent
Old (M100-S19)
Susc
Int
Res
Revised (M100-S20)
Susc
Int
Res
Cefotaxime
≤8
16-32 ≥64
≤1
2
≥4
Ceftriaxone
≤8
16-32 ≥64
≤1
2
≥4
Ceftazidime
≤8
16
≥32
≤4
8
≥16
Aztreonam
≤8
16
≥32
≤4
8
≥16
Why were cephalosporin breakpoints for
the Enterobacteriaceae revised?
The revised breakpoints eliminate the need
to perform ESBL screen and confirmatory tests
for making treatment decisions.
Αντοχή των Gram(-) στη Ceftazidime
WHONET July - December 2009
Ceftazidime non-susceptible
Acinetobacter baumanii
86 – 97
Pseudomonas aeruginosa
27 – 50
Enterobacter spp
32 – 40
Klebsiella pneumoniae
40 – 83
Proteus mirabilis
19 – 57
E. coli
8 – 12
Κεφαλοσπορίνες γ΄γενεάς
Ανεπιθύμητες Ενέργειες
Ανεπιθύμητες Ενέργειες
• Immunologically mediated reactions may
manifest as hematologic or renal toxicities.
• Eosinophilia is the most commonly reported.
• Although Coombs (+) are reported to a significant
percentage of patients receiving many of the
cephalosporins, these patients most often do not
have hemolytic anemia.
• Ιnterstitial nephritis
Ανεπιθύμητες Ενέργειες
• Αφυλακτικές αντιδράσεις σπανιότερες
από την πενικιλλίνη G.
• Διασταυρούμενες αντιδράσεις
υπερευαισθησίας
με τις πενικιλλίνες στο 5-7% των περιπτώσεων.
• Εκδηλώνονται κυρίως υπό μορφή εξανθημάτων
Risk of anaphylaxis with cephalosporins
• The frequently cited figure of 10% cross
reactivity between penicillin and
cephalosporins is an overestimate.
• Cross reactivity between penicillins and 2nd
and 3rd generation cephalosporins is low and
may be lower than the cross reactivity
between penicillins and unrelated antibiotics.
Risk of anaphylaxis with cephalosporins
The risk of anaphylaxis with cephalosporins is low,
between 0.1% and 0.0001%
based on a retrospective analysis of toxicity
data from 210 clinical trials involving 2539 pts
receiving ceftazidime and on post-marketing
surveillance data.
Lin RY. Arch Intern Med 1992:930-7.
In patients allergic to penicillin the OD for
an allergic reaction to a:
• 1st generation cephalosporine or cefamandole
are 4.79 (95%, CI: 3.71 to 6.17)
• 2nd generation cephalosporin are
1.13 (CI: 0.61 to 2.12) and
• 3rd generation cephalosporins are
0.45 (0.18 to 1.13)
Pichichero ME, Casey JR. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136:340-7.
Συμπέρασμα 1
2nd and 3rd generation cephalosporins, such as
ceftriaxone, cefotaxime, cefuroxime,
ceftazidime, are unlikely to be associated
with cross reactivity as they have
different side chains to penicillin.
Scott Pegler, Brendan Healy. BMJ 2007;335:991
Συμπέρασμα 2
In life threatening infections,
when use of a non-cephalosporin antibiotic
would be suboptimal, consider giving,
under observation, a 2nd or 3rd generation
cephalosporin with a different side chain to
the penicillin under suspicion.
Scott Pegler, Brendan Healy. BMJ 2007;335:991
Κεφαλοσπορίνες γ΄γενεάς
Κλινικές ενδείξεις
Θεραπευτικές ενδείξεις Κεφτριαξόνης
Θεραπευτικές ενδείξεις Κεφτριαξόνης
Θεραπευτικές ενδείξεις Κεφταζιδίμης
Κλινικές Ενδείξεις
Μηνιγγίτιδα
Εμπειρική θεραπεία μηνιγγίτιδας
Ηλικία
Θεραπεία
<1 μήνα
Ampicillin + cefotaxime
Ampicillin + aminoglycoside
1-23 μήνες
γ΄ γενεάς κεφαλοσπορίνη a
+ Vancomycin
2-50 έτη
γ΄ γενεάς κεφαλοσπορίνη a
+ Vancomycin
>50 ετών
γ΄γενεάς κεφαλοσπορίνη a
+ ampicillin + Vancomycin
a cefotaxime
ή ceftriaxone
Θεραπεία μηνιγγίτιδας ανάλογα με το παθογόνο
Παθογόνο
Θεραπεία
S. pneumoniae
γ΄ γενεάς κεφαλοσπορίνη a
N. meningitidis
Penicillin G, ή ampicillin, ή
γ΄ γενεάς κεφαλοσπορίνη a
L. monocytogenes
Ampicillin ή penicillin G b
a
c
cefotaxime ή ceftriaxone
+ aminoglycoside
Θεραπεία μηνιγγίτιδας ανάλογα
με το παθογόνο
Θεραπεία
Neisseria meningitidis
- PCN MIC <0.1 mg/mL
- PCN MIC 0.1-1.0 mg/m
Penicillin G ή ampicillin
γ΄ γενεάς κεφαλοσπορίνηa
Haemophilus influenzae
- b-lactamase-negative
- b-lactamase-positive
a cefotaxime
ή ceftriaxone
Ampicillin
γ΄ γενεάς κεφαλοσπορίνηa
Θεραπεία πνευμονιοκοκκικής μηνιγγίτιδας
Απαραίτητη η γνώση της MIC-πενικιλλίνης του
στελέχους S. pneumoniae που απομονώθηκε στην
καλλιέργεια ΕΝΥ (ή/και στην αίμοκαλλιέργεια).
• MIC < 0.1
 πενικιλλίνη ή αμπικιλλίνη
• MIC=0,1 - 1  κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη
• MIC > 1
 κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη
Aν MICκεφτριαξόνης > 0.5  βανκομυκίνη + κεφτριαξόνη
Αντοχή του S. pneumoniae
σε Ceftriaxone ή Cefotaxime
• Antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae
isolates in Athens, Greece.
Kanavaki S, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:693-6.
0,36%
• Serotypes and antimicrobial susceptibilities of 1033
pneumococci isolated from children in Greece:2001-2004
Paraskakis I, et al. Clin Microbiol Infect. 2006;12:490-3.
1,2%
• Nationwide surveillance of S. pneumoniae in Greece:
Poulakou G, et all. Int J Antimicrob Agents. 2007;30:87-92
1%
Ενδείξεις χορήγησης σύμφωνα με
τον Mandell
7th Edition
Ενδείξεις Ceftazidime
• For serious infections in which P. aeruginosa
is documented or highly likely.
• It is one of the recommended drugs,
+ aminoglycoside, for initial empirical
management of febrile neutropenia.
Ενδείξεις Ceftazidime
• Ceftazidime has been effective for the Rx of
acute exacerbations of chronic pulmonary
infections in patients with cystic fibrosis.
• The drug penetrates into CSF and is the Rx
of choice for meningitis due to P. aeruginosa.
Ενδείξεις Ceftriaxone - Cefotaxime
• Cefotaxime and ceftriaxone continue to be active
against most bacteria producing CAP.
• In a large observational study of pneumococcal
bacteremia, resistance to cefotaxime and
ceftriaxone was not associated with higher
mortality.
• Cefotaxime and ceftriaxone were also effective in
treating patients with non-meningeal
pneumococcal infections, mostly pneumonia,
caused by strains with MICs as high as 2 μg/mL
Ενδείξεις Ceftriaxone - Ωτίτιδα
• Single ΙΜ doses of ceftriaxone are also highly
effective in eradicating H. influenzae and
penicillin-susceptible strains of S. pneumoniae
from middle ear fluid.
• However, three daily doses of ceftriaxone
were required in one study to eradicate
penicillin-resistant pneumococci
Ενδείξεις Ceftriaxone - STDs
• Ηighly active against N. gonorrhoeae, including
penicillin- and quinolone-resistant strains.
• It is the drug of choice for all forms of gonococcal
infection and is used in combination with doxycycline
for pelvic inflammatory disease, proctitis, and
proctocolitis.
• Single-dose ΙΜ ceftriaxone is recommended therapy
for chancroid.
• Ceftriaxone is considered as alternative therapy in
penicillin-allergic patients with syphilis.
Ενδείξεις Ceftriaxone - Lyme disease
• Ceftriaxone and cefotaxime are recommended
therapy for treatment of early Lyme disease in
patients with neurologic involvement or thirddegree atrio-ventricular heart block.
• These drugs are also recommended in Lyme
disease patients with both arthritis and
objective evidence of neurologic disease and for
those with late neurologic disease affecting the
central or peripheral nervous system.
Ενδείξεις Ceftriaxone
• Ceftriaxone is a recommended alternative
therapy for typhoid fever and for severe
infections caused by Shigella species or by nontyphi species of Salmonella.
• Single doses of ceftriaxone are highly effective in
eradicating nasopharyngeal carriage of N.
meningitidis.
• Βrain abscess caused by gram-negative bacilli.
Ενδείξεις Ceftriaxone
• It has been effective for the outpatient Rx of
staphylococcal and streptococcal skin and
soft tissue infections, including osteomyelitis.
• Εffective as monotherapy for the outpatient
Rx of non-enterococcal streptococcal
endocarditis.
• Recommended in endocarditis caused by
fastidious gram-negative coccobacilli.
Ευχαριστώ
Κεφαλοσπορίνες γ’ γενεάς
Ερωτήσεις
Περίπτωση 1η
• Γυναίκα 67 ετών, παχύσαρκη, γραμματέας
• Εξετάζεται στο ΤΕΠ την 9η Φεβρουαρίου
• Ιστορικό:
- Διάρροιες από 2ημέρου
- Μη παραγωγικός βήχας από 4ημέρου
- Πλευριτικού τύπου πόνος από 24ώρου
- Δεν αναφέρεται πυρετός ή ρίγος
Περιγραφή περίπτωσης
• Καπνίστρια: 30 πακέτα/έτη
• Χωρίς υποκείμενα νοσήματα
• ΑΠ: 110/60mmHg, με μικρή μεταβολή στην
όρθια θέση
• Θ: 38,40 C
• Αναπνοές: 28/λεπτό
• Τρίζοντες στις βάσεις άμφω, μουσικοί ρόγχοι
στα ανώτερα πνευμονικά πεδία
Περιγραφή περίπτωσης
•
•
•
•
•
•
Α/α θώρακος: + (πιθανές πυκνώσεις, άμφω)
pO2 = 55mmHg
Sat = 89%
Λευκά = 10,400 (πόλυ = 78%)
Σάκχαρο = 320 mg/dl
Έναρξη αγωγής με κεφουροξίμη 750mg x 3
και κλαριθρομυκίνη 500mg x 2, IV
Περιγραφή περίπτωσης
• 36 ώρες αργότερα η κατάσταση εξακολουθεί
να επιδεινώνεται.
• Νέα α/α θώρακος με αμφοτερόπλευρες
πυκνώσεις.
• Αλλαγή αγωγής σε κεφτριαξόνη (2g x 1),
ριφαμπικίνη (600mg x 1) και ερυθρομυκίνη
(500mg x 4), όλα IV
Περιγραφή περίπτωσης
• 24 ώρες αργότερα οι καλλιέργειες αίματος
εισαγωγής αναφέρονται θετικές για
πνευμονιόκκοκο.
• Το στέλεχος έχει MIC-πενικιλλίνης: 4μg/ml
και MIC-κεφτριαξόνης: 0,25μg/ml.
• Ποία είναι η πιο πιθανή εξήγηση για τη
κλινική αποτυχία του αρχικού σχήματος
Ερώτηση 1: Ποία είναι η πιο πιθανή εξήγηση
για τη κλινική αποτυχία του αρχικού σχήματος
1.
2.
3.
4.
Ακατάλληλη αγωγή (guidelines)
Ανεπαρκής δοσολογία
Αντοχή στη πενικιλλίνη (στέλεχος PRSP)
Όλα τα ανωτέρω
Περίπτωση 2η
• Ασθενής 65 ετών με κλινική και εργαστηριακή
εικόνα μικροβιακής μηνιγγίτιδας
• Gram χρώση: Gram(+) διπλόκοκκοι
Ερώτηση 2η: Τι αγωγή θα προτείνατε;
1.
2.
3.
4.
Πενικιλλίνη
γ΄ γενεάς κεφαλοσπορίνη + Αμπικιλλίνη
γ΄ γενεάς κεφαλοσπορίνη + Vancomycin
Μεροπενέμη
Περίπτωση 3η
• Ασθενής με ενδοκαρδίτιδα φυσικής βαλβίδας
από Enterococcus faecalis.
• Ο ασθενής λαμβάνει συνδυασμό αμπικιλλίνης
(2g x 6) και γενταμικίνης (80mg x 3).
• Το αντιβιόγραμμα δείχνει ότι το στέλεχος είναι
ευαίσθητο στη πενικιλλίνη, αλλά έχει
MIC γενταμικίνης >500 mg/L
• Την 8η ημέρα θεραπείας ο ασθενής εξακολουθεί
να έχει πυρετό.
Ερώτηση 3: Τι θεραπεία θα προτείνατε;
1.
2.
3.
4.
5.
Νταπτομυκίνη
Λινεζολίδη
Βανκομυκίνη με Γενταμικίνη
Αμπικιλλίνη με Κεφτριαξόνη
Αμπικιλλίνη με Νταπτομυκίνη
Κλινική επιτυχία 67%
Αμπικιλλίνη: 2g x 6 x 6 εβδομάδες
+
Κεφτριαξόνη: 2g x 2 x 6 εβδομάδες
(επιτυχία 67%)
Annals of Internal Medicine 2007;146:574
Περίπτωση 4η
• Ασθενής 77 ετών με πρόσφατη νοσηλεία στο
νοσοκομείο λόγω γαστρορραγίας, όπου είχε
τεθεί ουροκαθετήρας για 10 ημέρες.
• Εισάγεται με κλινική διάγνωση πυελονεφρίτιδας
• Την επομένη, στις κ/ες αίματος και ούρων
απομονώνεται E. coli
• Την επομένη ημέρα το αντιβιόγραμμα δείχνει
τις παρακάτω ευαισθησίες
Ε. coli
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Αmpicillin:
Cephalothin:
Augmentin:
Cefoxitin:
Ceftazidime:
Cefotaxime:
Imipenem:
Gentamicin:
Amikacin:
Nalidixic Acid:
Norfloxacin:
A
A
E
E
Ε
A
E
E
E
E
E
Ερώτηση 4: Υπάρχει εξήγηση για αυτό
το pattern ευαισθησίας;
1.
2.
3.
4.
5.
Υπερπαραγωγή β-λακταμάσης TEM-1
Παραγωγή MBL (μέταλο-β-λακταμάσης)
Παραγωγή ESBL
Εργαστηριακό λάθος
Δεν γνωρίζω
Ερώτηση 4
Ποία είναι η πιο κατάλληλη θεραπεία;
1.
2.
3.
4.
5.
Αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό
Πιπερακιλλίνη - ταζομπακτάμη
Κεφταζιδίμη
Σιπροφλοξασίνη
Ιμιπενέμη
Περίπτωση 5η
• A previously healthy 19y old woman was referred
for evaluation of possible chronic Lyme disease.
• The pt was given 2 g ceftriaxone IV qD for 14 days.
• One week after the Rx was completed, she noted
the onset of severe pain in the right upper quadrant
and had a temperature of 39.4o C and vomiting.
• Sonography showed multiple gallstones.
Ερώτηση 5: Πως εξηγείται η κλινική
εικόνα της ασθενούς;
1. Απλή χολοκυστίτιδα
2. Χολολιθίαση επί εδάφους
αιμοσφαιρινοπάθειας
3. Κλινική εκδήλωση της Χρόνιας Νόσου Lyme
4. Ψεύδολιθίαση
Βiliary pseudolithiasis
• The patient was not obese, nor was there a
family history of gallbladder disease.
• Because of the recent ceftriaxone use, she
was observed without specific therapy.
• A second sonographic examination 3 weeks
later showed a normal gallbladder with
complete disappearance of the stones.
Βiliary pseudolithiasis
• 73 reports of pseudolithiasis occurring during or
after ceftriaxone therapy.
• 16 of these patients underwent cholecystectomy,
which revealed a sand-like sediment or semisolid
particles in the gallbladder, without stones.
• 57 patients were managed conservatively,
• and of these, 75% had follow-up sonograms that
did not show gallstones within 3 months
Βiliary pseudolithiasis
• Ceftriaxone is the only third-generation
cephalosporin to cause these precipitates.
• The probable reason for this observation is
that ceftriaxone is the only cephalosporin
that complexes with calcium in bile.
Βiliary pseudolithiasis
• It appears that with the use of high doses, the
solubility of the drug is exceeded, causing the
formation of Ca-ceftriaxone salt precipitates.
• At doses less than 1 g/day, precipitates have
not been shown to occur.
Βiliary pseudolithiasis
• The key to the diagnosis of this entity will not
lie with the sonographic findings
but
• with the physician suspecting that gallstones
are unlikely in a particular patient, such as a
child or young adult.
Βiliary pseudolithiasis
• It is crucial to question the patient regarding
recent Ceftriaxone use when making the
diagnosis of biliary pseudolithiasis.
• The correct diagnosis will spare patients
needless treatment, such as cholecystectomy,
for this spontaneously reversible abnormality.
Kirejczyk WM, et al. AJR 1992;159:329-330.
Ευχαριστώ

similar documents