RETTS

Report
ESS 0
-Anvisningar och tillämpningar av ESS i RETTS© beslutsstöd.
Faktaruta somatik
Alla ESS är uppbyggda på samma sätt och gäller både prehospitalt
som hospitalt.
Triageåtgärder måste utföras för att triagefärg skall kunna ges var i
akutvårdkedjan det sker bestämmer huvudmannen.
Utfallsfärgen markeras med en pilkloss.
Vissa processåtgärder prehospitalt och hospitalt äger den enskilde
huvudmannen/organisationen att själv komplettera.
Ledtider i minuter till läkare har vi tagit bort helt i denna version.
RETTS rekommenderar bara två tidsnivåer:
Akutsjukvård direkt = röd och orange prio
Kan vänta utan medicinsk risk = Gul, grön och blå prio
Huvudmannen avgör sen vilken kapacitet och kompetens
som skall organiseras för att uppnå rekommendationerna i RETTS.
Dessa baseras enbart på medicinsk säkerhet och utgår från de
valideringsstudier som genomförts.
Immunosuppression: kan vara primär eller sekundär och finns
beskriven i ESS definitioner.
Faktaruta psykiatri
ESS är uppbyggda på samma sätt som för
Somatiska ESS. Utfallet enligt RETTS
rekommenderar samma processer för monitorering
och provtagning som övriga RETTS.
Prehospital o hospital process är samma.
Provtagning enligt RETTS
Triageåtgärd innebär att ett extra prov eller mätning måste göras för
att kunna avgöra triagefärg på patienten.
I varje ESS ges en rekommendation som pilkloss och innebär att
RETTS rekommenderar vissa prover och monitorering.
Vi rekommenderar att man följer systemet helt utan lokala
undantag.
Övrigt
RETTS är inte skapat för att neka/avvisa patienter,
och inte heller avsett att inte erbjuda patienten
Akutsjukvård pre- eller hospitalt.
Om patienten triageras BLÅ innebär det att man kan
hänvisa till annan vårdform utan risk.
RETTS© 2014
Faktaruta pediatrik
För retts-p skall vid bedömning av
vitalparametrarna rätt åldersalgoritm användas.
Faktaruta primär/närsjukvård
När RETTS systemet används inom mer primära
vårdformer kan systemet användas för
akutsökande/jourcentralsverksamhet för att bedöma behov
av åtgärder och vårdnivå.
Admittance by
pre-hospital
services or by
walk in.
Triage area
METTS
protocol
Simple ADL status to
validate patients need
of other support
No need of the
ED facilities or
health care
according to the
blue algorithm
Step 1
Algorithm for
vital signs
ABCDE
Step 2
One of 43
different ESS
algorithms for
chief complaints
and signs
RETTS© 2014
Highest level in
step 1 or 2 is
given the final
priority level
1. RETTS
- Onormal hjärtrytm R00
- Förmaksflimmer /fladderI48.9
- Multipla medvetandeförluster
- Dyspne
- Bröstsmärta
- Enstaka medvetandeförlust
- Nydebuterat eller recidiverande
förmaksflimmer
-Ingen medvetandeförlust
Faktaruta somatik
Definition: Medvetandeförlust används generellt för patienter
som söker för svimning eller syncope.
Tidigare ESS användes följande definition:
syncope=plötslig medvetslöshet.
svimning= medvetandeförlust med förkänning
Onormal hjärtrytm är ett symtom som kan vara orsakat av allvarliga
arytmier som endast fångas intermittent. Plötslig medvetandeförlust
utan föregående symtom och utan misstanke om bakomliggande
krampsjukdom, kan behöva en annan och mer skyndsam
handläggning. Samtidigt är det ibland svårt att skilja
medvetandeförlust p.g.a. arytmier från psykosomatiska symtom.
Försök att anamnestiskt skilja på medvetandeförlust med
prodromalsymtom (förkänningar) och de medvetandeförluster som
kommer plötsligt och där patienten vaknar upp på golvet.
Vid nydebuterat eller recidiverande förmaksflimmer (patienten vet
oftast detta) visa EKG för läkare för att ta ställning till
elkonvertering, kompletterande undersökning och notera alltid
debuttid.
Triageåtgärd: EKG
Processåtgärd prehospitalt: EKG: alla
RETTS© 2014
2. RETTS
-Högt blodtryck R03.0
-Lågt blodtryck R03.1 (som sökorsak)
- Akuta bortfallssymtom
- Medvetandepåverkad med SBT
>240 och/eller DBT >140mmHg
- DBT >140
- DBT > 120 (upprepade mätningar)
- Inget av ovanstående
Faktaruta somatik
Byt till ESS 12 vid akuta bortfallssymtom
Patienter som kommer med högt blodtryck är ofta remisspatienter
men det är även ett vanligt undersökningsfynd i akutvårdkedjan,
speciellt vid första mätningen. Ett högt mätvärde behöver dock INTE
vara hypertoni utan kan vara fysiologisk p.g.a. patienten har en hög
cardiac output och vasokonstriktion på grund av stresspådrag. Om
högt blodtryck däremot är associerat med cerebrala symtom och/eller
kardiella symtom skall högt blodtryck värderas som ett möjligt
alarmtecken och handläggas därefter. Om patienten på uristicka inte
har proteinuri så är det höga blodtrycket sannolikt tillfälligt. Vid
misstanke om malign hypertoni, ett tillstånd som är ovanligt, skall
patienten handläggas mer skyndsamt och alltid skrivas in på sjukhus.
Malign hypertoni går alltid med proteinuri, fundus hypertonicus III
och hypertensiv encephalopati (påverkat sensorium).
Lågt blodtryck, systoliskt < 90 mmHg, kan däremot vara tecken på
allvarlig sjukdom och fångas via vitalparametrarna. Om patienten
söker för isolerat lågt blodtryck, dvs utan andra symtom som
syncope, dyspne, frossa, feber etc. så är detta inget alarmsymtom så
länge SBT är > 90 mmHg. Vid lågt BT skall BT alltid mätas i båda
armarna.
EKG
EKG
EKG
RETTS© 2014
Processåtgärd prehospitalt:
Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: röd, orange, gul
3. RETTS
-Blodhosta/Hemoptys R04.2
-Näsblödning R04.0
-Tonsillblödning, postoperativ R04.1
- Hb <70
- Pågående stor okontrollerad blödning
- Pågående medelstor/multipla
näsblödning/ar
- Stora hemoptyser
- Hb <90
- AK-beh eller blödningsbenägenhet
- Nyligen svalgkirurgi < 14 dagar
- Intermittent färsk näsblödning
- Icke färsk näsblödning
- Enstaka hemoptyser
Triageåtgärd: Hb
RETTS© 2014
Fakatruta somatik
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med >1 läkemedel
som påverkar trombocytfunktionen
Blodhosta/hemoptys skall alltid tas på allvar eftersom man vid
upprepade tillfällen av hemoptys måste utesluta bakomliggande malign
sjukdom.
Vid vissa lungödem och vid lungemboli/lunginfarkt kan hemoptys
förekomma men är relativt ovanligt och utgör inget kardinalsymtom.
Hemoptys förekommer också vid AK-beh och vanlig benign hosta.
Därför är det extra viktigt att man hos patienter med synlig blödning
kontrollerar om det föreligger AK-beh eller blödningsbenägenhet.
Hb gränserna är satta som vägledning och har ingen vetenskaplig grund
utan baseras på hur akut transfusionsbehov patienten kan tänkas ha.
Ofta ger vitalparametrarna utslag vid riktigt låga Hb och då faller
prioritetsgruppen ut där.
Vid postoperativ tonsillblödning, som ofta är av intermittent typ, kan
stora och livshotande tillstånd uppstå akut. Ofta är det hotande luftväg
som komplicerar tillståndet. Dödsfall har rapporterats. En postoperativ
tonsillblödning kan därför ALDRIG triageras lägre än Orange.
Blödning definieras:
Liten blödning
Mer saliv än blod
Medelstor blödning
Mer blod än saliv
Stor blödning
Blod rinner från näsa och/eller mun
4. RETTS
- Andningsbesvär/dyspné R06.0
- Hyperventilation R06.4
- Bröstsmärta vid andning R07.1
- Nytillkommet vänstergrenblock
- ST-höjning
- Utbredd thorakal plötsligt smärta med vegetativa
symtom eller medvetandeförlust
- Samtidig svår bröstsmärta med
eller utan andnings korrelation, och/eller
medvetandeförlust
- Synlig halsvenstas
- Ischemitecken på EKG+dyspne
- Endast andningskorrelerad bröstsmärta
- I kombination med hjärtklappning
- Bilaterala benödem
Faktaruta somatik
Dyspne är ett av de vanligaste symtomen hos patienter som söker
akutsjukvård. Alla har inte en bakomliggande organisk orsak till
dyspnén. Vid dyspne spelar därför kombinationen VP och ESS en
viktig roll i handläggningen. Viktigt att komma ihåg är att patienter
med kroniska lungsjukdomar ofta faller ut på vitalparametrar
medan lungfriska kan ha helt normala vitalparametrar och ändå ha
en allvarlig bakomliggande sjukdom. Vid ex.v. lungemboli kan
vissa patienter vara förvånansvärt opåverkade i vila. Ofta är akut
lungemboli kombinerat med viss tachykardi men behöver inte vara
särskilt uttalad, och ibland kan nydebuterat förmaksflimmer vara
associerat till lungemboli.
WELLS kriterierna är de som kan användas för att scora patienter
med misstänkt lungemboli. DVT, tidigare DVT och /eller
lungemboli är starka riskfaktorer för lungemboli.
Vid samtidig bröstsmärta och/eller syncope skall symtomet dyspné
alltid betraktas som allvarligare än utan dessa symtom.
Vid misstanke om dyspne och samtidig infektion kan algoritm 47
övervägas.
- Inget av ovanstående
Triageåtgärd: EKG
RETTS© 2014
Processåtgärd prehospitalt: EKG: alla vid misstanke om
hjärtsjukdom. Annars rytmregistrering och om arytmi EKG.
Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: alla
5. RETTS
- Bröstsmärta/Bröstkorgsmärta UNS R07.4
- Nytillkommet vänstergrenblock
- ST-höjning
- Utbredd thorakal plötsligt smärta med
vegetativa symtom eller medvetandeförlust
- Ischemitecken på EKG + pågående bröstsmärta
- Nyligen/pågående brsm med vegetativa symtom
- Brsm/bröstkorgssmärta + andnöd
- Brsm som kommer i vila och/eller vid ringa
ansträngning
- Brsm + medvetandeförlust
- Måttlig/lätt brsm men med normalt EKG
- Riskfaktorer
- Ej nytillkommen bröstsmärta
-Inget av ovanstående
Triageåtgärd: EKG
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
Bröstsmärta är den vanligaste sökorsaken inom akutsjukvården.
Ofta beskrivs bröstsmärtan som diffus och med oklar lokalisation.
När började bröstsmärtan, var den andningskorrelerad, kom den
vid ansträngning, kyla? Har tidigare bröstsmärta akut ändrat
karaktär?
Med vegetativa symtom menas blek, kallsvettig och kladdig hud
samt illamående patient.
Finns det riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom som tidigare
kardiovaskulär sjukdom (även Claudicatio intermittens, stroke,
TIA), hypertoni, rökning, diabetes, hyperlipidemi, ärftlighet?
Förekomst av en eller flera riskfaktorer ökar sannolikheten för att
akut koronart syndrom kan föreligga och stärker indikationen för
utredning vid akut bröstsmärta.
Ett normalt EKG utesluter inte akut koronart syndrom. Ett
patologiskt EKG bekräftar inte akut koronart syndrom.
En vanlig orsak till patologiskt EKG är att det felkopplat. Är EKG
felkopplat ???
Processåtgärd prehospitalt: Ref. Vårdprogram PHAVIS.
Följ behandlingsriktlinjer.
Kontakta närmsta HIA för destination.
EKG: alla.
6. RETTS
-Buksmärta/ Flanksmärta R10.4
-Illamående/Kräkning R11.9
-Diarré UNS A09
-Smärta/svullnad ljumske
- Plötslig debut med pågående smärta på
allmänpåverkad patient
- Svår/måttlig smärta på allmänpåverkad patient.
- Smärta hos pat med känt bukaortaaneurysm
- Smärta+PD-pat, pyelostomi eller gastric bypass
- Feber > 38,5o och frossa nu eller före inkomst
- Smärta + medvetandeförlust
- Immunosupprimerad patient
- Icke reponibelt, smärtande ljumskbråck
- Svår/måttlig smärta, i övrigt opåverkad pat.
->2 kräkningar sista 4 timmarna
- Upprepade tunna diarréer
- Makroskopisk hematuri
- Inget av ovanstående
EKG
EKG
EKG
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
Buksmärta är den vanligaste kontaktorsaken som brukar kategoriseras
som ”kirurgi” inom akutvårdkedjan. Den bakomliggande orsaken kan
dock vara mycket varierande, och vissa tillstånd kräver omedelbart
omhändertagande men sällan akut kirurgisk åtgärd, medan andra är
urakuta tillstånd. Debuten och förekomst av andra samtidiga symtom,
ex.v. kräkning, hematuri, feber, frossa, diarre kan påverka
handläggningen och prioriteringen. Det finns också kända riskfaktorer
som kan utgöra ett stöd i bedömningen och prioriteringen av patienter
med buksmärta, exempel på detta är tidigare bukkirurgi, kända
gastrointestinala sjukdomar, buktrauma, känt aortaaneurysm,
peritonealdialys(PD-patient) och pyelostomikateter. Glöm inte att
buksmärta kan vara av kardiell genes
Vid lågt sittande buksmärta hos fertila kvinnor skall man alltid misstänka
graviditet eller postpartum, med komplikation. Se även ESS 21
Processåtgärd prehospitalt: EKG: röd, orange, gul vid misstanke
om hjärt- eller aortasjukdom.
Buksmärtor hos diabetiker se även ESS 49
Buksmärtor /kräkningar /diarré hos patient med binjurebarksvikt se
även ESS 51.
Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: röd, orange, gul
7. RETTS
- Bodig kräkning/hematemes K92.0
- Blodig avföring/melena K92.1
- Symtom i anus och rectum K62.9
- GI-blödning K92.
-Pågående hematemes eller stor
melena/rectalt blod
-Hb < 70
- Anamnes på större blödning rektalt eller
hematemes
-AK-beh eller blödningsbenägenhet*
-Nyligen svalgkirurgi < 14 dagar
-Hb < 90
- Svart avföring eller blod i avföringen.
-Enstaka hematemes/melena.
- Inget av ovanstående
Triageåtgärd: Hb
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1
läkemedel som påverka trombocytfunktionen
Hematemes beror oftast på blödning i ventrikel, esofagus eller
övre delen av tunntarmen. Mörk/svart avföring betyder ofta
blödning som pågått en tid, medan rött blod i avföringen ofta är
färsk. Stora mängder blod indikerar större färsk blödning, medan
små blodmängder på avföringen indikerar distal mindre blödning.
Det är därför extra viktigt att man hos patienter med GI blödning
särskilt efterfrågar om patienten har ökad blödningsbenägenhet.
Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller
pågående AK-behandling (se ovan).
8. RETTS
- Gulsot (ikterus) R17
- Ascites R18
- Hb < 70
- Ikterus+feber >38,5º
- Hb < 90
- Psykotiskt beteende
- Inget av ovanstående
Triageåtgärd: Hb
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
Ascites med eller utan ikterus kan förekomma vid
levercirros och svår hjärtsvikt, men kan också förekomma
vid en rad andra tillstånd. Viktigt vid bedömning av
ascitespatienten i akutvårdkedjan är att ta reda på hur snabbt
bukomfånget ökat och ev. kända bakomliggande faktorer.
Vid akut påkommen ascites/ökat bukomfång skall man även
kartlägga ev. buksmärta.
Gulsot/ikterus kommer oftast successivt och orsakas oftast
av gallvägsobstruktion eller leverinsufficiens och uppstår
vid S-bilirubin > 30µmol/l. Vid akut påkommen ikterus
skall intravasal hemolys misstänkas.
Vid misstanke om infektion överväg algoritm 47.
9. RETTS
-Kramper UNS R 56.8
-Epilepsi (känd) G 40.9
Faktaruta somatik
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1
läkemedel som påverkar trombocytfunktionen
- Patient med aktuella upprepade krampanfall
- Krampanfall utan tidigare känd epilepsi
- AK-beh eller blödningsbenägenhet*
- Skalltrauma
Patient som haft aktuella (senaste dygnet) upprepade krampanfall
har en ökad risk att få ytterligare ett krampanfall.
Debut av epilepsi i vuxen ålder är ovanligt. Bakomliggande annan
orsak bör misstänkas.
Krampanfall hos patient med AKbehandling/blödningsbenägenhet har ökad risk att kramperna
beror på intrakraniell blödning.
Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller
pågående AK-behandling (se ovan).
- Krampanfall och tidigare känd epilepsi
- Inget av ovanstående
RETTS© 2014
10. RETTS
-Sensibilitetsstörning R20
-Tremor R25.1
- Plötsligt påkommen huvudvärk
- Samtidig kräkning
- Upprepade intermittenta bortfallsymtom
med eller utan motoriksymtom
- DBT >120 mmHg
- Skalltrauma inom 48 h
Faktaruta somatik
Fråga efter skalltrauma använd ESS 30.
Om misstanke om stroke/TIA byt till ESS 12
Sensibilitetsstörningar kan uppstå vid perifer nervskada men
också av orsaker från CNS. Det är därför viktigt att man ställer
frågor kring symtom som kan komma från CNS, ex.v.
huvudvärk, kräkning och motoriska bortfall.
Fråga alltid om duration (symtomstart??)
Vid enbart tremor är det viktigt att fråga om missbruk,
läkemedel eller tidigare neurologisk sjukdom som oftast ger
vägledning om tremorns ursprung.
- Aktuellt missbruk (abstinens)
- DBT >110 mmHg
- Inget av ovanstående
Processåtgärd prehospitalt:
Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: Alla med
sensibilitetsstörning
RETTS© 2014
11. RETTS
- Yrsel och svindel R42
- Plötsligt påkommen huvudvärk
- Kräkningar
- Anamnes på medvetandeförlust
- Akut debut
- Enstaka kräkning utan andra symtom
- Tidigare stroke
- Skalltrauma
- AK-beh. Eller blödningsbenägenhet*
- Inget av ovanstående
EKG
EKG
EKG
EKG
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
Om skalltrauma använd ESS 30.
Om misstanke om stroke/TIA byt till ESS 12
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1
läkemedel som påverkar trombocytfunktionen
Yrsel är ett vanligt symtom hos både yngre och äldre patienter.
Äldre kan dock få svårt att klara sin ADL vid plötslig eller kronisk
yrsel. En vanlig orsak till plötslig yrsel är sk. godartad
lägesbetingad yrsel som ofta förvärras av huvudrörelse och
lägesförändring av kroppen och går ofta över av sig själv. Vid
lägesbetingad benign yrsel är den ofta av rotatorisk karaktär.
Med akut debut menas plötsligt påkommen yrsel inom några få
timmars tidsintervall från ankomst.
Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller
pågående AK-behandling (se ovan).
Vid yrsel hos äldre är det viktigt att man bedömer risken för fall
och har patienten under uppsikt/tillsyn under vårdtiden.
Processåtgärd prehospitalt: Rytmregistrering alla, om arytmi
EKG.
Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: alla.
12. RETTS
-Stroke I64.9
-Neurologiskt bortfall/TIA G45.9
- Patienten uppfyller kriterier för strokelarm
- Huvudvärk
- Kräkningar/illamående/yrsel
- Trauma
- AK-behandling eller blödningsbenägenhet*
- DBT >120 mmHg
- Patient med intermittenta bortfall inom 7 dygn
- Bortfall/stroke som ej uppfyller kriterier för
strokelarm
- DBT >110 mmHg
- Transglobal amnesi
- Inget av ovanstående
EKG
EKG
EKG
EKG
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna
koagulationssystem och/eller trombocyter,eller
läkemedelsbehandling med > 1 läkemedel som påverkar
trombocytfunktionen
Stroke är en av de vanligaste frågeställningar hos patienter med
neurologiska symtom som söker på akutmottagningen. Vid
stroke finns ofta ett antal viktiga faktorer att ta hänsyn till vid
prioritering, diagnostik och behandling. Det är särskilt viktigt att
hitta patienten tidigt i förloppet vid misstanke om hjärninfarkt
men också finna de som eventuellt kan ha en blödning för
ställningstagande till åtgärd.
Isolerade symtom som plötslig synrubbning kan vara tecken på
stroke.
Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller
pågående AK-behandling (se ovan).
Processåtgärd prehospitalt: Ref. Vårdprogram Stroke, följ
behandlingsriktlinjer.
Kontakta läkare närmsta akutmottagning för destination och
prioritet vid strokelarm.
Rytmregistrering alla, om arytmi EKG
Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: alla
13. RETTS
-Ledvärk M25.5
- Feber >38,5o och frossa nu eller före inkomst
- Debut < 24 h och rodnad+svullen+öm led
- Immunosupprimerad
- Omöjligt att flektera/extendera
- Inopererat material/protes i värkande led
- Inget av ovanstående
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
Denna ESS används för engagemang i fot/handled eller
proximalt därom. Den viktigaste åtgärden vid handläggning
av patienter med ledvärk är kartläggningen av utbredningen,
en eller flera leder, symtomdebut och duration och ev
förekomst av feber/frossa samt lokal rodnad, eller
allmänpåverkan. Har patienten tidigare kirurgi mot leden
eller inopererad protes. Vid septisk artrit är oftast stora leder
inblandade och oftast en led. Fråga om trauma i anamnesen.
Vid primärt trauma mot leden använd skadealgoritm.
14. RETTS
- Ryggsmärta M54.9
- Smärtor i bröstrygg M54.6
- Smärta nacke M 54.2
- Plötslig debut med pågående smärta och allmänpåverkan
- Thorakal plötsligt smärta med vegetativa symtom
(kallsvett, illamående) eller medvetandeförlust
- Nytillkommet neurologiskt bortfall
- Urinretention (urinstämma)
- Feber >38,5o och frossa nu eller före inkomst
- Thorakal plötslig smärta utan vegetativa symtom
- AK-behandling eller blödningsbenägenhet*
- Makroskopisk hematuri
- Debut/duration >12 h
- Tidigare känd terapiresistent smärta
- Inget av ovanstående
Faktaruta somatik
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1
läkemedel som påverkar trombocytfunktionen
Vanligaste orsaken till akut ryggvärk är muskulära besvär utan
annan organisk orsak. Därför är det viktigt att tidigt sortera ut de
patienter som inte behöver kompletterande utredning utan
rådgivning om smärtbehandling. De som har ett uppenbart akut
insjuknande skall utredas och handläggas på annat sätt.
Vi upprepade och långvariga besvär i kombination med relativt
opåverkad patient som saknar symtom och tecken enligt ESS 14,
kan man ofta hänvisa till annan vårdnivå än akutmottagningen. Vid
oklar smärtlokalisation eller kombinerat med smärta i
buken/flanksmärta kan ESS 6 användas. Vid oklara smärtor som är
svårlokaliserade kan ESS 5 övervägas.
Med nytillkomna neurologiska bortfall menas motoriska och/eller
sensoriska bortfall i extremitet (denna algoritm) som kommit eller
accentuerats, och som inte funnits som ett kroniskt tidigare utrett
tillstånd.
Vid trauma använd ESS 31.
Processåtgärd prehospitalt: EKG: röd, orange.
EKG
EKG
RETTS© 2014
15. RETTS
-Smärta i extremitet M79.6
-Svullnad i extremitet R22.4
-Underbensödem R60.0
-Ödem UNS R60.9
-Extremitetsproblem
- Nytillkommen kall extremitet
- Ingen kapillär återfyllnad
- Feber >38,5o och frossa nu eller före inkomst
-Svår smärta plötslig debut
- Svullnad och konsistensökning
- Tidigare DVT/artäremboli
- AK-behandling eller blödningsbenägenhet*
- Inopererat material/protes
- Nydiagnostiserad DVT
Faktaruta somatik
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1
läkemedel som påverkar trombocytfunktionen.
Akut smärta i extremitet utan föregående trauma kan var ett
vaskulärt insjuknande. Hos patienter med känt eller okänt
förmaksflimmer kan kardiella embolier occludera extremitetskärl.
Akut påkommen kall extremitet föranleder alltid kontakt med
kärlkirurg (detta måste ske utan fördröjning, extremiteten är hotad
!!). Vissa hematologiska sjukdomar ger också ökad risk för
tromboembolism, liksom gravida, nyligen förlösta och
hormonbehandlade kvinnor.
Vid frossa och samtidig, ofta svår värk skall, nekrotiserande fasciit
misstänkas och då är patienten alltid orange till diagnosen är
utesluten. Dessa tillstånd är förenade med hög mortalitet
(akutsjukvård direkt!!). Vid misstanke blododla direkt.
Vid misstanke om DVT (djup ventrombos) använd WELLS
kriterierna för klassificering.
- Inget av ovanstående
EKG
EKG
EKG
RETTS© 2014
Processåtgärd prehospitalt: Patient med bilateral
underbenssvullnad eller nytillkommen kall extremitet:
Rytmregistrering röd, orange, gul. Om arytmi EKG.
Patient som inte tas till akutmottagning: Som ovan men EKG i
stället för rytmregistrering
16. RETTS
-Smärta vid vattenkastning R30
-Urinretention R33
-Hematuri/Blod i urinen R31
-Urinproblem R39
-Hb <70
- Hb < 90
- Feber >38,5o och frossa nu eller före inkomst
- Pyelostomi
- Makroskopisk hematuri med AK-beh eller
blödningsbenägenhet*
- Makroskopisk hematuri
- Buksmärtor
- Inget av ovanstående
Triageåtgärd: Hb vid hematuri
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1 läkemedel
som påverkar trombocytfunktionen
De bakomliggande faktorerna vid vattenkastningssmärta är många.
Fråga efter tidigare symtom av liknande karaktär. Hematuri kan ha olika
akuticitet men skall alltid föranleda ställningstagande till utredning som
i de flesta fall kan ske polikliniskt.
Feberanamnes är att rekommendera.
17. RETTS
-Underlivsbesvär hos män (för
kvinnor se ESS 21)
-Skrotal smärta
- Plötslig debut och/eller intermittent skrotal
smärta <48 timmar
- Trauma, skrotum och kraftig smärta/ödem
- Priapism/paraphimosis
- Måttlig till lindrig smärta
- Svullen och/eller blödande penis
- Inget av ovanstående
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
Orsaken kan vara epididymit som förekommer i alla åldrar men
ovanligt före puberteten. Testistorsion drabbar oftast pojkar och
yngre män och karaktäriseras av plötslig eller intermittent
insättande ensidig, skrotal smärta med svullnad. Tidig
urologkontakt är viktig/obligatorisk vid misstanke om
testistorsion.
19. RETTS
-Huvudvärk R51
-Neuralgi M 79.2
- Åskknallshuvudvärk
- Meningism/nackstelhet
- Plötslig yrsel
- Neurologiskt bortfall och/eller kräkningar
- Inoperad shunt
- AK-behandling eller blödningsbenägenhet*
- Enstaka kräkning utan neurologiskt bortfall
- Inget av ovanstående
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
Fråga efter skalltrauma använd ESS 30.
Vid misstanke om stroke/TIA byt till ESS 12
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1 läkemedel
som påverkar trombocytfunktionen
Åskknallshuvudvärk är ett kardinalsymtom vid
subarachnoidalblödning och kan vara en mindre sk varningsblödning
och skall tas på största allvar. Attackhuvudvärk innebär att
huvudvärken kommer plötsligt och inte i attacker. Hos dessa patienter
skall alltid subaracknoidalblödning misstänkas och uteslutas.
Meningism definieras som patienten med huvudvärk, allmänpåverkad
och med en relfektorisk nackstelhet vid passiv (undersökaren böjer
huvudet framåt) flexion i nacken.
Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller
pågående AK-behandling (se ovan).
20. RETTS
-Svimning/kollaps R55
- Medvetandeförlust R55
- Multipla medvetandeförluster
- Pågående vegetativa symtom
- Enstaka medvetandeförlust
- Inget av ovanstående
Faktaruta somatik
Fråga efter trauma i anamnesen
Vid misstanke om kardiell orsak byt till ESS 5
Definition: medvetandeförlust: svimning eller syncope, dvs där
medvetandeförlust uppges av patienten eller anhörig/bystander
Svimning är ett mycket vanligt symtom och kan bedömas enbart med
anamnes och ett kliniskt status, för att avgöra om det finns en
bakomliggande sjukdom. Plötslig medvetandeförlust utan föregående
symtom och utan misstanke om krampsjukdom, kan behöva högre
prioritet. Samtidigt är det ibland svårt att skilja medvetandeförlust med
eller utan förkänning och arytmier från psykosomatiska symtom. Försök
att anamnestiskt skilja på medvetandeförlust dvs de med
prodromalsymtom (förkänningar) och de som kommer plötsligt och där
patienten vaknar upp på golvet.
Patienter som haft förkänning vid svimning och kommer ihåg allt före
och efter har oftast endast benign svimning och behöver oftast inte
utredas om status är ua.
Processåtgärd prehospitalt: Rytmregistrering alla, om arytmi EKG.
Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: alla.
Vid medvetandeförlust och annan ev. bakomliggande sjukdom, tag
kontakt med RLS.
EKG
EKG
EKG
EKG
RETTS© 2014
21. RETTS
-Underlivsbesvär hos kvinnor
-Graviditet
-Vaginal blödning
-Postpartum < 30 d
- Plötslig debut med pågående smärta på
allmänpåverkad patient
- Hb <70
- Buksmärta av intervallkaraktär
- Feber > 38,5o och frossa nu eller före inkomst
- Riklig vaginal blödning
- Hb < 90
- Post partum och anamnes på feber
- AK-behandling eller blödningsbenägenhet*
- Immunosupression
- Måttlig vaginal blödning
- Hb < 100
- Lindrig buksmärta*
- Inget av ovanstående
Triageåtgärd: Hb
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna
koagulationssystem och/eller trombocyter, eller
läkemedelsbehandling med >1 läkemedel som påverkar
trombocytfunktionen
Denna algoritm/ESS skiljer sig från Buksmärta ESS 6 då den
skall fånga problem från retroperitoneala organ hos kvinnor.
Viktigt att tänka på är att här prioriterar man också ett ofött
barn hos gravida utöver själva patienten.
Detta medför att RETTS med denna algoritm ger risk för mer
övertriage än algoritm Nr 6.
*Där ESS 6 ej används
Följ lokala anvisningar kring hänvisning till förlossning eller
gyn-mottagning.
Blödning definieras:
Stor blödning – blöder /koagler genom två stora bindor/timme i
mer än två timmar utan tecken på på att avta.
Måttlig blödning - kraftigare än en riklig mens
Processåtgärd prehospitalt: Ref. Vårdprogram Nytt Liv på
Väg, följ behandlingsriktlinjer.
Kontakta och förvarna alltid förlossningsavdelningen i aktuellt
område, som kan ge råd om transportdestination.
30. RETTS
-Skada/trauma Huvud S09.9
-Skada nacke/hals S11.9
-Hängning/strypning Y20.99
- Hängning/strypningsförsök
- Penetrerande skada huvud/hals
- Brännskada/kemskada inhalationsskada
- Pulserande blödning
- Misstänkt penetrerande ögonskada
- Misstänkt skelettskada huvud/hals
- Blödning från hörselgång
- Kraftig och ökande svullnad i regionen
- Sväljningssvårigheter
- Berusad/CNS påverkad patient/intoxikerad
- Ak-behandling eller blödningsbenägenhet*
- Neurologiskt bortfall
- Djup sårskada som behöver sutureras
- Medvetandeförlust/amnesi i samband med skada
- Misshandel kan lägst bli gul
- Ytliga skador och inget av ovanstående
Överväg traumalarm
Överväg traumalarm
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
Vid skada mot huvud/hals är det viktigt att fråga efter ev AK
behandling eller blödningsbenägenhet.
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med >1
läkemedel som påverkar trombocytfunktionen
Med pulserande blödning menas misstänkt arteriell blödning i
regionen. Skador mot ansikte kan ibland vara kombinerat med
ögonskada och ansiktsfraktur. Misstanke om sådan ger automatiskt
högre prioritet till läkare. Blödning från hörselgången kan vara
förenat med skallbasfraktur. Kraftig svullnad i huvud-halsregionen
kan vara förenat med ökad risk för att andningsvägarna kan
påverkas och kan medföra sväljningssvårigheter. Motoriskt orolig
patient skall vara ett observandum.
Vid misstänkt commotio se processåtgärd hospitalt.
Processåtgärd prehospitalt: Överväg traumalarm för röd och
orange patient.
Överväg kontakt med RLS för ev. triage till neurokirurg vid
skalltrauma och medvetslös patient.
31. RETTS
-Skada Thorax/rygg S29.9
-Skada buk/bäcken S39.9
- Penetrerande skada på bål
- Instabilt bäcken
- Instabil bröstkorg
- Andningskorrelerad thorakal smärta med
vegetativa symtom
- Tilltagande buksmärta och/eller bukomfång
- Urinstämma och/eller kraftig hematuri
- Halsvenstas
- Ak-behandling eller blödningsbenägenhet*
- Neurologiskt bortfall
- Misstanke om rygg fraktur
- Djup sårskada som behöver sutureras
- Misshandel kan lägst bli gul
- Måttlig andningskorrelerad smärta
- Ytliga skador och inget av ovanstående
Överväg traumalarm
Överväg traumalarm
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
Denna ESS avser handläggning av patienter som inte kommer via larm
eller traumateamsaktivering. Detta hindrar förstås inte att
handläggningen är standardiserad eftersom traumaanamnesen kan vara
initialt fel både från patient och ev. medföljare/anhörig.
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1 läkemedel
som påverkar trombocytfunktionen
Processåtgärd prehospitalt: Överväg traumalarm för röd och
orange patient
33. RETTS
-Skada Hand/arm S69.9
-Skada axel/nyckelben S43.0
- Amputation ovan handled
- Minst 2 frakturer på långa rörben
- Pulserande blödning
- Svår smärta, tecken på kompartmentsyndrom
- Infektionstecken och smärta vid flexion/extension
- Fraktur/lux med kraftig felställning/öppen fraktur
proximalt handled ?
- AK-behandling eller blödningsbenägenhet*
- Nedsatt distalstatus
- Djup sårskada som behöver sutureras
- Misstanke om eller fraktur/ledluxation hnadled och
distalt därom.
-Misshandel kan bli lägst gul prio
- Misstanke om nyckelbensfraktur ?
Faktaruta somatik
Med långt rörben menas i skadesammanhang, humerus medan radius och
ulna räknas tillsammans som ett rörben.
Nedsatt distalstatus är om pulsar och eller känsel är påverkade bortom
skadan.
Kompartmentsyndrom uppstår när en muskel i armen svullnar så mycket
att trycket påverkar muskel, blodflöde och nerver. Det kan även uppstå
om ett gips är för trång och trycket på vävnaden därigenom blir för högt.
Måste behandlas skyndsamt för att undvika bestående skador.
Denna ESS avser handläggning av patienter som inte kommer via larm
eller traumateamsaktivering. Detta hindrar förstås inte att
handläggningen är standardiserad eftersom traumaanamnesen kan vara
initialt fel både från patient och ev. medföljare/anhörig.
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1 läkemedel
som påverkar trombocytfunktionen
Klara eller misstänkta enstaka frakturer, > 1 dag gamla, utan nedsatt
distalstatus eller svår smärta kan ges blå prioritet hos väsentligen friska
patienter
-Inget av ovanstående
Överväg traumalarm
Överväg traumalarm
RETTS© 2014
Processåtgärd prehospitalt: Överväg traumalarm för röd och orange
patient.
34. RETTS
-Skada Höft/lår S79.9
-Skada knä/underben S89.9
-Skada fot S99.9
- Amputation ovan fotled
- Minst 2 frakturer på långa rörben
- Pulserande blödning
- Svår smärta, tecken till kompartmentsyndrom.
- Infektionstecken och smärta vid flektion/extension
- Kraftigt svullnad och konsistensökning
-Fraktur/lux med kraftig felställning/öppen fraktur
proximalt om fotled.
- Lårbensfraktur
- Ak-behandling eller blödningsbenägenhet*
- Nedsatt distalstatus
- Misstanke om eller fraktur/ledluxation distalt
fotleden
- Djup sårskada som behöver sutureras
- Misshandel kan bli lägst gul prio
- Inget av ovanstående
Överväg traumalarm
Överväg traumalarm
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
Med långt rörben menas, femur medan fibula och tibia räknas som
ett (1) rörben i skadesammanhang.
Nedsatt distalstatus är om pulsar och eller känsel är påverkade
bortom skadan.
Kompartmentsyndrom uppstår när en muskel i benet svullnar så
mycket att trycket påverkar muskel, blodflöde och nerver. Det kan
även uppstå om ett gips är för trång och trycket på vävnaden
därigenom blir för högt. Måste behandlas skyndsamt för att
undvika bestående skador.
Denna ESS avser handläggning av patienter som inte kommer via
larm eller traumateamsaktivering. Detta hindrar förstås inte att
handläggningen är standardiserad eftersom traumaanamnesen kan
vara initialt fel både från patient och ev. medföljare/anhörig.
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med >1
läkemedel som påverkar trombocytfunktionen
Processåtgärd prehospitalt: Överväg traumalarm vid röd och
orange patient.
Ref. Vårdprogram Höftfraktur, följ behandlingsriktlinjer.
Meddela i dessa fall kontaktperson på akutsjukhus om ankommande
patient.
35. RETTS
- Brännskada/frätskada T30
- Inhalationsskada/kolmonoxid T59
- Kemskada T65
- Elolycka T75.4
- Blixtnedslag T75
- Strålskada T66
- Köldskada T 35.7
- Brännskada/frätskada > 18%
-Brännskada/frätskada ansikte, hals, öga med hot om ofri luftväg
- Cirkumfrekvent fullhudsbrännskada på extremitet med risk för
påvekan på cirkulaion
- Inhalationsskador av kem/ het brandrök
- Kem/frätskador av potentiellt livshotande ämne på hud eller per os
- Elolycka högspänning
- Svullnad i ansikte/tunga
Faktaruta somatik
Definition: Högspänning=allt över vanlig hushållsel 230v
Vid kemolyckor beakta risken för kontamination av
personal och utrustning. Beslut om sanering sker
prehospitalt. Vid brännskador och rökinhalation är det
viktigt att kontrollera COHB. POX hos dessa patienter kan
visa ett normalt värde trots att patienten har hypoxi.
Symtom i samband med rökinhalation som anses allvarliga
kan vara CNS symtom (tidigare medvetandeförlust) eller
svår hosta, dyspne.
Patienter som utsatts för hushållsel kan behöva uppföljning
kring senkomplikationer (nervskador etc).
Vid strålskada tag kontakt med lokal eller regional expertis.
Svår köldskada hanteras via vitalparameter E.
1% är som patientens
handflata
- Brännskada/frätskada < 18%
- Symtomgivande rökinhalation/anamnes på medvetslöshet
- Begränsad bränn/frät/köldskada < 5 %
- Blixtnedslag i patientens omedelbara närhet
- Lokal köldskada
- Elolycka hushållsel
Överväg traumalarm
Överväg traumalarm
RETTS© 2014
Processåtgärd prehospitalt: Överväg traumalarm för röd och
orange patient.
För brännskadade patienter inom SUS område gäller Malmö
akutmottagning.
37. RETTS
-Skada på öga S05
-Infektion öga H05.9
-Ögonproblem
- Penetrerande skada
- Infekterat öga med feber o värk
- Frätskador eller misstänkt frätskada
- Skada som måste sutureras*
- Plötslig synnedsättning/synförändring
- Inget av ovanstående
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
Skada på ögat skall bedömas av ögonläkare primärt eller
sekundärt om inte problemet är av PV karaktär. Skador kring
ögat kan primärbedömas av annan läkare.
Synbortfall som ger misstanke om stroke/bortfall använd ESS 12
Misstanke om eller känd frätskada skall sköljas, följ lokala PM
39. RETTS-T
Traumalarmsaktiveringsalgoritm

SpO2<90% med 02 eller ofri luftväg

AF >30 eller < 8/minut
Puls >130/min
Systoliskt BT < 90mmHg
RLS >3 eller GCS <12
Neurologiskt bortfall
Penetrerande våld på huvud, hals eller bål, proximalt
om armbåge/knä.
Instabil bröstkorg
Minst 2 frakturer på långa rörben
Instabilt bäcken

Amputation ovan hand eller fot
Rökskada eller brännskada >18%
Faktaruta trauma
Använd RETTS trauma journal (kan hämtas från www.predicare.se)
Algoritmen används genom att larmssk erhåller rapport om
vitalparametrar, skador* och skademekanismer från ambulans.
Larmssk på AKM aktiverar larmnivå.
*Skador definieras som kända/uppenbara eller misstänkta i röd ruta.
Vid ankomst genomförs reevaluering på akutmott/sjukhus.
Ett eller flera kriterier i röd ruta ger RÖD traumalarmsnivå.
De som saknar uppenbara eller misstänkta kriterier för röd blir orange
även om man inte finner lämpligt kriterium i orange ruta. Dessa blir
orange traumalarmsnivå.
Bilolycka, beräknad hastighet >60/h
Utlöst krockkudde
Fordonet voltat, personen fastklämd
Utkastad ur fordonet
Dödsfall i samma fordon
MC/moped/cykelolycka >30km/h
Fotgängare eller cyklist påkörd av motorfordon
Fall från höjd > 3 meter

Annat uppenbart högenegivåld
Drunkning och/eller nedkylning
Inget rött kriterium och ett eller flera i orange:
Orange traumalarm (Nivå 2) (se faktaruta ovan)
Ett eller flera uppfyllda kriterier:
RÖTT traumalarm (Nivå1)
RETTS© 2014
Processåtgärd prehospitalt: Traumalarmet kan avblåsas till grön prio
om patienten är konstaterad helt skadefri. Beslutet dokumenteras
och verifieras av legitimerad vårdpersonal.
40. RETTS
-Förgiftning UNS T50.9
- Misstanke om allvarlig intoxikation
- Intag av substans i suicidsyfte
- Intag av känd giftsvamp
- Buksmärta
- Kräkningar
- Accidentiellt intag av okänd
substans, eller i låg dos av känd
substans.
- Inget av ovanstående
EKG
EKG
EKG
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
Vid känt suicidförsök eller misstanke om det måste särskild
övervakning övervägas. Använd suicidbedömnings ESS 99.
Överväg alltid behov av kuratorskontakt och/eller uppföljning i
öppenvård. Överväg eventuell LVM-anmälan vid missbruk.
Be patienten ange sannolik svamptyp och be eventuella anhöriga
att ta hand om eventuella rester för att visa svampkunnig inom
sjukvården. Konsultera gärna den svampbok patienten själv
använt vid plockning. Ange noggrant tidpunkt för intag av
svamp/måltid.
Ange alltid tidpunkt för intag av toxisk/a substans/er.
Giftinformationscentralen: www.giftinfo. Se loggin: giftinfo
lösen: intox. 08-331231 och i brådskande fall 112 och begär
Giftinformationscentralen
Processåtgärd prehospitalt: Arytmiövervakning röd, orange, gul.
Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: röd, orange, gul.
41. RETTS
-Toxiska effekter av djur UNS T63
- Stick och bett av djur
- Anafylaktisk reaktion
- Bett av djur med potentiellt gift.
- Tidigare anamnes på allvarlig allergisk
reaktion av bett eller sting
- Stick/bett i svalg eller munhåla
- Feber >38.5o och/eller frossa nu eller före
inkomst
- Kraftig lokal reaktion av bett
- Inget av ovanstående
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
Det som är mest akut vid bett eller sting av djur är att patienten
kan drabbas av anafylaktisk reaktioner. Denna reaktion brukar
indelas i nedanstående faser och kan vara till stöd i
handläggningstempot och de åtgärder som skall sättas in.
Initialfasen: inom ett par minuter till en timma efter kontakt med
utlösande agens. Symtomen är ofta klåda i handflator, rodnad och
kutana symtom samt klåda i halsen.
Progressfasen: Mer generella symtom med urtikaria, angiödem,
tachykardi, buksmärtor.
Chockfasen: Medvetandepåverkan, hypotension och
cirkulationssvikt.
Allergi är ett dynamiskt förlopp och kan initialt vara lindrigt men
utvecklas till ett allvarligt tillstånd. Därför är tillsyn och
reevaluering extra noga på patienter med allergisk reaktion.
Giftinformationscentralen: 08-331231 och i brådskande fall 112
och begär Giftinformationscentralen. www.giftinfo.se
loggin:giftinfo lösen: intox
42. RETTS
-Fysisk misshandel T74.9
- Sexuellt våld Z04.4
- Ak-behandling eller blödningsbenägenhet*
- Fysisk misshandlad kan blir lägst GUL
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
Misshandel och/eller sexuellt våld skall alltid tas på största allvar. Inte
sällan föreligger också andra problem hos både patient och den som
utfört misshandeln. Alkohol och droger är inte ovanligt. Det är därför
extra viktigt att hantera patienten med viss skärpa eftersom det kan
föreligga saker som påverkar risk och förlopp, som inte kommer fram
vid första anamnesförsöket.
I övrigt hanteras misshandel i den algoritm som gäller för den
klassificerande skadans lokalisation och ev. vitalparametrar.
Erbjud alltid kuratorskontakt. Fotografera vid behov, föreslå
polisanmälan. Följ lokala PM för rättsintyg.
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1 läkemedel
som påverkar trombocytfunktionen
43. RETTS
-Allergi T78.4
-Läkemedelsreaktion UNS T88.7
-Exantem R21
-Anafylaktisk reaktion
-Petekier och infektionstecken
-Svullnad i huvud/halsregion
-Klåda i svalg
-Tidigare anafylaktisk reaktion
-Måttlig klåda och urtikaria
-Symtomdebut >120 min
-Lokal urtikaria
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
Anafylaktisk reaktioner oavsett orsak brukar indelas i olika faser.
Initialfasen: inom ett par minuter till en timma efter kontakt med
utlösande agens. Symtomen är ofta klåda i handflator, rodnad och kutana
symtom samt klåda i halsen.
Progressfasen: Mer generella symtom med urtikaria, angiödem,
tachykardi, buksmärtor.
Chockfasen: Medvetandepåverkan, hypotension och cirkulationssvikt.
Allergi är ett dynamiskt förlopp och kan initialt vara lindrigt men
utvecklas till ett allvarligt tillstånd. Därför är tillsyn och reevaluering
extra noga på patienter med allergisk reaktion.
Petekiala utslag är ingen speciell sjukdom. Det är benämning på utslag
som beror på små punktformiga blödningar i huden eller i slemhinnorna (i
munnen till exempel.). Allt efter utslagens ålder kan de vara mer eller
mindre röda, blå, lila eller brunaktiga.
Giftinformationscentralen: www.giftinformation.se, 08-331231 och i
brådskande fall 112 och begär Giftinformationscentralen. www.giftinfo,
loggin: giftinfo lösen:intox
45. RETTS
-Främmande kropp öra T16
-Öronproblem H93
- Feber >38.5o och frossa nu eller före
inkomst
- Rodnad och svullen proc. mastoideus
- Samtidigt nackstel
- Varig flytning ur hörselgången
- Inget av ovanstående
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
Denna ESS har sin användning i huvudsak inom primär/närsjukvård
men förekommer frekvent på vissa AKM. Frossa är ett symtom och
tecken som definieras som en känsla av frysning och samtidiga
skakningar.
46. RETTS
-Främmande kropp i näsa T17.1
-Främmande kropp i luftväg T 17.9
-Främmande kropp i esofagus T18.1
-Näsproblem/halsont
-Akut laryngofarygit J06.9
- Allvarligt hot om ofri luftväg
-Epiglottitmisstanke
- Oförmåga att svälja saliv
- Främmande kropp som misstänks hamnat längre
bak/ner i nedre luftvägarna
- Svårigheter att svälja saliv
- Nedsvalt knappcellsbatteri eller magneter
- Feber >38.5 och frossa nu eller före ankomst
- Främmande kropp som sitter kvar i näsan
- Sväljningssvårigheter men sväljer saliv
- Skällande hosta
- Inget av ovanstående
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
Knappcellsbatteri och/eller magneter finns i leksaker och sväljs ibland
av ff.a. barn. Batteriet skapar en svag ström mellan - och + pol vilket
skadar slemhinna och vävnad runt omkring, medan magneter kan
skada slemhinnan när de dras mot varandra. Viktigt att batteriet eller
magneterna snabbt avlägsnas med gastroscopi för att förhindra svår
esofagusskada eller andra delat av GI kanalen.
Om hemoptys eller blödning i halsregionen byt till ESS3.
Faryngit/laryngit finns mer hos vuxna, medan barn får sk pseudokrupp
(subglottisk laryngit) och ibland epiglottit som är ett mer allvarligt
tillstånd. Vanligast är virusinfektion. Viktigt är att utesluta epiglottit
och stridor bör fångas direkt med RETTS VP.
47. RETTS
-Infektion UNS B99
-Feber R50.9
-Lokal infektion
- Petekier + infektionstecken enligt orange
ruta
- Infektionstecken och svår smärta
- Feber > 38,5o och frossa nu eller före
inkomst
- Immunosupprimerad patient
-Patient med feber >38,5o + anamnes på
inopererat material
- Meningism/nackstel
- Kraftig lokal infektion
- Inget av ovanstående
Faktaruta somatik
Till synes banala infektionssymtom/tecken kan försämras och med påverkan på
vitalparametrar. Sepsis (bakteriemi) är ett mycket allvarligt och potentiellt
livshotande tillstånd. Ursprung från luftvägar, urinvägar, sår eller bukorgan är
vanligast. Har patienten tagit febernedsättande ?
Tidig diagnos av sepsis och insättande av antibiotika är avgörande för patientens
överlevnad!
Infektionstecken i kombination med svår lokal smärta kan vara ett tecken på invasiv
streptokockinfektion, vilket därför skall prioriteras.
Petekier i hud och slemhinnor är ett allvarligt tecken och beror på små punktformiga
blödningar i huden eller i slemhinnorna (i munnen till exempel.). Allt efter utslagens
ålder kan de vara mer eller mindre röda, blå, lila eller brunaktiga. Meninginsn
definieras som patient med huvudbärk, allmänpåverkad och med reflektorisk
nackstelhet vid passiv (undersökaren böjer huvudet framåt) flexion i nacken.
Immunosupprimerad patient (cytostatika, kortison eller annan immunosuppressiv
behandling eller känd immunbrist) med infektionstecken har ökad risk för allvarlig
infektion.
Inopererat material så som t.ex katetrar,, mekanisk klaff etc. innebär alltid en ökad
risk för allvarlig infektion.
Tänk på att patienten kan tagit febernedsättande, som påverkar mätningen.
Faktaruta SIRS
SIRS kriterier: denna ESS är kompletterad med de internationellt
använda och utvärderade SIRS kriterierna och används som
komplement till RETTS när diagnosen SEPSIS har högst sannolikhet
AF: >20/min eller < 4 kPa pCO2
HF: >90/min
Temp: >38 eller <36 C
LPK: > 12 eller < 4
Minst 2 kriterier skall uppfyllas för att SIRS anses föreligga
Ett utfall i SIRS påverkar inte prionivå i RETTS utan skall användas
som ett diagnosstöd, när beslutstödet RETTS givit sin prionivå.
Processåtgärd prehospitalt: För immunosuprimerad patient överväg
ESS 51
RETTS© 2014
48. RETTS
- Anemi D64.9
- Hb < 70
- AK-behandling eller blödningsbenägenhet*
- Hb < 90
- Hb > 90
Triageåtgärd: Hb
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med >1
läkemedel som påverkar trombocytfunktionen
De flesta patienter som söker på akutmottagningen med denna
kontaktorsak kommer med en remiss från PV eller liknande. Man
kan använda det Hb som anges på remissen för sin initiala
prioritering enligt RETTS. Orange patient görs alltid en direkt
kontroll på Hb på akutmottagningen i anslutning till triage för att
motverka frekventa övertriage.
49. RETTS
- Högt blodsocker/Hypergykemi R73.9
- Diabetes (känd) E14
- Buksmärta
- Kussmalandning
- Acetondoft
- Anamnes på medvetandepåverkan
- P-glukos > 25
Faktaruta somatik
Patienter med hyperglykemi (hyperosmolärt tillstånd) eller
diabetesketoacidos kan uppvisa varierande symtom och tecken. Ibland
misstänker man därför initialt andra bakomliggande diagnoser.
Cerebrala, cirkulatoriska, respiratoriska och gastrointestinala symtom
är vanliga.
Hos patienter med nydebuterad diabetes och/eller samtidig ketoacidos
förekommer ofta buksmärta som ibland medför att patienten primärt
sorteras till disciplinen kirurgi.
Kontrollera alltid om patient har insulinpump och dess funktion.
Tänk på att monitorera det kliniska förloppet under vårdförloppet.
- Kräkningar
- Diarré
- Medvetandeförlust i anamnesen
- P-glukos 15-25
- Inget av ovanstående
- P-glukos < 15
Triageåtgärd: P-glukos
EKG
EKG
EKG
RETTS© 2014
Processåtgärd prehospitalt:
Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: röd, orange, gul.
50. RETTS
- Lågt blodsocker/Hypoglykemi E16.2
- P-glukos < 3
- Insulinöverdosering
Faktaruta somatik
Hypoglykemi är oftast kopplat till känd diabetes mellitus.
Symtomen debuterar ofta snabbt och ibland med vegetativa,
psykiatriska och/eller andra CNS symtom.
Snabb diagnos och snabb åtgärd är viktigt. Om effekten av
behandling med glukos uteblir så skall differentialdiagnos
övervägas.
Kontrollera alltid om patienter med hypoglykemi har insulinpump
som i så fall genast skall tas bort.
- Misstänkt insulinöverdosering
men normalt P-glukos
- I kombination med po antidiabetika
- Inget av ovanstående
Triageåtgärd: P-glukos
Processåtgärd prehospitalt: P-glukos på alla.
EKG
EKG
EKG
RETTS© 2014
51. RETTS
-Känd binjurebarkssvikt E27.1
-Immunbrist eller immunosupression D84.9
- Kräkning och diarré
- Frossa och/eller feber i anamnesen
- Ej tagit cortison
- Infektionsanamnes men tagit cortison
enligt ordination
EKG
EKG
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
ESS 51 används både vid primär och sekundär binjurebarksvikt.
Immunosupprimerad patient som står på cytostatika, cortison eller andra
nyare immunossupressionsläkemedel räknas in i den sekundära gruppen.
Patienter med binjurebarkssvikt är särskilt känsliga vid sjukdomstillstånd
som feber, gastroenterit, hypovolemi etc. Deras normala försvar i form av
aktivering av binjurbark vb. är utslagen eller nedsatt. Patienter med
binjurebarkssvikt står ofta på substitution som i samband med sjukdom
ofta justeras upp enligt ett schema som patienten sköter själv. Detta kan
ibland vara otillräckligt vilket gör att patienten behöver handläggas med
hög prioritet eftersom tillståndet snabbt kan utvecklas till ett livshotande
tillstånd p.g.a. cirkulatorisk chock.
I samhället finns det allt fler patienter som av olika skäl har
immunosupprimerande behandling. Viktigt är att man redan vid ankomst
dokumenterar om det föreligger immunosupression och vid behov vidtar
de åtgärder som finns utarbetade på det sjukhus patienten befinner sig på.
Processåtgärd prehospitalt: Rytmregistrering röd, orange.
52. RETTS
-Ospecifik psykisk ohälsa F09
- Svår ångest
- Psykotiskt beteende
- Inget av ovanstående
RETTS© 2014
Faktaruta somatik/psykiatri
I RETTS finns nu ESS för psykitraiska symtom inkluderade.
Dessa skall användas även på somatiska eller blandade
akutmottagningar. Viktigt är att inte slentrianmässigt använda
denna sökorsak när man inte vet vilken ESS som man kan
använda.
Det finns potentiellt allvarliga bakomliggande orsaker till
symtom och tecken från CNS. Överväg alltid förgiftning som
orsak till psykiska symtom. Finns det trauma eller
misshandel i anamnesen. Är patienten missbrukare finns det
alltid en ökad risk för strukturella orsaker i CNS till psykiska
symtom. Finns det tecken till metabol encephalopati som vid
sepsis, leversvikt etc.
Om det är sannolikt att patienten har en psykiatrisk
diagnos och ingen bakomliggande somatik, värdera
patienten också utifrån ESS 99.
53. RETTS
-Sjukdomskänsla trötthet R53
-Fallbenägenhet R29.6
-Ospecifik sjukdom UNS R69
-Hälsoundersökning Z00
-Intyg misshandel
- Akut insättande sjukdom UNS
- Immunosupprimerad
-Subakut insättande sjukdom
-Avvikande beteende
-Inget av ovanstående
RETTS© 2014
Faktaruta somatik
ESS 53 är en ospecifik ESS och det är viktigt att inte slentrianmässigt
använda denna ESS utan försöka att vara mer specifik i sitt val. Det finns
potentiellt allvarliga bakomliggande orsaker som psykiatri, misshandel,
sociala förhållande, infektion, skador UNS, förgiftningar etc.
Ibland står man inför en situation där man initialt har svårt att avgöra
sökorsak, symtom och tecken. Tidigare har man på många
akutmottagningar använt ”nedsatt AT” som ett sökbegrepp. Denna
sökorsak finns inte i RETTS och inte heller inom ICD-10 systemet. Den
får därför inte användas utan man måste fundera över att göra en
skarpare analys av patienten.
Denna patientgrupp är ofta äldre och/eller har svårt att redogöra för sin
symtombild. Gör alltid ADL bedömning enligt RETTS. Många har
fallrisk etc. och prevention är därför viktig redan på akuten. Gör RETTS
ADL enligt akutjurnalen.
61. RETTS
- Prehospital triage enligt RETTS
Faktaruta RETTS
RETTS kan användas av primärvården och används
då på samma sätt som i övrig akutsjukvård.
Om RETTS används prehospitalt av ambulans eller
primärvård kan ESS 61 användas för att utgöra ett
beslutstöd för vårdnivån.
Förutsättningen för ESS 61 är att RETTS används på
rätt sätt och på akutsökande.
Rekommendationer enligt RETTS
vid prehospital triage
Sjukhus
Sjukhus
Överväg annan vårdform än Ns/PV
Sannolikt mindre allvarligt tillstånd
25% av de som utfaller i grön prio
är i behov av slutenvård/observation
1. Vård i hemmet på läkarordination,
2. Till vårdvalsenhet/PV/närakut
3. Öppen retur enligt avtal
4. Kontakt med kommunal HoS
RETTS© 2014
70. RETTS (sekundäralgoritm)
- Provsvarsalgoritm
- Troponin efter lokal gräns för infarkt/ACS
- Hb < 70
- S-Na <125
- S-K > 5.5 eller <2,7
- S-kreatinin >500
- P-glukos <3,5 eller >25
- Laktat >5.0
- BE <-3 eller >3
- CRP>200
- PK-INR >2.5 för patient utan AK beh, följ
lokalt gränsvärde för Waranbehandlad patient
- Paracetamol > referens för antidotbehandling
- LPK<1
RETTS© 2014
Faktaruta prover enligt RETTS
Inom akutsjukvården finns det ett behov men också en ökad tillgång till
patientnära analyser. Detta ställer högre krav på snabb bedömning och
åtgärd eftersom vissa analyser har ett starkare direkt prediktivt värde än
andra.
ACS= akut koronart syndrom
BE= base excess
Processåtgärd hospitalt: Patienter som erhållit prioritetsnivå GUL eller
lägre och provsvar visar avvikande värde enligt ESS 70 skall
upprioriteras till ORANGE. Om det finns misstanke om tekniskt fel i
provet skall detta alltid tas om.
Om patienten remitteras in från annan vårdgivare med ett Lab-värde
enligt ESS 70 skall de prioriteras Orange tills akutens egna analyser är
klara.
Om detta inte anses medicinskt motiverat med Orange skall ansvarig
läkare besluta om att lägre prioritetsnivå än vad som rekommenderas
enligt ESS 70. Detta skall dokumenteras och signeras.
Vid förhöjt S-kreatinin skall bladderscan utföras.
Observera att gränsvärdena i ESS 70 kan variera mellan olika
laboratorier och även variera mellan olika länder avseende både sort och
gränsvärde.
71. RETTS
- Gipsproblem T 98.3
- Kall extremitet
- Ingen kapillär återfyllnad
- Svår smärta, kompartmenttecken
- Lokal infektion
- Inget av ovanstående
Gips som sitter fel kan både orsaka obehag och skador. Om patienten klagar
på smärta eller obehag skall det alltid tas på allvar. Tilltagande smärtor får
inte nonchaleras utan noggrann undersökning. Komplikationer kan utvecklas
på kort tid. Ofta finns det anledning att avlägsna gipset. Komplikationer är
tex. tryckskador, sårbildning, kärlskador eller nervskador.
Om tecken på cirkulationsstörning finns, se orange kriterier, skall gipset
avlägsnas omedelbart. Om patienten endast har svullnad eller hematom kan
det ibland vara normaltillstånd efter skadan. Dessutom kan instabila frakturer
komma ur läge om gipset avlägsnas varför patienter med reponerade frakturer
som princip bör läkarbedömas före avgipsning.
Kompartsyndrom kan uppstå pga inre svullnad efter trauma (t ex fraktur,
blödning eller muskelbristning), yttre kompression (t ex gipsbehandling) eller
pga brännskada. Det ökade trycket leder till nedsatt blodförsörjning i
extremiteten och kan inom några timmar leda till permanent och svår
muskelskada. Symptomen är ofta svår smärta, nedsatt muskelkraft, nedsatt
känsel, nedsatt färg och temperatur samt ffa smärta vid passiv rörelse.
Observera att normala pulsationer inte utesluter kompartmentsyndrom!
Processåtgärd: Avlägsna vid behov gipset
RETTS© 2014
72. RETTS
- Operationskomplikation T 98.3
- Allvarligt hot om ofri luftväg
- Petekier + infektionstecken enligt orange ruta
- Plötslig debut med pågående smärta på allmänpåverkad
patient
- Pågående stor blödning
- Svår/måttlig smärta på allmänpåverkad patient.
-Pulserande blödning
- Tecken till kompartment syndrom
- Sårruptur på bålen
- Svår/måttlig smärta och infektionstecken
- Feber > 38,5o och frossa nu eller före inkomst
- Immunosupprimerad patient
- AK beh eller blödningsbenägenhet hos blödande patient
-Inopererat material?
- Nyligen svalgkirurgi < 14 dagar
- Svår/måttlig smärta, i övrigt opåverkad
Faktaruta
AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar
koagulationssystemet.
Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem
och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med > 1 läkemedel
som påverkar trombocytfunktionen
Operationskomplikationer kan vara lokala komplikationer som tex. sårruptur,
infektion eller blödning. Det kan även röra sig om mer generella
komplikationer som DVT, UVI, pneumoni, sepsis men de handläggs bäst med
annan algoritm t ex 47.
Om det finns förband eller gips som täcker ett operationsområde bör det alltid
avlägsnas vid misstanke om komplikation.
Kompartsyndrom kan uppstå pga inre svullnad efter trauma (t ex fraktur,
blödning eller muskelbristning), yttre kompression (t ex gipsbehandling) eller
pga brännskada. Det ökade trycket leder till nedsatt blodförsörjning i
extremiteten och kan inom några timmar leda till permanent och svår
muskelskada. Symptomen är ofta svår smärta, nedsatt muskelkraft, nedsatt
känsel, nedsatt färg och temperatur samt ffa smärta vid passiv rörelse.
Observera att normala pulsationer inte utesluter kompartmentsyndrom!
Patienter som är nyopererade på halsen kan vid blödning snabbt få
kompression av luftstrupen med åtföljande ofri luftväg.
- Inget av ovanstående
Processåtgärd: Avlägsna om lämpligt förband eller gips.
Smärtlindring enligt PM.
RETTS© 2014
Psykiatri
ESS 2014
RETTS© 2014
80. RETTS
- Nedstämdhet R45.2
- Psykomotorisk agitation (oroligt beteende, rastlöshet)
- Emotionell labilitet
- Påtaglig hämning (emotionellt, motoriskt, kognitivt)
-Psykossymtom
- Social isolering
-Anhedoni (svårigheter att känna glädje, lust, intresse)
- Asteni (trötthet/uttröttbarhet, irritabilitet)
- Sömnstörning
- Nedsatt koncentration
- Viktförändring (viktnedgång, viktuppgång)
- Tendens till isolation
Faktaruta
Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk orsak.
Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom.
Nedstämdhet är den vanligaste orsaken till kontakt med psykiatrin. Symtom under
större delen av tiden under minst 2 v påverkan av samt nedsatt funktionsnivå talar
för en kliniskt signifikant depression. Minskat intresse, lust och glädje är vanligt.
Skuldkänslor, ambivalens, irritabilitet, energilöshet, sömnsvårigheter hör ofta till
bilden. Patienter med melankoliska symtom (uttalade hämning, sömnsvårigheter,
skuldkänslor, svår ångest, viktnedgång, likgiltighet, hopplöshet) ska prioriteras
p.g.a. hög suicidrisk. Samsjuklighet med missbruk ökar suicidrisken. Viktigt att
fastställa tidigare suicidförsök, ev bipolär sjukdom eller underliggande
psykossjukdom. Suicidriskbedömning ska genomföras på alla patienter.
Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om
drogpåverkan. Överväg lab: Enligt lokal rutin
Som ovan
Som ovan
Som ovan
RETTS 2014
Processåtgärd: Vid suicidalitet använd ESS 99. Vid farlighet
använd ESS 98. Patient som bedöms vara fara för sig själv
och/eller andra skall ha ökad tillsyn eller X-vak.
81. RETTS
- Mani/Hypomani F30.2
Faktaruta
Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk orsak.
Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom.
- Psykomotorisk agitation (oro, rastlöshet)
- Emotionell labilitet
- Sömnstörning
- Ökat talflöde, snabbt tankeförlopp
- Gränslöshet
- Riskfyllt beteende
- Desorientering/ konfusorisk
- Blandtillstånd (samtidig hypomani/ mani och
depression)
- Psykossymtom (särskilt paranoida och eller
hörselhallucinos)
Vid mani/ hypomani är grundstämningen övervägande förhöjd men
blandtillstånd dvs samtidig depressivitet är inte ovanligt. Patienten har ökat
självförtroende eller grandiositet, uppvisar rastlöshet, minskat sömnbehov,
ångest, snabbt tankeförlopp, ökad talflöde, distraherbarhet och
koncentrationssvårigheter. Vid mani är sjukdomsbilden mer uttalad, ofta saknas
sjukdomsinsikt och psykotiska symtom är vanligt. Ökad impulsivitet,
gränslöshet och brist på ”takt och ton” är vanligt. Som vid depression måste
samtidigt missbruk/abstinens uteslutas. Blandtillstånd har hög suicidrisk.
- Minskat sömnbehov
- Irritabilitet
- Lätt distraherbar
- Ökad impulsivitet
- Ökat talflöde
- Ökad social interaktion
- Ökad energi, upprymdhet
Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om
drogpåverkan. Överväg lab: Enligt lokal rutin
Som ovan
Som ovan
Som ovan
RETTS 2014
Processåtgärd: Vid suicidalitet använd ESS 99. Vid farlighet
använd ESS 98. Patient som bedöms vara fara för sig själv
och/eller andra skall ha ökad tillsyn eller X-vak.
82. RETTS
- Ångest F41.9
Faktaruta
Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk orsak.
Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom.
-Psykomotorisk agitation (oroligt beteende,
rastlöshet)
-Pågående panikattack
-Ångest/oro som påverkar vardagen
-Tvångstankar och/eller tvångshandlingar
-Somatiska och/ eller vegetativa symtom
-Emotionell labilitet
-Dissociation (overklighetskänsla beträffande sin
identitet eller omgivningen, förändrad
minnesfunktion (ex vis genom bortträngning)
- Irritabilitet
- Sömnstörning
- Ångest eller oro
- Lätt till måttlig nedstämdhet
Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om
drogpåverkan, Överväg lab: Enligt lokal rutin
Som ovan
Som ovan
Som ovan
RETTS 2014
Ångest/oro kan begränsa patientens funktionsnivå, särskilt paniksyndrom, social
fobi och tvångssyndrom. Samtliga tillstånd kan leda till sekundära mer ihållande
ångestsymtom och sömnstörningar. Inte sällan utvecklar patienten även lätt till
måttliga depressiva symtom. Panikattack är den vanligaste orsaken till ett
akutbesök.. Patienten upplever stort obehag då symtomen debuterar till synes
utan orsak inom några minuter och går över av sig själv efter en stund och då
försvinner symtomen. Symtom som ses är hjärtklappning, svettning, darrning
skakning, hyperventilation, kvävningskänsla, smärta eller obehag i bröstet/magen,
rädsla att mista kontrollen eller ”bli tokig” samt dödsskräck. Bröstsmärtor som
liknar symtom på hjärtinfarkt är inte ovanligt. Alla ångestsyndrom kan ge
panikattacker men långvariga ångesttillstånd utan panikattacker är också en
sökorsak. Social fobi innebär en rädsla för att exponera sig i olika sammanhang.
och att framträda inför andra. Det är socialt handikappande och patienter anpassar
sitt liv efter symtomen vilket medför nedsatt funktionsnivå och tendens till
isolation. Missbruk/abstinens är en viktig differentialdiagnos och samtidig
förekomst är mycket vanligt förekommande.
Processåtgärd: Vid suicidalitet använd ESS 99. Vid farlighet
använd ESS 98. Pat som bedöms vara i fara för sig själv
och/eller andra skall ha ökad tillsyn eller Xvak.
Om somatiska symtom tillkommer överväg byte av ESS ev
ESS 5 vid bröstsmärta. Följ vitalparametrar om avvikelser finns
vid ankomst.
83. RETTS
- Sömnstörning G47.9
- Emotionell labilitet
- Psykomotorisk agitation (oro, rastlöshet)
- Overklighetskänsla
- Irritabilitet
- Koncentrationssvårigheter
- Mardrömmar
- Uttalad trötthet dagtid
- Ångest (särskilt nattetid)
- Lätt till måttlig nedstämdhet
Faktaruta
Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk orsak.
Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom.
Sömnstörning är vanliga vid de flesta psykiska och somatiska sjukdomar samt
vid belastande/stressfyllda livsbetingelser. Hypersomni innebär onormal
trötthet vilket visar sig i förlängd nattsömn, uttalad trötthet dagtid, eller behov
av att sova dagtid. Hyposomni innebär förkortad sömntid vilket kan inkludera
svårigheter att somna, orolig ytlig sömn med frekventa uppvaknanden samt
tidigt uppvaknande. Alkohol och annat missbruk liksom utvecklig av tolerans
mot sedvanliga sömnmediciner är vanliga orsaker till sömnstörning. Observera
att antidepressiva, särskilt SSRI ofta är en annan orsak. Omfattande anamnes
är av stor vikt för att utesluta bakomliggande orsaker.
Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om
drogpåverkan. Överväg lab: Enligt lokal rutin
Som ovan
Som ovan
Som ovan
Processåtgärd: Vid suicidalitet använd ESS 99. Vid farlighet använd ESS
98. Patient som bedöms vara fara för sig själv och/eller andra skall ha ökad
tillsyn eller X-vak
RETTS 2014
84. RETTS
- Psykotiska symtom F23.0
- Psykomotorisk agitation (oro, rastlöshet)
- Emotionell labilitet
- Hallucinationer, vanföreställningar eller
tankestörningar
- Bristande sjukdomsinsikt
- Svår ångest
Kroniska vanföreställningar, negativa symtom och/eller
hallucinationer
Faktaruta
Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk
orsak.
Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom.
Störd verklighetsuppfattning är vanligt förekommande vid
psykossjukdomar , affektiva sjukdomar och missbruk. Den kan
förekomma i form av hallucinos (hörsel, syn, lukt, smak, taktil) eller
vanföreställningar. Vid långvarig psykossjukdom kan kognitiva
brister och negativa symtom (t.ex. emotionell avflackning,
energilöshet och motivationsbrist) vara framträdande.
Osammanhängande tal, katatoni (påverkan på motoriken; orörlig
eller agiterad) kan ibland ses i akuta situationer. Samsjuklighet med
missbruk är vanligt (s.k. dubbeldiagnos) och ger mer allvarliga
psykotiska symtom. Drogrelaterad inducerad psykos förekommer
inte sällan hos yngre, misstänk särskilt s.k. internetdroger. Var
uppmärksam på tecken på cerebral påverkan eller kroppslig
sjukdom. Långvarigt alkoholmissbruk kan ge bestående
alkoholhallucinos.
Vid nydebuterad sjukdomsbild är anamnesen viktig och bör vara
omfattande.
Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om
drogpåverkan. Överväg lab: Enligt lokal rutin
Som ovan
Som ovan
Som ovan
RETTS 2014
Processåtgärd: Vid suicidalitet använd ESS 99. Patient som bedöms
vara fara för sig själv och/eller andra skall ha ökad tillsyn eller Xvak
85. RETTS
- Missbruk/Beroende F10-17
-Delirium tremens eller misstanke om
-Påtagliga abstinenssymtom
- Påverkat allmäntillstånd
- Aktuell svår somatisk sjukdom
- Psykomotorisk agitation (oro, rastlöshet)
- Svår ångest/oro
- Emotionell labilitet
-Abstinenssymtom med vegetativa symtom
- Ångest relaterad till drogintag
-Påtaglig sömnstörning
- Önskemål om avgiftning/abstinensbehandling hos patient
med alkohol/ substanspåverkan utan allvarligare symtom
- Nedsatt social funktionsförmåga i viktiga avseenden
Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om
drogpåverkan. Överväg lab: Enligt lokal rutin P-glukos,
urinsticka
Som ovan
Som ovan
Som ovan
RETTS 2014
Faktaruta
Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk orsak.
Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom.
Missbruk kan vara ett livslångt tillstånd med upprepade återfall.
Uppmärksamma eventuell förekomst av somatiska och neurologiska
skador. Anamnes på Delirium Tremens (DT) och epileptiska anfall
(EP) är viktigt eftersom det är allvarliga tillstånd. Symtom vid DT är
plockighet, vanföreställningar, stark oro, konfusion samt syn- och
hörselhallucinos. Ökat blodtryck/puls och måttlig temperaturökning
ses oftast. Vid tecken på signifikant abstinens och/eller tidigare
förekomst av DT eller EP bör medicinering påbörjas snarast.
Wernicke-Korsakoffs syndrom (bl.a. konfusion, ostadig gång och
dubbelseende/nystagmus) är orsakat av tiaminbrist och kräver
omedelbar behandling. LVM-anmälan enligt 6 § LVM bör
övervägas via alla tillstånd med avancerat missbruk .
Processåtgärd: Vid suicidalitet använd ESS 99. Vid farlighet använd
ESS 98. Patient som bedöms vara fara för sig själv och/eller andra skall
ha ökad tillsyn eller X-vak
Ny bedömning av Puls, temp, POX, BT, RLS var 30-60 minut på
patient med orange eller gul priograd.
Ny bedömning av Puls, temp, POX, BT, RLS var 90-120 minut på
patient med grön priograd. Alkometer skall upprepas vb
86. RETTS
- Självskadebeteende F91.9
- Psykomotorisk agitation (oroligt beteende, rastlöshet)
- Emotionell labilitet
- Utåtagerande beteende
- Blödning (färsk sårskada)
- Impulsivitet
Faktaruta
Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk orsak.
Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom.
Personen utsätter avsiktligt sin kropp för skada exempelvis genom att skära
eller bränna sig själv. Orsaken till beteendet är inte alltid tydlig för den som
utför handlingen. Självskadebeteenden är mycket sällan försök att ta sitt liv.
Den yttersta funktion skadandet fyller är att hantera övermäktiga känslor.
Känslor som kan beskrivas som fritt flytande ångest som lindras eller blir
mer uthärdliga då de ersätts av kroppslig smärta. I bilden ingår ofta
impulsivitet.
Självskadebeteende är ett vanligt symtom vid vissa personlighetsstörningar,
t.ex. Borderline eller andra tillstånd med emotionell instabilitet. Påverkan
av alkohol, eller benzodiazepiner ökar risken för självskada då dessa droger
minskar tröskeln för impulskontroll. Vid triagering är det av stor vikt att
patienten tillfrågas om anledningen till självskadebeteendet samt
tillvägagångssätt och omfattning. Uppgifter om tidigare självskadebeteende
ska alltid efterfrågas.
Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om
drogpåverkan. Extra uppmärksam på patientens eventuella
skador. Vid otydlig skadebild skall läkare tillkallas
Som ovan
Som ovan
Som ovan
RETTS 2014
Processåtgärd: Vid suicidalitet använd ESS 99. Vid farlighet använd
ESS 98. Patient som bedöms vara fara för sig själv och/eller andra skall
ha ökad tillsyn eller X-vak
Rengör och lägg om eventuell ytlig sårskada direkt efter triagering.
Somatisk undersökning av sårskada ska övervägas. Använd ESS för
sårskada.
87. RETTS
- Ätstörning F 50
- Försämrad kognitiv funktion pga svältpåverkan
-BMI < 14
- Påtaglig sömnstörning, trötthetskänslor
- Behov av att bryta recidiv av AN som varat 6 mån
- Hetsätning med/utan efterföljande självrensning
- BMI 14-17.5
Faktaruta
Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk orsak.
Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom.
Anorexia nervosa (AN) och Bulimia nervosa (BN) kännetecknas av en
fixering vid kroppsform och vikt, vilket ger upphov till viktfobi d.v.s.
uttalad rädsla att öka i vikt även om man är underviktig. Detta resulterar i
bantning/svält och/eller hetsätning med kompensatoriskt beteende. Vid
AN ska individen ha en avsiktligt låg vikt, som är mindre eller lika med
85% av vad som anses normalt med avseende på ålder och längd (BMI
≤ 17,5). Till sjukdomen hör även störd kroppsuppfattning, dvs man
upplever sig överviktig även om man är gravt underviktig. Ett viktigt
symtom på AN är amenorré. Vid AN påverkas flera av kroppens vitala
organ, vilket kommer i uttryck i en mängd olika tecken och symtom av
olika allvarlighetsgrad.
BN kännetecknas av hetsätning med kontrollförlust, dvs under en
begränsad tidsperiod äter man en betydligt större mängd mat än vad som
kan anses normalt. Ett kompensatoriskt beteende finns alltid t.ex. genom
självrensning (kräkning/laxering) eller genom svält och överdriven
motionering. Både AN och BN ger upphov till såväl psykiska som
fysiska komplikationer samt har hög ko-morbiditet i form av depression,
tvångssyndrom, missbruk, social fobi, samt olika
personlighetsstörningar.
Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om
drogpåverkan. Överväg lab: Enligt lokal rutin, P-glukos,
BMI beräknas
Som ovan
Som ovan
Som ovan
RETTS 2014
Processåtgärd: Vid suicidalitet använd ESS 99. Vid farlighet
använd ESS 98. Patient som bedöms vara fara för sig själv och/eller
andra skall ha ökad tillsyn eller X-vak. Överväg EKG och
provtagning enligt lokal rutin. Somatisk undersökning bör övervägas
88. RETTS
- Reaktion på svår stress F 43
- Psykomotorisk agitation (oro, rastlöshet)
- Emotionell labilitet
- Ångest som påverkar vardagen
- Dissociativa symtom
- Stupor
- Sömnstörning
- Koncentrationsvårigheter
- Isoleringstendens
- Ångest/oro
Faktaruta
Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk orsak.
Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom.
Ett flertal psykiatriska sjukdomstillstånd kan utvecklas som reaktion på
akut eller subakut stress (i olika former). Akut stressreaktion,
posttraumatiskt stressyndrom, anpassningsstörning samt
utmattningssyndrom är vanliga orsaker till kontakt med akutmottagning.
Gemensamt för alla tillstånd är att yttre faktorer, en traumatisk händelse i
bred mening, upplevs överväldigande och försätter patienten i ett
tämligen hjälplöst tillstånd med rädsla, skräck, ångest, oro, nedstämdhet
och beteendestörningar. Personen kan reagera med intensiv rädsla,
hjälplöshet eller skräck särskilt vid händelser som innebär död och
allvarlig skada mot egen eller andras/närståendes fysiska/psykiska
integritet. En ”normal akut stressreaktion” brukar avta inom 48 timmar.
Ibland kan dock symtomen kan kvarstå längre än så.
Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om
drogpåverkan.
Som ovan
Som ovan
Som ovan
RETTS 2014
Processåtgärd: Vid suicidalitet använd ESS 99. Vid farlighet
använd ESS 98. Patient som bedöms vara fara för sig själv
och/eller andra skall ha ökad tillsyn eller X-vak
89. RETTS
- Organiska psykiska störningar F00-F09
- Psykomotorisk agitation (oro rastlöshet)
- Emotionell labilitet
- Apati
- Desorienterad/ konfusion
- Försämrat minne, språkstörning, nedsatt motorisk
förmåga
- För omgivningen tydligt avvikande beteende, nedsatt
omdöme och insikt
Faktaruta
Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk orsak.
Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom.
Oklar kontaktorsak kan maskera en allvarlig psykisk sjukdom. Alkohol
och/eller drogrelaterade eller bakomliggande somatisk/neurologisk
sjukdom är vanliga orsaker som kan ge en varierande och fluktuerande
symtombild.. Påverkan av kognitiva funktioner (försämrat minne,
språkstörning, nedsatt motorisk förmåga och desorientering) kan tyda på
ett permanent demenstillstånd. Särskilda beteenderubbningar som
rastlöshet, oro, paranoida symtom och andra vanföreställningar,
aggressivitet, hallucinos, konfusion, bristande sjukdomsinsikt är vanliga
symtom hos äldre med cerebral påverkan.
Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om
drogpåverkan. Överväg lab: Enligt lokal rutin. P-glukos
och urinsticka vid oklar symtombild, förvirrat beteende,
allvarliga beteendestörningar, EKG vid förvirring
Som ovan
Som ovan
Som ovan
RETTS 2014
Processåtgärd: Vid suicidalitet använd ESS 99. Vid farlighet
använd ESS 98. Patient som bedöms vara fara för sig själv
och/eller andra skall ha ökad tillsyn eller X-vak
90. RETTS
- Ej akut problematik
PATIENT SOM INTE UPPFYLLER TYDLIGA
KRITERIER FÖR ATT BLI BEDÖMD AV
AKUTMOTTAGNINGENS LÄKARE
- Opåverkad ABCDE (vitalparametrar tagna)
- Opåverkat allmäntillstånd
- Önskemål om recept
- Önskemål om läkemedel
- Önskemål om intyg
Faktaruta
Patienter som inkommer till en psykiatrisk akutmottagning utgör en
heterogen patientgrupp där det kan vara svårt att bedöma det aktuella
vårdbehovet. Därför kommer alla sökanden genomgå
triagebedömning. Vid hänvisning av patient till primärvård, annan
akutmottagning eller ordinarie öppenvård så SKALL tillräckligt
beslutsunderlag finnas till grund för bedömningen. Patienten har rätt
att träffa jourläkare men skall ges tydlig information avseende
bedömning som förväntad väntetid till läkare. Äldre patienter har en
ökad risk för komplikationer, biverkningar och kan ha svårt att
redogöra för symtombilden. Detta medför att åldern är en faktor att ta
hänsyn till om patienten skall hänvisas till annan vårdgivare eller inte.
- Önskemål om samtalsstöd som inte uppfyller kriterier
för psykiatrisk akutvård
- Enbart social problematik
Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om
drogpåverkan.
RETTS 2014
Processåtgärd: Vid behov ge den sökande hjälp/stöd att få kontakt
med sin psykiatriska öppenvård.
Vid behov hänvisa den sökande till primärvården. Vid uppenbar
social problematik hänvisa sökanden till rätt instans inom kommunens
verksamhet.
98. RETTS
- Farlighetsbedömmning
-Uttalade psykotiska symtom
-Aggressivitet
-Bullrighet
-Snabbt växlande humör
- Bristande emotionell kontakt.
- Misstanke om bristande trovärdighet
- Irritabilitet
- Negativ attityd.
Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om
drogpåverkan.
Som ovan
Faktaruta psykiatri
Statistiska riskfaktorer
Man
16-25 år
Missbruk/beroende av alkohol/droger
Psykostillstånd (schizofreni, vanföreställningssyndrom, manisk episod)
Personlighetsstörning (framförallt antisocial och emotionellt instabil)
Övriga psykiatriska diagnoser (Aspergers syndrom, utvecklingsstörning, hjärnskada,
neurologiska sjukdomar)
Tidigare beteendestörning före 16 års ålder (uppförandestörning, antisocialt beteende)
Tidigare kriminalitet
Tidigare aggressivitet/våld (hot, ofredande, misshandel, dråp, mord)
Viktimisering* senaste året (*ett samlingsnamn för olika typer av övergrepp som en person
kan utsättas för i barndomen och/eller i vuxen ålder. Övergreppen kan vara sociala,
ekonomiska, psykiska, sexuella och fysiska).
Aktuella sociala problem
Arbetsrelaterade (arbetslös, konflikter på arbetsplatsen)
Bostadslös (tillfälligt eller permanent)
Relationsproblem (separation, förlust)
Ekonomiska
Andra stressorer (upplevd kränkning)
Aktuell psykiatrisk problematik
Avvikelse från vårdplan hos känd patient (uteblivna besök, bristande compliance till
läkemedelsbehandling)
Tankar/röster om att skada någon
Upplevt hot mot den egna personen
Agerar utifrån psykossymtom (vanföreställningar, hallucinos)
Bristande sjukdomsinsikt
Negativ attityd
Bristande emotionell kontakt
Agiterade beteenden (irritabilitet, agitation, rastlöshet, bullrigt el. gravt avvikande beteende)
Alkohol/drogpåverkad
Abstinens alkohol/drogpåverkad
Tidigare känt samband med våldshandlingar
Förvirrat/desorienterat beteende
Som ovan
Som ovan
RETTS 2014
Processåtgärd: Vid Suicidalitet använd ESS 99. Åtgärder skall övervägas som
förhindrar att patienten kan skada sig själv eller andra. Enligt lokal rutin. Patienter
som bedöms vara en fara för sig själv och/eller andra skall ha ökad tillsyn eller Xvak.
99. RETTS
- Suicidbedömning
- Aktuell allvarlig suicidhandling
- Uttalade suicidala avsikter eller planer
- Suicidimpulser
- Förekomst av suicidplaner
- Uttalade suicidtankar.
- Tidigare suicidförsök
-uttalade döstankar, dödsönskningar
Alkometer och/eller U-tox vid misstanke om
drogpåverkan.
Som ovan
Faktaruta
Överväg alltid om det kan finnas bakomliggande somatisk orsak.
Använd somatisk ESS i kombination vid somatiska symtom.
Impulsiva patienter kan göra allvarliga suicidförsök trots att de inte har
medvetna dödsönskningar/suicidtankar.
Patienter med antisociala/manipulativa personlighetsdrag kan uttala hot om
suicid i syfte att få sina krav uppfyllda, i dessa fall är ej suicidstegen tillämplig
Statistiska riskfaktorer
Psykisk sjukdom och dess svårighetsgrad/fas/ samsjuklighet
Missbruk/beroende
Hög ångestnivå/tankestörning/psykotiskt tänkande oavsett grundsjukdom
Tidigare suicidförsök
Tidigare eller aktuell aggressivitet, impulsivitet
Somatisk sjukdom
Ensamboende utan relationer
Reaktion på akuta livs händelser/separation/dödsfall/kränkning
Finns självmordsredskap tillgängligt
Ålder (<19 eller >45) Kön (man)
Akut utlösande faktorer
Akut påverkad/abstinens eller nyligen tagit överdos
Sömnstörning
Svår fysisk smärta
Kränkning/skam (självaktningsproblem)
Förlust/hot om förlust
Utskrivning från psykiatrisk vård
Återgång i arbete/arbetslöshet
”Smittorisk” när det nyligen skett suicid i nära omgivning
Även inskrivning till psykiatrisk vård kan utlösa suicidhandling
Skyddande faktorer
Personell resurs t.ex. god problemlösningsförmåga, god samtalskontakt
Nätverkets resurs, anhöriga, vänner, tillhörighet
Som ovan
Som ovan
RETTS 2014
Processåtgärd: Vid farlighet använd ESS 98. Patient som bedömds vara fara
för sig själv eller andra skall ha ökad tillsyn eller extravak
100. RETTS
- Organisk katatoni F 06.1
- Hypertermi
- Dehydrering
- Mutism eller stupor
- Konfusion
- Muskelrigiditet
- Vaxliknande böjlighet
- Automatisk lydnad
- Stereotypier (enkla upprepade rörelser)
- Ekolali (upprepning av andra ord)
- Ekopraxi (immitation andras rörelser)
Röda prover+ EKG
Orange prover
RETTS 2014
Faktaruta psykiatri
Katatoni är ett ovanligt men allvarligt sjukdomstillstånd som kan uppkomma
vid schizofreni, affektiva tillstånd, toxiska tillstånd (SSRI, neuroleptika) och
somatisk sjukdom.
De vanligaste symtomen och tecken är de som beskrivs i röd och orange ruta.
Tillståndet är livshotande och behandling av dehydrering och hypertermi är
viktigt tidigt i förloppet.
Processåtgärd: Motverka dehydrering och hypertermi. Patienten skall
fullmonitoreras

similar documents