Infections sur Cathéter - Infectio

Report
15/1/15
Infections sur cathéter
Dr S. Alfandari
Infectiologue et Hygiéniste, CH Tourcoing
www.infectio-lille.com
Plan






Généralités
Diagnostic
Epidémiologie/Facteurs de risque
Conséquences
Prévention
Traitement
Définitions

Cathéter (KT)
◦ = dispositif médical consistant en un tube, de largeur et de
souplesse variables, et fabriqué en différentes matières selon
les modèles ou les usages pour lesquels ils sont destinés.
◦ Le cathéter est destiné à être inséré dans la lumière d'une
cavité du corps ou d'un vaisseau sanguin et permet le
drainage ou l'infusion de liquides, ou encore un accès pour
d'autres dispositifs médicaux.
◦ Aux USA: 5 millions de CVC posés par an
Les cathéters


Périphériques
Centraux courte durée
◦ réanimation, dialyse, traitement intraveineux de courte durée

Longue durée
◦ chambre implantable, cathéter tunnelisé
◦ chimiothérapie, nutrition
PICC: Peripherally inserted central catheter
Cathéter central à insertion périphérique

Insertion par voie périphérique
◦ Veine basilique (brachiale, céphalique)

Extrémité distale
◦ Jonction VC-OD


Pose échoguidée
Contrôle position
 Longueur ajustable par le poseur
Levigoureux et al, Ann Pharm Fr 2013;71:75-83
Pathogenèse de l’infection de KT

Infection extraluminale
◦ Mécanisme dominant la première semaine
 Site d'insertion contaminé lors de la pose

◦ Contamination secondaire plus rare (pansement)
Contamination endoluminale
◦ Colonisation d'un raccord KT - Ligne veineuse
 Manipulations septiques (injections, déconnexion...)


◦ Flore hospitalière colonisant les mains du personnel soignant
Hématogène ( <10% )
◦ secondaire à un foyer infectieux à distance
Contamination de l'infusat
Biofilm

Infection sur matériel inerte → Constitution d’un BIOFILM
◦
◦
◦
◦
◦

> apparition dès 24h
= Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le cathéter
avec adhésion et accumulation de micro-organismes
avec production par certaines bactéries de substances
polysaccharidiques favorisant l'adhésion (slime).
Risque dépendant
◦ de la durée d’implantation du KT
◦ de l’agent pathogène
Evolution
→ Diffusion
→ Résistance
Diagnostic
Méthodes
Culture semi-quantitative




Ablation aseptique du KT
Seuil: > 15 UFC
n’explore que la portion extra luminale de cathéters
Se:60-100% -Sp:20-50%
Maki, NEJM, 1977
Culture quantitative






Ablation aseptique du KT
Section de l’extrémité distale (5-6 cm)
Ajout d’1 ml eau stérile et « vortexage »
Mise en culture de 0,1 ml sur gélose
Quantification en cfu/ml, après correction de la dilution
initiale (1/10)
Seuil: 1000 UFC/ml
◦ Se:88%, Sp:97%
Brun-Buisson, AIM, 1987
Diagnostic KT en place

Ecouvillonnage du point de ponction ou du pavillon
◦
◦
◦
◦
Examen direct
VPN = 97-100%.
Utile en cas de suspicion d’infection mais pas en dépistage
Elimine une ILC en cas de suspicion clinique
 Non rentable en systématique.

Apposition d’une gélose contact sur l’orifice d’insertion
du KT
◦ Mise en culture et quantification UFC/cm²
Guidet, Infection 1994
Raad, CID, 1995
Mahe, Rean Urg, 1998
Hémocultures différentielles

Temps comparé de positivation des HC
◦ Automates d’hémocultures notent l’heure de positivation des
flacons en lecture optique
◦ Si HC sur KT positive > 2 heures avant HC périph
 Infection sur KT (1-b)
 Sensibilité = 91%
 Spécificité = 94%
Blot, Lancet 1999
HC différentielles
Type de KT & ATB préalable
Raad, AIM, 2004
Diagnostic
Définitions & critères
Définition d’une infection de cathéter
(SRLF 2002/HCSP2010)

ILC non bactériémique:
◦ Culture CVC  103 ufc/ml
ET
◦ Régression totale ou partielle dans
les 48 h
◦ ou
◦ Orifice purulent ou tunnelite
Infection non liée au CVC :
CVC stérile ou <103
Culture CVC positive
souche différente et/ou
autre foyer infectieux présent et le
syndrome inf ne régresse pas à
l'ablation du CVC
La culture du CVC et autre site positive
et le syndrome infectieux ne régresse
pas à l'ablation du CVC


Bactériémie liée au CVC:
◦ Bactériémie dans les 48 h
ET
◦ Culture site d’insertion + au
même germe
ou
Culture CVC  103 ufc/ml
même germe
‣Bactériémie liée au CVC:
•Bactériémie dans les 48 heures
ET
•Rapport HC quantitative KT/HC périph
5
•ou différence temps de pousse  2 h
Surveillance des ILC

Taux d’incidence: x %
◦ nombre de nouveau cas d’infection sur CVC / nombre de patients ayant un CVC

Indicateur recommandé
◦ Densité d’incidence: x ‰ Jours KT: taux rapporté à l’utilisation du dispositif
Nombre de nouveaux cas d’ILC/période
--------------------------------------------------- x 1000
Total des journées de cathéter veineux central/période
◦ 2 cathéters posés pendant 5 jours (y compris en simultané)
= 1 cathéter posé pendant 10j
= 10 JKT

Suivi en infections/1000JKT ou bactériémies/1000JKT
Bactériémies / KT

Revue 200 études prospectives: /1000 J KT
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
KT periph
KT arteriels
PICC
KT central courte durée
KT manchon/tunnel
Hémodialyse courte durée
Hémodialyse manchon/tunnel
Chambres implantables
◦

0.5
1.7
2.1
1.2 à 4.8
1.6
4.8
1.6
0.1
Maki Mayo Clin Proc, 2006
Estimations 2009 USA
◦ En réa: 1,65/1000 JKT
◦ Hors réa: 1,14
◦ En hémodialyse: 1,05
Srinivasan MMWR 2011
Réseau REA-Raisin

Suivi multiples IN
◦ Facteurs de risques
 Comorbidité, sévérité, provenance
◦ Exposition et complication chaque CVC
France, Réanimations
Données REA-RAISIN 2013
Nb patients
IGSII moyen
Décès (%)
Durée de séjour
KT veineux central
Colon. CVC / 1000 jours de CVC
ILC / 1000 jours de CVC
Bactériémies/ 1000 jours de CVC
KT hémodialyse
Colon. CVC / 1000 jours de CVC
ILC / 1000 jours de CVC
Bact. / 1000 jours de CVC
France CCLIN PN
34278 7807
45.7
46
18.5
19.4
11.7
12
NPdC
1693
49.3
25
12.9
Nous
238
50.2
21.4
16.9
5.5
0.8
0.6
7.9
1.5
0.8
6.2
0.8
0.5
6.6
0.3
0.9
10.5
1.3
.05
14.1
2.4
0.6
13
2.2
0.3
16
0
0
Exemple de courbes de suivi
10.0
Evolution par trimestre des ILC/BLC (par 1000 J de cathéter)
8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
T4-2008
T1-2009
T2-2009
T3-2009
T4-2009
T1-2010
T2-2010
T3-2010
T4-2010
T1-2011
T2-2011
T3-2011
T4-2011
T1-2012
T2-2012
T3-2012
T4-2012
T1-2013
T2-2013
T3-2013
T4-2013
T1-2014
T2-2014
T3-2014
T4-2014
7,0
bactériémies/1000j
12.0
6,0
Autres infections de KT/1000j
Infections
Bactériémies
5,0
10.0
4,0
8.0
3,0
6.0
2,0
4.0
1,0
2.0
0,0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
0.0
Sous clavière
Jugulaire
Fémoral
Dialyse
Tout
Comment se situer
colonisation
BLC
Colonisation HD
Microbiologie
Chiffres réseaux et chiffres locaux
France CC P-Nord Nord Chez moi
Année
2013
2013
2013 2013 2014
N
164
44
9
Entérobactéries
27%
23%
22%
SCN
24%
20%
11%
S. aureus
18%
20%
22%
33%
P. aeruginosa
7%
7%
Candida spp.
9%
14%
33%
66%
Entérocoques
5%
2%
Autres
9%
14%
11%
Réseaux: suivi 6 mois – Tourcoing: suivi 12 mois
3
4
50%
50%
Conséquences
Brun Buisson 2011
Facteurs de risques

Liés aux patients :
◦
◦
◦
◦
◦
◦

sexe masculin
Immunodépression
Neutropénie
petit poids de naissance
grande densité des soins
Hospitalisation prolongée avant pose
Liés à la pose :
◦ matériaux: polyuréthanes et silicone >
PVC.
◦ site d'insertion :
 Fémoral et jug interne > sous-clavière
◦ Condition d’asepsie chirurgicale
◦ Forte colonisation sur site de pose

Liés à l’utilisation
◦ Nutrition parentérale
◦ Manipulations de la ligne
veineuse
◦ Durée du cathétérisme
 Risque instantané non
constant
◦ AB pendant la durée
d’insertion protecteurs.
Prévention des infections de CVC





SFAR echo/kt 2014
SRLF/SFAR prev IN Réa 2008
HCSP surveillance et prévention des IAS 2010
SF2H (CCI) 2011
SF2H (PICC) 2013
Mesures recommandées en France

Organisation

Préparation

Pose
◦ Formation et évaluation périodique
◦ Limiter les indications et enlever KT inutiles
◦ Suivre taux d’ILC et BLC/ 1000 JKT
◦ Habillage/asepsie chirurgical
◦ Hygiène des mains: pose, pansements, manipulations
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Check-list
Eviter fémorale, préférer sous clavière
Pose échoguidée suggérée
Remplacer KT posé dans de mauvaises conditions
Pas de changement systématique du KT
Changement sur guide: Même aseptie que pose initiale
 Pas en cas d'infection (indication "mécanique« )
Entretien et manipulations

Pansement stérile transparent semi perméable
◦ Changement uniquement si décollé ou souillé

Contrôle visuel ou palpation 1/j
◦ Configuration: Minimiser raccords/voies d’accès

Limitation manipulations et ouvertures de voie
◦ Notion de système clos
◦ Avant manipulation: désinf embouts/robinets

Changement des tubulures apres chaque transfusion et
dans les 24h suivant produits lipidiques
Conditions de pose
Habillage des opérateurs
Matériel stérile u.u.
Champs stériles
Eponges/pansements à la chlorexhidine

Eponge (biopatch)
◦ IC: baisse de 1,4 à 0,6/1000JKT
◦ Bactériémies/KT: baisse de 1,3 à 0,4/1000JKT
Timsit Jama 2009

Pansement (tegaderm gel)
◦ IC: baisse de 2,1 à 0,7/1000JKT
◦ Bactériémies/KT: baisse de 1,3 à 0,5/1000JKT
Timsit AJRCCM 2012
Quelle antisepsie pour les cathéters ?




Étude CLEAN
Essai randomisé dans 11 réanimations
Prévention des infections de cathéters
4 bras
◦
◦
◦
◦
Chlorhexidine alcoolique 2% -1 temps
Chlorhexidine alcoolique 2% - 4 temps
Bétadine alcoolique 5% -1 temps
Bétadine alcoolique 5% -4 temps
Mimoz. Lancet, soumis
Antibiotiques et prévention des IC

Antibioprophylaxie

Verrou préventif
◦ Antibiotique administré avant la pose pour couvrir celle ci
◦ Non recommandée
◦ Administration d’un ATB à forte concentration (ou taurolidine), en petite
quantité (2-3 ml) pour couvrir le volume de la chambre (éventuelle) et de la
lumière du KT, laissé en place en l’absence d’utilisation du KT
 Ne se discute que si utilisation intermitente du KT
 Uniquement si capital veineux central limité et bactériémies sur KT à répétition
 Patient ayant du matériel étranger intravasculaire

Cathéters imprégnés
◦ Antiseptiques ou antibiotiques sur la surface interne et/ou externe du KT
 Non recommandés en routine
 A discuter si taux élevés malgré mesures préventives
Quels objectifs chiffrés ?

Mise en place 5 mesures dans 108 réanimations
◦
◦
◦
◦
◦

Hygiène des mains
Chlorhexidine
mise en place chirurgicale
priorité sous clavière
ablation si inutile
Pronovost NEJM 2006
Diminution bactériémies sur KT
◦ 7,7/1000 JKT en initial (mediane 2,7)
◦ 2,3 (mediane 0) entre M0-M3
◦ 1,4 (médiane 0) à M18
A comparer à:
REARAISIN 2013 = 0,6
Quels objectifs chiffrés ?

Politique d’éducation sur hygiène des mains et
prévention des IC
◦
◦
◦
◦
Amélioration compliance hygiene des mains: 59% à 65%
Amélioration qualité hygiène 22.5% to 42.6% (p = 0.003)
Baisse bactériémies: 3.9 à 1.0 / 1000 J KT (p < 0.001).
Survenue plus tardive des bactériémies: 9 vs. 6.5 j,p = 0.02).
Zingg, CCM 2009
A comparer à:
REARAISIN 2013 = 0,6
Traitement des infections de CVC
Deux seules questions en pratique
Conserver
Faire sauter
ou
ATB
Pas d’ ATB
Conduite à tenir en cas de suspicion
d’infection sur KT

Confrontation de 3 éléments

Eléments de discussion
◦ Signes locaux
◦ Manifestations cliniques générales
◦ Résultat des hémocultures
◦ Sévérité de l’infection de cathéter
 Risque complications
◦ Sévérité du patient
 Risque non ablation > risque ablation
◦ Facilité prévisible de la pose (et de l’ablation)
 Complications mécaniques/hémorragiques
◦ Motif de l’accès veineux central
 Vital à court ou long terme
Définition d’une infection de cathéter
(consensus SRLF 2002)

ILC non bactériémique:
◦ Culture CVC  103 ufc/ml
ET
◦ Régression totale ou partielle dans
les 48 h
◦ ou
ATB
◦ Orifice purulent ou tunnelite
?
Infection non liée au CVC :
<103
CVC stérile ou
Culture CVC positive
souche différente et/ou
autre foyer infectieux présent et le
syndrome inf ne régresse pas à
l'ablation du CVC
La culture du CVC et autre site positive
et le syndrome infectieux ne régresse
pas à l'ablation du CVC
Hors sujet


Bactériémie liée au CVC:
◦ Bactériémie dans les 48 h
ET
◦ Culture site d’insertion + au
même germe
ou
Culture CVC  103 ufc/ml
même germe
Ablation
?
ATB
?
‣Bactériémie liée au CVC:
•Bactériémie dans les 48 heures
ET
•Rapport HC quantitative KT/HC périph
5
•ou différence temps de pousse  2 h
Le cathéter
Critères ablation CVC

Selon clinique
◦ Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite (IDSA2009 &
SRLF2002)
◦ Cellulite, tunnelite, collection purulente (SRLF2002)

Selon microbiologie
◦ Staphylococcus aureus, Pseudomonas ou Candida (IDSA & SRLF)
◦ Tous BGN, tous fungi, mycobactérie (IDSA)

Selon évolution
◦ Persistance d’hémocultures positives après > 72 h d’ATB adaptée
(IDSA)
Stratégie d’attente

Changement sur guide
◦ Faible suspicion d’infection
 Fièvre sans foyer

Surveillance « armée »
◦ Culture point d’émergence du cathéter (écouvillon, gélose contact)
 Bonne valeur prédictive négative
◦ Hémocultures différentielles
 Bonne valeur prédictive positive

Réévaluation indispensable

Persistance/aggravation signes cliniques = ablation
◦ A 48h
◦ Puis régulièrement
Cathéter et neutropénie


Situation complexe
Risque infectieux évalué en parallèle avec
◦ Risque mécanique
◦ Risque hémorragique

Bactériémie et neutropénie avec mucite
◦ Plus souvent translocation dig que BLC
Sexton ICHE 2010
Cathéter longue durée/CI




Nutrition parentérale sur grèle court
Besoin d’un accès veineux central A VIE
Capital veineux central limité
IDSA: indication d’ablation immédiate plus limitées
◦ Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite, tunnelite
◦ S. aureus, Pyo, candida, McB
Le traitement médical
Verrou antibiotique
Antibiothérapie probabiliste
Antibiothérapie adaptée
Verrou antibiotique et bactériémie
sur cathéter
Verrou antibiotique

Concept
◦ Essayer de stériliser de l’intérieur = Salvage therapy
◦ Concentration très elevée d’ATB
 vanco ~ 1000 fois > CMI du germe en cause.
◦ Délai entre 2 injections <48h (sécurité/24h, mais après chaque
dialyse en HD)
◦ Volume usuel: 2-5 ml;

Ne se concoit que si infection intra-luminale
◦ Pas de signes infectieux locaux au site d’insertion.
Peut on conserver un KT avec BLC ?

Essai randomisé en aveugle: Maintien + ATB IV + verrou
 KT longue durée
 Verrou vanco ou cefta vs placebo (+ ATB iv)
 85 bactériémies/KT en 30 mois dont 46 inclus

Exclusions: inf polymicrobiennes, fungi, infection précoce, tunnelite , KT non dispo 8h/j
 Endpoint: pas de négativation des HC ou rechute au même germe
 A J180 (endpoint):


Verrou: 33% vs Placebo: 57% (hazard ratio 0.55, P =0.10)
Rechutes: 14% vs 39%
Rijnders JAC 2005
Kaplan-Meier survival
analysis of time to
treatment failure
Peut on conserver un KT avec BLC ?

Meta analyse
O’Horo Am J Nephrol 2011
◦ 8 études / 396 patients
◦ ATB systémique + verrou > ATB systémique seule
◦ OR: 0,2; IC95: 0.01-0.39
Verrou antibiotique cités dans la
littérature
Molécule
Concentration
Cible
Vancomycine
2-5 mg/ml
SCNMR ou enterocoque
ampi-R non ERV
Précipitation à 10 mg/ml
ceftazidime
0,5 mg/ml
BGN
cefazoline
5 mg/ml
Staph oxa-S
ciprofloxacine
0,2 mg/ml
BGN
Précipitation à forte concentration
gentamicine
1 mg/ml
BGN
ampicilline
10 mg/ml
Entérocoque amp-S
Ethanol
70%
Infection mixte, MDR,
candida?
Compatibilité in vitro avec silicone
et polyuréthane
Antibiothérapie des bactériémies sur
cathéter
Recos France

SFAR et Multisociétés 2004
◦
◦
◦
◦
vancomycine (15 mg/kg x 2) + céfépime (2g x 2) + gentamicine
vancomycine (15 mg/kg x 2) + ceftazidime + amikacine
vancomycine + imipénème + amikacine
si facteurs de risque d’infection à levures : discussion de
l’amphotéricine B
◦ adaptation à l’antibiogramme

Limitée aux:
◦ Etat septiques grave et/ou immunodépression
◦ Prothèse vasculaires ou articulaires ou pace-maker
Recos IDSA ‘09

Traitement probabiliste d’une IC
◦
◦
◦
◦
Vancomycine si fréquence élevée SARM
Pas de linézolide
Couverture BGN selon écologie locale
Couverture levures si FDR
◦ Assez maximalistes sur couverture initiale
◦ Désescalade sur identification
Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009
Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009
Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009
Faire
S. aureus
Une ETO (ETT chez le jeune enfant)
fréquence élevée d’endocardite associée (5% -20%)
et un Doppler veineux.
Cathéter veineux central ou cathéter artériel
Infection compliquée (thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…)
•Retrait CVC et ATB 4-6 semaines
Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire,
sans néo actif ou immunodepression
•Retrait CVC et ATB ≥ 14 J
Cathéter de longue durée ou chambre implantable
Infection compliquée (tunnelite, abcès de chambre, thrombophlébite suppurée,
endocardite, ostéomyélite…)
•Retrait CVC et ATB 7-10j (tunnelite/abcès) ou 4-6 semaines (autres)
Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire
•Retrait CVC et ATB 4-6 semaines
•Durée plus courte (min 14j) possible si: KT enlevé, ni diabète, ni ID, ni
CTCD, ni matériel vasculaire, et résolution fièvre/HC en 72h
Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009
Candida
Cathéter veineux central ou cathéter artériel
Infection compliquée (thrombophlébite suppurée, endocardite, ostéomyélite…)
•Retrait CVC et ATF 4-6 semaines
Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire
•Retrait CVC et ATF 14 J après 1ère HC négative
Cathéter de longue durée ou chambre implantable
Infection compliquée (tunnelite, abcès de chambre, thrombophlébite suppurée,
endocardite, ostéomyélite…)
•Retrait CVC et ATF 7-10j (tunnelite/abcès) ou 4-6 semaines (autres)
Infection non compliquée, résolution dans le 72h, sans matériel intravasculaire
•Retrait CVC et ATF 14 J après 1ère HC négative
Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009
Antibiothérapie des ILC non
bactériémiques
Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009
ILC non bactériémiques: S. aureus


Revue 2001-2006
Cathéters + (Maki) à SA
◦ 48h<HC négatives<24h

Suivi à 6 mois
◦ 50 patients avec ATB <24h de l’ablation
 2 bactériémies à SA (4%) – survie globale: 84%
◦ 49 patients sans ATB
 12 bactériémies à SA (24%) – survie globale: 79,6%

ATB et protection bactériémie
◦ OR, 0.13; 95% CI, 0.02–0.61)
Ekkelenkamp, CID 2008
ILC non bactériémiques: S. aureus


Revue 2003-2008
Cathéters + (Maki) à SA
◦ 7j<pas d’HC<7j

Suivi à 3 mois: infections à SA ou DC sans autre cause
◦ 67 patients: 5 évolutions défavorables
 1 bactériémie J8
 1 abcess sous phrénique J51
 1 ostéomyelite J80

Pas d’association entre ATB anti staph et survie (p=0.99)
◦ Seul élément en MV: signes de sepsis à l’ablation
 OR 20.8; 95% CI 2.0–206.1; p 0.009
Munoz, CMI, 2012
ILC non bactériémiques: toutes espèces


Revue 2000-2007. Clermont Ferrand
Cathéters + (Brun Buisson)
◦ 48h<HC négatives<24h

Suivi à J30
◦ 149 pathogènes / 138 cathéters / 105 patients
◦ 23 pathogènes avec ATB <24h de l’ablation
 0 bactériémie
◦ 121 pathogènes sans ATB
 2 bactériémies à S. epidermidis (J4) et E. coli (J5)
Mrozek, CCM 2011
ILC non bactériémiques: autres

Colonisation à Candida
◦ 40% (8/20) de complications si pas d’ATF vs
◦ 44% (13/38) si ATF
Perez-Parra ICM 2009

Tous microorganismes
◦ 8 bactériémies/fongémies / 312 cultures (2.6%)
 7 sans ATB (12.3% vs 1 avec ATB (1,5%)
Park, CMI 2009
Conclusion: infections de cathéters

Prévention

Traitement
◦ Ca marche !
◦ Moins de 1 BLC/1000JKT est un minimum
◦ Infections sévères, à risque de complication..
 Ablation rapide + ATB
◦ Infections peu sévères, germes peu pathogènes
 Les méthodes conservatoires se discutent
 ATB + verrou
◦ Cathéter positif isolé
 Sepsis : ATB
 Pas de sepsis : abstention
 S. aureus: discuter ATB

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