רקע (1)

Report
‫רקע (‪)1‬‬
‫אחת התיאוריות להתהוות רפלוקס‪:‬‬
‫התרחבות )‪ (distention‬חוזרת של הקיבה הפרוקסימלית גורמת לעיוות‬
‫טבעת השריר והסיבים של ה‪LES‬‬
‫העיוות מתבטא בהרחבת הקרדיה ושינוי הזוית ע”ש ‪HIS‬‬
‫השינוי האנטומי יוצר רגישות להופעת ‪ GERD‬בעיקר בעליית הלחץ התוך‪-‬‬
‫קיבתי‬
‫רקע (‪)2‬‬
‫אין קורלציה טובה בין ‪ GERD‬לבין מדדי ה‪( LES‬כגון לחצים במנומטריה‪,‬‬
‫אורך‪ ,‬תנוחה(‬
‫בד”כ מסתמכים על קליניקה‪ ,‬תגובה לטיפול תרופתי ולעתים עדות‬
‫אנדוסקופית לרפלוקס‬
‫ניטור ‪ PH‬במקרים שנויים במחלוקת או טרום‪-‬ניתוח‬
‫רקע (‪)3‬‬
‫ב‪ 1996‬פורסמה לראשונה ע”י ‪ HILL‬וחב' שיטת דירוג אנדוסקופי המבוסס‬
‫על מראה הקרדיה בתרגיל היפוך וב‪Cadavers‬‬
‫מחקרים לתיקוף )‪ (validation‬של השיטה הראו שהיא שימושית‬
‫להדגמת רפלוקס בחולים עם אובדן מלא של תפקוד הסוגר הושטי‪-‬קיבתי‬
‫לא הוכחה רגישות השיטה לגבי שינויים פחות חמורים בקרדיה‬
‫רקע (‪)4‬‬
‫מחקר מ‪ (Pandolfino et al) 2003‬שנעזר בבארוסטט‪ ,‬מצא בחולי‬
‫‪ GERD‬ובפרט בנוכחות בקע גולש ‪ -‬דרגת פתיחה רבה יותר של הסוגר‬
‫בעת ההרפיה‬
‫עבודה נוספת )‪ (Korn et al, 2000‬עם מדידה תוך‪-‬ניתוחית בחולים‬
‫שעברו ניתוח אנטי‪-‬רפלוקס‪ ,‬הדגימה קשר בין התרחבות הקרדיה לחומרת‬
‫ה ‪GERD‬‬
‫שתי השיטות הנ”ל כמובן אינן כלי אבחנתי זמין בחיי היומיום‪...‬‬
‫השערת המחקר‪:‬‬
‫קיימת קורלציה ישירה בין היקף הקרדיה ל‪GERD‬‬
‫מטרות המחקר‪:‬‬
‫מציאת שיטה אנדוסקופית זמינה להערכת ‪:GERD‬‬
‫‪ .1‬תיקוף )‪ (validation‬של תוכנת מחשב מיוחדת למדידת היקף‬
‫הקרדיה לפי תצלומי תרגיל היפוך‬
‫‪ .2‬כימות של הקשר בין היקף הקרדיה לחומרת המחלה‬
‫שיטות (‪)1‬‬
‫מחקר רטרוספקטיבי עם תוכנה להערכת היקף הקרדיה לפי תצלומי היפוך מגסטרוסקופיה‬
‫שלבים‪:‬‬
‫‪ .1‬קליברציה של מערכת המדידה‪ :‬סימון עיגול של קוטר האנדוסקופ בנקודת הכניסה שלו‬
‫לקיבה בתרגיל ההיפוך‬
‫‪ .2‬סימון עיגול המעריך את קוטר הקרדיה בשוליים הפנימיים של הפתח‪ ,‬במעבר ושט‪-‬‬
‫קיבה‬
‫‪ .3‬תוך שימוש בקוטר הידוע של האנדוסקופ‪ ,‬התוכנה מחשבת את היקף הקרדיה לפי‬
‫היחס בין קוטר העיגולים (ממוצע של ‪ 3‬מדידות‪ ,‬תמונה ‪(1‬‬
‫‪ .4‬בנוכחות בקע גולש‪ :‬מודדים קוטר הקרדיה בבית החזה‪ ,‬מוודאים שלא ימדד בטעות‬
‫היקף הבקע‬
‫שיטות (‪)2‬‬
‫תיקוף )‪ (validation‬של התוכנה בוצע‪:‬‬
‫‪ .1‬ב‪ 2‬חזירים (תמונה ‪ :)2‬מדידה לפי תצלומי‬
‫היפוך והשוואה למדידת קוטר הקרדיה‬
‫‪Ex vivo‬‬
‫‪ .2‬במודל מיכני המדמה את הקרדיה‬
‫‪:Interobserver variation‬‬
‫הוגדרה ע”י השוואת המדידות שהתקבלו‬
‫מ‪ 4‬בודקים שונים ויצירת מערכת תמונות‬
‫מתוקננת )‪(standardized‬‬
‫שיטות (‪)3‬‬
‫קורלציה (רטרוספקטיבית) בין היקף הקרדיה ל‪:GERD‬‬
‫‪ .1‬נסרקו תצלומי היפוך ממאגר ממוחשב ‪,1998-2003‬‬
‫(נכללו רק חולים עם תצלומי קרדיה ברורים)‬
‫‪ .2‬נתוני החולים שנסקרו‪:‬‬
‫גיל‪ ,‬מין‪ ,‬מוצא‪ ,‬מחלות רקע‪ ,‬עישון‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬שימוש בנוגדי חומצה ‪, BMI,‬‬
‫סימפטומי רפלוקס‪ ,‬אבחנה של אזופגיטיס ‪,‬בארט או סרטן הושט‬
‫‪ .3‬הוצאו מהמחקר‪:‬‬
‫חולים לאחר ניתוח קיבה או ושט (כולל אנטי‪-‬רפלוקס)‪ ,‬או טיפול‬
‫אנדוסקופי לבארט‬
‫שיטות (‪)4‬‬
‫על בסיס נתוני המחשב ‪ -‬הוגדרו ‪ 4‬קבוצות נבדקים‪:‬‬
‫ביקורת‬
‫חולים שעברו‬
‫גסטרוסקופיה‬
‫מסיבות שאינן‬
‫סימפטומי‬
‫‪GERD,‬‬
‫ללא עדות‬
‫לאזופגיטיס‬
‫בבדיקה‬
‫וללא נוגדי‬
‫חומצה‬
‫‪GERD‬‬
‫סימפטומי‬
‫רפלוקס‬
‫קלאסיים‪,‬‬
‫עם‪/‬בלי‬
‫אזופגיטיס‬
‫אנדוסקופית‬
‫או‬
‫סטריקטורה‬
‫שפירה‬
‫בארט קצר‬
‫בארט מוכח‬
‫בביופסיות‪,‬‬
‫באורך < ‪ 3‬סמ‬
‫בארט ארוך‬
‫בארט מוכח‬
‫באורך > ‪ 3‬סמ‬
‫תוצאות (‪)1‬‬
‫לגבי תיקוף )‪ (validation‬של התוכנה‪:‬‬
‫‪ .1‬לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בין מדידת היקף הקרדיה‬
‫מתצלומי היפוך לבין מדידה במודל החזירים‬
‫‪ Ex vivo‬או במודל המיכני‬
‫(הערה שלי‪ :‬המדגמים קטנים מאוד‪ ,‬ייתכן‬
‫וקטנים מכדי להגיע להבדל סטטיסטי)‬
‫‪ .2‬נמצאה דרגת קורלציה גבוהה בין‬
‫הבודקים השונים (תמונה ‪)4‬‬
‫תוצאות (‪)2‬‬
‫הבדלים בין ‪ 4‬קבוצות המשתתפים (טבלה ‪:)273=N ,1‬‬
‫‪ .1‬לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית לגבי‪ :‬מין‪ ,‬מוצא ‪, BMI,‬עישון‪ ,‬אלכוהול‬
‫‪ .2‬נמצא הבדל משמעותי גבולי לגבי גיל בין קב’ הביקורת לקב’ הבארט הארוך‬
‫‪ .3‬ללא הבדל לגבי מחלות רקע‪,‬‬
‫(למעט מחלת כבד שהייתה‬
‫שכיחה יותר בקב' הביקורת‪,‬‬
‫משום מה)‬
‫תוצאות (‪)3‬‬
‫הבדלים מובהקים בין ‪ 4‬קבוצות המשתתפים נמצאו לגבי‪:‬‬
‫א ‪.‬קלסיפיקציית ‪ Hill‬אבנורמלית ונוכחות בקע גולש – שכיחות יותר בקב’ הבארט הארוך‬
‫ב‪ .‬נטילת ‪ PPI‬שכיחה יותר בקב’‬
‫הבארט הקצר‬
‫ג ‪.‬משך סימפטומי הרפלוקס‬
‫ארוך (>‪ 10‬שנים) יותר‬
‫בחולי בארט בכלל‬
‫ובבארט ארוך בפרט‬
‫תוצאות (‪)4‬‬
‫נמצא קשר ישיר בין היקף הקרדיה ל ‪ GERD‬ובארט (טבלה ‪:)2‬‬
‫ההיקף גדל באופן מובהק עם העלייה בדרגת חומרת המחלה‬
‫באופן דומה ‪ -‬קשר לחומרת הדיספלזיה בבארט (טבלה ‪)3‬‬
‫תוצאות (‪)5‬‬
‫‪Receiver operating characteristic curve‬‬
‫‪sensitivity‬‬
‫בניסיון לבנות מבחן דיכוטומי‪,‬‬
‫שורטטה עקומת ‪ROC‬‬
‫)שדווקא לא מוצגת במאמר‪)...‬‬
‫לגבי נוכחות רפלוקס‪/‬בארט כפונקציה של קוטר הקרדיה‪.‬‬
‫‪1-specificity‬‬
‫בעקומה זוהה ערך סף אופטימלי = ‪ 34.3‬ממ‪ ,‬עם רגישות וסגוליות‬
‫להבדלה בין בריא לחולה רפלוקס‪ 85.3% :‬ו‪ , 89.6%-‬בהתאמה‪.‬‬
‫‪ AUC=0.928‬תומך בכך שהמבחן מבדיל בצורה טובה בין בריא לחולה‪.‬‬
‫תוצאות (‪)6‬‬
‫לגבי מבחן דיכוטומי בעזרת עקומת ‪ ROC‬לאבחנת נוכחות בארט‪:‬‬
‫לערך הסף > ‪ 39.5‬ממ‪ ,‬לא היו רגישות וסגוליות גבוהות (‪ 62.7%‬ו‪76.4%-‬‬
‫‪ ,‬בהתאמה) וגם ‪AUC =0.741‬‬
‫ערך הסף > ‪ 39.5‬ממ כן הבדיל בצורה טובה בין חולי בארט ארוך לשאר‬
‫הקבוצות‪ :‬רגישות=‪ , 86.1%‬סגוליות=‪ , 73.4%‬עם ‪AUC =0.850‬‬
‫דיון (‪)1‬‬
‫מערכת הקלסיפיקציה האנדוסקופית של ‪ Hill‬הגדירה לראשונה את‬
‫המראה של ה ”‪ “flap valve‬במעבר ושט‪-‬קיבה‬
‫מערכת זו נמצאה כעדיפה על מנומטריה להבדלה בין חולי ‪GERD‬‬
‫לבריאים בנוכחות שינויים משמעותיים בקרדיה‬
‫מגבלה‪ -‬לא הוכחה רגישותה גם לגבי שינויים פחות חמורים‬
‫דיון (‪)2‬‬
‫המחברים מציגים שיטת מדידה אנדוסקופית אמינה של היקף הקרדיה‪,‬‬
‫אשר תורמת להערכת מצב השסתום‬
‫נצפה קשר ישיר בין קוטר הקרדיה לנוכחות ‪ GERD‬ובארט‬
‫ערך סף = ‪ 34.3‬ממ הבדיל בצורה טובה בין חולים לבריאים (עם רגישות‬
‫וסגוליות גבוהות יותר משל מנומטריה או מראה אנדוסקופי של הושט)‬
‫דיון (‪)3‬‬
‫יתרון נוסף ‪ -‬שימוש בתצלומי האנדוסקופיה ללא צורך בבדיקה נוספת‪.‬‬
‫המבחן יכול לסייע במיוחד במקרים הבאים‪:‬‬
‫העדר עדות אנדוסקופית לאזופגיטיס‪ ,‬תגובה דלה לטיפול תרופתי‪,‬‬
‫סימפטומי ‪ GERD‬לא טיפוסיים ובפרט מחוץ לושט‬
‫מציאת היקף קרדיה גדול יותר בחולי בארט תומכת בתיאוריה‬
‫הפתופיזיולוגית של המבחן‬
‫דיון (‪)4‬‬
‫מגבלות המחקר‪:‬‬
‫‪ .1‬לא הוגדרה דרגת ה ‪ Intrasubject variation‬של קוטר הקרדיה‪,‬‬
‫שעשוי להשתנות בדרגות ניפוח שונות של הקיבה‪.‬‬
‫הוצעה סטנדרטיזציה של ניפוח הקיבה בזמן המדידה‪.‬‬
‫‪ .2‬נטיה של הבודקים לתת‪-‬הערכה )‪ (underestimation‬של קוטר‬
‫הקרדיה כשהתמונות צולמו בזוית גדולה יותר‪.‬‬
‫שוב‪ ,‬הוצעה סטנדרטיזציה של זוית הצילום‪.‬‬
‫‪ .3‬במחלה מתקדמת עם היקף קרדיה גדול קיימת ואריאביליות וגובר‬
‫הקושי בזיהוי המיקום המדוייק של ה‪GEJ‬‬
‫דיון (‪)5‬‬
‫מגבלות המחקר (המשך)‪:‬‬
‫‪ .4‬המחקר רטרוספקטיבי‪ .‬בעת ביצועו לא היתה חובת צילום בפרוטוקול‬
‫האנדוסקופי הרגיל‪ .‬כיוון שנכללו רק חולים עם תצלומי היפוך ברורים‪,‬‬
‫תיתכן הטיה לכיוון מראה אבנורמלי של המעבר ושט‪-‬קיבה שהצריך צילום‪.‬‬
‫לפיכך ייתכן שקב' הביקורת אינה מייצגת היטב את האוכלוסייה הבריאה‪.‬‬
‫‪ .5‬אבחנת ‪ GERD‬נעשתה לפי סימפטומים ו‪/‬או מראה אנדוסקופי שאינם‬
‫בהכרח מדוייקים‪ .‬במחקר פרוספקטיבי היה ראוי להוסיף ניטור ‪.PH‬‬
‫דיון (‪)6‬‬
‫*לסיכום‪:‬‬
‫הממצאים תומכים בהופעת רצף שינויים אנטומיים במעבר ושט‪-‬קיבה‬
‫נמצא קשר ישיר בין היקף הקרדיה לבין הנוכחות והחומרה של ‪GERD‬‬
‫רגע‪ ,‬עדיין לא סיימנו‪...‬‬
‫)‪(DeVault KR, Mayo Clinic‬‬
‫האינדיקציות המקובלת כיום לאנדוסקופיה ב‪:GERD‬‬
‫זיהוי בארט ואבחון סיבוכי רפלוקס‬
‫אין התוייה לאימות ‪ GERD‬ע”י זיהוי אזופגיטיס או מבנה אנטומי לצורך‬
‫הנחייה טיפולית‬
‫)‪Editorial (DeVault KR‬‬
‫מגבלת הגישה הנוכחית של טיפול אמפירי ב ‪ - PPI‬טעויות אפשריות‬
‫באבחנה‪:‬‬
‫תיתכן תגובה ל ‪ PPI‬בחולים ללא רפלוקס (אפקט פלצבו)‬
‫או העדר תגובה אופטימלית בחולים עם ‪GERD‬‬
‫)‪Editorial (DeVault KR‬‬
‫בהתייחס למחקר הקודם‪:‬‬
‫המחברים הסיקו שההבדל בין קוטר הקרדיה בקבוצות המחקר השונות‬
‫תומך בפתוגניזה של המחלה ומהווה מדד אבחנתי שימושי‪.‬‬
‫לגבי קורלציה למאמר של ‪ : HILL‬רק בדרגה ‪ IV‬נמצא קוטר קרדיה מעל‬
‫‪ 34‬ממ‪ .‬הקלסיפיקציה שלו כנראה שימושית יותר במקרים חמורים‪ ,‬אך לא‬
‫בחולי ‪ GERD‬אחרים (בדרגות ‪.)III-I‬‬
‫נוכחות בקע גולש כשלעצמו אינה‬
‫רגישה או סגולית למחלה‪.‬‬
‫)‪Editorial (DeVault KR‬‬
‫המשך התייחסות למחקר הקודם‪:‬‬
‫מגבלה‪ :‬אבחנת רפלוקס לפי סימפטומים בלבד אינה מדויקת דיה‪ .‬דרוש‬
‫אימות שיכלול הוכחת ‪ GERD‬ע”י ניטור ‪ PH‬או לפחות תגובה לטיפול‬
‫תרופתי‪.‬‬
‫בעיה נוספת‪ :‬השפעת כמות הניפוח של הקיבה על המדידה‪.‬‬
‫שאלה חשובה‪ :‬האם היקף הקרדיה ‪ -‬מדד ספציפי דיו להוכחת ‪ GERD‬גם‬
‫בהעדר תיעוד של אזופגיטיס‪ ,‬בארט או ניטור ‪ PH‬מתאים?‬
‫(באופן דומה ‪ -‬צילום בריום המדגים בקע או רפלוקס אינו הוכחה‬
‫ל‪)GERD‬‬
‫)‪Editorial (DeVault KR‬‬
‫לסיכום ‪:‬‬
‫גם אם אכן יוכח הקשר בין היקף הקרדיה למחלה ‪ -‬האם מדד זה ישפיע או‬
‫ישפר את הטיפול?‬
‫האם יהווה הוכחה מספקת לגבי שקילת הצורך בטיפול אנדוסקופי או‬
‫ניתוחי בעתיד?‬
‫התשובה היא כנראה ‪ -‬לא…‬
‫יחד עם זאת‪ ,‬המדד יכול לספק עדות תומכת ל ‪ GERD‬יחד עם ממצאים‬
‫אחרים כגון תגובה לטיפול או ניטור ‪PH‬‬

similar documents