Ileus protocol in de kliniek

Report
Ileus protocol in de kliniek
Dr. M.J.E. van Rijn
AIOS heelkunde
Symposium Stichting B.G.
24 januari 2012
Waarom een protocol?
•
•
•
•
•
Grote patiënten groep (± 60 opnames/jr Delft)
Heterogene groep
Initieel 24 u observatie > wisselen dienstdoend chirurg
Dienstdoende niet altijd GE-chirurg
Subjectieve meetinstrumenten (MS/ontlasting)
> Beslissing conservatief – operatief uitgesteld
(NF/E stoornissen, niet gevoed)
Protocol
• Postoperatieve ileus
• Opname met ileus via de SEH
Contrast bij ileus
• Branco et al. Brit J Surg 2010. Meta-analyse
diagnostisch en therapeutisch effect contrast bij ileus:
- Sensitiviteit/specificiteit contrast + x-boz t.a.v.
oplossen ileus zonder operatie: 96/98%
- Geven contrast > minder vaak operatief ingrijpen
(OR 0.62, p<0.01)
- Opnameduur: 1.87 dag korter bij geven contrast
(P < 0·001)
CT en contrast bij ileus
• Tresallet et al. Dis of col and rec. 2009. Prospectief.
Stroomdiagram, blanco CT-scan, na 12 uur x-boz:
- Conservatief: 100% passage contrast
Operatief: 10% passage contrast, p<0.0001
- Geen verschil complicaties
Invoer protocol
• Pilot:
Juni-juli-augustus 2010
• Start:
September 2010 – heden
(analyses tot oktober 2011)
• Controle: Juni 2009-juni 2010
Knelpunten rondom invoer
• SEH verpleegkundigen:
- Contrast niet direct beschikbaar
- Veel werk om toe te dienen
- Onduidelijk verdund of niet
• Radiologen:
- Na 24 u scannen logistiek haalbaar, passage
contrast goed te beoordelen
- Scattering van contrast, vooral bij geen passage.
Daardoor soms lastig rest van de CT te beoordelen
Vragen
•
•
•
Met een protocol:
Kortere ligduur?
Sneller operatie?
Minder complicaties?
- Waarde van CT met oraal contrast?
Omschrijving studiegroep
Voor invoer protocol
Na invoer protocol
Aantal
40
38
Man, n
20 (50%)
18 (47%)
CT, n
31 (78%)
38 (100%)*
Operatie, n
18 (45%)
17 (45%)
LFT, jrn (±SD) 67 (±16)
65 (±15)
p=0.002
Resultaten
Voor invoer protocol
Na invoer protocol
Opname, d (±SD)
8.3 (±6.3)
7.8 (±6.8)
Tijd tot CT, u (±SD)
18 (±20)
23 (±8)
Tijd tot OK, u (±SD)
29 (±24)
32 (±20)
Postoperatief beloop
Voor invoer protocol
Na invoer protocol
• Complicaties, n
20 (50%)
8 (22%)* p=0.01
• Relaparotomie, n
4 (10%)
1 (2.6)
• Heropname, n
8 (20%)
2 (5.3%)*
• Overleden, n
3 (7.5%)
0
• Albumine<30, n
11 (28%)
13 (34%)
• NF/E stoornis, n
8 (20%)
11 (29%)
p=0.05
Relaparotomie
• Voor invoer protocol:
Opnieuw streng
Niet opknappen, bij relaparotomie g.a.
Naadlekkage
Iatrogeen darmletsel > fasciitis necroticans > overleden
• Na invoer protocol:
Naadlekkage
Heropname
• Voor invoer protocol:
7x recidief ileus bij conservatief beleid
> bij 4 pt geen CT gemaakt, bij heropname wel
- 2x RIP, - 2x kalibersprong
> bij 4 pt bij heropname operatief beleid
- 2x na CT, 2x op initiele scan al kalibersprong
• Na invoer protocol:
Invaginatie obv poliep sigmoid, conservatief
heropname persisterende klachten> resectie
Bij protocol: uitslag CT gevolgd?
• Contrast colon/rectum NEE: n=15
Bij 1 pt (6%) toch conservatief
> Grote buikwandbreuk, geen contrastpassage, maar geen
obstructief moment. Succesvol conservatief
• Contrast colon/rectum JA: n=23
Bij 5 pt (22%) toch operatie
> Vernauwing rectosigmoid, colo: niet te passeren stenose
> Geperforeerd coecumproces
> Gecompliceerde diverticulitis
> St na LAR. Stenose voor stoma wv urodrain. Semi-electief
opheffen stoma
> Wijd coecum tot 10 cm
Samenvatting
• Protocol biedt objectieve maten
• Meer CT-scans, maar uiteindelijk in controle groep ook
bij 88% CT-scan
• Opnameduur en tijd tot operatie niet verschillend
• Significant minder complicaties en heropnames,
minder relaparotomieën, maar niet significant
• CT geeft behoudens contrastpassage waardevolle
aanvullende informatie
• Knelpunten bekijken, eventueel aanpassingen maken
Discussie
• Ondanks kleine groep argumenten voor de invoer van
een protocol bij patiënten met een ileus
• Opstapje naar gerandomiseerde studie?
Met dank aan
• Drs. A. Jairam, oudste co-assistent RdGG
• Dr. P.W. de Graaf, GE-chirurg RdGG
• Dr. R. Dallinga, radioloog RdGG
• Alle artsen en verpleegkundigen RdGG

similar documents