Lombalgie

Report
5 - Lombalgies
Jean Claude de MAUROY
Bertrand Bordet
2012
1
2012
2
• Les conditions de vie professionnelle ont changé.
2012
3
• Les conditions de vie familiale ont changé.
2012
4
• La communication a changé.
2012
5
• La motivation a changé
Mais même la retraite est remise en question…
2012
6
-
2012
Professionnelle,
Familiale,
Psychologique,
Sociale,
Politique…
7
Imagerie spécialisée du rachis
lombaire
Jean Claude de Mauroy
Cliniquement :
Lombalgie :
- Aigüe
- chronique
Lombalgie
avec
dysfonctionnement
2012
Lombo-sciatalgie
Lombo-sciatique
8
La lombalgie aiguë (< 3 mois)
2012
9
Imagerie spécialisée de la lombalgie
Lombalgies
aiguës
Scanner
Symptomatiques
1%
2012
IRM
Maladie
10 % des cas
Idiopathique,
Multifactorielle
Chaotique
89 %
10
La lombalgie chronique (> 3 mois)
• Absence de correlation
clinique
• Absence de correlation
radiologique
2012
11
Aphorisme
Il n’y a aucune corrélation entre la
radiologie et le symptôme
lombalgie chronique
2012
12
Lombalgie symptomatique (1 %)
2012
Neurinome
intra-rachidien
13
Lombalgie maladie (10 %)
Scoliose – dislocation rotatoire
Reconstruction
2012
tri-dimensionnelle en couleur
14
Lombalgie maladie (10 %)
Canal lombaire étroit
2012
15
Lombalgie maladie (10 %)
Dystrophie Rachidienne de croissance
2012
16
Lombalgie maladie
Fracture vertébrale
La pratique du sport
peut favoriser des
pathologies :
Os : fractures du
corps vertébral ou
spondylolyse de l’arc
postérieur
2012
17
Lombalgie maladie (10 %)
Spondylolyse
2012
18
Lombalgie maladie (10 %)
Asymétrie d’orientation des articulaires
2012
19
Lombalgie maladie (10 %)
sacralisation de L5
2012
20
2012
21
2012
22
Articulation transverso-sacrée
unilatérale (à risque)
2012
23
Hémibertèbre avec départ oblique
2012
24
Lombalgie maladie (10 %)
Hémi-vertèbre
Hémi-vertèbre L5-S1 D
2012
25
Bloc L4-L5
2012
26
Malformation
pédiculaire :
Regardez toujours
les vertèbres dans
les yeux
2012
27
Lombalgie maladie
Arthrose articulaire postérieure
2012
28
Arthrose zygapophysaire
2012
29
Arthrose zygapophysaire
2012
30
Arthrose zygapophysaire
2012
31
Kyste synovial zygapophysaire
2012
32
Kyste synovial zygapophysaire
2012
33
Kyste synovial zygapophysaire
2012
34
Lombalgie maladie :
le muscle
Muscles : meilleure protection du
rachis
2012
35
Lombalgie maladie
Les sacro-iliaques – La scintigraphie
2012
36
Imagerie de la lombo-sciatique
4 - Hernie discale
2012
37
Rappel Mécanismes
• Torsion lombaire répétitive: dégénérescence
discale annulaire source de hernie discale
• Flexion et inclinaison latérale: source de hernie
discale de constitution brutale
• Fréquences des hernies liées à la pratique
sportive est d’estimation difficile et
controversée
2012
38
Sémantique
• Bombement
– Débord global et concentrique
– Observation banale chez l’asymptomatique
2012
G.Morvan
Le rachis lombaire dégénératif 1998
39
Sémantique
• Protrusion
– Débord focal à plus large base que ses autres
dimensions antéropostérieures
– Occasionnellement observée chez l’asymptomatique
2012
40
Sémantique
• Hernie discale (Extrusion)
– Débord focal marqué à base plus étroite que ses autres
dimensions.
– Exceptionnellement visible chez l’asymptomatique
• Fragment discal exclu
2012
41
Hernie: critères topographiques
2012
42
Questions essentielles
• Fragment discal exclu?
– CI discectomie percutanée ou enzymatique
– Cause la plus fréquente d’échec de la chirurgie
• Migration?
– CI discectomie percutanée ou enzymatique et parfois
la microchirurgie
• Hernie discale postforaminale?
2012
43
 Conflit avec sac dural ou racine?
 Pas de critère
formel imputant la
symptomatologie
 Refoulement
conforte la
présomption de
responsabilité de
l’image dans la
clinique
2012
44
Sémiologie TDM et IRM
• Sémiologie commune
–
–
–
–
Précision morphologique
Taille
Migration
Exclusion
• Volume non corrélé à la clinique et à
l’évolution thérapeutique
2012
45
Sémiologie Scanner (TDM)
• Permet de distinguer débord discal et
ostéophytose
• Identifie calcifications et ossifications
ligamentaires
• État global du disque: calcifications,
dégénérescence gazeuse, arrachement du
listel marginal.
2012
46
Sémiologie IRM
• État discal (pincement, déshydratation,
fissure annulaire)
• État des plateaux vertébraux (discarthrose
débutante)
• Étude de signes indirects: tuméfaction et
rehaussement radiculaire, dilatation des
plexus veineux
• Injection de gadolinium:
– Fragment exclu
– Rachis opéré: récidive herniaire/fibrose
2012
47
Protrusion discale
médiane
2012
48
Protrusion L4-L5 postéro médiane
2012
49
Protrusion médiane avec refoulement
de la dure-mère
2012
50
Protusion discale paramédiane
2012
51
Extrusion non migrée
postérolatérale
2012
52
Extrusion non migrée postérolatérale
2012
53
Hernie L4-L5 postéro médiane extra
ligamentaire
2012
54
Hernie L4-L5 non migrée
foraminale
2012
55
Hernie L4-L5 postforaminale
2012
56
Extrusion migrée vers le bas
2012
57
Fragment discal exclu
2012
58
Fragment discal exclu
2012
59
Le rachis opéré :
récidive ou fibrose ?
2012
60
Rachis opéré
Récidive herniaire
2012
61
Fibrose cicatricielle T1 axial GADOLINIUM
2012
62
Discarthrose débutante
Stades de Modic
2012
63
La description de Modic?
Michael Modic
1988 ; 474 lombalgiques IRM
Classification élémentaire 3 stades (2)
Trois altérations élémentaires de signal
dans les territoires osseux sous-chondraux.
Degenerative disk disease. Assessment of changes in vertebral
Body marrow with MRI imaging.
Radiology 1988; 166: 194-199.
2012
64
Moelle osseuse en IRM ?
La distribution médullaire de type adulte est
établie sur le squelette axial vers 25 ans.
Volume total (moelle jaune = moelle rouge)
La très grande majorité de moelle rouge est
située sur le squelette axial.
2012
65
Moelle jaune
Riche en graisse +++
T1
2012
T2
FAT SAT
66
Moelle jaune
Riche en graisse +++
2012
67
Moelle jaune
Riche en graisse +++
2012
68
Moelle rouge
riche en cellules hématopoïétiques
et en eau
T1
2012
T2
FAT SAT
69
Moelle rouge
riche en cellules hématopoïétiques
et en eau
2012
70
Variation avec l’age
La conversion de moelle rouge en jaune
est un processus physiologique par lequel
la proportion de cellules graisseuses
augmente avec l’âge
2012
71
Variation avec l’age
Coupes sagittales T1 et corrélations autopsiques
Homme 25 ans
Homme 66 ans
Femme 70 ans
Involution graisseuse médullaire T1
2012
physiologique liée à l’age.
Augmentation du signal
72
Plateau vertébral et pathologie
discale dégénérative
IRM: bilan exhaustif d’atteintes lésionnelles souvent étagées.
La dégénérescence discale s’accompagne dans plus
de la moitié des cas de remaniements des plateaux
vertébraux adjacents décelable en IRM
DE ROOS A, KRESSEL H, SPRITZER C, DALINKA M.
Mr imaging of marrow changes adjacent to end plates in degenerative lumbar
Disk disease.
AJR Am J Roentgenol. 1987; 149: 531-534.
2012
73
Plateau vertébral et pathologie
discale dégénérative
Les lésions osseuse élémentaires
rupture de l’os sous-chondral
érosions généralement superficielles
hyperostose d’extension variable.
Les lésions élémentaires de la moelle osseuse
remplacement de la moelle
hématopoïétique.
2012
74
Stades de MODIC
STADE 1 : Hyposignal T1 / Hypersinal T2
Asymétrique et unilatéral
Prise de contraste après injection de gadolinium
Analyses biopsiques: hypervascularisation et une réaction
inflammatoire. Augmentation des médiateurs proinflammatoires.
BURKE JG, WATSON RWG, Mc CORMACK D, DOLWING FE, WALSH MG,
FITZPATRICK JM.
Intervertebral disk which causes low back pain secretes hight levels of proinflammatory
mediator.
2012
75
J Bone Surgery 2002; 84B: 196-201
STADE 1
Atteinte isolée du coin
antéro-inferieur de L5
T1
2012
T2
76
STADE 1
T1
2012
T2
77
STADE 1
T1
T2
T1 FS gd
Discarthrose L2-L3 avec signal des plateaux
vertébraux adjacent de type Modic 1 L2-L3
2012
78
STADE 2
STADE 2: Hypersignal T1 / Hypersignal T2
Ce stade témoigne d’une involution graisseuse de
la moelle.
Discarthrose L2-L3 avec involution
graisseuse des plateaux en miroir :
stade 2 de Modic
2012
T1
T2
79
STADE 2
T1
2012
T2
80
STADE 3
STADE 3 : Hyposignal T1 / Hyposignal T2
Plus rare et attribué de façon théorique à une fibrose
peu vascularisée et une hyperostose marquée
équivalent d’une ostéocondensation.
Discarthrose L4-L5 avec
hyposignal T1 et T2 en
miroir des coins
antérieurs.
2012
81
Évolution des stades
Suivi linéaire: manque de séries longues
Modic ne suit que 16 patients
5/6 stades 1 => au stade 2 dans un délais de 14
mois à 3 ans
Stades 2 stables sur 3 ans
Stade 3 stade ultime de condensation
2012
82
Anomalies de Modic
clinique
2012
83
Sujets sains ?
Stade 2 sujets asymptomatiques > 50 ans dans
20 % des cas mais elles restent limitées au
tiers antérieur du plateau vertébral.
Les remaniements chez le sujet sain de moins de
cinquante ans sont rares (2%)
MALGHEM J, A COTTE, JD LAREDO, MALDAGUE B, SINTZOFF S, TAVERNIER T, VALLEE C.
IRM de rachis lombaires « asymptomatiques » étude multicentrique du GETROA
In Le rachis lombaire dégénératif ; Sauramps médical, Montpellier 1998: 119-128.
D WEISHAUPT, M ZANETTI, J HODLER, N BOOS.
MR imaging of the lumbar spine: prevalence of intervertebral disk extrusion and sequestration, nerve root compression, end
plate abnormalities, and osteoarthritis of the facet joints in asymptomatic volunteers.
Radiology 1998; 209: 661-666.
2012
84
Modic et douleur ?
discographie / IRM lombaire
Tous les disques injectés dont les plateaux
présentaient des remaniements à l’IRM étaient
douloureux.
Anomalies de signal => marqueur de la douleur
d’origine discale
D WEISHAUPT, M ZANETTI, J HODLER, K MIN, B FUCHS, C W A PFIRRMANN, N BOOS.
Painful Lumbar Disk Derangement: Relevance of Endplate Abnormalities at MR Imaging.
Radiology 2001; 218: 420-427.
2012
85
Modic et hernies
Série histologique après chirurgie 2004
– Nombreux fragments cartilagineux au sein des
hernies discales
– Les anomalies de signal Modic 1 des plateaux
indiquent la présence de matériel cartilagineux au
sein de la hernie
G SCHMID, A WITTELER, R WILLBURGER, C KUHNEN, M JERGAS, O KOESTER.
Lumbar Disk Herniation: Correlation of Histologic Findings with Marrow Signal Intensity Changes
in Vertebral Endplates at MR Imaging.
Radiology 2004; 231: 352-358
2012
86
Evolution post thérapeutique
Discectomie laser
Modic 1 40 % des cas mais qui ne semblent pas
modifier l’évolution clinique.
Patients douloureux: symptomatologie disparaître
parallèlement à la disparition des anomalies de
type Modic 1
OLIVER A, CVITANIC OA, SCHIMANDEL J, CASPER GD, TIRMAN PF.
Subchondral marrow changes after laser diskectomy in the lumbar spine: MR imaging findings and
clinical correlation.
2012
AJR Am J Roentgenol. 2000; 174: 1363-1369.
87
Évolution post-thérapeutique
17 Arthrodèses postérieures
Lombalgiques + Modic 1
1 an Modic 2 dans 13 cas et se normalise dans
les 4 autre cas
Instrumentation sur un disque dégénératif stade
1 accélère l’évolution naturelle vers le stade 2.
VITAL JM, GILLE O, POINTILLARD V, PEDRAM M, BACON P, RAZANABOLA F, SCHAELDERLE C, AZZOUZ S.
Course of Modic 1 six months after lumbar posterior osteosynthesis.
Spine 2003; 28: 715-20.
2012
88
Conclusion
Les anomalies de signal IRM des plateaux
accompagnant la dégénérescence discale sont
importantes à comprendre et à connaître.
Décrites en 3 stades de Modic
Très fréquentes et les études récentes tendent à
prouver qu’elles participent au tableau douloureux du
patient lombalgique.
Ainsi les stades 1 de Modic seraient de bons
marqueurs de la douleur.
2012
89
Limites TDM et IRM
• Examen réalisé patient couché
• Intérêt de la myélographie couplée dans un
deuxième temps au scanner
– Recherche d’amputation radiculaire
– Refoulement du sac dural
– Manœuvres dynamiques
2012
90
2012
91
2012
92
2012
93
2012
94
2012
95
2012
96
2012
97
2012
98
2012
99
Le plâtre est habituellement réalisé en lordose,
mains croisées derrière l’occiput
2 jerseys et feutrage au niveau des crêtes iliaques
2012
100
3 bandes circulaires
4 attelles de 30 cm de large et 7 épaisseurs
2012
3 circulaires en plaquant les attelles
101
Modelage soigneux du pince taille
2012
Traçage des découpes
Sous l’omoplate en arrière
Sous la poitrine en avant
102
Découpe iliaque permettant une
position assise à 90°
2012
Bordurage en commençant par les
fenêtres antérieures et postérieures
103
Finitions. Le jersey externe est coupé à ras, l’interne rabattu sur 2 cm.
Un feutre est collé au niveau lombo-sacré et au niveau thoraco-lombaire.
2012
104
51 %
49 %
hommes
femmes
2012
105
12 %
Antérieure
15 %
71 %
Postérieure
Mixte
2012
106
12
Discopathie
15
70
spondylo
canal étroit
2012
107
20
15
hommes
10
femmes
5
hommes
0
20
2012
30
40
50
60
70
80
108
60
50
40
avant
30
après
20
10
avant
0
=0
2012
1h - 5 h
> 5h
109
25
20
15
10
Ancienneté
5
0
6 mois
2012
18 mois
3 ans
5 ans
110
22 %
78 %
2012
oui
non
111
22 %
78 %
2012
oui
non
112
• Le traitement est élitiste et sans doute le simple fait
d’accepter le corset plâtré fait que l’on est
psychologiquement prêt à guérir…
• Contrairement à la chirurgie segmentaire, on traite
l’ensemble du rachis lombaire…
• On répond à un problème mécanique par une
solution mécanique.
2012
113
1.
Confirmer l’origine mécanique des douleurs
2.
Immobiliser la charnière lombo-sacrée, tout en permettant la
poursuite d'une activité normale. Pas d’interruption de
l’activité professionnelle
3.
Récupérer la lordose lombaire physiologique
4.
Rompre le cercle vicieux de la douleur
5.
Faciliter la rééducation en fournissant au kinésithérapeute un
point fixe et une antalgie lombo-pelvienne qui favorise
l'étirement de la chaîne postérieure et l'assouplissement des
ceintures
6.
Contrôler l'économie du rachis dans tous les gestes de la vie
quotidienne
2012
114
La lombalgie
n’est pas une
maladie, mais le
mécanisme
naturel de
protection du
rachis
2012
115
Il n’y a aucune
corrélation entre la
radiologie et le
symptôme lombalgie
chronique
2012
116
Ne pas confondre
REPOS
et ARRÊT DE TRAVAIL
2012
117
2012
118
2012
119

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