Intervention to improve management of chronic kidney disease

Report
‫بسم هللا الرحمن الرحیم‬
‫‪1‬‬
‫پیشگیری بهتر از درمان است‪.‬‬
‫‪2‬‬
Intervention to improve management
of chronic kidney disease
Hamid Barahimi MD
Definition Chronic Kidney Disease
 Kidney damage for ≥3 months
 Pathological abnormality
 Markers of kidney damage
 Abnormalities of blood or urine
 Abnormalities in imaging tests
 GFR <60 mL/min/1.73 m² for ≥3 months
4
USRDS 2008
USRDS 2008
6
7
Prevalence of CKD in Iran population based on decreased kidney
function & macroalbuminuria ≥ 30 mg/L Age ≥ 18 Yr
Estimated
GFR
Stage
of
CKD
Prevalence
of
CKD (%)
Estimation
for
Iran
>90
I
2.2%
1,025,000
60-89
II
2.1%
979,000
30-59
III
7.8%
3,363,000
15-29
IV
0.3%
140,000
<15
V
0.2%
93,000
Total
Total
12.6%
5,600,000
(ml/min/1.73 m2)
8
9
Risk factor for development of CKD
 Underlying disease:
 Hypertension
 Diabetes
 Dyslipidemia
 Lifestyle factors:
 Tobacco
 Inactivity
 Family history
 Aging
 Prenatal factors:
 Maternal diabetes mellitus
 Low birth weight
 Small for gestational age
10
Loess curves of comorbidity
prevalence across estimated
glomerular filtration rates, 2006
Figure 2.13 (Volume 1)
point prevalent Ingenix i3 patients, surviving all of 2006. Comorbidity defined by diagnosis codes in 2006, & eGFR
calculated from mean of serum creatinine levels in 2006.
11
Stages in Progression of Chronic Kidney Disease
and Therapeutic Strategies
Complications
Normal
Screening
for CKD
risk factors
12
Increased
risk
CKD risk
reduction;
Screening for
CKD
Damage
 GFR
Kidney
failure
Diagnosis
Estimate
Replacement
& treatment; progression;
by dialysis
Treat
Treat
& transplant
comorbid complications;
conditions;
Prepare for
Slow
replacement
progression
CKD
death
Rate of GFR decline
13
Kidney International (2009) 75, 1015–1018
14
‫نرخ رشد بيماران دياليزي با و بدون مداخله در ايران‬
‫‪180000‬‬
‫‪160000‬‬
‫‪140000‬‬
‫‪120000‬‬
‫‪100000‬‬
‫بدون مداخله‬
‫با مداخله‬
‫‪80000‬‬
‫‪60000‬‬
‫‪40000‬‬
‫‪20000‬‬
‫‪0‬‬
‫‪1381 1383 1385 1387 1389 1391 1393 1395 1397 1399‬‬
‫‪15‬‬
Interventions to block progression






Blockade of renin-angiotancin system
 Angiotancin-converting enzyme inhibitor
 Angiotencin receptor blockers
 Aldostron antagonists
 Or combinations of these agents
Decreased proteinuria
 <0.3g/24 h
Life style changes
 Smoking cessation
 Reduce disease progression 30%
 Exercise
 Decrease proteinuria
Treatment of underlying risk factors
 Decreasing LDL (<100 mg/dl)
 Decreasing BP <130/80
 Decreasing HbA1c<7.5%
Early nephrology consult
Avoid episodes of ARF
16
17
18
Chronic kidney disease
19
Primary prevention
Secondary prevention
Life style modification
Blood- glucose control
Education
Blood- pressure control
Health program
Proteinuria Control
Low protein Diet
Lipid Control
Low salt & Fat Diet
Anemia Control
High fiber Diet
ACEIs
More fruit & Diary
ARBs
No smoking
Statins
No Alcohol
Asprin
More Physical Activity
Antioxidants
Weight Loss
Spirinolacton
‫طرح کشوری پیشگیری و مراقبت از‬
‫بیماری مزمن کلیه‬
‫اهداف اختصاص ي طرح‬
‫‪ ‬شناساندن بيماري مزمن كليه به مسئولين ‪ ،‬پزشكان ‪ ،‬دست اندركاران بهداشت‬
‫و درمان ‪ ،‬بيماران و مردم‬
‫‪ ‬شناسايي افراد مبتل به بيماري مزمن كليه‬
‫‪ ‬درمان به موقع و زودرس بیماری مزمن کلیه و برگشت و کند کردن سير نهایی آن‬
‫به سمت نارسایی‬
‫‪21‬‬
‫اهداف كاربردي طرح‬
‫‪ ‬افزایش امید به زندگی‬
‫‪ ‬کاهش هزینه مراقبت بیماری مزمن کلیه‬
‫‪ ‬ارتقاء کیفیت زندگی وابسته به سلمت جسمی و روانی بیماران مزمن کلیوی‬
‫‪22‬‬
‫شيوع عوامل خطر بيماري مزمن كليه در ايران در‬
‫سال ‪2006‬‬
‫عوامل خطر‬
‫شيوع تخميني‬
‫تعداد تخميني‬
‫ديابت‬
‫‪% 9.7‬‬
‫‪ 5‬ميليون نفر‬
‫پرفشاري خون‬
‫‪% 17.3‬‬
‫‪ 9‬ميليون نفر‬
‫چاقي‬
‫‪% 16.7‬‬
‫‪ 8.7‬ميليون نفر‬
‫سن ‪ 60-70‬سال‬
‫‪-‬‬
‫‪ 900‬هزار نفر‬
‫سن باالي ‪ 70‬سال‬
‫‪-‬‬
‫‪ 900‬هزار‬
‫‪23‬‬
Screening population over 30 years
Shahreza 1387-1381
(Total population over 30 years 68000 subjects)
50000
45000
40000
35000
30000
Screened population
DM
25000
20000
15000
10000
5000
0
594
1387
25
1408
1381
‫میزان آگاهی از بیماری فشار خون‪ ،‬دیابت‬
‫و بیماری کلیه در جمعیت مورد مطالعه‬
‫‪25‬‬
‫‪20‬‬
‫عدم آگاهی‬
‫آگاهی‬
‫‪15‬‬
‫‪3.2‬‬
‫‪19‬‬
‫‪10‬‬
‫‪12.4‬‬
‫‪1.1‬‬
‫بیماری کلیه‬
‫‪1.1‬‬
‫‪3.8‬‬
‫‪5‬‬
‫‪0‬‬
‫فشارخون‬
‫بررسی توزیع فراوانی بیماری مزمن کلیه در جمعیت‬
‫روستایی باالی ‪ 30‬سال شهرستان شهرضا در سال ‪1387‬‬
‫دیابت‬
‫‪26‬‬
Prevalence of CKD in Shahreza population based on decreased
kidney function & microalbuminuria ≥ 30 mg/g Age ≥ 30 Yr
Estimated
GFR
Stage
of
CKD
Prevalence
of
CKD (%)
Estimation
for
Shahreza
>90
I
3.5%
2100
60-89
II
3.5%
2100
30-59
III
4.5%
2700
15-29
IV
0.3%
180
<15
V
0.2%
120
Total
Total
12 %
7200
(ml/min/1.73 m2)
27
28
29
‫مداخله در درمان بیماری مزمن کلیه در جمعیت روستایی قصر چم‪ ،‬شهرضا ‪1387-90‬‬
‫‪ ‬در سال ‪ 1387‬در طرح بررسی توزیع فراوانی بیماری مزمن کلیه‬
‫در روستای قصر چم شهرستان شهرضا با جمعیت ‪ 1892‬نفر و‬
‫جمعیت باالی ‪ 30‬سال ‪ 729‬نفر‪ ،‬به صورت تصادفی سیستماتیک‬
‫‪ 247‬نمونه انتخاب شدند‪.‬‬
‫‪ ‬پس از تعیین میزان تراوش گلومرولی بر اساس معادله ‪ MDRD‬و‬
‫نسبت آلبومین به کراتینین ادرار‪ ،‬از ‪ 23‬نفر که میزان تراوش‬
‫گلومرولی کمتر از ‪ 60‬و دفع آلبومین ادرار بیش از ‪ 30‬میلی گرم بر‬
‫گرم داشتند و برای آزمایش مجدد مراجعه نمودند‪ ،‬تعداد ‪ 7‬نفر بیماری‬
‫مزمن کلیه داشتند‪.‬‬
‫‪30‬‬
‫مداخله در درمان بیماری مزمن کلیه در جمعیت روستایی قصر چم‪ ،‬شهرضا ‪1387-90‬‬
‫‪ ‬برای این بیماران پرونده سالمت در روستا تشکیل شد و تحت مراقبت‬
‫بهورزان و پزشک خانواده قرار گرفتند‪ .‬آموزشهای الزم در مورد‬
‫بیماری مزمن کلیه به بهورزان و پزشک خانواده مرکز داده شد وبه‬
‫صورت آبشاری آموزش در مورد نحوه مراقبت از خود‪ ،‬تنظیم فشار‬
‫خون‪ ،‬تنظیم قند خون و تجویز دارو برای بیماران انجام شد‪.‬‬
‫‪31‬‬
‫مداخله در درمان بیماری مزمن کلیه در جمعیت روستایی قصر چم‪ ،‬شهرضا ‪1387-90‬‬
‫‪ ‬آزمایشات پس از سه سال مداخله درمانی‪-‬آموزشی مجددا تکرار شد‬
‫که از ‪ 8‬بیمار مبتال به بیماری مزمن کلیه در سال ‪ 1390‬تعداد ‪6‬‬
‫بیمار از نظر تعریف بیماری مزمن کلیه نداشتند و بهبودی پیدا نموده‬
‫اند‪ .‬یک مورد تک کلیوی بود و مورد دیگر نیز میزان تراوش‬
‫گاومرولی افزایش یافت‪.‬‬
‫‪ ‬دراین تعداد‪ ،‬کاهش میزان دفع آلبومین با انجام مداخله با آزمون مک‬
‫نمار از نظر آماری معنی دار بود‪ (P value=0.03) .‬میانگین کاهش‬
‫دفع آلبومین ‪ 44‬میلی گرم برگرم )‪(CI 95% 14-74 mg/g‬‬
‫‪32‬‬
Management of CKD in Ghasrecham,
Shahreza, 1388-1390
1
Female
39
0
8
0
3
+
ACEi
or
ARB
+
2
3
4
5
6
7
8
Female
Female
Female
Female
Male
Male
Female
56
69
61
37
77
59
75
6
6
7
6
6
6
7
8
8
8
9
8
8
8
4
5
6
4
3
4
3
5
3
3
3
3
2
3
+,+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
sex
33
Age
Behvarz
89
90
GP
89
90
Bp
control
Statin
ACR
87
90
CKD
-
-
5
+
+
+
+
+
-
132
47
700
45
43
42
35
15
8
667
13
15
16
3
Single
kidney
+
-
The Population Chart In Pilot Study
180000
160000
140000
120000
City
Rural
100000
Over30 years
HTN
80000
DM
DM ‫و‬HTN
60000
40000
20000
0
Farsan
Sepidan
Shahreza
Abhar
34
Comparison Chart Of Pilot Study
4000
3500
3000
2500
DM,HTN
First Lab Screening
2000
Abnormal first lab screening
Second lab Screening
1500
CKD
1000
500
0
Farsan
Sepidan
Shahreza
Abhar
35
Stages Of CKD In Pilot Study
200
180
160
S1
140
S2
120
S3a
100
S3b
80
S4
60
S5 ND
40
S5D
20
0
Farsan
Sepidan
Shahreza
Abhar
36
Prevalence of CKD in Shahreza high risk population based on
decreased kidney function & microalbuminuria ≥ 30 mg/g Age ≥ 30 Yr
Estimated
GFR
Stage
of
CKD
Prevalence
of
CKD (%)
Estimation
for
Shahreza
>90
I
2.8%
560
60-89
II
6.5%
1300
30-59
III
10.6%
2120
15-29
IV
0.2%
40
<15
V
0.4%
80
Total
Total
20 %
4100
(ml/min)
37
‫طبقه بندی بیماری مزمن کلیه‬
‫درجه‬
‫توصيف‬
‫ميزان فيلتراسيون گلومرولي‬
‫فعاليت‬
‫‪-‬‬
‫در معرض خطر‬
‫‪1‬‬
‫آسيب كليه با ميزان تراوش گلومرولي‬
‫طبيعي يا افزايش يافته‬
‫باالتر يا مساوي ‪ ( 60‬با عوامل‬
‫خطر )‬
‫باالتر يا مساوي ‪90‬‬
‫غربالگري ‪ ،‬كاهش ريسك ابتال به‬
‫بيماري مزمن كليه‬
‫تشخيص و درمان ‪ ،‬درمان مشكالت‬
‫طبي همزمان ‪ ،‬كند كردن سير‬
‫پيشرفت ‪ ،‬كاهش خطر عوارض قلبي‬
‫‪ ،‬عروقي‬
‫تخمين پيشرفت‬
‫ارزيابي و درمان عوارض‬
‫‪2‬‬
‫‪ 3‬الف‬
‫‪3‬ب‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫بيماري خفيف‬
‫بيماري متوسط‬
‫بيماري شديد‬
‫نارسايي كليه‬
‫‪60 -89‬‬
‫‪45 -59‬‬
‫‪30- 44‬‬
‫‪15 - 29‬‬
‫كمتر از ‪15‬‬
‫آمادگي بيمار براي درمان جايگزين‬
‫درمان جايگزين ( در صورت وجود‬
‫اورمي )‬
‫‪38‬‬
‫مداخله درماني در مراحل بيماري مزمن كليه‬
‫بيش از ‪90‬‬
‫فواصل مراقبت‬
‫(ماه)‬
‫‪12‬‬
‫‪60 - 89‬‬
‫‪6‬‬
‫‪45 – 59‬‬
‫‪30 -44‬‬
‫‪6‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫بيماري‬
‫شديد‬
‫‪15 – 29‬‬
‫‪1-3‬‬
‫‪5‬‬
‫نارسايي‬
‫كليه‬
‫كمتر از ‪15‬‬
‫‪1‬‬
‫مرحله‬
‫‪1‬‬
‫توصيف‬
‫آسيب‬
‫كليوي‬
‫‪ 2‬آسيب‬
‫كليوي و‬
‫بيماري‬
‫خفيف‬
‫‪ 3‬الف بيماري‬
‫متوسط‬
‫‪3‬ب‬
‫‪GFR‬‬
‫مداخله درماني‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تشخيص و درمان‬
‫درمان بيماريهاي همراه‬
‫كاهش پيشرفت بيماري‬
‫كاهش عوامل خطر بيماري قلبي و عروقي‬
‫تخمين پيشرفت‬
‫افزودن داروهاي مهار کننده ‪ACE‬و يا گيرنده آنژيوتانسين (‪)ARB‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ارزيابي و درمان عوارض‬
‫کنترل شديد فشارخون خصوصا با داروهاي مهار کننده ‪ACE‬و يا گيرنده آنژيوتانسين‬
‫(‪)ARB‬‬
‫جلوگيري از کم خوني فقر آهن که در بعض ي موارد نياز به استفاده از آهن تزريقي مي‬
‫باشد‬
‫محدوديت مصرف خوراکي هاي حاوي فسفر بال و نمک زياد‬
‫آماده سازي براي درمان هاي جايگزيني كليه ( دياليز ‪ ،‬پيوند)‬
‫اشنايي با روش هاي درماني دياليز و پيوند‬
‫معرفي به نفرولوژيست‬
‫‪‬‬
‫‪39‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫برنامه ريزي براي شروع درمان جايگزيني كليه (دياليز‪-‬پيوند)‬
‫جمع بندي كنيد‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪GFR‬‬
‫كامل ادرار‬
‫سابقه ديابت‬
‫سابقه فشارخون‬
‫اقدام كنيد‬
‫از سالمند مبتال به بيماري‬
‫كليوي سوال و بررسي كنيد‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬درخواست آزمايش كراتي نين سرم‬
‫‪‬‬
‫و آزمايش كامل ادرار‬
‫سابقه دارويي‬
‫معاينه چشم‬
‫بررسي عوارض فشارخون‬
‫بررسي از نظر مولتيپل‬
‫ميلوما‬
‫بررسي از نظر هپاتيت ‪B‬‬
‫براي سالمند مبتال به بيماري مزمن كليه اقدام كنيد‬
‫‪ ‬ميزان ‪ GFR‬بر اساس معادله ‪ MDRD‬و يا كوكرافت گالت محاسبه‬
‫شود‬
‫‪40‬‬
‫نشانه ها‬
‫‪‬‬
‫پروتئين ادرار مثبت و يا‬
‫آلبومين بيش از ‪ 30‬ميلي گرم‬
‫در روز‬
‫‪ GFR‬كمتر از ‪60‬‬
‫هماچوری‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫سابقه ديابت‬
‫سابقه فشارخون‬
‫سابقه نارسايي قلب‬
‫بيماريهاي عروق محيطي‬
‫آنمي‬
‫‪ GFR‬باالتر از ‪ 60‬بدون‬
‫آلبومينوری و عوامل خطر‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫طبقه بندي‬
‫‪‬‬
‫طبقه بندي بيماري مزمن كليه‬
‫براساس ‪ GFR‬انجام گردد‬
‫توصيه ها‬
‫‪‬‬
‫درصوووووووورت ‪ GFR‬كمتووووووور از ‪60‬‬
‫جهت بررسي به متخصص ارجوا‬
‫غير فوري دهيد‬
‫بوووا پوووروتئين بووويش از ‪ 1‬گووورم بوووه‬
‫متخصص ارجا غير فوري دهيد‬
‫در صووووورت ديابووووت و فشووووارخون‬
‫‪ ACEI‬ويا ‪ARB‬‬
‫كنترل دقيق قند و فشارخون بيمار‬
‫انجام گيرد‬
‫هرسال از نظر بيماري كليه‬
‫بررسي شود‬
‫‪‬‬
‫به سالمند و همراه وي فعاليت‬
‫بدني و تغذيه مناسب را آموزش‬
‫دهيد‬
‫سالمند را به مراجعه با بروز‬
‫عوامل خطر يا ‪ 3‬سال بعد تشويق‬
‫كنيد‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در معرض ابتال‬
‫‪‬‬
‫فاقد مشكل‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪41‬‬
‫پیشگيری ثانویه‬
‫پیشگيری اولیه‬
‫کنترل دقیق قند سرم‬
‫تغیير شیوه زندگی‬
‫کنترل دقیق فشار خون‬
‫آموزش‬
‫درمان پروتئینوری‬
‫برنامه های بهداشتی‬
‫درمان چربی خون باال‬
‫رژیم کم پروتئين‬
‫درمان کم خونی‬
‫رژیم کم نمک و کم چربی‬
‫کاپتوپریل ‪ ،‬اناالپریل‬
‫رژیم با فیبر زیاد‬
‫لوزارتان‬
‫مصرف لبنیات و میوه‬
‫داروهای ضد چربی‬
‫قطع سیگار‬
‫آسپرین‬
‫کم کردن شدید الکل‬
‫ویتامين ای ‪ ،‬روغن ماهی‬
‫فعالیت بدنی بیشتر‬
‫اسپيرینوالکتون‬
‫کاهش وزن‬
‫‪45‬‬

similar documents