(黄建林)链球菌感染及相关风湿病2

Report
链球菌感染及相关疾病
中山大学附属第三医院风湿免疫科
黄建林
2013-8-24
广东东莞
1
病例 1
 陈XX, 女, 16岁,因“腕关节肿痛1个月”在中山市区某医
院就诊,检查发现ASO 368 U/ml,ESR 28 mm/h ,RF 阴
性。来我院要求检查ADNase-B,以确证链球菌感染。
 此例是风湿热吗?
2
病例 2
 邹XX, 男,湖北人。(2009年)8岁时出现挤眉眨眼、
摇头转颈、呶嘴。激动兴奋时加重,睡眠时消失。检查发
现ASO 589 U/l
 诊断是什么?如何治疗?
3
主要内容
 链球菌的一般生物学特征
 链球菌的细胞结构
 链球菌感染概况
 A组链球菌感染
 GAS的上呼吸道感染
• 急性咽峡炎和急性扁桃体炎
• 猩红热(scarlet fever)
 GAS的皮肤感染
 A组链球菌与肾炎
 链球菌中毒休克综合征(STSS)
 A组β溶血性链球菌与风湿热
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主要内容
 链球菌的一般生物学特征
 链球菌的细胞结构
 链球菌感染概况
 A组链球菌感染
 GAS的上呼吸道感染
• 急性咽峡炎和急性扁桃体炎
• 猩红热(scarlet fever)
 GAS的皮肤感染
 A组链球菌与肾炎
 链球菌中毒休克综合征(STSS)
 A组β溶血性链球菌与风湿热
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链球菌的一般生物学特征
 链球菌属革兰氏染色阳性球菌,无芽孢形成,通常需要复
合培养基培养,大多数是兼性厌氧(即耐氧性厌氧菌),
但有一部分为专性厌氧
 其中链球菌有30多种,与人类疾病相关的链球菌中最重要
的有
 化脓性链球菌
 肺炎链球菌
6
链球菌的一般生物学特征
 化脓性链球菌直径0.6~1μm,球
形或卵圆形
 在含血培养基上生长良好成长链状,
并可形成荚膜
 在血琼脂平板上培养时,呈白色或灰
白色菌落,直径约1~2mm,由完全
溶血的宽大透明带围绕
 肺炎链球菌直径0.5~1.25μm,呈
双球菌或短链状排列
7
链球菌的一般生物学特征
 近年,从各种临床标本中
还分离出营养缺陷型链球
菌(亦称为细胞壁缺失型
或L型细菌),这些变异的
细菌形态多样,在常规培
养条件下不生长。
Transmission electron micrograph
the cells lack the electron-dense cell
wall of normal bacteria.
8
链球菌的4种分类方法
 溶血分类法
 血清学分类法
 生化分类法
 基因分类法
9
溶血分类法
根据链球菌在含红细胞的培养基上生长24 h后,
菌落周围是否产生溶血环
链球菌
甲型(alpha,α),
呈现部分溶血,菌落
周围可产生1~2mm
宽草绿色溶血环
乙型(beta,β)溶血性链
球菌,产生溶血素,菌落
周围产生2~4mm完全溶
血的透明环。包括化脓性
链球菌、无乳链球菌等。
乙型
甲型
丙型(gamma,γ)
溶血性链球菌,这
些细菌不产生溶血
素,故菌落周围不
产生溶血环。如牛
链球菌。
10
血清学分类法
 1933年Rebecca Lancefield建立了以链球菌细胞壁多糖抗
原(C抗原)为链球菌分组的血清沉淀反应
 据此链球菌分出A~H和K~U等19个组(或称血清群)
 对人类致病者90%属于A组链球菌
 B、C、D、F和G群也有部分对人类致病
 E、L、P、U则罕见
11
血清学分类法
 根据链球菌细胞壁蛋白质层M蛋白的抗原特异性,进一步
可分为若干血清型(M分型)
 缺点:血清制备困难,保存期短
 近年通常使用的是emm基因分型法。该分型法与传统的M
分型有很好的一致性, GenBank里已收集到150型的GAS的
emm基因序列,其中M1、3、5、6、14、18、19和24被
认为与风湿热发病相关
 广州儿童医院数据:主要为emm1,基因疫苗的基础
 emm分型系统数据资料可通过美国疾病控制与预防中心网
站获得(http://www.cdc.gov/ncidod/biotech/infotech hp.html)
12
生化分类法
 细菌对生长条件有不同的要求,如温度、CO2、营养成分
等;有些细菌还可发生一些特定的生化反应,如各种发酵
反应。据此,可将链球菌分为许多不同的种








化脓性链球菌(S. pyogenes)
无乳链球菌(S. agalactiae)
类马链球菌(S. equisimilies)
肺炎链球菌(S. pneumoniae)
牛链球菌(S. bovis)
咽峡炎链球菌(S. anginosus)
轻型链球菌(S. mitis)
唾液酸链球菌(S. salivarius)
13
14
如何识读
 化脓性链球菌(S. pyogenes) 亦称为β溶血性链球菌、A组
链球菌(group A streptococci,GAS)或Lancefield A组链球菌
( Lancefield‘s group A strep)
 化脓性链球菌----生化分类法
 β溶血性链球菌---溶血分类法
 A组链球菌– Lancefield分类法(链球菌细胞壁多糖抗原)
 emm 1 --- emm基因分型法
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主要内容
 链球菌的一般生物学特征
 链球菌的细胞结构
 链球菌感染概况
 A组链球菌感染
 GAS的上呼吸道感染
• 急性咽峡炎和急性扁桃体炎
• 猩红热(scarlet fever)
 GAS的皮肤感染
 A组链球菌与肾炎
 链球菌中毒休克综合征(STSS)
 A组β溶血性链球菌与风湿热
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链球菌的细胞结构
 病原体的致病性与其结构及细菌胞外产物密切相关
 链球菌结构复杂,除分泌多种酶和毒素外,其菌体结构成
分具有复杂的抗原性,可以通过免疫机制介导对宿主机体
的损害
17
荚膜
表面抗原
(M、T、R抗原)
胞浆
细胞膜
粘肽
多糖
细胞壁
链球菌结构模式图
18
A组溶血性链球菌与人体具有共同抗原
A组溶血性链球菌
人体抗原
透明质酸(荚膜主要成分) 关节滑膜、关节液
M蛋白
心肌细胞膜
C多糖
心瓣膜、软骨、角膜
细胞膜
心肌浆膜、胸腺细胞、视丘下
部和尾核的神经元
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GAS的细胞外产物
 链球菌的细胞外产物与哺乳类血液及组织细胞的相互作用
,在疾病发生中起重要作用。GAS的可溶性细胞外产物有
20种以上
 细菌产物在化脓性链球菌感染的发病过程中起重要作用,
虽然这些物质的抗体可能对诊断有一定价值,但相关抗体
对宿主没有保护性
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细胞外产物
 溶血素(streptolysin):有溶解红细胞,杀伤白细胞、血
小板和损伤心肌的作用。有O和S两种
 溶血素S是氧稳定的溶血素
 溶血素O是可逆的氧不稳定溶血素
 几乎所有GAS和大多数C、G组链球菌均有溶血素O,具有
抗原性,感染后可产生相应的抗体并持续数月,故可作为
新近感染链球菌的标志之一
 溶血素S可在血琼脂平板上产生溶血作用,抗原性不强,
体内尚未检出其抗体
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细胞外产物
 链道酶(Streptodornase):又称链球菌DNA酶,主要由A
、C、G组链球菌产生。有A、B、C、D 4型,四型均有
DNA酶活性,即可溶解具有高度粘性的DNA,而B型和D型
还有RNA酶活性
 蛋白酶:那些可引起软组织坏死和中毒休克综合症的链球
菌菌株可产生某些蛋白酶,与金黄色葡萄球菌产生的蛋白
酶活性类似
 血清混浊因子(OF):是一种α-脂蛋白酶,可使哺乳动物
血清变浑浊,有抑制机体产生免疫应答的作用。约50%
的GAS,OF抗血清对GAS M蛋白血清型鉴定有辅助价值
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主要内容
 链球菌的一般生物学特征
 链球菌的细胞结构
 链球菌感染概况
 A组链球菌感染
 GAS的上呼吸道感染
• 急性咽峡炎和急性扁桃体炎
• 猩红热(scarlet fever)
 GAS的皮肤感染
 A组链球菌与肾炎
 链球菌中毒休克综合征(STSS)
 A组β溶血性链球菌与风湿热
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概况
 大约5%~15%的正常人鼻咽部携带A组链球菌或B组链球
菌,其余许多链球菌均可在人体寄殖
 人体内微生态环境中菌群间的竞争抑制和宿主的非特异性
防御机制,这些菌落的数量受到限制
 当宿主免疫防御机制出现异常时,原正常寄生的链球菌即
内源性链球菌可感染机体发病;但更常见的是继发于病毒
感染或菌群失衡后外源性链球菌入侵
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化脓性链球菌
 化脓性链球菌在入侵部位(通常是上呼吸道和皮肤)引起
化脓性炎症病灶
 化脓性链球菌感染可引起严重的非化脓性后遗症:急性风
湿热和急性肾小球肾炎
 急性风湿热只继发于咽炎后,但急性肾小球肾炎可以在咽
炎或皮肤感染之后发生
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肺炎链球菌
 肺炎链球菌是可以在正常人鼻咽部定殖的细菌之一。20%
~40%的正常人鼻咽部带有该菌
 正常人对肺炎链球菌有一定的抵抗力,但抵抗力下降或免
疫缺陷的人则普遍易感,并常导致严重感染
 这些易感人群包括:幼童(<2岁)、老年人(>65岁)、酗酒、
昏迷、脾切除患者和有慢性基础疾病(尤其是心、肺、肾脏疾病
以及镰状细胞贫血、白血病、多发性骨髓瘤、肝硬化、糖尿病)
。冬季发病率增加
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肺炎链球菌
 除了新生儿时期,肺炎链球菌是人类细菌性肺炎的首要致
病菌
 肺炎链球菌肺炎的常见并发症有胸腔积液,而脓胸是最严
重的并发症之一
 肺炎链球菌还是幼童时期以后急性细菌性中耳炎、鼻窦炎
、结膜炎的最常见致病菌
 如果呼吸道病灶进一步播散可导致严重并发症:菌血症、
脑膜炎、急性化脓性关节炎、骨髓炎、腹膜炎和心内膜炎
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B组链球菌
 B组链球菌,生化分类称无乳链球菌,呈乙型溶血反应,
有些菌株可引起中毒休克综合征
 新生儿、老年人、围产期孕产妇及有基础疾病的人群对B
组链球菌易感,而艾滋病患者可在任何年龄段发生感染
 青霉素为首选治疗药物,但敏感性较A组链球菌差,所以
剂量要适当加大,疗程亦需延长
 B组链球菌对红霉素、万古霉素、克林霉素以及头孢菌素
均较敏感,青霉素过敏或无效者可选用
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草绿色链球菌
 草绿色链球菌包括了生化反应及抗原性各异的一组细菌,
是感染性心内膜炎的重要病原菌
 口腔疾病手术带来短暂的菌血症是细菌性心内膜炎最常见
的诱因,尤其是有基础瓣膜病的患者,如风湿热和先天性
心脏病,细菌在上述病变部位停留繁殖,致心内膜炎发生
 此类患者术前应预防性应用青霉素,对青霉素过敏者可选
用红霉素
 青霉素是首选用药。治疗心内膜炎多需要联合用药。氨基
糖甙类、头孢菌素、红霉素、林可霉素、氯霉素均可酌情
或依据药敏选用
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主要内容
 链球菌的一般生物学特征
 链球菌的细胞结构
 链球菌感染概况
 A组链球菌(GAS)感染
 GAS的上呼吸道感染
• 急性咽峡炎和急性扁桃体炎
• 猩红热(scarlet fever)
 GAS的皮肤感染
 A组链球菌与肾炎
 链球菌中毒休克综合征(STSS)
 A组β溶血性链球菌与风湿热
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概述
 GAS上呼吸道感染是常见病,常有散发流行,尤其是在学
龄儿童、老人院及某些特定人群如军营
 众所周知,由GAS感染引起的急性风湿热发病率已显著降
低,但GAS带菌率及咽炎的发病率并没有降低
 15%~70%的6~10岁健康学龄儿童ASO滴度大于200单位/ml
 在温带国家,儿童咽喉部无症状带菌50~60%为GAS
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流行病学/传染源
 传染源为病人和健康带菌者
 A组链球菌的上呼吸道感染全年皆可发病,但冬春季节多
发,尤其是冬末春初、温带气候区域,部分原因是该季节
带菌者增多
 多为散发,但可在气候突变时暴发流行。猩红热自发病前
24h至疾病高峰期传染性最强
32
流行病学/传播途径
 传播途径: 患者和带菌者咽部、鼻腔中细菌通过咳嗽、
打喷嚏时的飞沫传播或密切接触传播
 感染伤口的皮屑或干燥分泌物微粒可通过空气播散,或通
过手、物品接触传播
33
流行病学/宿主易感性
 A组链球菌上呼吸道感染任何年龄段都可发病。发病高峰
在5~15岁,而3岁以前及成年人不常发病
 A组链球菌呼吸道感染发生率因地区、季节、年龄、社会
经济条件、环境因素及医疗条件不同而存在差异。多数国
家的资料显示, A组链球菌咽炎及无症状带菌率基本稳定
 早年发现风湿热在贫穷、生活水平低下,缺乏医疗保障的
人群中发病率高,认为这类人群易感风湿热;20世纪80
年代后西方国家出现的若干次地区性风湿热流行,受累的
却多是中产阶级家庭,考虑与菌株变异、毒力增强有关
34
流行病学/宿主易感性
 链球菌感染后可产生一定的抗菌免疫力,即针对M蛋白诱
导产生抗体,对机体具有保护性,并可长期存在。但目前
检测出M蛋白血清型有130余种,仅少数型别的M蛋白存
在交叉抗原,且M蛋白抗原容易变异,因此人体可因感染
不同型别的A组链球菌而反复发病
 人对猩红热有普遍易感性,但以3~7岁多见。感染后获
得抗菌和抗毒两种免疫力,可持续终身。但就像M蛋白存
在若干血清型一样,红疹毒素也有型特异性,A、B、C型
间无交叉免疫,故可再患猩红热
35
发病机制
 A组链球菌侵入机体后致病可分三大类:
 一般感染性疾病,如咽峡炎;
 严重侵袭性感染,包括败血症、坏死性筋膜炎、肌炎、中毒休克
综合征等;
 自身免疫性疾病,包括风湿热和急性肾小球肾炎
 风湿热或急性肾小球肾炎在A组链球菌感染后1~4周出现
,其发生与异常的免疫反应有关
36
1. A组链球菌上呼吸道感染
临床症状或体征
婴儿
学龄儿童
青少年或成人
颌下淋巴结肿大压痛 ++++
++++
++++
A组链球菌感染患者 ++++
++++
++++
密切接触史
猩红热样皮疹
不常见
++++
++++
鼻孔脱皮
++++
不常见
不常见
咽及扁桃体渗出物
3岁前小儿少见
++++
++++
咽拭子阳性
++++
++++
++++
发热
++(无特异性)
++(无特异性)
++(无特异性)
急性起病
+(不常见)
++(无特异性)
++(无特异性)
腹痛
++
++
+(不常见)
鼻炎
++
不常见
不常见
37
2. 猩红热
 猩红热是由产红疹毒素
的GAS感染所致急性传
染病
 以发热、咽炎、草莓舌
、全身弥漫性鲜红色皮
疹、疹退后脱皮为特征
 近年猩红热发病率亦降
低,该病主要经由呼吸
道传播发病,同时也可
通过密切接触或外伤创
面感染等途径发病
Red cheeks and pale
area around the mouth
in scarlet fever
草莓舌
38
实验室检查
 血象: 白细胞增高,通常(10~20)×109/L或更高,中
性粒白细胞占75%以上,胞质内可见中毒颗粒。嗜酸性粒
细胞可达5~10%
 直接病原体检查 :
 快速链球菌抗原检测。特异性较好,速度快,可在几分钟内得出
结果,但敏感性稍差,价格较贵
 细菌培养。临床常用咽拭子、感染部位脓性分泌物、重症患者血
标本等作培养。除进行溶血反应、革兰氏染色外,应以血清学分
类法确定其组别与型别,有条件还可进行基因分型鉴定
39
实验室检查
 血清学检查
 GAS感染后ASO可持续升高1~3周,通常以ASO>500单位/ml
为异常。近年ASO检测的阳性率下降,仅40%~60%
 抗脱氧核糖核酸酶B(抗DNase-B)在感染后4~6周达高峰,可
持续增高达数月之久。一般认为儿童高于240单位/ml,成人高于
120单位/ml为异常
 这些链球菌胞外抗原诱导抗体产生需要一个过程,且持续
时间较长,所以对急性期感染的诊断需结合临床
40
实验室检查
 因为受到培养条件、标本取材及应用抗生素的影响
 细菌培养的阳性率通常不高
 免疫血清学检查对诊断GAS感染有重要价值
 上呼吸道检出GAS可以是现症感染,也可能是带菌状态
 只有真正发生感染入侵后,相应抗体滴度才会升高
41
治疗
 目的在于根除感染病灶,防止化脓性和非化脓性并发症
 发病9天内有效的抗感染治疗可预防风湿热的发生
 目前GAS对青霉素G仍高度敏感,为首选用药
 青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素
 口服第一代头孢菌素类药物对A组链球菌也疗效很好。A组
链球菌对四环素及磺胺类药物耐药,不推荐使用
42
世界卫生组织专家组推荐的抗感染方案
抗生素
给药方法
剂量
评注
苄星青霉素
单剂量肌肉注射
体重<儿童:60万U
依从性优于口服药
成人:120万U
甲氧苯青霉素(青霉素 口服,2~4次/天,共10 儿童:250mg bid或tid
天
V)
尚未发现对青霉素V耐
青 少 年 或 成 人 : 250mg 药的A组链球菌
tid或qid,或500mg bid
羟氨苄青霉素
口服,2~3次/天,共10 25 ~ 50mg/kg/d 或 成 人 口感优于青霉素V
天
第一代头孢菌素
750~1500mg/d
口服,2~3次/天,共10 不同药物剂量各异
可取的青霉素替代方案
天
大环内酯类,如:红霉 口服,4次/天,共10天
素
不同药物剂量各异
青霉素过敏者选用。避
免在大环内酯类耐药的
A组链球菌流行地区使
用。
43
(引自WHO Technical Report Series No.923. Rheumatic fever and rheumatic heart disease)
治疗
 出现并发症者,给予相应对症支持治疗。如出现休克则补
充血容量、使用血管活性药物、纠正酸中毒,还可输血、
丙种球蛋白等
 早期、及时诊断,积极彻底治疗,预后良好,可减少风湿
热、肾炎及其他严重并发症
 对猩红热患者,应住院或家庭隔离至少1周,主要是呼吸
道隔离,咽拭子培养3次阴性方可解除隔离。对密切接触
者,特别是托幼机构及小学校的儿童及工作人员应作咽拭
子培养,并密切观察1周。细菌培养阳性者应隔离和治疗
到连续2次细菌培养阴性
44
主要内容
 链球菌的一般生物学特征
 链球菌的细胞结构
 链球菌感染概况
 A组链球菌(GAS)感染
 GAS的上呼吸道感染
• 急性咽峡炎和急性扁桃体炎
• 猩红热(scarlet fever)
 GAS的皮肤感染
 A组链球菌与肾炎
 链球菌中毒休克综合征(STSS)
 A组β溶血性链球菌与风湿热
45
GAS的皮肤感染
 皮肤感染在学龄前儿童比较常见,多于温带气候
的夏末秋初、天气炎热潮湿时流行,而热带地区
全年流行
 皮肤感染常发生于小的刺激损伤后,如昆虫叮咬
;偶见报道因肠道带菌发病及经食物传播而暴发
流行
46
丹毒
 一种累及真皮浅层淋巴管的感染
,主要致病菌为A组β溶血性链球
菌
 这种病症主要由边缘清晰的红疹
和炎症来诊断
 因为丹毒的边缘膨胀凸起,边缘
清晰,而与蜂窝性组织炎区分
 皮肤粘膜有小损伤、或发生退化
时(老年人)、或有病变时(如
足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等),
利于丹毒发生
47
脓皮病
 脓皮病表现为浅表皮肤感染的脓疱疮,多见于卫生条件差
的小儿或士兵,夏季多见
 大多由A组链球菌引起,少数可由C、G组链球菌引起。
 脓疱疮在暴露部位,尤其是下肢多见,开始为小疱疹,以
后迅速破裂、结痂。皮损较局限,愈合缓慢,可遗留色素
沉着。局部淋巴结可肿大,但全身症状少见
48
主要内容
 链球菌的一般生物学特征
 链球菌的细胞结构
 链球菌感染概况
 A组链球菌(GAS)感染
 GAS的上呼吸道感染
• 急性咽峡炎和急性扁桃体炎
• 猩红热(scarlet fever)
 GAS的皮肤感染
 A组链球菌与肾炎
 链球菌中毒休克综合征(STSS)
 A组β溶血性链球菌与风湿热
49
A组链球菌与肾炎
 A组链球菌感染后急性肾小球肾炎(APSGN)的发病率
总体呈下降趋势。其发病季节与链球菌感染流行季节一致
 本病系感染后的免疫反应引起,与感染轻重无关。肾炎的
发生与A组链球菌的血清型有关,其中M1、2、3、4、
12、18、25、41、49、55、57型是明确的致肾炎株
 小儿与青少年中发病较多
 主要临床表现为急性起病,以血尿、蛋白尿、高血压、水
肿、少尿及氮质血症
50
链球菌中毒休克综合征(STSS)
 链球菌中毒性休克综合征是由于链球菌引起的急性严重综
合征,以局部疼痛、高热、低血压及多器官受累等为特征
 多见于50岁以下成人,以冬春季多见。
51
链球菌中毒休克综合征的诊断标准:
Ⅰ.从下列部位分离出A组链球菌:
A.在正常无菌的部位:血液、脑脊液、胸腔积液、腹水、关节液、活组织
检查等处。
B.在非无菌部位:咽部、阴道、痰液、损伤皮肤软组织肌肉等处。
Ⅱ.严重的临床症状:
A. 血压:成人收缩压在90mmHg以下;儿童<同龄水平的5%。
B. 下列至少2项以上:
a.肾脏损害:成人肌酐≥176.8μmol/L,超过正常上限的2倍;原有肾脏病
者超过其基线值2倍或以上;小儿超过相应年龄正常值上限至少2倍。
b.凝血功能检查:血小板≤100×109/L,凝血时间延长,纤维蛋白原降低
,出现纤维蛋白原降解产物等DIC证据。
c.肝脏损害:ALT、AST或血清胆红素升高,超过正常上限2倍或以上。原
有肝脏疾病者,高于基线值2倍或以上。
d.肺脏损害:急性呼吸窘迫综合征。
e.软组织坏死:包括坏死性筋膜炎、肌炎、坏疽。
上述各项中,符合ⅠA和Ⅱ(A+B)者可确诊,符合ⅠB和Ⅱ(A+B)而无
其他病原学证据者为可疑诊断。
52
主要内容:链球菌与链球菌感染
 链球菌的一般生物学特征
 链球菌的细胞结构
 链球菌感染概况
 A组链球菌感染
 GAS的上呼吸道感染
急性咽峡炎和急性扁桃体炎
猩红热(scarlet fever)
 GAS的皮肤感染
 A组链球菌与肾炎
 链球菌中毒休克综合征(STSS)
 A组β溶血性链球菌与风湿热
53
概述
风湿热(RF) A组β溶血性链球菌感染咽喉部后引
起的一种自身免疫性疾病
主要危害:发展成为风湿性心脏病(RHD)
RF流行病学: ARF 年发病率为20.05/ 10万
全国每年约有6万人发展为RHD
RF和RHD仍然是危害国民的主要疾病
54
环境因素,特别
是过度拥挤
促成事件:感染带有特殊毒性
因子的A组链球菌
重 复 或正 在 进 行 的 感染 可
能驱动瓣膜炎症不断进行
A组链球菌
重复感染
首次发作急
性风湿热
易感宿主
风湿性心脏病
引发免疫反应
急性风湿热复发
(再发)
A组链球菌和宿主抗
原之间分子模拟
T细胞介导的过
度免疫放大
宿主遗传学决定
因素
风湿热和风心病发病机制示意图
译自:Lancet 2005; 366: 155–68
55
实验室检查
链球菌感染的检查




咽拭子
ASO 阳性率40%
抗DNA酶-B
快速链球菌抗原检测
56
实验室检查
急性期反应物检测
ESR
CRP
WBC
血清α1、α2糖蛋白或粘蛋白
57
RF/RHD诊断标准WHO 专家组意见
(2003年公布)
WHO Technical Report Series 923
58
主要表现:
心脏炎,多关节炎,舞蹈病,环形红斑,
皮 下结节
次要表现:
临床上:发热,关节痛
实验室:急性期反应物增高
( ESR或白细胞数)
最近45天内有临床链球菌感染证据:
ASO或其他链球菌抗体升高
A组链球菌抗原试验阳性
新近发生猩红热
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诊断分类
标准
初发风湿热
二项主要表现或一项主要
表现加二项次要表现,同
时具备前驱A组链球菌感
染证据
无RHD史的风湿热复发
同上
有RHD史的风湿热复发
二项次要表现并先前
A组链球菌感染证据
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诊断分类
标准
风湿性舞蹈病
其他主要表现或前驱A组
隐袭起病的风湿性心脏炎 链球菌感染证据不作为必
要条件
慢性风湿性心瓣膜病
(患者初次发现单纯二窄
或复合二尖瓣和/或主动
脉瓣病变)
不需要任何其他标准可诊
断风心病
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鉴别诊断
 与各种结缔组织病的鉴别
 与各种心脏的疾病相鉴别
 注意与其它结缔组织病的重叠
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防治目标
一、彻底清除链球菌感染,去除诱发及复发病因
二、积极抗风湿治疗,缩短病程,减轻关节及心脏
的损害,争取最大限度康复
三、治疗并发症和合并症,提高患者身体素质,从
而改善生活质量,延长寿命
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预防和治疗
重视一级预防,彻底清除链球菌
 无需咽拭子培养阳性即可开始治疗
 根据:咽痛、发热、咽红、扁桃体肿大、
颈淋巴结肿大可提示上呼吸道链球菌感染。
敏感性86-89%,特异性83-89%
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一级预防:清除GAS
 青霉素160万U~320万U/d,分2次肌肉注射。疗程为10
天
 苄星青霉素肌肉注射,体重在27kg以上用120万U;体重
<27kg,可用60万U一次注射
 罗红霉素150mg,每日2次口服,疗程10天。或红霉素
0.25,每日4次,10天疗程
 阿奇霉素5天疗程,即第一天250 mg,口服2次,第2-5
天,250 mg/ d
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预防和治疗
 二级预防
 药物: 首选长效青霉素,要注意耐药
注射间隔:3~4周为宜

青霉素耐药:可用红霉素、罗红霉素、林可霉素、
头孢类药、阿齐霉素
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美国心脏病学会对继发预防时间建议
(1995)
风湿热有心脏炎,遗留瓣膜病:最少10
年或至40岁,甚至终身
风湿热有心脏损害,无遗留心瓣膜病:
10年或进入成年期
风湿热无心脏炎:5年或至21岁
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预防和治疗
抗风湿治疗
激素和Aspirin仍被推荐使用
疗程: 关节炎 4-8周 (Aspirin)
心脏炎 最少3个月(泼尼松)
迁延型 >半年
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病例 1
 陈XX, 女, 16岁,因“腕关节痛1个月”在中山某医院就
诊,检查发现ASO 368 U/ml,ESR 28 mm/h ,RF 阴性。
来我院要求检查ADNase-B,以确证链球菌感染
 抗CCP 抗体 38 U/ml,ADNase-B 378 U/ml。
 腕关节MRI 提示关节炎滑膜增生、骨髓水肿,关节腔少
量积液
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病例 2
 邹XX, 男,湖北人。(2009年)8岁时面部可表现为挤
眉眨眼、摇头转颈、呶嘴。激动兴奋时加重,睡眠时消失。
检查发现ASO 升高,ADNase-B阳性
 诊断是什么?如何治疗?
 诊断:风湿热 、舞蹈病 ,过敏性鼻炎
 治疗:消除链球菌感染 并长期预防
抗风湿治疗
 12岁复诊,眨眼少,偶呶嘴
 (原因:4周一次长效青霉素?过敏性鼻炎?)
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谢
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