psychiatria

Report
Zaburzenia lękowe klasyfikacja,
etiopatogeneza, leczenie i klinika
Aleksander Araszkiewicz
Katedra i Klinika Psychiatrii
Collegium Medicum w Bydgoszczy
Historia poglądów
na zaburzenia lękowe /1/
etymologia słowa lęk (litewsko-słowiańska)
„zginanie się, kurczenie od strachu”
(A. Brukner, 1970 )
do XIX wieku medycyna nie rozróżniała
leku i depresji, mimo iż opisywano liczne
objawy jednego i drugiego stanu w
ramach pojęcia melancholii, opartego na
teorii humoralnej
lekarz brytyjski Cullen – twórca pojęcia
„nerwica”
(neurosis ) ( koniec XVIII wieku )
Historia poglądów
na zaburzenia lękowe /2/
szczegółowe wyodrębnienie zaburzeń lękowych
(„nerwicowych”) to prace
 Fleminga „O lęku przedsercowym” (1848 )
 Benedicta „O zawrotach głowy na otwartym
placu”( 1870 )
 Da Costy – serce żołnierskie
Zygmunt Freud czołowy przedstawiciel nurtu
psychoanalitycznego, twórca pojęcia „nerwica
lękowa”
Lęk – „norma” czy patologia?
 lęk jest normalnym, naturalnym i koniecznym
elementem naszego życia. Jest taką samą emocją jak
radość czy gniew i stanowi składową naszych emocji.
 lęk pojawia się zazwyczaj jako sygnał alarmowy w
związku z określonym zagrożeniem, na jakie jesteśmy
narażeni
 lęk modyfikuje nasze zachowanie, reakcje naszego
organizmu, emocje, sprawność naszego intelektu
 reakcje lękowe mogą mieć różnorodne nasilenie i
objawiać się na wiele sposobów
 skrajnym przejawem lęku są napady paniki
(J. Krzyżowski, „Stany lękowe”)
Lęk – „norma” czy patologia?
Lęk – to nastrój, w którym dominuje odczucie silnego zagrożenia lub
zatrważającej zmiany wywodzące się z nieznanego, nierealnego
źródła (...); nastrojowi lęku towarzyszą objawy:
 wzbudzenia psychicznego – trudności skupienia, rozluźnienia, zaśnięcia,
wzmożona czujność, drażliwość;
 wzbudzenia ruchowego – wzmożenie napięcia mięśni, niepokój, drżenie,
dygotanie, męczliwość, „miękkie nogi”;
 wzbudzenia autonomicznego – tachykardia, hypertonia, zasłabnięcie,
zawroty głowy, trudności przełykania, suchość śluzówek, nudności,
parcie na mocz i stolec, wzmożenie perystaltyki jelit, pocenie się,
mrowienie, uderzenie gorąca, przyspieszenie oddechu
 wyobrażenia poznawcze – związane z przeżywanym zagrożeniem
(bliskość śmierci, choroba, psychiczny rozpad, utrata kontroli nad
świadomością lub zachowaniem, stan „na krawędzi”) lub zmianą
(niejasną, zaskakującą, przerażającą – własnej osoby lub otoczenia)
(Psychiatria, t. I – Psychopatologia, J. Wciórka; Psychiatria – podręcznik pod red. T. Bilikiewicza)
Nerwica a zaburzenia lękowe
„… termin „nerwicowy” zachowano w ICD-10 do
okazjonalnego użytku.”
„Większość zaburzeń uważanych za nerwice
przez tych, którzy używają tych pojęć …
połączono w jedną, ogólną grupę ze względu
na ich historyczne powiązanie z pojęciem
nerwicy i związek znacznej
(choć trudniej do określenia) część tych
zaburzeń z przyczynami psychologicznymi.”
ICD-10
Kategorie diagnostyczne wg ICD-10
F 40
Zaburzenia lękowe w postaci fobii
F 40.0
Agorafobia
. 00 Bez napadów paniki
. 01 Z napadami paniki
F 40.1
Fobie społeczne
F 40.2
Specyficzne (izolowane) postacie fobii
F 40.8
Inne zaburzenia lękowe w postaci fobii
F 40.9
Zaburzenia lękowe w postaci fobii BNO
F 41
Inne zaburzenia lękowe
F 41.0
Zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny)
[epizodyczny lęk napadowy]
F 41.1
Zaburzenia lękowe uogólnione
F 41.2
Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane
F 41.3
Inne mieszane zaburzenia lękowe
F 41.8
Inne określone zaburzenia lękowe
F 41.9
Zaburzenia lękowe, nie określone
F 42
Zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne (nerwica natręctw)
F 42.0
Zaburzenie z przewagą myśli czy ruminacji natrętnych
F 42.1
Zaburzenia z przewagą czynności natrętnych
F 42.2
Myśli i czynności natrętne mieszane
F 42.8
Inne zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne
F42.9
Zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne nieokreślone
Kategorie diagnostyczne wg ICD-10
F 43
Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne
F 43.0
Ostra reakcaja na stres
F 43.1
Zaburzenie stresowe pourazowe
F 43.2
Zaburzenia adaptacyjne
.20
Krótka reakcja depresyjna
.21
Reakcja depresyjna przedłużona
.22
Reakcja mieszana depresyjno – lękowa
.23
Głównie z zaburzeniami innych emocji
.24
Głównie z zaburzeniami zachowania
.25
Z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji
.28
Z innymi określonymi objawami dominującymi
F 45.0
Zaburzenia somatyczne (z somatyzacją)
F 45.1
Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, niezróżnicowane
F 45.2
Zaburzenie hipochondryczne
F 45.3
Zaburzenia autonomiczne występujące pod postacią somatyczną
.30 Serce i układ krążenia
.31 Górny odcinek przewodu pokarmowego
.32 Dolny odcinek przewodu pokarmowego
.33 Układ oddechowy
.34 Układ moczowo-płciowy
.38 Inny narząd lub układ
F 45.4 Uporczywe bóle psychogenne
F 45.8
Inne zaburzenia występujące pod postacią somatyczną
F 45.9
Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, nie określone
F 48.0
Neurastenia
F 48.1
Zespół depersonalizacji - derealizacji
F 48.8
Inne określone zaburzenia nerwicowe
F 48.9
Zaburzenia nerwicowe, nie określone
Zachorowalność na zesp. lękowe
Lifetime Prevalence (%)
27
24
21
18
15
12
9
6
3
0
Zab. lękowe
Lę k
o g ó łe m
sp o łe cz n y
Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048.
Kessler et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8.
PT SD
G AD
Z e sp . Lę ku
N a pa dow e go
Rozpoznawanie i leczenie zaburzeń
psychicznych
w podstawowej opiece zdrowotnej
(Sartorius i wsp., 1996)
obecnie występujące
zaburzenie
rozpowszechnienie
%
rozpoznanie
%
leczenie zostało
zaproponowane
%
lek został
zaproponowany
%
depresyjne1
11,7
6,4
5,4
3,5
lękowe2
10,2
5,1
4,2
3,0
1 epizod depresyjny aktualnie występujący (F32/F33) lub dystymia (F34)
2 zespół lęku uogólnionego (F41.1)
lub zespół lęku napadowego (F41.0)
lub agorafobia (F40.0
„Źródłem każdego zachowania
jest funkcjonowanie układu
nerwowego
i stąd cała patologia behawioralna
jest odzwierciedleniem
dysfunkcji mózgowej.
Nie znaczy to, że środowisko
psychologiczne nie wywiera tutaj
istotnego wpływu. Przeciwnie,
dysfunkcja mózgu może być
bezpośrednią konsekwencją stresu
psychologicznego”
Napad paniki - obraz kliniczny
 składnik emocjonalny
obezwładniające uczucie zagrożenia, przerażenia,
depersonalizacja
 składnik somatyczny
reakcja alarmowa: przyspieszenie akcji serca, wzrost lub
spadek ciśnienia tętniczego krwi, uczucie duszności i inne
objawy wzbudzenia układu wegetatywnego
 składnik poznawczy
„stanie się coś strasznego”, przeżycie nagłej śmierci,
„szaleństwa”, „ataku choroby psychicznej”, utraty kontroli
 składnik behawioralny
unikanie lub wycofanie, pobudzenie psychoruchowe, krzyk,
ucieczka
Kryteria diagnostyczne lęku napadowego
 W okresie trwania zaburzenia wystąpił co najmniej jeden
napad paniki (intensywnego lęku lub uczucia dyskomfortu,
wyraźnie ograniczonego w czasie), który był
 nieoczekiwany, tj. nie występował bezpośrednio przed
ekspozycją na sytuację, która niemal zawsze wywoływała
lęk, lub w jej czasie, oraz
 nie był spowodowany przez sytuację, w której osoba chora
skupiała na sobie uwagę innych.
Kryteria diagnostyczne lęku napadowego
 Co najmniej cztery z wymienionych niżej objawów
wystąpiły w czasie co najmniej jednego z napadów:
 przyspieszenie oddychania lub uczucie duszności
 zawroty głowy, uczucie zachwiania równowagi lub omdlenie
 kołatanie serca lub częstoskurcz
 drżenie lub drgania ciała
 obfite pocenie
 dławienie
 nudności lub niecharakterystyczne dolegliwości w jamie brzusznej
 depersonalizacja lub derealizacja
 odczucia drętwienia lub mrowienia (parestezje)
 „uderzenia gorąca” lub dreszcze
 ból lub niecharakterystyczne dolegliwości w klatce piersiowej
 strach przed śmiercią
 strach przed „zwariowaniem” lub utratą kontroli nad swym działaniem
Kryteria diagnostyczne zespołu lęku
napadowego z agorafobią
Spełnione są kryteria zespołu lęku napadowego
 Agorafobia:
Obawa przed przebywaniem w miejscach lub sytuacjach,
z których wydostanie się może być trudne (lub krępujące)
lub w których w razie wystąpienia paniki odpowiednia pomoc może
nie dotrzeć. Dotyczy to też przypadków, w których uporczywe
zachowanie o cechach unikania pojawiło się po raz pierwszy
w czasie napadu paniki, nawet jeśli osoba chora nie wiąże takiego
zachowania z obawą przed wystąpieniem napadu. W konsekwencji
takiej obawy osoba chora ogranicza podróżowanie lub korzysta
z towarzystwa, kiedy znajduje się poza domem, albo też z udręką
znosi sytuacje lękotwórcze pomimo przeżywania silnego lęku.
Najczęstszymi sytuacjami, w których ujawnia się agorafobia,
są przebywanie poza domem, w tłumie, na moście, podróże
autobusem, pociągiem lub samochodem.
Lęk napadowy
Występuje:
 w zespole lęku napadowego (panic disorder)
Może wystąpić:
 w zespołach somatycznych panikopodobnych (panic-like disorders)
 w ostrej niealergicznej reakcji na penicylinę prokainową (zespół
Hoigne)
 przy stosowaniu miejscowych analgetyków (lignokaina, prokaina,
kokaina)
 w innych zaburzeniach lękowych (fobie, zespół obsesyjnokompulsywny, zespół lęku uogólnionego)
 w zespole wypadania płatka zastawki dwudzielnej
 w padaczce
 w guzach mózgu
 w depresji
 w schizofrenii
Stany panikopodobne
(panic like disorders)
 Fizyczne wyczerpanie
 sytuacje poważnie zagrażające
życiu
 nadczynność tarczycy
 hipoglikemia
 pheochromocytoma
 zespoły odstawienia
 intoksykacje: kofeiną,
amfetaminą, yohimbiną,
mleczanem sodu,
tetrapeptydem
cholecystokininy, inhalacje CO2
Wielka depresja
schizofrenia
zaburzenia somatyzacyjne
nadczynność przytarczyc
zespół Cushinga
napadowy częstoskurcz
nadkomorowy
 choroba niedokrwienna serca
 astma i inne spastyczne
stany oskrzeli






Rozpowszechnienie napadów paniki
 W ogólnej populacji
0.6 - 2.4 %
 Wśród kobiet
1.6 - 2.9 %
 Wśród mężczyzn
0.4 - 1.7 %
 Leczonych kardiologicznie

(Shean, 1982)
 pacjenci z zespołem wypadania
płatka zastawki dwudzielnej

10 -14 %
20 - 50 %
(Chan i wsp., 1984; Grunhaus i wsp., 1982)
Etiopatogeneza lęku napadowego
(teorie biologiczne)
 nadaktywność układu noradrenergicznego (teoria miejsca sinawegolocus coreleus)

(Redmond i Huang, 1987)
 nadaktywność układu serotoninowego

(Harney i Heninger, 1986; Kahn i wsp., 1988; Targum i Morskott, 1989;
Den Boer i Westenberg, 1990)
 rola układu GABA-ergicznego (teoria benzodiazepinowa)

(Carr i Sheckan, 1984)
 teoria pozornego duszenia (suffocation false alarm)

(Klein, 1993)
 teoria rozniecania (kindling)

(Post, 1975; Araszkiewicz i Rybakowski, 1997)
 teoria genetyczna (pojedynczy gen dominujący w chromosomie 16)

(Crowe, 1987)
Zaburzenie paniczne jako
zjawisko rozniecaniopodobne
Niski próg lęku
Skłonność genetyczna
Klasyczne warunkowanie
Uczenie się stronienia
Powracające ataki subpaniczne
Mechanizm
rozniecaniopodobny
Ataki paniki
Zaburzenie paniczne
(Rosenberg 1989)
MODEL PSYCHODYNAMICZNY LĘKU NAPADOWEGO
podatność
neurofizjologiczna
wrodzona wrażliwość
neurofizjologiczna
zachowania rodziców
wywołujące strach
podatność
psychologiczna
konflikt: zależność/niezależność
zaburzone relacje z obiektem
niewydolne mechanizmy obronne
podwyższona częstość i intensywność
negatywnych emocji
pogłębienie wrażliwości neurofizjologicznej
stres biologiczny lub
psychologiczy
aktywacja
erozja poczucia bezpieczeństwa
neuropsychologiczna zmiany neurofizjologiczne związane
z poczuciem braku kontroli
powtarzające się
negatywne emocje
pierwszy napad paniki
Poznawczy model ataku lęku panicznego
(D.M.Clark 1986)
 Główną tezą tego modelu jest stwierdzenie, że pacjenci
doświadczają ataków lęku panicznego ponieważ wykazują
relatywnie stałą tendencję do interpretowania własnych
doznań somatycznych w sposób katastroficzny
(pojawiają się wyznaczniki fizjologiczne lęku- duszności, zawroty głowy,
przyspieszenie akcji serca)
 Odczuwanie stanów lękowych jest wynikiem nabytych
(wyuczonych) deformacji poznawczych, głównie procesów
myślowych
 Spostrzeganie i interpretowanie świata i własnych doznań
w kategoriach zagrożenie aktywuje „program lękowy” filogenetyczny mechanizm obronny przed rzeczywistym
zagrożeniem zewnętrznym
Poznawczy model ataku
lęku panicznego
Bodziec wyzwalający zewnętrzny lub wewnętrzny
Spostrzeganie zagrożenia
Katastroficzne interpretacje
doznań somatycznych
Lęk, obawa
Doznania somatyczne
Zespół lęku uogólnionego
/Generalised Anxiety Disorder-GAD
Definicja/
Zespół lęku uogólnionego to przewlekłe,
częste i znacznie zaburzające
funkcjonowanie zaburzenie psychiczne.
Istotną cechą jest lęk uogólniony, lecz
występujący niezależnie od jakichkolwiek
szczególnych okoliczności zewnętrznych
ani nawet nie nasilający się pod ich
wpływem /tzn. jest „wolnopłynący”/
( ICD-10 )
Kryteria diagnostyczne
GAD wg ICD-10
Pierwotne objawy lęku dominują przez większość dni w okresie co najmniej
kilku tygodni, a zazwyczaj – kilku miesięcy. Objawy te zwykle obejmują :
a) obawy ( martwienie się przyszłymi niepowodzeniami, uczucie
napięcia, trudności w koncentracji itp. );
b) napięcie ruchome ( niemożność spokojnego siedzenia, bóle
napięciowe głowy, drżenie, niemożność odprężenia się );
c) Wzmożona aktywność układu autonomicznego ( zawroty głowy,
pocenie się, tachykardia, przyspieszenie oddechu, „niepokój” w
nadbrzuszu, suchość w ustach itp. )
U dzieci mogą dominować : częsta potrzeba rozpraszania obaw i nawracające
skargi somatyczne.
Trudności w rozpoznawaniu i
leczeniu GAD
1. GAD często uważane jest za trudne do
rozpoznania i nie poddające się leczeniu
2. Niedostatek wiedzy wśród pracowników służby
zdrowia i pacjentów nt. dostępnych metod
leczenia, narzędzi diagnostycznych, materiałów
edukacyjnych
3. Pacjenci z GAD najczęściej zgłaszają się do
lekarza ze skargami somatycznymi
4. Pacjenci z GAD i współtowarzyszącymi innymi
zaburzeniami psychicznymi uważają, że
zamartwianie się charakterystyczne dla GAD
jest normalne
Cechy odróżniające GAD od innych zaburzeń
Zaburzenie
GAD
Zaburzenie
paniczne
Fobia
społeczna
Agorafobia
Lęk
separacyjny
(dzieci)
Cechy
Przesadny lęk, martwienie się, lękliwe oczekiwanie,
lęk wolnopłynący, liczne skargi somatyczne, bez cech
fobii, bez ciężkiego obniżenia nastroju lub anhedonii.
Bez częstych ataków paniki.
Nawracający, samoograniczający lęk o charakt.
ataków paniki z lękiem antycypacyjnym przed
kolejnym atakiem.
Unikanie, nie tylko lęk przed sytuacjami ekspozycji
społecznej.
Lęk przed znalezieniem się w sytuacji (nie musi być to
sytuacja społeczna), z której ucieczka może być
trudna lub krępująca. Wyraźne zachowania unikające
o charakterze
Fobii.
Lęk przed separacją od rodziców lub opiekunów,
natomiast dobre samopoczucie w domu.
Częstość GAD
1. W populacji ogólnej 1,9 – 5,4%
2. W podstawowej opiece zdrowotnej 8%
- Najczęstsze zaburzenie lękowe w podst.
opiece zdrowotnej, obecne u 22% pacjentów z
zab. lękowymi, leczących się u lekarzy ogólnych
- Pacjenci z GAD konsumują znaczną część
zasobów podstawowej opieki zdrowotnej
Patogeneza ( 1 )
Procesy psychologiczne leżące u podłoża patologicznego martwienia się w GAD
Patogeneza ( 2 )
Neurobiologia GAD W patomechanizmie GAD bierze udział obwód
neuronalny obejmujące niektóre obszary kory, zwojów podstawy oraz
układu limbicznego i wzgórza.
Hipotetyczne miejsca działania leków
skutecznych w GAD
Kryteria kwalifikacyjne fobii społecznej
wg ICD - 10 (1)
 Istotna obawa przed oglądem przez inne osoby i/lub
kompromitującym zachowaniem, upokorzeniem i/lub unikanie
sytuacji, gdzie można zwrócić na siebie uwagę.
 Lęk występuje wyłącznie lub niemal wyłącznie w sytuacjach
ekspozycji społecznej lub pojawia się w czasie wyobrażania
takich sytuacji.
 Oprócz lęku występuje co najmniej jeden z następujących
objawów: zaczerwienienie się, drżenie, nudności i obawa przed
wymiotami, potrzeba natychmiastowego oddania moczu/stolca.
Kryteria kwalifikacyjne fobii społecznej
wg ICD - 10 (2)
 Pacjent traktuje objawy jako nienaturalne i wyolbrzymione.
 Dominujące jest unikanie sytuacji społecznych prowokujących
objawy lękowe.
 Objawy psychologiczne, behawioralne lub autonomiczne są
pierwotnym przejawem lęku, a nie wtórnym w stosunku do
myśli natrętnych lub urojeń
PODTYPY KLINICZNE
1. Fobia społeczna uogólniona - dotyczy kontaktów społecznych
każdego typu, wykazano, że w tej postaci fobii:
 wcześniejszy początek zachorowania (Mannuza i wsp. 1995)
 częściej samotne życie (Mannuza i wsp. 1995)
 częściej towarzyszące depresje atypowe, uzależnienie od narkotyków i
alkoholu (Mannuza i wsp. 1995)
 częściej zaburzenie psychiczne u rodziców (Wittchen i wsp 1999)
2. Fobia społeczna izolowana - dotyczy jednej lub kilku sytuacji
społecznych np.:
 pisania lub jedzenia w towarzystwie innych osób (poza rodziną)
 korzystania z publicznych toalet
 występu publicznego, egzaminu lub randki
Początek fobii społecznej
(Schneier i wsp., Arch. Gen. Psychiatry, 1992)
25
20
15
10
71do75
61do65lat
51do55
41do45
31do35
21do25
11do15
0
0do5
5
Etiopatogeneza
Czynniki biologiczne (1)
 Występowanie rodzinne fobii społecznej krewni I stopnia
3x częściej chorują na fobię społeczną niż w populacji (Fyer
1993, Fyer i wsp. 1995), krewni I stopnia pacjentów z fobią
uogólnioną 3x częściej niż krewni pacjentów z fobią izolowaną i
10x częściej niż w populacji (Manuzza i wsp.1995), bliźnięta
monozygotyczne 2x częściej niż dwuzygotyczne (Kendler i wsp.
1992).
 Występowanie rodzinne zaburzeń lękowych w rodzinach
pacjentów z różnymi postaciami lęku (lęk napadowy, fobia
społeczna, lęk uogólniony) jest więcej różnorodnych zaburzeń
lękowych niż tych samych postaci lęku - dziedziczyć się może
ogólna podatność na zaburzenia lękowe (Barlow 1988,
Rosenbaum i wsp.1994, Harris i wsp 1983, Last i wsp.1987,
Turner i wsp 1987, Torgersen 1983)
Etiopatogeneza
Czynniki biologiczne (2)
 Teoria adrenergiczna (słaba regulacja systemu amin
biogennych (Liebovitz 1984) oparta na skutecznym
leczeniu betablokerami, w około 50% przypadków fobii
społecznej stwierdza się podwyższony poziom
noradrenaliny, adrenaliny, fenyletylaminy (Hollander,
Liebovitz 1988).
 Zaburzenia przemiany dopaminy - dobry efekt
leczniczy inhibitorów monoaminooksydazy.
 Zmieniona reaktywność serotoninergiczna - terapia
inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny.
Czynniki ryzyka (1)
 Płeć
W populacji ogólnej: Płeć żeńska: kobiety chorują 1,5-2x
częściej. W badaniach klinicznych: zbliżona u kobiet i
mężczyzn (większa zgłaszalność mężczyzn)
 Wiek
Średni początek zachorowania 10-20rż (Barlow i Liebovitz
1995, Falen 1996/1997)
Efekt „kohorty” tj. zachorowanie w ciągu życia jest wyższe
dla grupy 15-24 lata niż dla grupy 45-54 lata (14,9% vs
12,2%) (Magee i wsp. 1996)
Czynniki ryzyka (2)
 Inne socjodemograficzne czynniki ryzyka
niższy poziom wykształcenia
niepozostawanie w związku małżeńskim
niższy status społeczny
W badaniu populacyjnym w USA - osoby, które nigdy nie
zawarły związku małżeńskiego, studenci, osoby
mieszkające z rodzicami, osoby które zarówno nie
pracowały, nie uczyły się, jak i nie prowadziły
gospodarstw domowych (Magee i wsp. 1996)
Czynniki psychospołeczne
 Negatywne doświadczenia społeczne jako
warunkowanie awersyjne - połowa pacjentów z fobią
społeczną podaje konkretne wydarzenie, które
zapoczątkowało chorobę, zwłaszcza izolowaną postać fobii
społecznej (Ost 1985).
 Środowisko rodzinne - restrykcyjni, kontrolujący, karzący
rodzice(Messer i Beidel 1994, Arrindel i wsp.1989, Krohne
1992)
 Środowisko rówieśnicze - odrzucające i lekceważące
(La Greca 1988, Gilmartin 1987)

w okresie wczesnodziecięcym - intensyfikacja
naturalnego lęku przed obcymi, nadmierne zahamowanie w
kontaktach pozarodzinnych (10-15% amerykańskich dzieci,
cecha dziedziczna) (Kagan 1989)
Konsekwencje fobii społecznej
Istotny stopień upośledzenia funkcjonowania
chorego i znaczne upośledzenie jakości życia.
Znaczące ograniczenia w rozwoju kariery
życiowej (w USA.50% pacjentów z fobią nie
kończy szkoły średniej, >50% jest
niezamężnych, rozwiedzionych lub w separacji
(Judd 1995)
Fobia społeczna
(J.A.Costa e Silva,1995)
 Według kryteriów diagnostycznych ICD-10, fobia społeczna w
przeciwieństwie do innych fobii jest równie częsta u mężczyzn jak i u
kobiet.
 Prowadzone badania populacyjne wskazują na wyższą chorobowość
wśród kobiet, jednak nie znajduje to potwierdzenia w badanich
klinicznych.
 Możliwe, że w badanich populacyjnych, nie dość doceniany jest fakt
większej skłonności mężczyzn do stosowani takich środków zaradczych,
jak np. alkohol.
 Kobiety z kolei mają większą możliwość unikania sytuacji społecznych,
przez to mogą być grupą niereprezentacyjną.
 Kobiety prowadzące dom, przebywające w nim cały dzień, nigdy nie
szukają pomocy, dlatego są wyłączone z badań.
Ostra reakcja na ciężki stres i
zaburzenia adaptacyjne, PTSD
 Kryteria :
 jako reakcja na „wyjątkowo stresujące wydarzenie życiowe” – ostra
reakcja na stres
 jako reakcja na istotną zmianę życiową – zaburzenie adaptacyjne
 jako opóźniona i/lub przedłużona reakcja na stresujące wydarzenie
lub sytuację (krótko- lub długotrwałe) o charakterze wyjątkowo
zagrażającym lub katastrofalnym, które dla każdego mogłoby
stanowić głęboko przerażające nieszczęście – zaburzenie stresowe
pourazowe
 Stanowią dezadaptacyjne reakcje na ciężki, ostry lub
przewlekły stres, które uniemożliwiają skuteczne radzenie
sobie i w konsekwencji prowadzą do trudności w
funkcjonowaniu społecznym.
Zaburzenia adaptacyjne
 Cechy:
 stan subiektywnego distresu i zaburzeń emocjonalnych zwykle przeszkadzający
w społecznym funkcjonowaniu i działaniu w wyniku zadziałania czynnika
wywołującego zmiany w postaci
– sytuacji życiowej
– następstw stresującego wydarzenia (np. choroba)
– zaburzenia integralności społecznego usytuowania (osierocenie lub separacja) lub
szerszego społecznego systemu oparcia (migracja, bezrobocie)
 indywidualne predyspozycje
 objawy: * depresyjny nastrój * lęk * zamartwianie się * poczucie niemożności
poradzenia sobie, zaplanowania, pozostawania w obecnej sytuacji *
ograniczenie zdolności wykonywania codziennych obowiązków * czasem
towarzyszą zaburzenia zachowania (młodzież – np. zachowania agresywne lub
dyssocjalne; dzieci – regresja np. moczenie nocne, powrót do zachowań z
wcześniejszego okresu rozwoju)
 objawy rozpoczynają się w ciągu miesiąca od zadziałania czynnika lub zmiany i
nie przekraczają 6 miesięcy (z wyjątkiem przedłużonej reakcji depresyjnej)
 reakcje żałoby powyżej 6 miesięcy – traktujemy jako przedłużoną reakcję
depresyjną
 Wskazówki diagnostyczne:
 ocena związku pomiędzy:
– formą, treścią i nasileniem objawów
– poprzedzającą historią życia i osobowością oraz
– wydarzeniem stresowym, sytuacją lub kryzysem życiowym
Zaburzenia lękowe w postaci fobii
Lęk jest ograniczony jedynie do obecności
specyficznego przedmiotu fobii lub sytuacji
fobicznej; nasilenie od lekkiego niepokoju do
pełnego przerażenia;
Objawy psychiczne czy autonomiczne są
pierwotnym przejawem lęku;
Unikanie sytuacji fobicznych jest cechą
dominującą; obecność lęku antycypacyjnego
Zaburzenia lękowe w postaci fobii
Specyficzne postacie fobii
– ograniczone do specyficznych sytuacji
 akrofobia (wysokość)
 klaustrofobia (zamknięcie, małe pomieszczenia)
 algofobia (ból)
 nyktofobia (noc, ciemność)
 tanatofobia (śmierć)
 zoofobia (zwierzęta)
 hematofobia (krew) – często pobraniu krwi
towarzyszy bradykardia i omdlenie
 cancerofobia (choroba nowotworowa)
LECZENIE ZABURZEŃ LĘKOWYCH
1.
2.
3.
4.
Leki przeciwdepresyjne
Leki przeciwlękowe
Psychoterapia
Małe dawki neuroleptyku
Leczenie zaburzeń lękowych
Główne założenia:
– farmakoterapia – jako oddziaływanie na transmisję
neuroprzekaźników odpowiedzialnych za powstawanie zaburzeń
lękowych
– odpowiednio dobrane do charakteru i podłoża zaburzeń
oddziaływanie psychoterapeutyczne uwzględniające rolę czynników
behawioralnych, poznawczych i psychodynamicznych
 Algorytmy farmakoterapeutyczne zależą od:
 rodzaju zaburzeń lękowych
 koincydencji z innymi zaburzeniami

psychicznymi i somatycznymi
 Leczenie powinno trwać 1 rok od remisji objawów
W przypadku nawrotu objawów ponowne włączenie odpowiedniego
leczenia.
( Lippincott Williams& Wilkins, 2000 )
Leczenie zespołów
lękowych - farmakoterapia
 W poszczególnych typach zaburzeń preferowane są
odpowiednie leki, głównie z grupy leków
przeciwdepresyjnych i anksjolityków
niebenzodiazepinowych.
 Pomocniczo stosowane są neuroleptyki i „stabilizatory
nastroju”.
 Należy unikać benzodiazepin ograniczając ich stosowanie
ściśle do wskazań, przestrzegając ograniczeń czasowych
– ryzyko uzależnienia
z wszystkimi jego
konsekwencjami !!!
Leki przeciwdepresyjne
 Trójcykliczne (grupa zróżnicowana pod względem
profilu działań niepożądanych): amitryptylina,
imipramina, doksepina, dezypramina, klomipramina
 SSRI: fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna,
sertralina, citalopram
 Inne: moklobemid, mianseryna, maprotylina,
wenlafaksyna, mirtazapina, milnacipram
FDA – Approved Indications for SSRIs and Atypical Antidepressants
Anxiety Disorders
Depressive Disordes
Dysthymic
Antidepressant
Panic
Social
Anxiety
MDD Disorder PMDD Disorder Disorder PTSD OCD GAD
Fluoxetine

…

…
…
…

…
Sertraline



…
…
…

…
…


…


…


…


…
…

…


…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…

…


…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
Paroxetine
Citalopram
Venlafaxine
Nefazodone
Mirtazapine
Bupropion
a
Hirschfeld R.M.A., M.D. 2001
Zespół lęku napadowego
 Leki stosowane do przerwania napadów paniki:
 alprazolam ( rekomendowana dawka 5-6mg/dobę ) skuteczność do 70% (Burrows, 1993)
 klonazepam (rekomendowana dawka 2mg/dobę)skuteczność kliniczna przez 2 i więcej lat, bez konieczności
zwiększania dawki (Rosenbaum, 1997)
 lub inne - estazolam, lorazepam, medazepam,
temazepam
 dobra tolerancja
– u niektórych chorych nadmierna sedacja, zaburzenia
koordynacji, zaburzenia pamięci przy dłuższym
stosowaniu, możliwość wystąpienia objawów
uzależnienia
– konieczność indywidualnego doboru dawki u pacjentów z chorobą
nowotworową; efekt i działania uboczne zależne od stosowanej dawki
* alternatywą dla BDA może być stosowanie hydroksyzyny
Zespół lęku napadowego
 Leki przeciwdepresyjne
 Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne ( TLPD )
(Donald Klein, 1964)
- klomipramina (stopniowo od małych dawek np. 10 25mg/d) – wysoka skuteczność, ale niekorzystne objawy
uboczne (Den Boer, 1995): suchość w jamie ustnej,
zaburzenia ostrości widzenia, zatrzymanie moczu, zaostrzenie
jaskry, czasami niedrożność jelit, nasilenie jakościowych
zaburzeń świadomości
 Inhibitory monoaminooksydazy ( IMAO)
- moklobemid - dawka rekomendowana 450mg/dobę(Tiller,
1998)
 Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI)
- fluoksetyna (Schneier, 1990)
- citalopram (Humble, 1992)
- sertralina (Duff, 1995)
- paroksetyna (Lecrubier, 1997)
Zespół lęku napadowego
 Leki przeciwdepresyjne cd.
 SNRI ( inhibitory przekaźnictwa noradrenergicznego i
serotoninergicznego)
» wenlafaksyna (Wittchen, 2001)
 Leki przeciwdrgawkowe – stosowane w przypadkach
organicznego uszkodzenia OUN (płat skroniowy, struktury
hipokampa)
– karbamazepina (Mc Namara, 1992)
– pochodne kwasu walproinowego (Keck, 1993)
 Inne leki: beta-blokery (propranolol, metoprolol), „słabe”
neuroleptyki (chlorprotiksen, tiorydazyna, sulpiryd))
Aktualnie leki z grupy SSRI stanowią
najbardziej zalecaną metodę postępowania
farmakoterapeutycznego.
Leczenie zespołu lęku uogólnionego
Benzodiazepiny
 nie mają specyficznej rejestracji dla GAD
 tylko w krótkoterminowym łagodzeniu lęku
 błędem jest długotrwałe stosowanie w GAD
(uzależnienie!)
 nieskuteczne w leczeniu depresji
 stosowane BDA słabo, średnio i długo działające:
chlordiazepoksyd (Elenium), temazepam
(Signopam), klorazepat (Tranxene), diazepam
(Relanium), medazepam (Rudotel), klonazepam
Leczenie zespołu lęku uogólnionego
TLPD
 nie mają specyficznej rejestracji dla GAD
 istnieją dowody na ich skuteczność w
leczeniu lęku
 działania uboczne ograniczają możliwość
szerokiego stosowania
Leczenie zespołu lęku uogólnionego
Paroksetyna
 Pierwszy i jedyny lek SSRI zarejestrowany dla GAD
 Skuteczny i dobrze tolerowany zarówno krótko-,
jak i długoterminowo
 Skuteczny w długoterminowej prewencji
nawrotów
Inne leki
 beta-blokery (efekt już w I tygodniu leczenia,
konieczność kojarzenia z BDA lub lekami
przeciwdepresyjnymi)
 słabe neuroleptyki (chlorprotiksen, sulpiryd,
tiorydazyna)
Leczenie zespołu lęku uogólnionego
Wenlafaksyna
 zarejestrowana dla leczenia GAD
 sugestie, że długoterminowo nie
poprawia odsetka remisji
 ryzyko zwyżek ciśnienia tętniczego
Leczenie zespołów
lękowych - psychoterapia
 Różnego rodzaju oddziaływania
psychoterapeutyczne: poprawa wglądu,
wentylowanie emocji, elementy treningu
asertywności, ćwiczenia oddechowe, nauka
relaksacji
 Realizacja zależy od możliwości czasowych
i preferencji lekarza
 Dbałość o relację lekarz-pacjent, świadomość
własnych (lekarza) odczuć związanych
z konkretnym pacjentem
Leczenie zespołu lęku uogólnionego
Psychoterapia
– behawioralno-poznawcza (CBT) – jedyna o klinicznie
potwierdzonej skuteczności w GAD; w przypadku ok.
50% pacjentów istotna odpowiedź na techniki
relaksacyjne i strukturalizowane rozwiązywanie
problemów
– jednak brak danych nt. skuteczności łączenia CBT z
lekami, poza tym CBT nie jest powszechnie dostępna
– tym niemniej psychoterapia na pewno ma istotną,
komplementarną rolę w leczeniu GAD
Zespół lęku napadowego
Psychoterapia
 metody behawioralne (systematyczna
desensytyzacja, techniki zanurzania, ekspozycja na
działanie bodźca lękowego
 metody poznawczo-behawioralne (treningi
instruowania siebie, rozwiązywania problemów,
terapia racjonalno-emocyjna, terapia poznawcza
Becka)
PODSUMOWANIE
1. Wysoka zachorowalność i rozpowszechnienie zaburzeń
lękowych powoduje znaczny wzrost obciążeń lekarzy POZ.
2. Rozumienie etiopatogenezy zaburzeń lękowych, również
jako dysfunkcji neurobiologicznych jest istotnym
czynnikiem prowadzenia nowoczesnej terapii tego rodzaju
zaburzeń psychicznych.
3. Podstawą terapii zaburzeń lękowych jest terapia
kompleksowa: psychofarmakoterapia – leki o działaniu
przeciwdepresyjnym i przeciwlękowym oraz
psychoterapia.

similar documents