CAT devant une fièvre de l*enfant

Report
CAT devant une fièvre de
l’enfant
Dr I. Ali Pacha
Bejaia 30 Novembre 2012
Définitions
o Température rectale > 38°C
o Au niveau cérébral :
point d’équilibre thermique déplacé vers le haut
o Pas de classification selon le niveau de la fièvre ,on
distingue:
• Fièvre aiguë < 5 jours
• Fièvre prolongée:
– Nourrisson > 5 j
– Enfant 7 à 14 j
– Adulte 21 j
Méthodes de mesure
o Méthode de référence
• thermomètre électronique par voie rectale
o Méthodes de dépistage
• thermomètre à infrarouge
• thermomètre électronique par voie buccale ou axillaire
• bandeaux à cristaux liquides
-> évitent le stress, voire les traumatismes
Le Contexte
o Principal motif de consultation
accompagnant de très nombreuses infections, le plus souvent
virales, rarement des pathologies purement inflammatoires .
o La fièvre n’est qu’un symptôme
• elle nécessite toujours une recherche de sa cause
• elle n’entraîne que très rarement des complications
• il n’existe pas de traitement préventif des convulsions fébriles
o La fièvre peut s’accompagner d’un inconfort important
• Il convient de traiter l’inconfort de l’enfant sans trop se préoccuper du
thermomètre ; pas de traitement antipyrétique systématique
o La « Phobie de la fièvre » toujours présente chez les parents
o Pour 50% des parents une T°< à 38° = fièvre et tout doit être mis
en œuvre pour la réduire
o 25 % des soignants admettent prescrire un antipyrétique pour
une T° < à 37°8
o 80% des parents réveillent leur enfant fébrile pour lui
administrer son médicament
o 85% des médecins pensent qu’il n’est pas nécessaire de réveiller
un enfant fébrile pour lui administrer son traitement
o 13% des médecins considèrent l’inconfort du malade comme
étant une indication à la prescription d’antipyrétiques
o Pas de distinction entre fièvre et hyperthermie
Physiologie
Physiopathologie
Infection –toxine – complexes immuns médiateurs inflammation
Toxines microbiennes
AMPc
Monocytes-macrophage –cellules
endothéliales- autres
PGE2
Cytokines Pyrogènes: IL 1-IL 6 TNF
Hypothalamus
circulation
Fièvre
Elévation set point
thermorégulation
Rôle de la Fièvre
o Fièvre = témoin de l’activation de la défense immunitaire
de l’enfant
o Quelques études suggèrent :
• un rôle protecteur de la fièvre :
 Retarde la croissance et reproduction des bactéries et virus
Améliore la production PN et la prolifération lymphocytes T
• Les Antipyrétiques prolongent le temps de portage viral
• Défervescence peut retarder l’identification d’un germe et la
mise en route du traitement approprié
Rôle Bénéfique de la fièvre
La démarche clinique
o Interrogatoire
o Examen clinique initial
Rapidement…
Tolérance de la fièvre
Origine de la fièvre
Infection potentiellement sévère ?
1 élément essentiel l’ âge +++ < ou > 2 mois
La première étape est la détermination de la prévalence de
l’IBS
o
Type de recrutement +++
• Études hospitalières : Jusqu’à 1/5 (risque < 20%)
• Etudes en soins primaires : 1/150 (risque < 1%)
o Age +++
•
< 2 mois
• 2 à 24/36 mois : bactériémies occultes
• > 3 ans
La seconde étape est clinique
Lancet 2010;375:834-45
30 études
- Cyanose
- Polypnée
- Faible perfusion périphérique
- Pétéchies
- Comportement parental et instinct clinicien.
- Comportement enfant
- ( Température 40°C )
Critères de Gravité
Cyanose
Mauvaise
hémodynamique
Tachypnée
Pétéchies
Ces signes
- quand ils sont présents sont
des drapeaux rouges foncés
- Leur absence ne constitue
pas un drapeau vert
Critères de Gravité
Inquiétude parentale
Instinct du clinicien
Enfant inconsolable
Ces signes
- quand ils sont présents sont
des drapeaux rouges moins
foncés
- Leur absence constitue pas
un drapeau vert clair
Critères d’ hospitalisation
Tout Nouveau-né
(Gomez 2010 , Claudius 2010 , Baraff 2008 , Ishimine 2007 , Sur 2007 ).
NRS 29 - 60 jours si :
-Absence de critères cliniques et biologiques de faible risque de SBI
-Et/ou condition sociale difficile ( pas de transport ,manque de ressource
pour un suivi médical rapide
(Ishimine 2007)
Critères pour un suivi ambulatoire
NRS < 2 mois peut être pris en charge en ambulatoire
si toutes les conditions suivantes sont présentes :
-Faible risque clinique et biologique
-Assurance d’un suivi médical dans les 12-24 heures
-Certitude du respect des consignes de surveillance par les
parents
(Huppler 2010 , Condra 2010 , Baraff 2008
Critères pour faible risque
critères cliniques :
Antérieurement en bonne santé
Apparence clinique non toxique
Pas de foyer infectieux bactérien
critères biologiques :
Analyse urine
NFS
Radio du thorax (si exigé)
Selles (si diarrhée présente)
<10 leucocytes /champ
GB 5000 à 15000/mm3
<1500 PN/mm3
Pas d’anomalies
Pas sang
<5 GB/champ
Antérieurement en bonne santé
- Né à terme (> 37 SA)
- Non suivi pour hyper bilirubinémie
- Pas de séjour prolongé en maternité
- Pas d’ antibiothérapie en cours
- Pas atcd d’hospitalisation
-Pas d’affections sous jacentes
(Gomez 2010 )
Faible risque: suivi ambulatoire
B. Gómez, J. Sánchez, J. Benito, E. Astobiza, S. García, S. Mintegi
outpatient management of febrile infants under 3 months with low risk
criteria without systematic lumbar puncture or empirical antibiotic
ESPID 2011
• Etude prospective espagnole Septembre 2003 à Aout 2010 chez 1575
enfants < 3mois avec fièvre (SBI 19.7%; Hemoc+ 1.9%)
o Enfants avec faible risque 599/988(60%) 449 (75%)ont été suivi en
ambulatoire sans PL et sans prescription d’ATB
o Après retour des résultats des cultures 17 /449 (3.7%) ont une
SBI:16 Infection urinaire 2 bactériémie occulte (E.coli ,E.faecalis
o
50 ont reconsulté : 4 avec méningite lymphocytaire (1
culture positive à entérovirus) .Aucun cas de méningite
bactérienne .10 (2,2%)ont du être hospitalisé
Algorithme
Nné < 28j
T° > 38°
NRS 1-2mois
T° >38°
Hospitaliser
Hémoculture ,uriculture
PL
Antibiothérapie
NON
Critères Faible Risque
OUI
Suivi en ambulatoire
Option 1
Option 2
Hémoculture
Hémoculture
Uriculture + PL
Uriculture
1ere dose Ceftriaxone
surveillance ++ pas ATB
Contrôle médical H24
Follow up
Cultures nég.
Afébrile :
Surveillance
Culture nég.
Fébrile :surveillance
2eme dose ceftriaxone ?
Hémoculture positive
Hospitalisation + ATB IV
Uriculture positive
Si Fièvre persiste
Hospitalisation +ATB IV
Si afébrile et va bien
ATB en ambulatoire
Enfant 2 à 36 mois
Craig JC, BMJ 2010; 340:c1594
o Forte incidence de fièvre isolée
o Prédominance des viroses
o Infection bactérienne sévère occulte 7,2%
•
•
•
•
Infection urinaire 3,4%
Bactériémie 0,4%
Pneumonie 3,4%
Méningite 0,1%
o Evolution de la bactériémie si suivi au domicile sans ATB
• Risque fièvre persistante 56%
• Risque méningite 9%
o La règle de prudence devant une fièvre isolée est la suivante :
surveillance attentive, bilan biologique au moindre doute, pas d’antibiotique sans
bilan
.
Enfant 2 à 36 mois
o Hémoculture :
• Doit être considérée si fièvre > 39°
• NF peut aider à la prise de décision
o PL :
• PL pas nécessaire si présomption d’infection virale supportée par une
apparence de bénignité
• Indiquée chez tout suspect de sepsis ou de méningite sur la base des
ATCD , observation et examen physique
o BU + Culture : nouvelles recommandations
o Radio du Thorax
•
Habituellement peu contributive si pas de symptômes respiratoires
o Coproculture
•
seulement si diarrhée invasive
Objectif: déterminer la responsabilité des virus en cas de fièvre sans source
apparente (isolée )
Méthode : A=NRS 2 à 36 mois, T° > 38° sans étiologie évidente
B= avec infection bactérienne probable ou identifiée
C= enfant afébrile
virologie avec PCR prélèvements sanguin et nasopharynx
Résultats :1 ou plusieurs virus chez 76% des 75 enfants avec fièvre isolée(A)
40% des 15 enfants avec infection (B)
35% des 116 enfants afébriles (C)
4 principaux virus (adénovirus, herpes virus 6, entérovirus, parechovirus)
détectés chez 57% gr A, 13% gr B, 7% gr C.
51% enfants avec infection virale et sans évidence d’infection bactérienne ont reçu une
antibiothérapie
POURQUOI FAUT-IL TRAITER LA FIEVRE?
 Soulager l’enfant
 Eviter crise convulsive fébrile
( pas vrai !!)
 Soulager l’ anxiété parental !!
( surtout pas !!)
1ère révolution :
Les moyens physiques revisités
 Le bain, souvent inconfortable, ne répond plus à l’objectif
 efficacité modeste
 effet qui cesse rapidement
 inconfort +++
Poche de glace
 Ne pas surcouvrir
 Ne pas dénuder completement , surtout en phase
d’installation de la fièvre
 Faire boire
 Aérer la pièce:
 Ventilateur, brumisateur : cohérant, mais peu validé
Méthodes physiques
Meremikwu & Oyo-Ita. Cochrane Database Syst Rev 2003
 Benefits & harms of physical methods
 RCT’s; Physical method vs placebo/no Rx; ± antipyretic
1 RCT (n=30): physical methods vs placebo
2 RCTs (n=125): physical methods + antipyretic vs antipyretic
RR (% afebrile at 1 hr):
11.76; 95%CI 3.39-40.79
1RCT (n=130): no diff.
 similar % afebrile at 1 hr
 AE in 3 trials:
Shivering & goose pimples
RR 5.09; 95%CI 1.56-16.60
2ème révolution :
1 seul médicament antipyrétique…. antalgique
LEQUEL ?
 Paracétamol (2/3 des prescriptions)
 AINS : Ibuprofène et kétoprofène
 Acide acétylsalicylique :Aspirine
 Efficacité identique pour l'amélioration de confort , choix de la
molécule en fonction des effets secondaires .
Le paracétamol
( acetaminophene)
 Posologie :10- 15 mg/kg/prise orale toutes les 4- 6 heures,
sans dépasser 80 - 90 mg/kg/j
 Privilégier la voie orale = pipettes graduées en kg *
 Pas d’évidence à donner une dose de charge
 Effets indésirables
 Accidents allergiques
 Thrombopénie
 Hépato toxicité
Voie rectale Vs Voie orale
• Absorption :
– Irrégulière
– Variable
– Prolongée
• Pick :3 -5 h
• Dose :20- 30mg/kg/6h
Rectal vs. Oral
Acataminophen Scolnick et
al. Pediatrics 2002
 70 children (6m-6y);
ambulatory (T0 ≥ 390C)
 Oral ACE (15mg/kg), rectal
ACE (15 mg/kg), rectal
ACE (30 mg/kg)
 3-hr F/U: no diff. in max Δ
in temp.
Le paracétamol
( acetaminophene)
 Posologie :10- 15 mg/kg/prise orale toutes les 4- 6 heures,
sans dépasser 80 mg/kg/j
 Privilégier la voie orale = pipettes graduées en kg *
 Pas d’évidence à donner une dose de charge
 Effets indésirables
 Accidents allergiques
 Thrombopénie
 Hépato toxicité
LES AINS (ibuprofène )
 Ibuprofène =25 % des prescriptions des antipyrétiques
 Ibuprofène possible > âge de 3 mois
 Ketoprofène possible > âge de 6 mois
 Posologie: 20 à 30 mg/kg/j en 3 à 4 prises, sans dépasser
30 mg/kg/j
 Inhibent la synthèse des prostaglandines
 Effets secondaires plus fréquents
Les AINS (ibuprofène )
 Effets indésirables :
– Nausées, vomissements, hémorragies digestives
– Réactions d’hypersensibilité
– Insuffisance rénale aiguë, surtout en cas de diarrhéevomissements associés à la fièvre
– Infections des tissus mous
•Dermo-hypodermite
•fasciite nécrosante
A éviter si Varicelle
traitement alterné paracétamol /ibuprofène
Pratique habituelle des médecins et des soignants
Mayoral, et al. Pediatrics
2000
– 50% des médecins
– Juniors en pédiatrie
( phobie de la fièvre !!)
Nabulsi, et al. BMC
Medicine 2006
- 38.5% des parents
- 84.3%: avis médical
- 13.7%: initiative
personnelle
- 71.7%: “efficiente”
traitement alterné paracétamol /ibuprofène
Sarrell, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2006
•
•
•
•
464 children (6-36m), outpatients (T0 ≥ 38.4 0C)
Dose de charge :ACE 25mg/kg, IBU10mg/kg
ACE 12.5mg/kg Q6h, IBU 5mg/kg Q8h, ACE/IBU Q4h (??blinding)
3-day T, stress score, amount of drug, days absent from day care/work,
fever recurrence, no. ED visits
ACE/IBU (p<0.001):
température moyenne plus faible de 0 ,5°
↓T plus rapide mais effet s’estompe > 8h
score de stress moindre
INCONFORT DE L’ENFANT NON PRIS EN CONSIDERATION
Traitement Combiné Ibuprofen-paracétamol
Erlewyn-Lajeunesse, et al. Arch Dis Child 2006
• O-L RCT
• 123 children (6m-10y); ER (T0 ≥ 38.0 0C)
• Tympanic T0, T1, T2
• Paracetamol 15mg/kg, IBU 5mg/kg, both
• Δ at T1:
Both>Paracetam. 0.35 0C; 95%CI 0.10-0.60
Both=IBU 0.25 0C; 95%CI -0.01-0.50
Étude randomisée traitement combiné paracetamol et ibuprofen dans le but
de réduire rapidement la fièvre .Avantage faible < 0.5° après 1 heure pour
traitement combiné , pas suffisant pour une recommandation en routine
Traitement alterné/ combiné ?
NON !
 Renfort d’efficacité non démontré
 Cumul des effets secondaires
 Fréquence accrue des réactions allergiques
 Risque de surdosage
 L’alternance de principe des antipyrétiques ne repose sur
aucune donnée scientifique démontrée
L’ASPIRINE
5 % des prescriptions
C’est aussi … un AINS
Un risque ?? Le Syndrome de Reye
Toxicité aigue si dose unitaire > 120 mg/kg
Enfant inconfortable avec fièvre >38°5
persistante 3 h après 15mg/kg
de paracétamol ?
 Une prise supplémentaire de paracétamol par 24h est
possible, après avoir vérifié que l’enfant ne recevait pas
une prise d’un autre médicament contenant du
paracétamol.
 Le recours à un deuxième médicament antipyrétique
n’est pas systématique.
 Ibuprofène possible, en l’absence de varicelle et de
gastroentérite, notamment si ATCD de convulsion
fébrile.
DANS TOUS LES CAS …
informer les parents sur les signes d’alerte
 Troubles de la conscience, du comportement
 Mauvaise tolérance
 Eruption (Purpura)
 Persistance de la fièvre > 3 j
Conclusion
 Une démarche raisonnée devant une fièvre isolée est
essentielle
 Soulager l’inconfort ne pas se préoccuper du thermomètre
Antipyrétique pas systématique
 Voie orale >voie rectale
 Le guideline n’ écarte pas tous les risques à 100%
Objectif Principal : soulager l’inconfort
Merci pour votre attention

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