buradan

Report
subaraknoid kanama
ve
tedavisi
tanım
• Subaraknoid kanama (SAK)
– Beyin omurilik sıvısını dolaştığı subaraknoid
araklık içerisine olan kanama
• Arter veya venin yırtılması
• Parankim içi kanamanın karıncık düzeni yolu ile
• Kortikal (kabuksal) bir kanamanın pia materi
yırtarak
• Subdural kanamanın araknoidi yırtarak subaraknoid
aralığa geçmesi
etiyoloji
• SAK nedenleri
–
–
–
–
–
–
Anevrizma
Vasküler malformasyon
Yüksek kan basıncı
Kafa örselenimi
Kan bozuklukları
Yangısal hastalıklar
%51-80
%6-7
%15
etiyoloji
• SAK nedenleri
–
–
–
–
–
–
İçsel/dışsal toksinler
Allerjik tepkimeler
Beyin urları
Moya Moya hastalığı
Venöz pıhtılanım
Kraniyum dışı nedenler
• Spinal AVM, spinal tümör
– Nedeni bilinmeyenler
%15-20
tanı
• Klinik tablo
– Semptomlar
• Başağrısı
– Bıçak saplanır, şimşek çakar gibi, önceden yaşanmamış
•
•
•
•
Boyun ağrısı
Bel ağrısı
Kusma
Şuur değişikliği
– Uyuklamadan komaya kadar değişen düzeyde
tanı
• Klinik tablo
– Muayene
• Meningeal irritasyon bulguları
– Genellikle ilk 24 saat içinde gelişir
• Sistemik bulgular
– Ateş
– Kan basıncı yüksekliği
– EKG’de iskemi/infarktüs bulguları
• Nörolojik bulgular
– Pitoz (posterior kominikan, baziller tepe ve superior serebellar
arter anevrizmaları)
– Kanama veya spazma bağlı fokal nörolojik disfonksiyon ve
kraniyal sinir ve/veya uzun traktus bulguları
– Papil ödemi
tanı
• Nöroradyoloji ve laboratuvar
– BT
• Subaraknoid aralıkta yaygın veya lokal hiperdansite
– Anjiografi
• MR/BT-anjiografi / DSA
tanı
tanı
– Lomber ponksiyon
• Nöroradyolojik bulgular negatif ise
• Lokal anestezi altında L3-4 aralığından girilerek
yapılır
• Yeniden kanama riskini artırır
• Kontrendikasyonları
–
–
–
–
Yer kaplayıcı intrakraniyal lezyon
Nonkominike hidrosefali
Kanama diatezi
Lokal enfeksiyon
tanı
• Kanlı BOS’da ayrıcı tanı
– Travmatik LP’de (TrLP) en açık renkli tüp en
son alınan 3. tüptür
– TrLP’de eritrosit sayısı 250 bin/mm3 ise
pıhtılaşma olur
– TrLP’de supernatant berrak iken SAK’da
ksantokromiktir
tanı
• Kanlı BOS’da ayrıcı tanı
– Çentikli eritrosit ayrıcı tanıda güvenli değildir
– TrLP’de 1000 eritrosit1 lökosit 1.5 mg
protein kuralı geçerlidir
– SAK’da BOS wright ile boyanırsa
eritromakrofajlar görülebilir
– TrLP’de üst mesafe ponksiyonları berraktır
ayrıcı tanı
– Şiddetli başağrısı/kusma yapan nedenler
• Vasküler başağrıları
• Glokom krizi
– Anjionegatif SAK nedenleri
•
•
•
•
Gösterilemeyen anevrizma
Spinal tümör/AVM
Okkult/kriptik kraniyal AVM’ler
Kan diskrezileri
– Meningeal irritasyon yapan nedenler
• Menenjit
• Posterior fossa lezyonları
dereceleme
• Yaşargil derecelemesi
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
0a
Ob
1a
1b
2a
2b
3a
3b
4
5
rüptür yok
rüptür yok, nörolojik defisit +
SAK +, asemptomatik
SAK +, nörolojik defisit +
SAK +, semptomatik (başağrısı, MİB)
SAK+, nörolojik defisit +(başağrısı, MİB)
uykuya meyilli, nörolojik defisit 
uykuya meyilli, nörolojik defisit +
semikoma (pupiller reaktif, ekstensör cevap)
koma (pupiller unreaktif, ekstensör cevap)
dereceleme
• Mortalite insidansı/hastanın uyanıklığı
–
–
–
–
Uyanık hasta
Uykuya meyilli
Stupor
Koma
%11
%27
%44
%71
dereceleme
• Fisher (SAK şiddet derecelendirmesi)
–
–
–
–
Grade 1
Grade II
Grade III
Grade IV
SAK 
SAK< 1mm
SAK > 1 mm
parankim&ventrikül içi
kanama
Fisher derecelendirmesi
Fisher derecelendirmesi
• Mortalite oranı/BT bulguları
–
–
–
–
Normal BT
İnce ve lokal SAK
Diffüz SAK
İntraserebral&intraventriküler SAK
%5.8
%10
%33
%45
SAK komplikasyonları
–
–
–
–
–
Kardiyovasküler
Hipertansiyon
Hidrosefali
Elektrolit ve sıvı dengesi bozuklukları
Vazospazm
Vazospazm nedeni
• Kanama nedeni ile oluşan adrenerjik yanıt
• Damar duvarında oluşan birincil miyojenik yanıt
• Hematom ve gerilen araknoid nedeni ile oluşan
lokal kompresyon
• Kan yıkım ürünleri nedeni ile oluşan vazojenik
reaksiyon
• Hepsi ?, hiçbiri ?
vazopazm riskini artıran faktörler
– Düşük skor
– Yüksek Fisher derecelemesi
– Meningeal irritasyon bulgularının şiddetli
olması
– Erken cerrahi
yeniden kanama riskini artıran faktörler
– 1. ve 7. Gün
• 1. hafta %10, 1. ay %7, 1 yıl %3
– Sistolik basıncın yüksek olması (>170 mmHg)
– Kötü klinik durum
• Yüksek KİBA nedeni ile yüksek KB
– Kadın hasta
– Yaşlı hasta
• Damar elastikiyetinde azalma
yeniden kanama riskini artıran faktörler
– Anevrizmanın damar duvarı ile olan ilişkisi
• Bifürkasyon anevrizmalarında yeniden kanama
oranı duvar anevrizmalarına kıyasla 
– Anevrizma lokalizasyonu
• Posterior kominikan arter anevrizmasında risk 
– Anevrizmanın derinlik/boyun oranı
• Oran >1.6 ise %90 kanar
• Oran <1.6 ise %80 kanamaz
• Dar boyunlu anevrizmalar geniş boyunlu olanlara
kıyasla daha sık yeniden kanarlar (balon fenomeni)
yeniden kanama sıklığı
–
–
–
–
–
İlk 24 saat
Daha sonraki 48 saat
İlk 2 hafta
İlk 6 ay
Daha sonraki her yıl
%4.1
%1.5
%19
(kümülatif)
%50-60 (kümülatif)
%3
anevrizmaya eşlik eden hastalıklar
–
–
–
–
–
–
–
Polikistik böbrek hastalığı
Echler-Danlos sendromu
Friedreich ataksisi
Aort kuarktasyonu
Psödoksantoma elastikum
Fibromuskuler displazi
hipertansiyon
anevrizmanın lokalizasyonu
– Anterior serebral arter
%40.7
• Anterior kominikan a.
%37.1*
– İnternal karotid arter
• Posterior kominikan a.
– Middle serebral arter
• Bifürkasyon
– Basiller-vertebral arter
%31.5
%17.1
%18.2
%15
%9.6
doğal seyir
• Anevrizmalar
– Aynı kalır
– Büyür
– Küçülür
%61
%30
%9
tedavi
• Medikal
– Analjezik ve sedatif tedavi
– Vazospazma yönelik tedavi
• 3 H tedavisi (hipertansiyon, hemodilüsyon, hipervolemi)
• Ca++ kanal blokerleri, MgSO4, rtPA vs
–
–
–
–
–
Anti-ödem tedavi
Anti-tussif tedavi
Laksatif tedavi
Antiepileptik tedavi ?
Antihipertansif tedavi ???
tedavi
• Cerrahi
– Clipping
• kıskaçlama
– Wrapping
• sarmalama
– Trapping
• Tuzaklama
• Kollateral dolaşım
yeterli olmalı
tedavi
• Girişimsel radyoloji
– Embolizasyon
• tıkaçlama

similar documents