Avortement medicamenteux en France (PowerPoint, 167ko , 2014)

Report
L’avortement
médicamenteux en France
FQPN
16/ 09/ 2014
Dr E. Aubény, Fiapac, Paris
L’avortement médicamenteux en France: historique
1983 - 1er essai Ru 486 (mifépristone) seul, à l’initiative du Pr
Baulieu, jusqu’à 42 JA: 80% succès. Uniquement dans structures
hospitalières
1986 - RU 486 (mifépristone) + prostaglandine sulprostone
(Nalador®) jusqu’à 49 JA: 95% succès. Uniquement dans
structures hospitalières
1991 - AMM Mifégyne® 600mg + Cytotec® 400μg oral,
uniquement dans structures hospitalières
2001 - IVG médicamenteuse en ville <49 JA. Décret d’application
2004
2009- IVG médicamenteuse dans les Centres de Planification
Dr E. Aubény Paris
L’avortement médicamenteux en France:
épidémiologie
Le nombre d’avortement en France stable depuis 10 ans:
220 000 (sauf 2013 contre-verse sur pilule OP)
 Le pourcentage d’avortement médicamenteux augmente
régulièrement 2002: 35 % des avortements, 2011: 55 %,
2012: 57%
 Le pourcentage d’avortement médicamenteux réalisé
dans cabinet médicaux augmente régulièrement 2013:
13% des avortements
 Le pourcentage d’avortement médicamenteux réalisé
dans centres planification ou de santé :1% (autorisation 2009)
est stable
 Pas d’augmentation du nombre des avortements depuis
autorisation avortement médicamenteux en 1987, ni depuis
réalisation possible à domicile
Dr E. Aubény,Paris
L’avortement médicamenteux en France:
législation
Elle porte sur
 Lieu où peut être pratiqué
en ambulatoire < 49 JA, dans établissement hospitalier < 63 JA
 Personnes ayant droit de pratiquer avortements
médicamenteux:
 dans établissements de santé: médecins et sage-femmes
 dans leurs cabinets: médecins et sage-femmes ayant passé une convention
type, fixée par décret, avec un centre référent choisi par eux. Convention
d’un an, renouvelable par tacite reconduction
- médecins généralistes et sage-femmes doivent justifier d’une pratique des
avortements médicamenteux dans un établissement de santé, attestée par
le directeur de cet établissement sur justificatif présenté par le responsable
médical concerné
-
gynéco-obstétriciens, gynécologues médicaux: expérience acquise par leur
formation, pas de justificatif
Dr E.Aubény Paris
L’avortement médicamenteux en France: législation
Elle porte sur le rôle de l’établissement de santé référent
• établit les contrats des médecins et les envoie à l’Agence
Régionale de l’Hospitalisation, au Conseil Départemental de
l’Ordre des Médecins, à celui des pharmaciens et à la Caisse
Primaire d’Assurance Maladie du département dans lequel le
médecin exerce
• organise la formation et la mise à jour des connaissances des
praticiens sur les IVG médicamenteuses.
 effectue chaque année une synthèse quantitative et qualitative
de l’activité d’IVG médicamenteuse réalisée dans le cadre de la
convention, adressée au médecin signataire de la convention et
au médecin inspecteur régional de santé publique.
 A entrainé amélioration des relation entre établissements
de sante et praticiens de ville
Dr E. Aubény,Paris
L’avortement médicamenteux en France: législation
Elle porte sur les médicaments
Seul un médecin ayant passé une convention avec un établissement de
santé peut s’approvisionner en Mifépristone® et Gymiso® auprès d’une
pharmacie d’officine.
Il doit le faire sur une ordonnance portant :
- son nom, son adresse, son numéro d’inscription à l’Ordre des Médecins,
- le nom de l’établissement avec lequel il a passé une convention, la date
de signature de cette convention,
- le nombre de boîtes de Mifépristone et de Gymiso® commandées,
- avec mention « usage professionnel ».
 Ces médicaments sont remboursés au médecin à travers le forfait
avortement payé par la patiente.
 Mifépristone pris par patiente en présence médecin
 Misoprostol (Gymiso®, Cytotec®) confié à patiente
Dr E. Aubény,Paris
L’avortement médicamenteux en France: législation
Elle porte sur les conditions pour la prise du
misoprostol à domicile:
 Grossesse de ≤ 49 JA
 Patiente
 pouvant rejoindre établissement de santé en une
heure
 ayant bien compris que l’expulsion aura lieu à la
maison
 et adresse centre référent ouvert 24/24h) ayant
instructions très précises sur mode d’emploi et
recours si problème (numéros de téléphone
Dr E. Aubény,Paris
L’avortement médicamenteux en France:
les protocoles
Recommandations des Autorités de Santé Européennes (EMA), 2007, renouvelées
2010, Agence (française) Nationale de Sécurité du Médicament
2 protocoles médicamenteux:
 Grossesse < 49 JA (ville et établissements hospitaliers):
Mifépristone (Mifégyne®) 600mg (3 comprimés) +36/48h plus tard 400µg
misoprostol (Gymiso®) par voie orale. Succès 95/97%, 0,8 grossesses
évolutives
 Grossesse entre 49 et 63 JA (établissements hospitaliers):
Mifépristone (Mifégyne®)200mg((1 comprimé) + 36 à 48 plus tard géméprost
(Cervagem®)1 ovule pris à l’hopital avec surveillance de 3h. Succès 97%
Dr E. Aubény, Paris
Nouvelle
proposition
discussion
Différents protocoles pour grossesse < 49J.A.
discutés par Autorités de Santé Européennes
2010 et Haute Autorité de Santé (Francaise)
Diminution dose mifépristone:
200mg de mifépristone (au lieu 600mg) + 400µg misoprostol par voie
orale
Taux d’efficacité: 92 %, 93%
Taux grossesses évolutives 2,6% au lieu 0,8
Haute Autorité de Santé Française ( 2010) recommande aux
praticiens qui utiliseraient ce protocole d’avertir la patiente du risque
augmenté de grossesses évolutives
9
Dr E. Aubény,Paris

Nouvelles
proposition
s

discussion
Différents protocoles pour grossesse < 49J.A. discutés par
Autorités de Santé Européennes 2010 et Haute Autorité de
Santé (Francaise)
Conséquences de diminution dose mifépristone (200mg)
Si utilisation de 200mg mifépristone + 400µg misoprostol par voie
orale, il y aurait en France environ 2 400 grossesses évolutives
supplémentaires par an dont 360 pourraient continuer à évoluer
(perdues de vue 30% environ)
Risques
> de dépasser le terme légal en France de 14 semaines
d’aménorrhée pour interruption volontaire de grossesse
> si grossesse se poursuit possibles malformations
fœtales(Syndrome de Moebius)
Ce protocole n’est pas recommandé
par Autorités de Santé et mise en garde nette
Dr E. Aubény,Paris
Nouvelles
propositions
discussion
Autres protocoles pour grossesse < 49J.A.
Mifépristone 200mg + misoprostol 800μg (dose augmentée et
administré par des voies plus performantes que voie orale)
Voie vaginale: + efficace que voie orale (96%) Accidents
graves(décès), dus à septicémie par Clostridium Sordellii ; Mise en
garde ANSM. Abandonnée aux US.
Voie sublinguale: + efficace que voie orale (96%), mais petites
séries pas assez de recul et douleurs ++ équivalent intraveineuses
Voie buccale: + efficace que voie orale (96%), pas très bien
acceptée par femme
Ces 3 voies plus efficaces que voie orale mais patientes préfèrent la
voie orale. Pas retenues actuellement : maintient de 600mg
mifépristone+400mg misoprostol oral
Dr E. Aubény,Paris
L’avortement médicamenteux en France:
Modalités pratiques
Première consultation: décision d’avortement et choix
de la technique. (Consultation demandant du temps)
 Décision d’avortement
Patiente : sûre de sa décision ? pas sûre: évoquer la possibilité de
consultation avec un psychologue, une conseillère conjugal
 Choix de la méthode
Explication des 2 méthodes d’IVG : médicamenteuse <49 jours
d’aménorrhée (chez soi/à domicile) ou aspiration dans milieu chirurgicale
 Remise feuille d’explication
Dr E. Aubény,Paris
L’avortement médicamenteux en France:Modalités pratiques
Première consultation: décision d’avortement et choix de
technique
Si choix IVG médicamenteuse : s’assurer
possible techniquement :
 âge de la grossesse< 7 S.A.: interrogatoire, date des dernières
règles, examen clinique, sa localisation intra-utérine (GEU contreindication), son évolutivité: écho, βHCG
 pas de contre-indication aux médicaments, pas de stérilet en place,
pas de médicament anti-coagulant, de trouble de l’hémostase, pas
d’anémie profonde.
 centre chirurgical pouvant être rejoint en 1heure
possible psychologiquement :
 patiente avertie pertes de sang+/-abondantes, de douleurs
pelviennes, capable de se prendre en charge, a bien compris
méthode, environnement social : lieu, entourage familial
Rendez-vous fixé pour avortement après délai de réflexion
Dr E. Aubény,Paris
L’avortement médicamenteux en France:
modalités pratiques
Deuxième consultation : confirmation par la patiente de sa
décision d’IVG et lecture des différents résultats
 Si problème ou indécision patiente revoir la patiente
Il faut attendre que patiente soit sûre de sa décision et pour l’ avortement et
pour le choix de la méthode quitte à sortir des délais pour l’avortement
médicamenteux et devoir renoncer à celui-ci
 Si OK, immédiatement troisième consultation:
Prise de 600mg mifépristone (3 comprimés) devant le médecin, après
signature de la demande d’IVG,
Remise misoprostol avec instructions pour prise à domicile: explications,
conseils, ordonnance pour antalgiques, injection Rhophilac si RH-, dosage
HCG pour contrôle efficacité, contraceptif, adresse/ téléphone centre
chirurgical si « problème » avec fiche de suivie
Dr E. Aubény,Paris
L’avortement médicamenteux en France: modalités pratiques
Recommandations à souligner lors de prise misoprostol à
domicile
En cas de :
 saignements très abondants, après prise misoprostol ou à
distance, pendant 2 h, obligeant à changer de garniture toutes les
demi-heures  aller urgences de l’hôpital le plus proche
 douleurs importantes: contacter médecin
 fièvre à 38° au delà: contacter médecin
 saignements persistants: contacter médecin
Dr E. Aubény,Paris
L’avortement médicamenteux en France: modalités
pratiques
Cas particuliers
 Patiente mineure
Obligations:
entretien psychologique
un accompagnant majeur doit être choisi par elle si pas d’accord
parental ou choix du secret vis à vis d’eux Patiente majeure :
veut secret et vit chez parent trouver autres solutions
 Pour remboursement si patiente sur Sécurité Sociale des
parents: formulaire spéciale pour remboursement direct sans
avertir parents
Dr E. Aubény,Paris
L’avortement médicamenteux en France: modalités
pratiques
Quatrième consultation: contrôle de l’efficacité du
traitement
* Dosage de BHCG est suffisant: plus facile pour patiente de
faire faire une prise des sang qu’une échographie
* Échographie nécessaire si problème (par échographiste
entrainé)
Mais expliquer patiente nécessité d’un contrôle,
métrorragies ne signifient pas succès de la méthode
Dr E. Aubény,Paris
L’avortement médicamenteux en France:
pourquoi les femmes le choisissent
L’avortement médicamenteux:
évite chirurgie et anesthésie, hospitalisation, plus d’intimité,
responsabilité personnelle
si prostaglandine prise à domicile: entourage choisi et chaleureux,
choix du jour de l’expulsion (week-end)
si réalisé par médecin de ville: proximité géographique
Mais avertir: prise des médicaments en 2 temps, sur 48h, douleurs et
métrorragies parfois importantes, vision des produits d’expulsion (pas
importants < 7 SA, plus importants à 63 JA), responsabilité personnelle
Chaque femmes doit avoir la possibilité de choisir le type
d’avortement qui lui convient le mieux
Dr E. Aubény, Paris
L’avortement médicamenteux en France:
pourquoi les femmes le choisissent
Ivg médicamenteuse se passe bien
 si patiente
• a eu choix avec IVG médicamenteuse à l’hôpital ou IVG chirurgicale
• a choisi après explications détaillées et comprises
• à consignes précises sur
> gestion de la douleur
> gestion des métrorragies
• se sent en sécurité: tél. portable médecin et centre référent, (présence
d’un accompagnant les 3 h après prise du misoprostol ?)
 si médecin refuse patiente ne voulant pas participer à son
avortement, a peur douleur sang, ne veut pas voir produit
d’expulsion
Dr E. Aubény,Paris
L’avortement médicamenteux
en France: le coût
Tous les avortements sont intégralement remboursés en France par la
Sécurité Sociale ou l’aide médicale
 Le prix de la Mifégyne® est 76,37 euros les 3 comprimés, le prix du
Gymiso® 15,33 les 2 comprimés (Cytotec®:19,08 euros les 60
comprimés)
 Le prix d’un avortement médicamenteux
 à l’hôpital est forfaitaire, fixé à 257,91 euros.
Il comprends analyses de laboratoire préalables à l’IVG, 2 consultations,
Mifégyne® 600 mg (3 comprimés), misoprostol 400μg, La patiente assurée
sociale n’a rien à payer
 en ville est forfaitaire, fixé à 192,34 euros.
Il comprends 4 consultations, Mifégyne® 600mg, misoprostol 400μg. La
patiente assurée sociale paye, mais sera intégralement remboursée
 Dispositions spéciales pour mineures ou personnes voulant garder
secret
 (Avortement chirurgicale: de 437,03 euros à 644,71 euros
Dr E. Aubény,Paris
L’avortement médicamenteux en France:
l’impact sur l’accès aux services
La possibilité de faire:
 Avortement médicamenteux: diminution avortements chirurgicaux,
amenant changement des postes au sein des équipes. Pas de centre
d’avortement ayant fermé depuis avortements médicamenteux. Mais a permis
de raccourcir le délai pour leur réalisation
 Mais les véritables révolutions pour les services ont été
1° L’avortement médicamenteux à domicile: Il a entrainé
la suppression d’ hospitalisation libérant locaux et personnel. Encouragé par
gouvernement car coute moins cher et va dans le sens médecine ambulatoire
2° Sa réalisation par médecins et sage-femmes dans leur
cabinets. Celle-ci a fait diminué le nombre d’avortement dans structures
hospitalières qui étaient surchargées. a permis diminution temps d’attente pour
avortements médicamenteux, a permis réalisation au plus près des patientes
évitant importants deplacements.
Dr E. Aubény,Paris
L’important est patientes aient le choix : soutient centre d’avortement
En conclusion
L’ avortement médicamenteux est une technique sûre et
efficace qui peut être réalisée en ambulatoire
 Pour les femmes: nouvelle possibilité qui doit leur être offerte.
Mais elles doivent pouvoir choisir la technique qui leur convient
le mieux: avortement chirurgicale ou avortement
médicamenteux
 Pour les médecins: acte facile à apprendre, à réaliser mais
consume du temps car nécessite nombreuses explications
 Pour le système de santé: réorganisation des services
Dr E. Aubény,Paris

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