ESCARRES-DE-LA-PERSONNE-AGEES-EN

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EN EHPAD
1.
Définition selon l’H.A.S :
L’escarre est une lésion cutanée d’origine
ischémique liée à une compression des tissus mous
entre un plan dur et les saillies osseuses. On peut
décrire trois types d’escarres selon la situation :
- l’escarre « accidentelle » liée à un trouble
temporaire de la mobilité et/ou de la conscience;
- l’escarre « neurologique »conséquence d’une
pathologie chronique motrice et/ou sensitive;
- l’escarre « plurifactorielle » du sujet polypathologique, confiné au lit et/ou au fauteuil.
L’escarre est due à une ischémie provoqué par la
compression de la microcirculation qui est formée par
des artérioles et veinules. Cette ischémie entraîne une
nécrose des tissus.
•
•
Aux niveaux des artérioles on observe une diminution
du flux sanguin et donc de l’apport en
oxygène(hypoxie) et diminution des apports des
éléments nutritifs.
Aux niveaux des veinules on observe une diminution
du flux sanguin ce qui entraîne une accumulation des
métaboliques toxiques : CO2 et produits de
dégradation des matières organiques.



La pression :
Forces qui s’exercent perpendiculairement sur une surface limitée.
Pression qui s’exerce surtout sur les proéminences osseuses, comprimant
ainsi les tissus mous entraînant très rapidement une chute du débit
sanguin et des échanges gazeux dans la microcirculation.
Déterminant dans la constitution des escarres par son intensité, sa durée
et sa répétition.
Le cisaillement :
Forces qui s’exercent parallèlement ou obliquement par rapport au
support.
Egalement responsable d’une diminution importante du débit vasculaire.
Les frottements :
Forces qui s’exercent entre deux surfaces, l’une sur l’autre.
Souvent responsable de l’ouverture initiale de la peau.
1. Facteurs favorisant l’apparition des escarres :
L‘escarre est un effet de complication de l’alitement et de l’immobilisation
prolongée.
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Facteurs extrinsèques :
Immobilité, raideurs articulaires, hyperpression, cisaillement, frottement, macération.
Facteurs liés à l’état général :
Age ( diminution de la masse musculaire), cachexie, obésité, déshydratation, dénutrition,
incontinence urinaire et/ou fécale, hyperthermie( toute élévation de 3° au-dessus de 37°
entraîne une diminution de 50% de la résistance des tissus)
Facteurs intrinsèques :
Hypotension, troubles circulatoires, troubles métaboliques(diabète,
hypercholestérolémie), troubles de l’oxygénation, pathologies au stade terminal,
pathologies suscitant un alitement ou immobilisation prolongée.
Des échelles de risque ont été construites à partir de ces différents facteurs.
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L’échelle de NORTON (1962) : la plus ancienne; elle a été validée dans une population
de personnes âgées. Dans cette échelle, cinq facteurs de risque principaux ont été
identifiés : le mauvais état général, l’état mental , l’activité, la mobilité et la continence.
Un score < à 16 indique un patient à risque de développer une escarre.
l’échelle de BRADEN et BERGSTRÖM :
échelles comprenant six rubriques : perception de la douleur et de l’inconfort, activité,
mobilité, humidité, friction et cisaillement, nutrition. Le score maximum possible est de
23 points. Plus le score est bas(15 ou moins), plus le malade a de risques de développer
une escarre.
l’échelle de WATERLOW : largement utilisée en Grande-Bretagne.
Ne s’est pas révélée d’une grande « fiabilité » (ANAES)
Dans cette échelle plus le score est élevé, plus le risque est important.
l’échelle de GARCHES :
s’inspire de l’échelle de Norton et s’adresse plutôt aux malades neurologiques.
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Prise en soins différentes selon si :
- Risque min = simple surveillance
- Risque modéré = prévention standard
- Risque max = prévention renforcée
Evaluation renouvelée de façon périodique
doit être aisément : Reproductible
Objective
Compréhensible
Doit être complétée par : bilan biologique, mesure de poids , compte
calorique , évaluation psychologique , appréciation kiné , évaluation de la
douleur
Connaissance précise du profil pathologique du patient ( état
cardio-vasculaire, respiratoire, neurologique, infectieux, …)
a)
Le but de ces classifications :
- permettre aux soignants, travaillant dans des
disciplines différentes, de parler du même type
d’escarre et de comparer leurs pratiques de soins.
- d’effectuer des audits.
- de permettre des comparaisons, dans le cadre
d’essais cliniques, sur différents types de
traitements locaux, sur l’efficacité de lits, matelas
ou coussins … dans le traitement des escarres.
La classification la plus fréquemment utilisée est américaine (1989) :
NPUAP
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Stade 1 : rougeur qui ne blanchit pas à la pression (peau intacte)
Stade 2 : perte de substance cutanée superficielle épidermique ou
dermique. Elle se présente cliniquement comme une abrasion ,
une phlyctène ou un cratère superficiel.
Stade 3 : perte de substance cutanée complète incluant le tissu
sous-cutané (tissu adipeux) mais ne respectant pas le fascia des
muscles.
Stade 4 : destruction importante incluant les muscles, les tendons,
les capsules articulaires et/ou l’os.
Les zones les plus exposées
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En décubitus dorsal :
le sacrum, les talons, les omoplates, l’occiput, le rachis (épineuses), les coudes, les gros
orteils (en l’absence de cerceau).
En décubitus latéral strict :
la région trochantérienne, les faces internes des genoux, les malléoles externes, le bord
externe du pied, l’oreille, la tête humérale, le coude, les faces latérales des talons .
En position assise :
les ischions, les talons, l’occiput, l’omoplate, les épineuses dorsales.
D’autres localisations sont possibles :
la base de la verge au contact d’un urinal, le méat urétral au contact d’une sonde urinaire,
le pli fessier inférieur au contact d’une sonde urinaire passant sous le malade, les ailes du
nez au contact d’une sonde nasale.
1)
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Traitement locale :
Erythème persistant :
Pansement hydrocolloïde transparent pour permettre l’évaluation régulière de l’état
cutané
Arrêter les massages
Lever la pression (matelas anti-escarre, coussin, mise dans le vide de la zone lésé)
Phlyctène :
Vider l’ampoule tout en conservant la peau comme protection naturelle
Pansement hydrocolloïde ou pansement gras
Désépidermisation :
Pansement gras ou hydrocolloïde
Nécrose :
Ramollir la nécrose = pansement hydrogel ou alginate imbibé de sérum physiologique
recouvert d’un pansement imperméable
Déterger (tissus nécrosés retardent la cicatrisation) =détersion mécanique en excisant la
plaque de nécrose ou par hydrocolloïde pour permettre de ramollir puis décoller la
plaie.
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Plaie fibrineuse non exsudative :
Enlever la fibrine pour faciliter le bourgeonnement
Pansement hydrogel pour déterger et absorber les débris fibrineux puis recouvrir d’un
pansement hydrocolloïde transparent (possibilité d’appliquer uniquement un
hydrocolloïde s’il y a peu de fibrines )
Plaie fibrineuse exsudative :
Toujours enlever la fibrine pour faciliter le bourgeonnement
Alginate + recouvrir d’un pansement absorbant (type canadiens) si exsudation abondante
Hydrocellulaire si exsudation modéré
Plaie bourgeonnante :
Pansement hydrocellulaire ( mousse absorbe les exsudats et forme un coussinet de
protection)
Plaie hémorragique :
Pansement à l’alginate de calcium ( propriété hémostatique )
Plaie infectée :
Pansement à l’argent ( propriété bactériostatique et bactéricide )
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Plaie odorante :
Pansement au charbon ( propriété d’absorber les odeurs )
1)’ les complications :
- A court terme :
Infectieux : fistulisation, abcès profond, ostéite, arthrite,
septicémie
- A moyen terme :
Augmentation de la perte d’autonomie, aggravation de
troubles psychiques (syndrome dépressif), décès dans le
cadre d’un syndrome de glissement
- A long terme :
Troubles orthopédiques et fonctionnels
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maintien un milieu humide
Assure un climat chaud et
humide favorisant la
croissance bactérienne
(phagocytose)
Ramollissement des plaies
sèches
protège les tissus/plaies et
permet les échanges gazeux
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Mousse qui absorbe et
retient les exsudats
protège : effet coussin antipression, évite le creusement
de la plaie
favorise la cicatrisation :
maintien en milieu humide
sans macération
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draine les plaies très
exsudatives (pouvoir
d’absorption de 10 à 15 fois
le poids du pansement )
hémostatique
créer un milieu humide
favorable au drainage et à la
cicatrisation (formation d’un
gel cohésif )
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favorise la détersion
physiologique
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Absorption des bactéries :
effet bactériostatique
Suppression des mauvaises
odeurs
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Détersion
absorbe les débris
nécrotiques et fibrineux
hydrate les tissus et les
plaies sèches (teneur en eau
> à 90%)
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La détersion mécanique
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La détersion par pansements
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La détersion chirurgicale
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Larvothérapie/Asticothérapie
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VAC (TPN)
2) Traitement des facteurs associés
a) la dénutrition :
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Critères d’évaluation de la dénutrition
Perte de poids de plus de 3kg les trois dernier mois
IMC < 20
Albumine < 35g/l
Préalbumine < 180mg/l
Ingesta < 1500kcal/j
Apports protidiques < 0,8g/kg/j
Problèmes associés :
Etat dentaire, fausses routes, état dépressif, douleur, taille et nombre
des escarres, apports hydriques insuffisants (<1l/j), transit intestinal
perturbé, pathologies associées (diabète, états infectieux, …)
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Actions en vue d’une correction de la dénutrition afin d’engager un processus de
cicatrisation :
Augmenter les apports calorico-protidiques => apport alimentaire d’au moins
2000 calories pour l’homme et 1600 kcal/j chez la femme avec apport en protéines
d’au moins 1g/kg/j (alimentation entérale à discuter si besoin)
Surveillance alimentaire pour le contrôle des ingesta
Surveiller l’hydratation et adapter la boisson en fonction des besoins
Améliorer la qualité des repas : goût, assaisonnement, température…
Donner le repas à distance des soins douloureux
Aider aux repas avec une installation confortable
Surveillance du transit intestinal (constipation, diarrhées, …)
b) La douleur :
- les particularités de la douleur liée aux escarres :
# la douleur chronique de la plaie (douleur persistante qui survient en
dehors de toute manipulation)
=> douleurs liées à la destruction tissulaire, à l’inflammation et parfois à
l’infection (accumulation de l’exsudat augmente la pression dans la plaie)
# la douleur aiguë cyclique est la douleur observée au cours des
changements de position ou lors du pansement (ablation du pst secondaire et
primaire + nettoyage de la plaie )
# la douleur aiguë non cyclique est une douleur provoquée par le
débridement mécanique de l’escarre
=> les berges érodées /dénudées de la plaie sont extrêmement sensibles et
source de douleur
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Traitement antalgique :
# traitements médicamenteux :
Règle des 3 paliers décrits par l’OMS suivant l’intensité de la
douleur + traitement spécifique (AINS, ATB …)
Anesthésiques locaux :
- Xylocaïne gel /spray
- EMLA
- Gel de morphine
# traitements non médicamenteux :
- Positionnements
- Physiopack
- MEOPA (Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde
d’Azote )
- Hypnose
S’appuie sur 3 points essentiellement :
1) Réduction des durées d’appui
- Retournements toutes les 3 H au lit , 2 H au fauteuil
- Mobilisation passive de manière régulière par le personnel
soignant/kiné
- Position de référence : décubitus dorsal décubitus semi-latéral
gauche et droit ( 30° recommandé ), position assise
.
2) Mesures d’hygiène :
- Propreté minutieuse du lit (maintien d’une literie propre et
sèche, draps non serrés)
- Hygiène rigoureuse du patient (toilette quotidienne et
précautionneuse : maîtrise des incontinences, surveillance de l’état
cutané…)
- Effleurage des zones d’appuis ?
Utiles? Dangereux?... Efficacité non prouvé !
3) Diminution des compressions par l’utilisation de supports adaptés :
- Stratégie thérapeutique mise en place en fonction du niveau de
risque évalué et des escarres constitués
risque peu élevé : matelas à eau , gel de silicone ou Surmatelas
statique(Spenco)
risque modéré : matelas à mémoire de forme
risque élevé : matelas à air
- Une mauvaise utilisation de ses supports peut être préjudiciable
pour le patient et produire l’effet inverse recherché
- Matelas et Surmatelas ne protègent pas les talons : décharge
possible au moyen de mousses découpées (cf Ergothérapeute)

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