area valvular mitral

Report
SÍNDROMES VALVULARES
PROF. DR. JUAN RICARDO CORTÉS
CÓRDOBA 2013
Válvula aórtica
Válvula aórtica
Estenosis aórtica
• Localización
• valvular
• subvalvular
• supravalvular
• Etiología
• bicúspide(calcificante
bicuspídea)
• degenerativa
• reumática
Estenosis Aortica:Etiologia
• La válvula aórtica bicúspide es la anomalía
congénita más frecuente
• Afectación degenerativa y reumática
Normal
Bicúspide
Calcificación senil
ESTENOSIS AÓRTICA
Estenosis aórtica
• Exploración física
– Pulso parvus y tardus(pequeño y lento)
– Frémito y soplo mesosistólico
– Irradiación a cuello
– R2 ↓ y en la severa desdoblado paradojal
I Ch
II
PORCENTAJE DE SOBREVIDA
Historia Natural
Síntomas
100
Periodo latente
Angina
Síncope
ICC
Aumento obstrucción,
sobrecarga miocárdica)
80
2 3
60
5
Promedio sobrevida en años
40
20
Promedio de muerte
40
50
60
63
70
80
EDAD EN AÑOS
Ross J Jr, Braunwald E. Aortic Stenosis. Circulation 2005
RX DE TÓRAX Y ELECTROCARDIOGRAMA
SUPRAESTERNAL
APEX
PARAESTER DER
Estenosis aórtica
Cálculo de Gradiente
Vmax
4Vmax2=Gradiente
(Estenosis Aórtica EAo)
Clasificación de la severidad de la estenosis aórtica
Grado de
estenosis
Leve
Moderada
Severa
Área valvular
Ao (cm2)
Área valvular
Ao /
Superficie
corporal
(cm2/m2)
Gradiente
pico (mmHg)
Gradiente
medio
(mmHg)
>1.5
>0.9
<36
<30
1.1-1.5
0.6-0.75
36-70
30-50
<1
<0.6
>70
>50
TRATAMIENTO
– En jóvenes cuando el gradiente TV es +
60mmHg valvuloplastia con balón.Tiene una
utilidad entre 10 y 20 a la prótesis valvular
– En adultos,sintomáticos,o con velocidad
máxima + 4 m/s, area -0,75 cm,gradiente
+50mm.:prótesis o operación de Ross.
– El método percutáneo de implantación de
prótesis se hace en p de alto riesgo
INSUFICIENCIA AÓRTICA
ETIOLOGÍA
•
•
•
•
•
•
Válvula aórtica bicúspide.Prolapso de VA
Fiebre reumática
Complicación valvulotomía percutánea
Esclerocalcificación de VA
Espondilitis anquilopoyética
Asoc. dilat. raiz :Marfán,Osteogenesis
imperfecta,Lues,Ehler Danlos,Artritis
psoriasica,S.de Behcet,HTA sistémica
Síntomas
• En la 4°, 5° decada de la vida aparecen
1)DISNEA,DPN
2)PALPITACIONES
3)ANGOR
La importancia de la disnea está plasmada en el
seguimiento a largo plazo de 242 p c/IA crónica
(Dujardin KS et al.Circulation 99:1581,1999),cuando la
disnea pasa de CFI-II a III-IV en el seguimiento a 4 años
la sobrevida es del 28%
SIGNOS
Pulso celer y PA diferencial anuncian que una I. aórtica
se transforma de leve a moderada .
Insuficiencia aórtica
Auscultación
• Soplo holodiastólico
Foco
aórtico
I
II
I
• Soplo protomesodiastólico
Foco
aórtico
I
II
I
RX DE TÓRAX Y ELECTROCARDIOGRAMA
Regurgitación aórtica
HS05_Aortic_Regurgitation.mp3
Exámenes Complementarios
Ecocardiograma
Parámetros que sugieren deterioro irreversible de la función ventricular izquierda
Medición
Valor
Fracción Eyección
< 50%
Fracción acortamiento
< 25%
Diámetro diastólico
70 mm ó 38mm/m2
Diámetro sistólico
50 mm ó 26 mm/m2
Volumen fin de diástole
200ml/m2
Estrés parietal diastólico
> 600
Adaptado de Ross, J. (h).
TRATAMIENTO
• Lo ideal es operar antes que la FE↓50%,y
con un DFD↓ a 70mm y DFS↓50mm y con
disnea CF II
• Reparación con anuloplastia en caso de
anuloectasia o dilatación de raiz
• Parches de pericardio en caso de
perforaciones prod. por EB.
• Prótesis valvular (mortalidad 3 al 8%)
Anatomía Mitral
Anillo anterior
Valva anterior
Comisura anteromedial
Comisura
posterolateral
Valva
posterior
(3 festones)
Comisura
posterolateral
Músculo papilar
lateral
Cuerdas
tendinosas
Músculo papilar
medial
Otto K. NEJM 2001
Función de la Válvula Mitral
Pasaje de sangre durante la diástole
Cierre durante la sístole
Geometría y función del VI
ESTENOSIS MITRAL
Estenosis Mitral
• Obstrucción del tracto de entrada del Ventriculo Izquierdo.
• Casi siempre de etiología reumatica,rara vez congénita
• Area Valvular normal.> 4 cm2, Estenosis leve:(> 1.5 cm2), Moderada: ( 1.0
a 1,5cm2) y Severa: (< 1.0 cm2).
• La reducción del orificio genera un aumento de la presion auricular la cual
lleva a hipertensión pulmonar con posterior dilatación del Ventriculo
derecho e insuficiencia tricuspidea.
• Síntomas: disnea de esfuerzo,palpitaciones, hemoptisis,embolias, fatiga,
edema agudo de pulmón, signos y síntomas de falla derecha.
• Auscultación:R1  ,chasquido de apertura de la VM, rolido
mesodiastólico con incremento presistólico, P2  si hay HTpulmonar.
METODOS COMPLEMENTARIOS
• RX DE TORAX
Aparecen 4 arcos en el lado izq de la
silueta cardiaca por la AI y AP
ECG
Onda P “mitralis” y sobrecarga derecha
RX DE TÓRAX Y ELECTROCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA
VALORACIÓN ECOCARDIOGRAFICA
CON DOPPLER
LEVE
MODERADA
SEVERA
AREA VALVULAR
MITRAL
> 1.5 cm2
1 a 1.5 cm2
< 1 cm2
GRADIENTE
MEDIO
< 5 mmHg
6 a 12 mmHg
> 12 mmHg
90-150 mseg 150 - 219 mseg
> 220 mseg
TIEMPO DE
HEMIPRESIÓN
Puntuación Valvular Mitral de Wilkins:
1- Motilidad Valvular – 2- Engrosamiento Valvular – 3-Compromiso Subvalvular
4- Calcificación Valvular. Puntuación 8 o < de 8 indicación de valvuloplastia
ESTENOSIS MITRAL
Valvulopastia mitral
CONTRAINDICACIONES
Area valvular > de 1,5 cm2
Trombos en Aurícula izquierda
Masiva calcificación
Ausencia de fusión comisural
Enfermedad aortica o coronaria quirúrgicas
SCORE DE WILKINS Y ABASCAL
1. Calcificación.
2. Engrosamiento.
3. Flexibilidad (movilidad).
4. Aparato subvalvular.
SCORE
CALCIFICACION
Area Unica
1
Areas Diseminadas
2
Bordes Valvulares
2
Porción ½ de valvas
3
Totalidad valvular
4
SCORE
ENGROSAMIENTO
CASI NORMAL (4 mm)
1
MARGENES
2
5 – 8 mm
3
> 8 – 10 mm
4
SCORE
MOVILIDAD
Restricción en punta
1
Porción media y base
2
Movilidad basal leve
3
Sin movilidad
4
SCORE APARATO
SUBVALVULAR
Engros. Cuerdas
Debajo de valvas
1
1/3 de cuerdas
2
1/3 distal
3
Músculo papilar
4
ESTENOSIS MITRAL
VALVULOPLASTIA EN PTES. ASINTOMATICOS
Are < 1,5cm2, parámetros favorables, equipo experimentado
Incremento de riesgo Tromboembolico
Embolismo previo
Marcado contraste espontáneo en AI
Fa de reciente comienzo
Alto riesgo de descompensación hemodinámica
Hipertensión pulmonar
Posibilidad de embarazo
Necesidad de cirugía extracardiaca mayor
ESTENOSIS MITRAL
Valvuloplastia
Comisurotomo
Estenosis Mitral
Indicación quirurgica
• Luego de valvuloplastia sin mejoria clínica
• Insuficiencia mitral severa post Valvuloplastia con balón
• Estenosis Mitral severa complicada con trombo auricular,
insuficiencia mitral.
• Endocarditis reciente.
• Enfermedad coronaria que requiera revascularización
quirurgica
• Embolias sistémicas recurrentes.
• Recomendaciones de Valvuloplastia Mitral percutanea con balón.
1. Pacientes sintomáticos (CF II, III O IV), con EM moderada o severa
(AVM menor igual a 1.5 cm2) y morfología valvular favorable para VP en
ausencia de trombo o IM moderada a severa.Wilkins < de 8.
• 2. Pacientes asintomáticos, con EM moderada o severa y morfología
valvular favorable para VP que tengan HTP (menor a 50 mmHg en reposo
o menor a 60 mmHg con ejercicio) y ausencia de trombo o de IM
moderada a severa.
• 3. Pacientes con síntomas CF III-IV, EM moderada o severa y válvula
calcificada no flexible que son considerados de alto riesgo para cirugía* en
ausencia de trombo o de IM moderada a severa.
• 4. Pacientes asintomáticos, con EM moderada a severa y morfología
valvular favorable para VP con FA de reciente comienzo, en ausencia de
trombo o de IM moderada a severa.
• 5. Pacientes con síntomas CF III - IV, con EM moderada a severa y una
válvula no flexible y que son de bajo riesgo quirúrgico*.
INSUFICIENCIA MITRAL
INSUFICIENCIA MITRAL
MECANISMOS
DEGENERACION VALVULAR
CALCIFICACION
FIBROSIS
INFECCION
ALTERACION DEL APARATO DE SOPORTE
DILATACION DEL ANILLO
Etiología. Crónica
Estructural
• Ruptura de c. tendinosa
• Disfunción del m. papilar
• Dilatación del anillo mitral
Miocardiopatía hipertrófica
• “Leak” periv. Protésico
• S. Antifosfolipidico
• LES. C. Strauss
• F.reumática
• Endocarditis
Congénito
• Cleft mitral (asociado con
otras cardiopatías
congénitas como ostium
primum)
• Válvula en paracaídas
• Prolapso valvular mitral
• Marfan
• Ehlers Danlos
• Osteogenesis imperfecta
Etiología. Aguda
Estructural
Infecciosa
• Trauma
• Endocarditis infecciosa
• Disfunción o rotura del
músculo papilar (cardiopatía
• Fiebre reumática aguda
isquémica)
• Disfunción protésica (leak
paravalvular o disfunción
valvar o disrrupción)
Degenerativa
• Degeneración mixomatosa con
ruptura cordal
INSUFICIENCIA MITRAL
ETIOLOGIAS
• Prolapso valvular 20% a 70%
• Isquemica
13% a 30%
• Reumática
30% a 40%
• Endocarditis
10% a 12%
AUMENTO DE PRESION AI
AUMENTO DE PRESION
VENOCAPILAR
HTPULMONAR
IC DERECHA
AUMENTO DE VOLUMEN
DEL VI
AUMENTO
DEL TRABAJO
DEL VI
AUMENTO DEL
TAMAÑO
DEL VI
• La elasticidad de la AI hace que en
regurgitación mitral cronica pueda
albergar volumen sanguineo importante
sin elevar su presión
• la insuficiencia aguda (ruptura del
musculo papilar o cuerda tendinea) es mal
tolerada por el brusco aumento de
volumen que aumenta la presión en la AI,
venocapilar y llega a edema agudo de
pulmón.
Sintomas
• Antecedente :Fiebre reumatica, EB.
Marfán,F.Reumatica,IAM ,etc.
Disnea de esfuerzo CF I a IV
• DPN y ortopnea
• Fatiga y edemas
• Puede haber palpitaciones por FA
• PVM: dolor torácico atipico,
taquicardia, hipotensión ortostatica,
ataques de pánico
Insuficiencia Mitral Aguda
• Se produce en forma súbita
• Genera altas presiones de fin de diástole de VI
• Se genera altas presiones en AI que es pequeña
• Este aumento de presión se transmite al capilar
•
•
pulmonar, pudiendo dar Edema Pulmonar.
Esto a su vez, produce vasocontriccion arteriolar
pulmonar, aumentando la PAP, lo que puede
repercutir en las cavidades derechas
Produce onda a normal (contracción auricular) y
onda v grande (contracción ventricular) en el
pulso venoso
Insuficiencia Mitral Crónica
• Se produce en forma gradual
• El flujo tiende a irse hacia la auricula (menor
•
•
•
presión que en la Aorta) dilatandose la AI a
tamaños gigantes para “amortiguar” los cambios
de presión
Onda v chica en el pulso venoso
Al principio no genera aumentos de presión en
capilar pulmonar ni en AP.con el tiempo si.
El débito cardiaco dependerá del grado de
regurgitación
Examen Físico en IM Crónica
Fascies ansiosa, diaforesis secundaria a IC
Distensión yugular en pacientes con insuficiencia VD
Pulso rápido y pequeño
Rales crepitantes bibasales o derrame pleural
Examen Físico en IM Crónica
Choque de la punta desplazado a la izquierda
R1 intenso
Soplo holosistólico en apex propagado a axila +++/4
P2  si hay HTP
Hepatomegalia, ascitis, edemas periféricos si hay
insuficiencia VD
INSUFICUENCIA MITRAL
Auscultación
Auscultación
• R1 normal o disminuido
• Puede haber un R3
• R2 desdoblado amplio por cierre precoz
de la válvula aórtica
• Soplo apical holosistólico en apex
• Soplo de alta frecuencia irradiado a axila o
espalda
• Se puede percibir frémito a partir de 3/6
Diagnostico Diferencial
• Soplo holosistólico de la CIV
• Soplo holosistólico de la Insuf. Tricuspidea
• Soplo de Estenosis aórtica en
apex(disociación acústica de Galabardin)
• Soplo de la MCHO
Prolapso Válvula Mitral
• Desorden genético del tejido conectivo
que afecta la Válvula mitral
• Se conoce como síndrome de Barlow,
Válvula mixomatosa y otros
• 3 a 5% de la población
• Dos veces más frecuentes en mujeres
• Claves del diagnóstico son los click
sistólico medio y tardío
Auscultación
• Click meso y telesistólico
• Soplo sistólico tardío
• El click es por la tensión de la válvula
redundante o mixomatosa
• Sentado y de pie acercan el click al R1 y
en decubito lateral izquierdo al R2
Auscultación
RX DE TÓRAX Y ELECTROCARDIOGRAMA
INSUFICUENCIA MITRAL
VD
AP
AD
CP
VC
VP
CS
AI
VI
VI
AO
PROLAPSO DE VALVULA MITRAL
Prolapso de Válvula Mitral
INSUFICIENCIA MITRAL
Ecodoppler
AREA DEL JET
< de 4 cm2
de 4 – 8 cm2
> de 8 cm2
Grado I
Grado II
Grado III
Area del Jet
Area jet
• Leve < 4 cm2
• Grave > 8 cm2
Area jet /área AI
Leve < 20 %
Moderada 20-40 %
Grave > 40 %
IM - PLANIMETRIA DEL AREA DE AI
Cuantificación Hemodinámica
Desaparece Opacifica Comparación
con 1 lat. toda la AI
con el VI
Contraste
Vol
Reg
l/min/m2
Frac
Reg
%
I
si
no
menor
0.61
< 20
II
no
si
menor
1.14
20-40
III
no
si
igual
2.14
40-60
IV
no
si
mayor (VP)
4.60
> 60
Grossman. 1991
Pronóstico en IM
Fracción de eyección
Diámetro de fin de sístole
Diámetro de fin de sístole/SC
Diámetro de fin de diástole
Estrés de fin de sístole
Volumen de fin de sístole/SC
 60%
 45 mm
> 26 mm/m2
> 70 mm
> 195 mm Hg
> 50 ml/m2
Krauss J. RAC 1999
TRATAMIENTO MEDICO
• En la IM aguda se puede obtener una reducción de las presiones de
llenado con nitratos y diuréticos. El nitroprusiato reduce la poscarga
y la fracción regurgitante. Los agentes inotrópicos deben utilizarse
en casos de hipotensión.
• Cuando se ha desarrollado IC, los IECA son beneficiosos y pueden
utilizarse en pacientes con IM avanzada y síntomas severos que no
son candidatos a cirugía, o cuando todavía hay síntomas residuales
después de la cirugía
• Los fármacos BB y la espironolactona también pueden ser
apropiados. Se requiere profilaxis de endocarditis
INSUFICIENCIA MITRAL
DFD >60m
DFS>45mm
FE 60%
MOMENTO QUIRURGICO
CONSIDERACIONES
Disfunción ventricular (silente y no predecible)



Tratamiento medico: Alta mortalidad
Reparación valvular : Baja morbimortalidad
INSUFICIENCIA MITRAL
MOMENTO QUIRURGICO
REMPLAZO
 Las Prótesis siempre dejan Gradiente
 Potencialmente trombogénicas
 Necesidad de anticoagulacion crónica
 Riesgo de sangrado por la anticoagulacion(4%)
 Mayor riesgo de endocarditis
 Mayor incidencia de disfunción ventricular
INSUFICIENCIA MITRAL
MOMENTO QUIRURGICO
REPARACION
Menor morbimortalidad
Preserva la función ventricular
Menores costos
Menores efectos adversos
1.5-2% de Reoperación por año

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