les immunosuppresseurs Modificateurs du pH urinaire

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MEDICAMENTS
EN
UROLOGIE
IFSI
2ème année IDE
LES DIFFERENTES CLASSES
I - Les Modificateurs du pH urinaires
II - Les Antioxaluriques
III - Les Anticalciuriques
IV - Les médicaments de l’adénome prostatique
V - Les médicaments de la vessie instable
VI - Les Antiénurétiques
VII - Les médicaments des impuissances
VIII - Les anesthésiques urétraux de contact
IX - La dialyse péritonéale
X - L’hémodialyse
XI - Les médicaments de la greffe de reins : les immunosuppresseurs
Modificateurs du pH urinaire : Acidifiant
Spécialité :
Chlorammmoniac
Chlorure d’ammonium
Propriétés :
Acidifiant des urines s’opposant au processus conduisant à la formation de
lithiases phospho-ammoniaco-magnésienes ou styruvites , à savoir la
formation d’ammoniaque sous l’action de l’uréase bactérienne
Contre indications :
Lithiases urinaires uriques
Insuffisances rénales , états d’acidose
Indications :
Lithiases phiospho-ammoniaco-magnésiennes
Modificateurs du pH : Alcalinisant
Spécialités:
Bicarbonate de sodium
Bicarbonate de sodium
Citrate de sodium et de potassium
Trométamol + Citrate de sodium et de potassium
Eau de Vichy St Yorre
Eau de Vichy Célestins
Foncitril®
Alcaphor ®
Contre-indications:
Lithiases phospho-ammoniaco-magnésiennes ou strutivites
Etats d’alcalose, insuffisances rénales sévères
Propriétés :
Acalinisation des urines favorisant la transformation en urates très solubles
de l’acide urique
Effets indésirables et précautions d’emploi :
Trométamol : accélération du transit intestinal
Indications :
Lithiases uriques et hyperuraturies
Lithiases cystiques
Antioxaluriques
Spécialité :
Succinimide sachets 3 grammes
Propriétés :
Antioxalurique ayant une action préventive sur la formation des calculs urinaires
oxaliniques
Effets indésirables :
Rares
Indications :
Proposé dans le traitement préventif des lithiases oxaliques récidivantes quand
elles sont associées à une hyperoxalurie majeure ou en cas d’échec des mesures
diététiques.
Anticaciuriques (1/2)
Spécialités :
Hydrochlorothiazide
ESIDREX®
Contre indications :
Hypersensibilité aux sulfamides, encéphalopathie hépatique
Propriétés :
de diminution de
Diurétiques sulfamidés ayant une action anticalciurique importante, ayant un effet
l’oxalurie et d’augmentation de la magnésurie et la zincurie
Effets indésirables :
Cf. cours de cardiologie sur les diurétiques thiazidiques
Précautions d’emploi :
Contrôle de la créatinémie
Surveiller la calciurie, la fonction rénale, la glycémie et l’uricémie
Utiliser avec prudence en cas de cirrhose de diabète, de goutte
Grossesse et allaitement : déconseillé
Anticaciuriques (2/2)
Spécialités :
Acide fytique
PHYTAT DB®
Contre indication :
Hypocalcémie, rachitisme, ostéomalacie
Propriétés :
Anticalciurique agissant comme chélateur du calcium au niveau intestinal
Effets indésirables :
Troubles digestifs, ballonnements abdominaux, selles molles fréquentes
(10 à 15 %)
Précautions d’emploi :
Surveiller la calciurie
Indications :
Hypercalciurie idiopathique compliquée de lithiase calcique récidivante
MEDICAMENTS
DE L’ADENOME PROSTATIQUE
Alpha - 1 – Bloquant (1/2)
Spécialités :
Alfuzosine
Doxazosine
Tamsulosine
Tétrazosize
XATRAL®
ZOXAN®
JOSIR® ou OMIX® LP 0.4 mg
DYSALFA®
Propriétés :
Médicament agissant par blocage des récepteurs alpha-1 postsynaptique situé au niveau du
trigone vésical (de l’urètre et de la prostate) agit dès le premier mois dans 60 à 80 % des
cas.
Contre indications :
Hypersensibilité connue aux quinazolines, hypotensions orthostatiques, insuffisance
hépatique sévère
Effets indésirables :
Nécessite l’arrêt du traitement dans 5 à 10% des cas
Hypotension orthostatique liée à la dose et forme galénique
Troubles digestifs : nausées, gastralgies, diarrhées
Rares : tachycardie, palpitations, oedèmes, ….
Alpha - 1 – Bloquant (2/2)
Précautions d’emploi :
Traitement à utiliser sous surveillance urologique
Utiliser avec prudence chez le sujet âgé , chez le coronarien, risque tachycardisant
Arrêt du traitement si apparition ou aggravation d’un angor
Grossesse et allaitement : inocuité non établie
Interactions médicamenteuses :
Associations contre indiquées : alpha-1 bloquant associés entre eux
Associations déconseillées : autres antihypertenseurs vasodilatateurs
Associations à utiliser avec précautions : béta bloqueurs, inhibiteurs calciques, IEC
Indications :
Manifestations fonctionnelles de l’adénome prostatique en l’absence de tout retentissement
sur le haut appareil
Traitement adjuvant au sondage vésical dans la rétention d’urine (XATRAL® LP10)
Inhibiteurs de la 5 alpha – réductase
Spécialités :
Chibro-proscar ® 5mg cp
Avodart ® 0.5 mg cap. Molle
Contre indications :
Hypersensibilité à l’un des produits, insuffisance hépatique sévère, femme et enfant
Propriétés :
Inhibiteurs de la 5 alpha –réductase (qui permet la synthèse , à partir de la
testostérone de la dihydrotestostérone entraînant le développement prostatique)
=> diminution du volume de la prostate, amélioration des symptômes, réduction du
risque de survenue de rétention
aiguë d’urine.
Effets indésirables (assez rares et réversibles à l’arrêt) :
Trouble de la fonctions sexuelle :
Gynécomastie
Réactions allergiques rares
Précautions d’emploi :
Doser préalablement le PSA
Traitement à utiliser sous surveillance urologique
Indications :
Manifestations fonctionnelles de l’adénome prostatique en l’absence de tout
retentissement sur la partie haute
Extrait Végétaux
Spécialités
Permixon ® 160 mg gélule
Tadenan ® 50 mg
Pas de contre indications
Propriétés :
Médicaments extraits de plantes , de mécanisme d’action mal connu
Action non démontrée mais en pratique clinique amélioration des troubles
mictionnels
Effets indésirables :
Rares
Précautions d’emploi :
Traitement à utiliser sous surveillance urologique
Indications :
Proposés dans les manifestations fonctionnelles de l’adénome prostatique en
l’absence de tout
retentissement sur la partie haute
MEDICAMENTS DE LA VESSIE INSTABLE
Spécialités
Oxybutinine
DITROPAN ® ou DRIPTANE® 5 mg cp séc
Chlorure de trospium CERIS® 20 mg cp
Contre indications :
Risque de glaucome par fermeture de l’angle, syndrome dysurique et rétention
urinaire par obstacle urétro-prostatique, atonie intestinale, occlusion intestinale,
grossesse et allaitement, enfant < 5 ans, énurésie nocturne.
Propriétés :
Antispasmodique anticholinergique, diminuant la contractilité du détrusor
(responsabilité de mictions impérieuse), l’amplitude et la fréquence de contractions
vésicales.
Effets indésirables :
Nécessitant l’arrêt du traitement (dans 3 à 27% des cas)
Effets atropiniques : bouche sèche, mydriase, constipation), risque de rétention
urinaire
Surdosage: effets atropiniques, tachycardie, effet sur SNC (-> coma)
Spécialités
Oxybutinine
DITROPAN ® ou DRIPTANE® 5 mg cp séc
Chlorure de trospium CERIS® 20 mg cp
Précautions d’emploi :
Utiliser avec prudence chez le sujet âgé en cas de troubles obstructifs gastrointestinaux, pathologies rénales et hépatiques,…
Interactions médicamenteuses:
Majoration des effets atropiniques avec les autres anticholinergiques : atropine,
antiparkinsoniens, antispasmodiques antisécrétoires,…
Indications :
Incontinence urinaire, impériosité urinaire et pollakiurie
Spécialité:
Toltérodine DETRUSITOL ® 1 ou 2 mg cp.
Propriétés :
Antispasmodique anticholinergique, ayant une grande sélectivité pour les récepteurs du
détrusor
Contre indications :
Risque de glaucome par fermeture de l’angle, risque de rétention urinaire par obstacle
urétro-prostique, myasthénie, grossesse (tératogène chez l’animal)
Effets indésirables :
Fréquent (>1 %) : bouche sèche , dyspepsie, constipation, douleurs abdominales,
flatulences, somnolence…
Rares >1% troubles de l’accomodation, douleurs thoraciques
Spécialité:
Toltérodine DETRUSITOL ® 1 ou 2 mg cp.
Précautions d’emploi :
Utiliser avec prudence en cas de syndrome obstructif vésical, troubles obstructifs gastrointestinaux
Allaitement et enfant
Interactions médicamenteuses:
Associations déconseillées :inhibiteurs enzymatiques puissants du CYP 3A4
(antiprotéases, clarithromycine, érythromycine, itraconazole)
Majorations des effets atropiniques avec les autres anticholinergiques : atropine,
antiparkinsoniens, antispasmodiques, anti H1.
Indication:
Traitement de l’instabilité vésicale avec symptômes de miction impérieuse, pollakiurie ou
incontinence par impériosité
ANTIENURETIQUES
Desmopressine
Analogue de l’hormone antidiurétique d’action prolongée 10 à 20 heures ayant un effet mal
expliqué
Indication:
1ère intention dans l’énurésie nocturne de l’enfant de plus de 5 ans
traitement de 1 à 3 mois ou épisodique
avec des résultats comparables au imipraminiques
Imipraminiques
Amitriptyline, Clomipramine , Imipramine utilisés comme antidépresseurs, action à faible dose 10 à 30 mg
/ jour dans l’énurésie nocturne isolée chez l’enfant de plus de 5 ans doit être réservé aux énurésies rebelles
Oxybutinine
Réservée aux troubles urinaires des enfants de plus de plus de 5 ans liés à un syndrome d’immaturité
vésicale (avec des troubles urinaires diurnes) dans les formes de pollakiurie (mais pas d’indications dans
l’énurésie nocturne isolée, dans les formes rétentionnistes et/ou chez l’enfant<5 ans)
ANTIENURETIQUES
Imipraminiques
Amitriptyline, Clomipramine , Imipramine utilisés comme antidépresseurs, action à faible
dose 10 à 30 mg / jour dans l’énurésie nocturne isolée chez l’enfant de plus de 5 ans doit être
réservé aux énurésies rebelles
Oxybutinine
Réservée aux troubles urinaires des enfants de plus de plus de 5 ans liés à un syndrome
d’immaturité vésicale (avec des troubles urinaires diurnes) dans les formes de pollakiurie
(mais pas d’indications dans l’énurésie nocturne isolée, dans les formes rétentionnistes et/ou
chez l’enfant<5 ans)
MEDICAMENT DE L’IMPUISSANCE
Inhibiteurs de PDE5
Spécialités
Sildénafil
Vardénafril
Tadalafil
VIAGRA® 25 , 50 et 100 mg cp.
LEVITRA® 5, 10 et 20 mg cp.
CIALIS® 10 et 20 mg
Propriétés
Inhibiteurs puissants et spécifiques de la phosphodiestérase de type 5 -> augmentation
du taux GMPc et de la réponse physiologique érectile du pénis à une stimulation sexuelle
(par relachement des muscles lisses et
engorgement vasculaire des corps caverneux)
Contre indication ABSOLUES
Activité sexuelle déconseillée (angor instable, insuffisance cardiaque sévère,
antécédents récents d’infarctus du myocarde,…)
Antécédents récents AVC, rétinite pigmentaire
Hypotension, troubles du rythme non contrôlés
Association aux dérivés nitrés
Insuffisance hépatique, rénale
Effets indésirables
(dose dépendants)
Diminution discrète de la pression artérielle, mais risque brutale d’hypotension en
cas d’associations à des dérivés nitrés
Très fréquents céphalées, rougeur de la face
Fréquents : nausées, sensations vertigineuses, vision colorée, diarrhée, arthralgies
Rare: HTA, évènements cardio-vasculaires graves (IDM , angor ,…
Précautions d’emploi:
Pour tout inhibiteur de la PDE5, un bilan cardiologique
Insuffisance rénale et hépatique et sujet âgé
Utiliser avec prudence en cas d’anomalie anatomique du pénis
Interactions médicamenteuses
Associations contre-indiquées : dérivés nitrés sous toutes les formes
Associations inhibiteurs enzymatiques puissants du CYP3A4 dont les antiprotèases
et antifongiques
Indications
Traitement des troubles de l’érection (amélioration dans 50 à 82% des cas)
Spécialité
Apomorphine sublinguale IXENSE ® - UPRIMA ®
Propriétés et indications:
Action centrale (agonistes dopaminergique) => érection
Traitement des troubles de l’érection
Contre indication ABSOLUES:
Activité sexuelle déconseillée (angor instable, insuffisance cardiaque sévère,
antécédent récent d’infarctus du myocarde,…)
Hypotension
Effets indésirables: (dose-dépendants)
Fréquent (3% à 20%) mais transitoires : nausées et céphalées (7%), états vertigineux
(4%), somnolence, hypotension, sueurs profuses,…
Rares : perte de connaissance
Précaution d’emploi:
Insuffisance rénale sévère ou insuffisance hépatique -> dose maximale de 2 mg/prise
Interactions médicamenteuses:
Associations déconseillées : autres agonistes ou antagonistes dopaminergiques
d’action centrale (antiparkinsoniens, neuroleptiques et antiémétisants apparentés)
Associations à utiliser avec précautions : dérivés nitrés
Spécialité :
Alprostadil intra-caverneux
EDEX ® - CAVERJECT ® 5 à 10 microg
Propriété:
Analogue de la prostaglandines E1 dilatant les artères péniennes, relaxant les muscles
lisse du corps caverneux
Contre-indications :
Activité sexuelle déconseillée (angor instable, insuffisance cardiaque sévère, antécédent
récent d’infarctus du myocarde,…)
Hypotension
Patients dont la partenaire est enceinte ou susceptible de l’être
Effets indésirables :
Douleurs à l’injection , hématome, céphalées, étourdissement,…
Rares : hypotension et arythmie -> arrêt du traitement
Spécialité :
Alprostadil intra-caverneux
EDEX ® - CAVERJECT ® 5 à 10 microg
Précautions d’emploi :
Utiliser avec prudence anatomique du pénis
Déconseillé en cas d’accident cardio-vasculaire
Apprentissage de l’injection en centre spécialisé
Pas plus de deux injection par semaine
Interactions médicamenteuses:
Associations déconseillées héparine et AVK, alpha-1 bloquants, yohimbine
Associations à utiliser avec précautions : vasodilatateurs, antihypertenseurs,
antidépresseurs
Indication :
Traitement de l’impuissance en auto-injection par le patient, après échec des traitement
non invasifs
ANESTHESIQUES URETRAUX DE CONTACT
Spécialité:
Lidocaïne en gel urétral stérile
Instillagel® Xylocaïne® 0.32g/15g
Propriétés :
Anesthésique local du groupe des anesthésiques à liaison amide présenté en gel lubrifiant
Contre-indications:
Allergie à la lidocaïne (exceptionnelle)
Infection ou traumatisme important de la zone d’application
Effets indésirables :
Réactions allergiques très exceptionnelles avec la lidocaïne
Précautions d’emploi :
Désinfecter préalablement le méat urinaire et utiliser avec précaution en cas de muqueuse
traumatisée ou inflammatoire
Indications:
Anesthésie locale de contact de l’urètre avant les explorations en urologie
DIALYSE PERITONEALE
Définition :
Il s’agit d’une méthode d’épuration douce car continue, dont la membrane permettant le contact
entre le sang et le dialysat est le péritoine de grande surface et richement vascularisé.
Le dialysat disponible sous forme de poches prêtes à l’emploi est infusé dans la cavité abdominale
par un cathéter spécifique. La complication de cette technique est la péritonite de diagnostic
biologique avec retour du liquide de dialysat trouble, tardivement surviennent douleurs
abdominales et fièvre.
Le traitement consiste en une antibiothérapie in-situ injectée par le cathéter
DIALYSE PERITONEALE
Solution pour dialyse péritonéale
DPCA 2 ® - Solution poche 500 ml, 1000 ml, 1500 ml, 2000 ml, 2500 ml et 5000 ml
Propriétés :
Liquide de dialyse péritonéale destiné à épurer le sang des insuffisants rénaux
Composition, Na+, Ca++, Mg++, Lactate, Cl-, Glucose, Osmolarité
Contre indications :
Péritonite localisée, perforation abdominale, tumeurs intra-abdominales, traumatisme
abdominal récent.
Effets indésirables :
Sensation de distension et de plénitude abdominale, douleurs abdominales, douleurs
scapulaires, diarrhée, constipation
Hypokaliémie
Mode d’emploi :
Réchauffer la solution à la température du corps , faire pénétrer dans la cavité
péritonéale par un cathéter en 5 à 20 minutes selon le volume , puis récupérer le
liquide dans la poche après une stase de 4 à 8 heures
Indications :
Dialyse péritonéale au stade des insuffisances rénales chroniques
HEMODIALYSE
Définition :
Cette méthode discontinue un générateur de dialysat, une circulation extra-corporelle sous la
dépendance de pompe à sang et un module de contrôle de paramètres par les alarmes de sécurité. Le
sang est mis au contact du dialysat au travers d’une membrane ou dialyseur. Les échanges se fond
par gradient de concentration et de pression. Cette technique peut se faire en centre , en auto-dialyse
ou à domicile.
C’est une technique coûteuse dont les complications essentielles sont liées aux manipulations de sang
(infections) et à son caractère discontinu (retentissement cardiaque).
Ceci nécessite l’utilisation de différents solutions ayant des compositions fixes d’électrolytes et de
glucose .
Exemple: Softac 293 ®, Softpac 294 ®
LES IMMUNOSUPPRESSEURS
I - Les antiinflamatoires stéroïdiens ou corticoïdes
cf. cours de 1ère année
Ciclosporine NEORAL ® SANDIMMUN ® (1/2)
Propriétés:
Polypeptide ayant permis d’ améliorer consiédérablement les résultats des
allogreffes d’organes ou de moelle osseuse (inhibition des réactions immunitaires
allogéniques: rejet de la greffe, réaction du greffon contre l’hôte)
Contre-indications:
Hypersensibilité à la ciclopsorine ou à l’excipient
Grossesse et allaitement
Effets indésirables: (dose dépendant)
Néphrotoxicité : insuffisance rénale aiguë précoce et réversible, ou insuffisance
rénale chronique progressive (essentiellement après transplantation rénale)
Hépatotoxicité hépatite cholestatiques rares et réversibles à l’arrêt du traitement
Hyperuricémie (45 à 80%) avec possibilité de crises de goutte
Ciclosporine NEORAL ® SANDIMMUN ® (1/2)
Précautions d’emploi:
Surveillance spécialisée et dosages réguliers de la créatinine, de la bilirubine, des
transaminases et des taux sanguins et plasmatiques pour adapter la posologie
Taux efficace: 40 à 120 ng/ml dans le plasma et 100 à 300 ng/ml dans le sang
Interactions médicamenteuses (très nombreuses):
Associations contre indiquées : tacrolimus, millepertuis
Associations déconseillées melphalan à forte dose, nifédipine
Associations à utiliser avec précautions : amiodarone, colchicine, fluconazole,…
Assoxciations à prendre en compte : aminosides, amphotéricine BIV, corticoïdes,…
Indications:
Transplantation d’organes dont rein en monothérapie ou avec de faibles doses de
corticoïdes et/ou éventuellement d’azathioprine
Tacrolimus PROGRAF ®
Propriétés:
Macrolide lactone immunosuppresseur très puissant, inhibant la formation des
lymphocytes cytotoxiques qui sont responsables du rejet du greffon , paraissant
efficace chez certains patients ayant un rejet aigu ou chronique de greffe rénale
Contre indications:
Hypersensibilité connue au tacrolimus ou à d’autres macrolides
Grossesse (tératogène et embryolétale)
Effets indésirables:
Assez voisins de ceux de la ciclosporine
Néphrotoxicité : insuffisance rénales aiguë précoce et réversible, ou insuffisance rénale
chronique
Neurotoxicité (sévère dans 5-8% des cas) : tremblement, céphalées, paresthésies,
agitation,….
Tacrolimus PROGRAF ®
Précaution d’emploi:
Surveillance spécialisée avec dosages réguliers NFS, électrolytes, ….
Interactions médicamenteuses:
Nombreuses et mal connues car produit nouveau
Association contre indiquées : ciclosporine , kétoconazole, millepertuis
Associations déconseillées : diurétiques hyperkaliémiants et apport potassique,
macrolides, melphalan à forte dose
Associations à utiliser avec précaution: azathioprine, fluconazole, inducteurs
enzymatiques,…
Indications:
Prévention du rejet du greffon au décours des transplantation rénales
Traitement du rejet rebelle cortico-résistant après transplantation d’organes
Sirolimus RAPAMUNE ®
Propriétés:
Immunosuppresseurs agissant par un mécanisme différent de celui des autres
immunosuppresseurs dont la ciclosporine et le tacrolimus
Contre indications:
Hypersensibilité connus au produit ou excipients
Effets indésirables:
Très fréquent (>10%) : Hypercholestérolémie, thrombopénie, anémie,
diarrhées, douleurs abdominales, arthralgies
Fréquent( >1%) : Infections fongiques, virales et bactériennes, stomatite,
oedèmes,…
Rares (<1%): Lymphomes et autres néoplasies cutanées
Sirolimus RAPAMUNE ®
Précautions d’emploi:
Surveillance des taux plasmatiques au début de traitement puis 5 à 7 jours
après modification de posologie
Surveillance biologique (NFS, lipides,..)
Eviter l’exposition solaire ou UV
Prophylaxie des pneumonies à pneumocystis carinii (pendant 12 mois)
Interactions médicamenteuses:
Nombreuses car métabolisé par CYP3A4
Associations déconseilléss : jus de pamplemousse et millepertuis
Associations à utiliser avec précautions : inducteurs et inhibiteurs enzymatiques
Indications:
Prévention du rejet d’organe chez les patients présentant un risque
immunologique faible à modéré recevant une greffe rénale.
Azathioprine IMUREL ®
Présentation: cp, inj.
Conte indications:
Grossesse et allaitement
Hypersensibilité au produit
Exposition au soleil
Propriétés:
Immunosuppresseur à action cytotoxique de la famille des analogues des bases
puriques agissant sur les lymphocytes T
Effets indésirables (tolérance relativement bonne à une posologie < 2.5 mg/kg/jour)
Toxicité hématologique essentiellement leucopénie réversible
Rare : fièvre et éruptions cutanées imposant l’arrêt, nausées, vomissements
Azathioprine IMUREL ®
Précautions d’emploi:
Surveiller l’hémogramme régulièrement -> diminution de la posologie ou arrêt en
cas de leucopénie ou de thrombopénie
Examen régulier de la peau
Diminuer la posologie en cas d’insuffisance rénale ou hépatique
Prendre les comprimés au cours des repas
Interactions médicamenteuses:
Associations déconseillées : allopurinol, mycophénolate mofétil
Indication :
Transplantation d’organes en associations avec des corticoïdes d’autres
immunosuppresseurs (traitement encore largement utilisé, notamment à cause de
son absence de néphrotoxicité, de son faible coût et de son maniement relativement
facile)
Mycophénolate mofétil CELLCEPT ®
Présentation:
cp. ; susp. buv. ; inj.
Propriétés:
Immunosuppresseurs inhibant la prolifération des lymphocytes B et T par inhibition
sans être incorporé à l’ADN, de la synthèse de novo des nucléotides guanosine.
Contre indication:
Hypersensibilité connue au produit
Grossesse et allaitement
Effets indésirables:
Troubles hématologiques : neutropénie, anémie, thrombopénie
Troubles digestifs : diarrhées, nausées, vomissements,…
Survenue d’infections, syndrome pseudo-grippal, céphalées, douleurs, vertiges,
insomnie ,…..
Risques accrus de lymphomes et autres tumeurs malignes notamment cutanées
Mycophénolate mofétil CELLCEPT ®
Précautions d’emploi:
Surveillance spécialisée, clinique et biologique avec NFS
Utiliser avec prudence en cas d’affection active grave du tube digestif
Interactions médicamenteuses (mal connues car produit nouveau):
Associations déconseillés : azathioprine
Associations à utiliser avec précautions : aciclovir et probénécide
Associations à prendre en compte : vaccins à virus vivants atténués
Indication:
Prévention des rejets aigus d’organe chez les patients ayant bénéficié d’une
allogreffe rénale

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