Les 30 minutes et la gestion des flux aux urgences

Report
Le CHU et les Urgences
- les 30 minutes
- la gestion des flux
MIEUX REGULER L’AMONT
MIEUX GERER L’AVAL
G Potel, Nantes
JE de La Coussaye, Nîmes
1ères Assises de l’Urgence
Paris, 13 septembre 2012
Comment garantir l’accès à des soins
médicaux de qualité en urgence ?
Les urgentistes apportent leurs réponses
aux questions du moment sur l’urgence
médicale
afin d’offrir aux patients des soins de qualité
Axe 1. Changer de regard sur les Urgences
1. Changer de paradigme : ne plus considérer les
Urgences comme un problème mais, au contraire,
comme une solution aux difficultés rencontrées par les
patients dans notre système de santé
2. Définir l’urgence médicale comme « toute situation
où l’absence de prise en charge rapide pourrait avoir
des conséquences physiques ou psychiques durables
» et bannir les notions de vraie et fausse urgence
3. Considérer l’évaluation du niveau d’urgence et de gravité face à une
situation aiguë comme le rôle des urgentistes, qui en ont l’expertise
4. Considérer les motifs de recours des patients et les
potentialités de risques a priori et rejeter toute
considération fondée sur le niveau de la prise en
charge tel qu’il peut être codifié a posteriori
Le CHU et les Urgences
- les 30 minutes
- la gestion des flux
=>
= MIEUX REGULER L’AMONT
SAMU
CENTRE
MIEUX–GERER
L’AVAL 15
G Potel, Nantes
JE de La Coussaye, Nîmes
Axe 2. Organiser l’offre sur le territoire
11. Recourir, pour garantir dans les territoires isolés l’accès en 30 minutes à une
structure
d’urgence,
aux solutions
suivantes enisolés
complément
desen
structures
des
Pour garantir
dans
les territoires
l’accès
30 minutes
à
Urgences de proximité : HéliSmur, antennes Smur, Médecins Correspondants Samu
une
structure
d’urgence,
recourir,
complément
12. Élargir
les conditions
d’implantation
des Smuren
et des
antennes Smurdes
en les
adossant
si besoin
à des structures
soins plus légères
que les structures
des
structures
d’Urgences
de de
proximité
: HéliSmur,
antennes
Urgences
Smur,
Médecins
Samuautres que les HéliSmur dans un
13. Intégrer
l’ensemble Correspondants
des hélicoptères disponibles
schéma
régional
Rôle
++ sous l’autorité de l’Agence régionale de santé (ARS)
14. Prévoirtête
dansde
chaque
structure
d’urgence la possibilité
de recevoir
un vecteur
réseau
et régulation
des moyens
médicaux
et de
héliporté Samu-Urgences de France. Les premières Assises de l’Urgence. Paris le 13
leur vecteurs au niveau régional et des territoires de
septembre 2012 6
santé
et formation
des MCS
15. S’appuyer
sur des
données logistiques
pour étayer les décisions organisationnelles
sur les territoires
16. Simuler
sur des casles
types
(ex : douleur thoracique,
ou trouble neurologique
favoriser
déploiements
de télémédecine
en
soudaindans
un habitat isolé)
modèles d’organisation
envisagés
bénéficiant
desles
infrastructures
du Samu-centres
15
17. Tenir un registre national de tous les cas où le délai d’accès à une structure
d’urgence aura dépassé 30 minutes pour une situation d’urgence vitale ou
potentiellement
etréaliser unecomme
analyse au
cas par cas
dans vitale
le téléconseil
solution
d’appui (urgences et




décompensation des maladies chroniques)
Le CHU et les Urgences
- les 30 minutes
- la gestion des flux
=>
= MIEUX REGULER L’AMONT
C.H.U.
= MIEUX GERER L’AVAL
G Potel, Nantes
JE de La Coussaye, Nîmes
Editorial NEJM
• Urgences Hartford Hospital :
• Nombre de CS : x 6 depuis 11 ans
• Peu d'urgences « vraies »
• 16 % d'hospitalisations
Editorial NEJM
• Urgences Hartford Hospital :
• Nombre de CS : x 6 depuis 11 ans
• Peu d'urgences « vraies »
• 16 % d'hospitalisations
• Shortliffe EC, et al. N Engl J Med. 1958
Hôpital saturé : L’AVAL ?
OVERBOOKING ET CONSEQUENCES
AUGMENTATION DE LA MORBI/MORTALITE ?
N I M E S
Hôpital saturé : L’AVAL ?
• Consommation inutile des ressources en lits par les personnes
âgées en attente de placement (Irlande)
T Coughlan & coll. Ir Med J. 2001
 Base de donnée de 1994 à 1999 (liste d’attente de long séjour)
 Jours de lits consommés dans l’attente de placement : 51.923 (8.654
/ an)
 Décès avant placement : 23,9 %
 Équivalent théorique des jours perdus :
– 560 actes d’orthopédie + 1.212 résections trans-urétrales de prostate
– Disparition totale des séjours prolongés aux Urgences si 60 % des lits
libérés
– Disparition totale des annulations de chirurgie réglée
N I M E S
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX ?
Augmentation du risque de
– Mortalité hospitalière
– Délais de mise en place des atb (pneumonie), antalgiques
– SCAM ou SAIP
Reperfusion des SCA ST+ non affectée
N I M E S
Surcharge SU => morbi-mortalité
• Chaque heure passée aux urg => 3% d’événement indésirable
lors de l’hospitalisation (OR 1.03, 95% CI 1.004 to 1.05)
• 1 événement indésirable => DMS 20.2 vs 9.8 jours, p<0.00001
Ackroyd-Stolarz S, et al. BMJ Qual Saf. 2011
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX ?
L’hôpital plein (H.P.) : Conséquences sur
la qualité de PEC médicale et la mortalité
Increase in patient mortality at 10 days
associated with emergency department
overcrowding. DB Richardson, MJA,
2006,184:213-6
• 34 377 patients en période de surcharge vs
32 231 en période normale
• RR mortalité x 1,34 (1,04-1,72) en période
de surcharge
N I M E S
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX ?
L’hôpital plein (H.P.) : Conséquences sur la mortalité
The association between hospital overcrowding and mortality among
patients admitted via Western Australian emergency departments.
Sprivulis PC et al, MJA, 2006,184:208-12
• 62 495 admissions hospitalières à partir des urgences
• Overcrowding Hazard Scale (OHS) = multiplication de :
• taux d’occupation des lits (de 1 à 3)
• 1 = < 90%, 2 = entre 90 et 99% et 3 = ≥ 100%
• bloc d’accès = % de malades en attente
d’hospitalisation sur nb total de patients aux urgences
(de 1 à 3)
• 1 = < 10%, 2 = entre 10 et 19% et 3 = ≥ 20%
=> TVB => OHS = 1x1 = 1 ; TVM => OHS = 3x3 = 9
N I M E S
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX ?
L’hôpital plein (H.P.) : Conséquences sur la mortalité
Facteurs prédictifs
indépendants :
• durée de séjour plus longue
aux urgences
• durée d’attente d’un praticien
plus longue
Age, pathologie, niveau
d’urgence, mode de transport,
d’adressage : NS
Sprivulis PC et al, MJA, 2006
N I M E S
Hôpital saturé : L’AVAL ?
•
La diminution du nombre de lits disponibles dans un établissement
entraîne une surcharge des Urgences (temps de séjour) (Canada)
AJ Forster & coll. Acad Emerg Med. 2003

Augmentation durée de séjour aux urgences de 18 min pour une
augmentation de 10 % du taux d’occupation des lits

Durée de séjour aux urgences augmente excessivement pour un
taux d’occupation des lits supérieur à 90 %

Forte corrélation : durée séjour aux urgences / taux d’occupation
des lits
N I M E S
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX ?
L’hôpital plein (H.P.) : Conséquences
• Les Urgences saturées sont la conséquence
d’une diminution des sorties de l’hôpital
• Ce n’est pas le problème des urgences, c’est le
problème de l’établissement
• L’augmentation de la morbi-mortalité impose :
– Une prise de conscience collective
– Un réaction morale de la communauté médicale
N I M E S
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX?
OVERBOOKING ET CONSEQUENCES
DES SOLUTIONS ?
N I M E S
Axe 6. Renforcer et améliorer l’organisation interne
des Urgences
25. Appliquer les recommandations professionnelles concernant
l’organisation des structures d’urgence (effectifs médicaux et non
médicaux, équipements, architecture)
26. Optimiser le temps de prise en charge des malades en améliorant
l’organisation du parcours du patient dans la structure des Urgences
o en développant les filières courtes de prise en charge
o en substituant à la mise sur brancard, l’installation sur fauteuil des
patients qui le peuvent
o en développant des prises en charge protocolisées y compris dès
l'accueil par l'infirmière organisatrice de l'accueil en concertation avec le
médecin des urgences
o en améliorant les délais de réalisation des examens complémentaires
1. MEDECIN D’ACCUEIL ET
D’ORIENTATION
Le Médecin d’Accueil et d’Orientation
Il complète les compétences de l’Infirmier(e) chargé(e) de
l’Organisation de l’Accueil (IOA)
-il fait sortir les patients qui ne relèvent pas du SU
-il évite le passage dans les boxes quand celui-ci n’est pas
utile (accession directe ou différée à un service d’hospitalisation
ou une consultation spécialisée)
-il repère dans la file les patients susceptibles de
s’aggraver secondairement
-il se tient à la disposition (téléphonique) des médecins
libéraux qui souhaitent hospitaliser un patient afin de réguler les
entrées (nécessaires ou non, tout de suite ou plus tard…)
(Médecine)
(Trauma+Médecine)
Axe 6. Renforcer et améliorer l’organisation interne
des Urgences
25. Appliquer les recommandations professionnelles concernant
l’organisation des structures d’urgence (effectifs médicaux et non
médicaux, équipements, architecture)
26. Optimiser le temps de prise en charge des malades en améliorant
l’organisation du parcours du patient dans la structure des Urgences
o en développant les filières courtes de prise en charge
o en substituant à la mise sur brancard, l’installation sur fauteuil des
patients qui le peuvent
o en développant des prises en charge protocolisées y compris dès
l'accueil par l'infirmière organisatrice de l'accueil en concertation avec le
médecin des urgences
o en améliorant les délais de réalisation des examens complémentaires
2. CIRCUIT COURT
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX?
• 70 000 passages annuels
• Fast track area : tri canadien 4 et 5
• 7 lits, 24/24h, 1 à 2 médecins
• étude avt-après (n = 4779 avt, 5706 après)
Diminution des délais de PEC
Diminution des temps de passage
Diminution des SAIP
N I M E S
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX?
N I M E S
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX?
N I M E S
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX?
• 170 000/an
N I M E S
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX?
N I M E S
Axe 7. Repenser l’amont et l’aval des Urgences
27. Mettre au coeur de la stratégie l’amélioration de la
gestion de l’aval des Urgences (les difficultés pour trouver des
lits d’hospitalisation pour les patients polypathologiques sont
la principale cause de ce qu’il est convenu d’appeler
l’engorgement des urgences)
28. Abandonner l’idée de chercher à diminuer les
admissions aux Urgences ; ce qui est ni possible ni
souhaitable (il est, en effet, impossible de dire a priori qu’un
patient est léger et la réorientation de patients « a priori » est
un acte à très haut risque ; en outre, si elle était réalisée, une
telle réorientation n’allègerait qu’imperceptiblement la
charge, car les patients légers sont assez peu consommateurs
de ressources)
Hôpital saturé : L’AVAL ?
SU : porte d'entrée à l'hôpital
• Etude américaine
1993
2006
Admissions à l'hôpital
(millions de patients)
34,3
39,5
+15%
Admissions via SU
(millions de patients)
11,5
17,3
+50%
•Schuur JD, Venkatesh AK. N Engl J Med. 2012
N I M E S
Axe 7. Repenser l’amont et l’aval des Urgences
31. Éviter le passage par la structure des Urgences de patients
qui, en fait, souhaitent seulement recourir rapidement à une
prestation de l’établissement de santé,
3.
o enL’AVAL
développant les hospitalisations anticipées dans les
services par un régulateur n’appartenant pas à la structure
La
médecine polyvalente d’urgence
des Urgences
o en favorisant l’accès aux consultations spécialisées au sein
de l’établissement
La Médecine Polyvalente
d’Urgence (1)
• Ne prend que des malades des urgences
• Est animée par des praticiens qui font
partie du service des urgences
• Sont issus de diverses disciplines
(Médecine Interne++, néphrologie,
pneumologie, maladies vasculaires,
maladies infectieuses, médecine
générale…)
La Médecine Polyvalente
d’Urgence (2)
• N’a pas le pouvoir de dire « non ».
• Obéit à des règles consenties collectivement:
– Une DMS (la plus) courte (possible) est un objectif
pour chaque malade
– La seniorisation de l’activité est la règle
– Contrôle strict des demandes d’examens biologiques
et radiologiques
– Hospitalisation: c’est un moment ponctuel dans un
parcours de soins (médecin traitant, réseaux, HAD…)
La Médecine Polyvalente
d’Urgence (3)
• …pour quels résultats?
Axe 8. Améliorer la gestion des hospitalisations
programmées
32. Considérer que lorsque les Urgences sont
débordées, ce ne sont pas les Urgences qui
dysfonctionnent, mais c’est tout l’hôpital en aval des
Urgences
33. Prendre en compte que le flux saisonnier des
urgences est prévisible et peu régulable, alors que les
admissions pour soins programmés doivent pouvoir
être gérées de façon à toujours maintenir un potentiel
de lits adapté aux besoins des urgences
Axe 8. Améliorer la gestion des hospitalisations
programmées
34. Réorganiser les admissions programmées pour
améliorer l’aval des Urgences :
o en programmant convenablement ce qui peut
attendre
o en adaptant les hospitalisations programmées au
flux prévisible des hospitalisations des urgences et
non l’inverse
o en privilégiant l’admission directe (sans passage par
les Urgences)
Hôpital saturé : L’AVAL ?
Plan
• Définitions : Plan Blanc / Hôpital plein
• Les textes
• Quelle organisation retenue pour le Plan Blanc ?
Quelles propositions envisageables pour l’hôpital plein ?
• Plan Blanc / Hôpital plein : ce qui les rapproche
• Plan Blanc / Hôpital plein : ce qui les différencie
• Quelle organisation retenir pour l’hôpital plein ?
• Conclusion
N I M E S
Hôpital saturé : L’AVAL ?
1. Les territoires de santé urbains > ruraux
1. DMS plus longue
2. Délais d’admission en établissement « post-MCO » plus longs
2. Les territoires de santé aux taux d’admission bas :
1. Meilleure organisation pré- et post-hospitalière (soins
externes, accompagnement social, HAD…
2. Zone à haute densité de personnes âgées
3. Parcours et filières de soins les mieux organisées avec
hospitalisations directes et programmées
4. Interrelation forte entre tous les acteurs intra-H et extrahospitaliers
N I M E S
Hôpital saturé : L’AVAL ?
3. Précarité, dépendance, éloignement géographique
3. Les plus fortes réductions ne sont pas dues à une
diminution du nombre d’admission mais à un
raccourcissement de la DMS ++++
 Taux de réadmission plus bas
 meilleure satisfaction des usagers
N I M E S
Accélérer les sorties de services
Powell ES, et al. J Emerg Med. 2012
Accélérer les sorties de services
Des RAD plus précoces ...
Powell ES, et al. J Emerg Med. 2012
Accélérer les sorties de services
... entraîne une disponibilité de lits plus grande
Powell ES, et al. J Emerg Med. 2012
Hôpital saturé : L’AVAL ?
•
Propositions de solutions pour désengorger les
Urgences ( J Hopkins, Baltimore, USA)
Active bed management by hospitalists and emergency
department throughput
Howell E et al, Ann Int Med, 2008
 Méthode : véritable régulation active médico-administrative des ressources en terme de lit et de dispatching
des ressources: comparaison de 2 périodes avt et pdt
régul active
 Résultats : malgré une augmentation du flux de 8.8%
– Baisse délais d’hospitalisation : 458 vs 360 min (98 ± 10 min)
– Pas de modification délais de PEC des externes (274 vs 269min)
– Alerte jaune baisse de 6% (= nb de diversion d’amb pour cause
ED surchargé) et alerte rouge 27% (nb de diversion pour manque
N I M E S
de lits de réa)
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX ?
Conclusion
« Successful resolution of hospital and ED
overcrowding may be the greatest challenge
facing emergency medicine today »
Lynn SG and Kellermann AL, Ann Emerg Med, 1991
N I M E S
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX ?
CONCLUSION
N I M E S
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX ?
CONCLUSION
N I M E S
Hôpital saturé : GESTION DES FLUX ?
DES SOLUTIONS ???
4. Raccourcir les DMS
 Adapter
hospitalisations
programmées
1. Penser
très tôt à les
l’organisation
de la sortie du
patient
au
flux des urgences
et non l’inverse
2. Des
Hospitalisations
programmées
1.
En organisant d’emblée les examens (utiles)

Raccourcir au maximum les DMS pour
En prévoyant une hospitalisation « post » MCO
augmenter les capacités d’accès aux soins
Privilégier l’HdJ, chir ambu…
PERTINENCE
2.
3.
3. Activer la commission des admissions non programmées
 Accélérer les sorties
4. Assurer une surveillance médico-administrativo-sociale des séjours
longs
en MCO
 Fluidifier
les filières post MCO
5. Créer une délégation médico-administrative du parcours du patients
1.
2.
3.
Analyse
interfaces
=des
Changement
de paradigme…
Analyse des dysfonctionnements
Et puis
N I M E S

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