Menopoz

Report
MENOPOZ
Prof.Dr. İnanç Mendilcioğlu
Akdeniz Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
1
MENOPOZ NEDİR ??
• Son menstrual periyoddur
• Oniki aylık bir süre ile
menstruasyonun durmasıdır
• Overlerden folikül üretiminin
durmasıdır
• Östrojenin azalmasıdır (<20
pg/ml)
• Overlerin cerrahi olarak
çıkarılmasıdır
2
Tanımlar
• Klimakterium : Reproduktif durumdan
nonreproduktif evreye geçiş dönemidir.
• Perimenopoz : Menopoz öncesi irregüler
siklusların görüldüğü dönem ve FMP’tan
sonraki 1 yıldır.
• Menopoz : Son menstrüasyon
• Postmenopoz : Menopoz sonrası dönemdir.
Perimenopoz
M
Postmenopoz
Klimakterik (Klimakterium)
3
KLİMAKTERİUM
PREMENOPOZ
MENOPOZ
POSTMENOPOZ
• Ortalama menopoz yaşı 51’dir
• Klimakterium genelde semptomatiktir.Bu
semptomlara ‘klimekterik sendrom’ veya
‘menopozal semptomlar’ adı verilir.
Menopozal Geçiş
• Menopozal geçiş ortalama 47 yaşında başlar
ve yaklaşık dört yıl sürmektedir.
• Sigara kullanan kadınlar yaklaşık 2 yıl daha
erken menopoza girmekteler.
• Yüksek parite, geç menopoz ile bağlantılı
• Kötü beslenme ve vejeteryanlık erken
menopoz ile beraber.
6
MENOPOZ YAŞI
• Ortalama menopoz yaşı 51’dir.
• 44-59 yaşları arasında değişir.
• %1 kadın 40 yaş altında menopoza
girer(Prematür).
• Kadınların 1/3’ünden fazlası hayatını
menopozda sürdürmektedir.
• Menopozun en önemli belirleyicisi genetiktir.
7
Yaşam beklentisi ve Menopoz yaşı
8
EVRELER
9
Fizyoloji
• Menarşda overde 380 bin folikül vardır.
• Her siklusda bunların bir kısmı gelişmek üzere
stimüle olur.
• Biri dominant follikül haline gelir,diğerleri atreziye
uğrar.
• 35 yaşın üzerinde over gerilemeye,atrezik ve
dejenere follikül içermeye başlar
• Oosit ve follikül kaybı en sonunda östrojen ve
inhibinde azalma ile sonuçlanır
Rezerv
Prenatal 6-7 milyon oosit
Yenidoğanda 1-2 milyon oosit
Puberte ile birlikte germ hücre sayısı 300-500 bin
38 yaş 25.000 folikül
Menopozda 1000 folikül
Reprodüktif dönem boyunca 400-500 ovulasyon
Menopoz öncesi 10-15 yılda hızlanmış foliküler atrezi
FSH , İnhibin B  ve IGF-1 
Menopozla birlikte ortaya çıkan hormon
değişimleri
FSH
--------------- 10-20 Kat artar
LH
--------------3 “ “
Östradiol ------------- 5-10 “ azalır
Androstenedion ----- 1/3-1/2
“
Testosteron------------- Değişmez
DHEA
------------“
DHEA-SO4-----------“
Menopoz
ÖSTROJEN EKSİKLİĞİNE BAĞLI
PROBLEMLER
•
•
•
•
•
•
Vazomotor semptomlar
Atrofik değişiklikler
Psikofizyolojik etkiler
Kardiovasküler hastalıklar
Osteoporoz
Alzheimer hastalığı
14
Postmenopozal Sendromun Etkileri
Psikolojik Sempt.
Vazomotor
Sıcak Basması
Terleme
Çarpıntı
“Mood” değişimleri
Irritabilite
Depresyon
Uykusuzluk
Ürogenital Organlar
Uriner semptomlar
Vaginal akıntı, kuruluk,
Dispareunia , vulvar
kaşıntı,yanma
15
Postmenopozal Sendromun
Uzun Dönemde Etkileri
 Osteoporoz
 Kalp
hastalıkları
 Alzheimer hastalığı
 Libido Kaybı
16
VAZOMOTOR SEMPTOMLAR
• Östrojenin ani düşüşü ile meydana
gelir.
• Ateş basması, terleme, çarpıntı,
titreme en önemli semptomlardır.
• %15-20 hastada bu semptomlar
görülmez.
• %15-20 hastada hergün izlenir.
• Ortalama 1-2 yıl sürer.%25 hastada
5 yıla kadar uzar.
17
Sıcak basması (Hot flushes)
• Sıcak basması (ateş basması, hot
flush) yüz, boyun,göğüs
bölgesinde ani başlayan sıcaklık
hissidir.
• Sıcak basmaları menopoza geçiş
döneminin geç safhalarında
maksimum prevalans gösterir ve
kadınların %65’inde
görülmektedir.
• Kadınların %10-15’nde sıcak
basmaları menopoz sonrası uzun
bir süre devam edebilir.
18
Sıcak basması(Hot flushes)
Teoriler:
1) Vücut ısı ayar noktasının
düşürülmesi.
2) LH yükselmesi sonucu,
3) GnRH teorisi
4) Sex steroidlerin santral
nörotransmitterlere etkisi
sonucu,
5) Estrojen ve progesteron
çekilme teorisi.
19
Nöropsikolojik Semptomlar
• Kadının yapısına, egzersiz, diyet, sosyokültürel
faktöre ve etnik faktörlere bağlı olarak
değişmektedir.
• Sex steroidleri nöroprotektif bir etki
göstermektedir.
20
Nöropsikolojik Semptomlar
-Depresyon
-Uykusuzluk
-Konfüzyon
-Hafıza bozukluğu
-Panikleme
-Sinirlilik,irrtabilite
-İsteksizlik
-Konsantrasyon kaybı
- Dikkatsizlik
- Güvensizlik
- Ağlama isteği
- Halsizlik,yorgunluk
- İştah değişmeleri
- İnstabilite
21
Ürogenital Sistem
Değişiklikleri
• Ürogenital sistemi oluşturan dokularda sex
steroidlerine ait reseptörler bulunmaktadır.
• Menopozda estrojen eksikliği ile bu
dokularda metabolik ve organik değişikliler
meydana gelmektedir.
• Tipik olan olay ATROFİ’dir.
22
Vaginal atrofi
Semptomlar
Disparoni
Vag. kuruluk
Kaşıntı
İrritasyon
Bulgular
Solukluk
Peteşi
Ruga yokluğu
Tedavi
Vag. E2
Lubri.
23
Ürogenital Sistem
Değişiklikleri
•
•
•
•
Vajinal enfeksiyon sıklığında artış
Uterovajinal prolapsus
Memelerde küçülme, sarkma, yumuşama
İYE ve üriner inkontinans sıklığında artış
(urge ve stress)
24
Arteriosklerotik
Kardiovasküler Hastalık
• KVH yönünden 55 yaşın altındaki
erkekler,kadınlardan 5-8 kez daha risklidir.
• Risk 55 yaştan sonra eşitlenir.
Yaşlanma ile ;
Kolesterol
LDL
Koroner
Trigliserid
VLDL
kalp hastalığı
HDL
L(a)
riski
Kardiyovasküler Sistem
Değişiklikler
Progestinler,Estrojenler
Estrojen
Tabii progesteron
Drospirenon
MPA
Levonorgestrol
HDL
(↑↑)
(-)
(-)
(↓)
(↓)
Progestin and cardiovascular risk markers.Steroids 2000
26
• ÖSTROJENLER
TRİGLİSERİT DÜZEYİNİ YÜKSELTİRLER
LDL KATABOLİZMASINI ARTTIRIRLAR
LİPOPROTEİN AKTİVİTESİNİ ARTTIRIRLAR
HEPATİK LİPAZ ENZİM AKTİVETESİNDE DÜŞME
(HDL’de yükselmeye neden olur)
SONUÇTA
LDL DÜZEYİ DÜŞER
L(a)
“
“
HDL DÜZEYİ YÜKSELİR
ÖSTROJENLER
ARTERİOSKLEROTİK LEZYONLARI
İNHİBE EDERLER
LİPİT VE PROTEİNLERE ETKİSİ
ARTERLERDE ENDOTEL VE DÜZ KASLARDAKİ
ÖSTROJEN VE PROGESTERON RESEPTÖRLERİNE
ETKİSİ
KOLESTEROLÜ DÜŞÜRMESİ
PLATELET AGREGASYONUNU AZALTMASI (PG )
DÜZ KAS HÜCRE PROLİFERASYONUNU İNHİBE
ETMESİ
VAZODİLATATÖR PROSTOGANDİN SENTEZİNİ
ARTTIRMASI
ile sağlar
Progestinlerin Etkisi
• Androjen orijinli progestinler(19 Karbon):
HDL
• Tabii progestinlerin HDL üzerine etkisi
yoktur.
Levonorgestrel(250 mcg)
Norethindrone(5 mg)
HDL
Megestrol Acetate(5 mg)
(Ayda 10 gün)
• MPA(10mg)
HDL’de hafif düşme
• Oral östrojen + MPA
HDL
• Progestinlerde;
Süre-Doz önemli
ÖSTROJEN TEDAVİSİNE PROGESTİN İLAVE EDİLİRSE
ÖSTROJENİN TRİGLİSERİTLERİ YÜKSELTİCİ ETKİSİ
ORTADAN KALKAR.
• Östrojenlerin lipoproteinler,trigliserid düzeyleri
ve damar cidarları üzerine pozitif etkisine
rağmen son çalışmalarda; Horman Tedavisi’nin
kardiovasküler sistem üzerine yararlı bir etkisi
olmadığını, hatta bazı durumlarda koroner kalp
hastalığı riskini de arttırdığı öne sürülmüştür.
• Eldeki verilerle ters düşen bu sürpriz sonuçlar
Hormon Tedavisi’nin kardiovasküler hastalıkları
önleyici bir etkisi olduğu yönündeki klasik
bilgileri de temelden sarsmıştır.
• Sonuç olarak;
• Günümüzde Hormon tedavisi’nin,kalp
hastalıklarından korunma amacı ile
kullanılmaması gerektiğini söyleyebiliriz.
• Daha önce kalp hastalığı bulunan kişilerde
Hormon Tedavisi’ne başlamamalı,uzun süredir
Hormon Tedavisi(HT) kullananlarda ise kalp
hastalığı belirtileri ortaya çıkarsa Hormon
Tedavisi’nin kesilmesi gündeme gelmelidir.
OSTEOPOROZ
• Kemiğin mineral/matriks oranı
değişmeden kemik kütlesinin azalmasıdır
ve kemik kırıklarına yol açar.
33
Tanım
 Osteoporoz hastayı artmış kırık riskine maruz
bırakan kemik gücünde azalma ile karakterize
sistemik bir iskelet hastalığıdır.
 Kemik gücü kemik yoğunluğu ve kemik kalitesinin
bileşimidir.
NIH Consensus Development Conference 2000 JAMA 2001

Kemik mineral dansitesinin genç erişkinler için
belirlenen zirve kemik değerinin (T skoru),
-2.5 SD altında olması
WHO J Bone Miner Res 1994
34
Osteoporoz
kemik gücünü azaltır
kırık riskini artırır
Kemik
kalitesi
Kemik
gücü
1.
2.
3.
4.
5.
Mikromimari
Turnover
Hasar birikimi
Mineralizasyon
Kolajen kalitesi
+
Kemik
yoğunluğu
aBMD = g/cm2
vBMD = g/cm3
35
36
OSTEOPOROZ
• Spinal kemikte kayıp 20li yaşlarda başlar, menopoza
kadar yavaştır.
• 30’lu yaşlarda trabeküler kemikte, rezorbsiyon
%0.7/yıl geçer.
• Menopozdan sonra bu kayıp %5 / yıl (trabeküler
kemikte)
• Total kemik kütlesindeki kayıp %1-1.5 / yıldır.
37
KMD (Kemik Mineral Dansitesi)
•
•
•
•
•
Standard x-ray
Single-photon absorptiometry
Dual-energy absorptiometry
Dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA)
Quantitative CT
38
Postmenopozal Kadınlarda Osteoporoz
Tanı Kriterleri (WHO)
–
Normal: T-skoru > –1
–
Düşük kemik kütlesi (osteopeni):
T-skoru –1 ve –2.5 arası
–
Osteoporoz: T-skoru  –2.5
–
Şiddetli Osteoporoz: T-skoru  – 2.5
+  1 frajilite kırık öyküsü
39
Osteoporoz süreci
Kifotik
omurga
Sağlıklı
omurga
50 Menopozal
Vazomotor semptomlar
mevcut
55+ Postmenopozal
75+ Kifoz
Diğer kırıklardan çok
Kalça kırığı riskinde artış
vertebral kırık riski yüksek
Osteoporotik Kırık Risk Faktörleri
•Değiştirilemez
–
–
–
–
–
–
Kadın cinsiyeti
İleri yaş
Beyaz ırk
Erişkinlikte kırık öyküsü
Ailede osteoporoz öyküsü
Erken / Prematür menopoz
•
Değiştirilebilir
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Düşük BMD
Düşük vücud ağırlığı /BMI
Sigara içimi
Düşük kalsiyum alımı
Vitamin D eksikliği
Yetersiz fizik aktivite
Glukokortikosteroid kullanımı
Estrojen eksikliği
Yüksek düşme riski
American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract. 2003;9:544-64; National
Osteoporosis Foundation. Physician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.
2003:1-37
41
Kimler osteoporoz için
taranmalıdır ? *
Majör Risk faktörleri
Minör Risk faktörleri
 > 65 yaş
Romatoid artrit
Vert. kompresyon kırığı
Klin. Hipertiroidi öyküsü
Frajilite kırığı > 40 **
Kr. antikonvülsan tedavisi
Ailede ostop. kırık öyküsü
Düşük diet kalsiyumu
> 3 ay sistemik GC. alımı
Sigara
Malabsorpsiyon sendromu
Aşırı alkol tüketimi
Primer hiperparatiroidi
Aşırı kafein tüketimi
2
Düşmeye yatkınlık
≤ 57 kg ağırlık ; < 21 kg / m
Röntgende belirgin osteopeni
25 yaş kilosundan 10 % düşme
Hipogonadizm
Kr. heparin tedavisi
Erken menopoz < 45 yaş
* 1 majör veya 2 minör faktör ; > 50 yaş
**kafatası, yüz, ayak bileği, topuk, parmak kemikleri dışında
Cadarette SM et al.Osteoporosis Int. 2004;15:361-6
MENOPOZDAKİ HASTALARA YAKLAŞIM
•
•
•
•
•
•
•
Öykü
Fizik muayene
Meme muayenesi
Pelvik muayene/PAP test, Tv-USG
Kan şekeri,lipid profili,KCFT
Mammografi
KMD
43
POSTMENOPOZAL TEDAVİ
TEDAVİ ÖNCESİ YAKLAŞIM
a.Dikkatli bir hikaye:
• Kanser(Meme,uterus,SSS,melanom)
• Hipertansiyon
• Kardiovasküler hastalık
• Osteoporoz
• Sklerotik veya zedelenmiş damarlar
• Beslenme
Beslenme şekli
Alkol
Kahve
Sigara
• Rutin vücut ekzersiz programları
• Güneş ışığına maruz kalıp kalmadığı
B.Fizik muayene:
• Meme muayenesi(Kitle, sekresyon)
• Pelvik muayene
• Vaginal smear(Kanser,östrojen indeksi)
• Endometrial biyopsi
• Pelvik ultrason(Endometrial kalınlık)
C.Rutin kan biokimyası
Mammografi+Meme ultrasonu
MENOPOZDA TEDAVİ
Semptomatik Tedavi
•
•
•
•
Hormon Tedavisi
Tibolone
Selektif seratonin reuptake inhibitörleri (SSRI’s)
Fitoestrojenler
Osteopeni ve Osteoporoz Tedavisi
• Kalsiyum:500 mg diet ile/östorojen alıyorsa 1000 mg, almıyorsa 1500 mg/gün
• Vit D 400 IU/gün
• Bifosfonatlar
• SERM (Raloksifen)
• Strontium Ranelate
• Paratiroid Hormonu (PTH)
• Kalsitonin
47
HORMON TEDAVİSİ
EKSİLENİ YERİNE KOYMAK
BU AMAÇLA İLK HEDEF
ÖSTROJEN
Hormon Tedavisi’nde Kullanılan
Gruplar
•
•
•
•
•
ÖSTROJENLER
PROGESTAGENLER
TİBOLON
SERM
ANDROJENLER
Estrogen Eşdeğer Dozları
•
•
•
•
CEE : 0.625 mg
17 estradiol : 1-2 mg
Etinil estradiol : 0.02 mg
Transdermal estradiol : 0.025- 0.050 mg
Östrojenler
• Doğal ve doğala yakın östrojenler
-17-Beta estradiol
-estradiol valerat
-mikronize estradiol
-estriol
• Konjuge östrojenler
-konjuge equine estrogenler
• Sentetik östrojenler
-etinilestrodiol (Hormon tedavisinde kullanılmaz.
KOKlarda mevcut)
Veriliş Yolları
• Oral yol(Oral Östrojenler)
• Paranteral yol(Paranteral östrojenler)
1.Transdermal
2.Vaginal
3.İmplantlar
4.İntranazal ve sublingual
5.Enjektabl
ÖSTROJEN/PROGESTERON TEDAVİ
ŞEKİLLERİ
• Devamlı rejim
• Ardaşık rejim
53
SERM kavramı
S elektif
E strojen
R eseptör
M odulatörü
•
•
•
•
Estrojen değildir
Estrojen reseptörlerine bağlanır
Bazı dokularda estrojen benzeri etki
Bazı dokularda estrojenin etkisini bloke eder
54
Sermlerin klasifikasyonu
• 1.Triphenyl ethylene deriveleri
Tamoxifen,Clomiphene v.s...
• 2.Benzothiophene
Raloxifen ve Deriveleri
• 3.Tabii Serm’ler
Fito-östrojenler
SERM(Selektif estrojen reseptör
modülatörü)
• Bu gruptaki ilaçlardan menopozda sadece
raloxifen kullanılmaktadır.
• Kemik ve lipid üzerine estrojenik, meme ve
endometrium üzerine estrojen antagonisti
olarak etki gösterir.
56
• SERM’ler, HT’ni tolere edemeyen veya hormon
almak istemeyen kimselerde OSTEOPOROZUN
ÖNLENMESİ ve KOLESTEROL PROFİLİNİN
DÜZELTİLMESİ yönünden iyi bir seçenektir
Karşılıksız Östrojen Rejimi
TEK BAŞINA ÖSTROJEN
HİSTEREKTOMİ GEÇİRMİŞ OLGULAR
DEVAMLI
ARALIKLI
Histerektomi Uygulanan Olgularda Progesteron
Tedavisi Endikasyonları
•
•
•
•
Endometrium kanseri
Over endometrioid tümörleri
Endometriozis
Osteoporoz yönünden riskli olgular
(Östrojen+progesteron birlikte daha etkin).
• Trigliserid yüksek olanlarda progesteron
tedaviye eklenir(Progesteron,östrojenin
trigliseriti yükseltici etkisini azaltır.).
Hormon Tedavisi’nde Yan Etkiler
Vaginal kanama
• Siklik tedavi alanlarda ilaç kesimini takiben
çekilme kanaması olur.Uzun süre
kullanımda bu kanama azalıp,kaybolabilir.
• Devamlı tedavi alanlarda bazen kaçak
kanamaları veya vaginal atrofiye bağlı
kanama olabilir.
• Bu olgularda malignite hiçbir zaman göz
ardı edilmemeli ve biopsi alınmalıdır.
Meme Hassasiyeti
• Östrojen ve progesteronun meme dokusunu
stimüle etmesine bağlı olarak meme
hassasiyeti meydana gelebilir.Fibrokistik meme
değişiklikleri olabilir.
Mood Değişiklikleri
• Progesteron PMS’a benzer psikolojik
değişikliklere neden olabilir.
Kilo artışı ve Su Retansiyonu
• Östrojenin direkt olarak kilo artışına neden
olan bir etkisi yoktur.Fakat bazı kadınlar
eksternal östrojen ve progesterona son derece
hassas olup kilo artışı ve su retansiyonu
gösterebilirler.
Hormon Tedavisi(HT) ve VTE Riski
(RR 2.14)
• HT başlanırken rutin trombofili
araştırmasına gerek yoktur.
• HT başlanırken kişisel ve ailesel VTE
öyküsü alınmalıdır.
• Kişisel ve ailesel VTE öyküsü durumunda
trombofili taraması yapılmalıdır.
Hormon Tedavisi ve Alzheimer Hst
Önlenmesi
• Bilişsel fonksiyonlarda ya da Alzheimer hst
nın önlenmesi veya ertelenmesi HT ile
söz konusu değildir.
Hormon Tedavisi ve Kanser Riski
Meme ca:
• Kısa süreli kullanım riski artırmaz.
• 4 yıllık kullanımla risk artar (WHI).
Endometrium ca:
• Kontinü kombine E+P kullanımıyla risk artmaz.
Ovaryan ca: 10 yıldan fazla kullanımla minimum risk
artışı olabilir.
Cx ca: Risk yoktur.
Kolorektal ca: Risk azalır.
• ERT kullananlarda meme kanserinden ölüm
riski daha düşük (0.82).
• Ailesinde meme kanseri olanlarda risk
artıyor.
HormonTedavisi’ nin
KONTRAENDİKASYONLARI
• Kesin
– Endometrium Ca
– Meme Ca
– Akut Karaciğer Hastalıkları
– Tromboemboliler
– Myokart enfarktüsü
– Tanı konmamış uterin kanama
• Relatif
– Epilepsi
– Migren
– HT
– Ailesel hiperlipidemi
– Safra kesesi hastalıkları
– Uterin Myomlar
67
Hormon Tedavisi Kullanımında
ACOG Guidelines
Kardiyak hastalıklar ya da osteoporoz önlemesinde
kullanılmamalı
Menopoza bağlı semptomların tedavisi için
kullanılabilir
En düşük doz ,mümkünse en kısa süreli kullanılmalı
ACOG. 2004.
68
Osteoporoz Tedavisi
• Mutlaka kalsiyum ve D vitamini başlanır.
• Diğer osteoporoz ilaçlarından bir tanesi yan
etki profilleri düşünülerek eklenir.
• Kalsiyum:500 mg diet ile/östrojen alıyorsa 1000 mg, almıyorsa
1500 mg/gün
• Vit D 400 IU/gün
• Bifosfonatlar
• SERM (Raloksifen)
• Strontium Ranelate
• Paratiroid Hormonu (PTH)
• Kalsitonin
69

similar documents