Test de Aire Espirado - Endoscopia UC

Report
Test de Aire Espirado
Dra. Pilar Soto A
Tutor: Dr. Daniel Cisternas
Pontificia Universidad Católica de Chile
Objetivos
• Revisar principios generales de Test Aire espirado
• Conocer indicaciones y tipos de test disponibles
• Repasar patologías en que los test de aire espirado
pueden ser utilizados y sus indicaciones
Temas a tratar
Principios Test
Espirados
Malabsorción
de HC
Test aire
espirado
con Lactosa
Sobrecrecimiento
bacteriano
Test de aire
espirado con
glucosa
Test de aire
espirado con
lactulosa
Tiempo de
Tránsito
Orofecal
Test de aire
espirado con
lactulosa
Conclusiones
Introducción
• Exámenes gastroenterológicos invasivos y costosos
• Síntomas gastrointestinales diversos y sin etiología
clara que afectan calidad de vida
• Necesidad de test más simples, menos costosos y no
invasivos que aporten nueva información
Definiciones
• Aire humano exhalado contiene > 2000 sustancias
• Principio de Test de H2 Espirado
– Aire exhalado de humanos sanos en ayuno contiene muy poco H2
– Hidrógeno es generado por metabolismo anaeróbico
– En ayuno no hay metabolismo anaeróbico humano, solo bacteriano
(Colon)
• Intestino Grueso contiene > 105 bacterias
• Intestino Delgado contiene normalmente < 102 bacterias, nunca > 105
• Bacterias anaeróbicas prefieren metabolización de moléculas de azúcar
como parte de las reacciones de fermentación
J. Breath Res. 2 (2008) 046002: 1-9
Principio producción H2
H2 basal normal:
7 ± 5 ppm
Valor máximo
normal: 12-18 ppm
Best Practice & Research Clinical
Gastroenterology 23 (2009) 337–352
Eliminación Hidrógeno
• Hidrógeno producido por bacterias colónicas permea pared intestinal
• Trasporte a través de flujo sanguíneo hacia los pulmones
• Excretado en aire exhalado
• Cantidad de hidrógeno exhalado directamente proporcional al grado de
actividad metabólica de bacterias anaeróbicas colónicas
•
Medición de hidrógeno en partes por millón (ppm) a través de
cromatografía o células electroquímicas
• Tiempo en que la concentración de H2 aumenta indica lugar del tracto GI
donde se produce
GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766
J. Breath Res. 2 (2008) 046002: 1-9
Indicaciones Test H2 espirado
• Malabsorción de carbohidratos
• Tránsito Orocecal
• Sobrecrecimiento Bacteriano
GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766
Test H2 espirado
Falsos negativos
Incapacidad de la flora bacteriana para producir H2 (medir CH4)
Uso reciente de ATB
Enfermedades pulmonares avanzadas
Ejercicio
Vaciamiento gástrico retrasado
Falsos positivos
SCBI
Ayuno o dieta previa al examen inadecuada
Tabaco
Pobre higiene oral
Flora colónica “No productora”
de H2
• 3-25% de pacientes con test espirados falso (-)
– “No productores de H2”
– Flora metabolizadora de H2 a CH4
• Producción aumentada de metano a partir de la reducción del
CO2 en presencia de H2
• Exámenes actuales miden H2 + CH4
GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766
Gut 2006;55:297–303.
Requisitos pre test de aire espirado
• No consumir ATB 30 días antes
• Dieta baja en fibra
• No consumir lácteos ni sus derivados
• Bebidas gaseosas y jugos elaborados: sólo agua de la llave
• No realizar ejercicio ni consumir tabaco 12 horas antes
• Suspender laxantes osmóticos 4 días antes
• Ayuno de 8 horas
Malabsorción de
Lactosa
Lactosa
• Lactosa: disacárido compuesto por glucosa+ galactosa
• Carbohidrato primario y exclusivo de la leche de mamíferos
• Absorción en intestino delgado requiere de hidrolización de la
molécula
Aliment Pharmacol Ther 2008 (jan); 27, 93–103
Lactasa
• Lactasa presente en superficie apical de enterocitos del ribete
en cepillo de intestino delgado.
• Mayor expresión en yeyuno medio
• Sujetos normales pueden no digerir hasta 8% lactosa
• La fermentación de la lactosa por la flora bacteriana colónica y
el efecto osmótico de lactosa en ileon terminal causan los
síntomas
Aliment Pharmacol Ther 2008 (jan); 27, 93–103
Maduración de Lactasa
• Actividad de lactasa desde 8va semana de gestación y aumenta
desde semana 34
• Peak de expresión al nacimiento
• Comienza a disminuir a los pocos meses de vida, 2-11 meses
(lactasa no persistente)
• Mamíferos: down regulation de la actividad de lactasa hasta
hacerse indetectable
• En humanos 30% de la población puede mantener actividad de
lactasa mas allá de la adultez ( lactasa persistente)
– Principalmente: Europa del Norte y sus descendientes geográficos cercanos
Aliment Pharmacol Ther 2008 (jan); 27, 93–103
Malabsorción de Lactosa
• Condición frecuente
– 7-20% Norte de Europa
– > 90% asiáticos
– 50% hispánicos
– 50-75% Chile
• Tipos
– Primaria
• Racial o étnica
• Del desarrollo
• Congénita
– Secundaria o adquirida
• Post infeecciosa
• Injuria mucosa intestinal: Enf celiaca, EII
• SCBI
Chesta J et al. Rev Med Chile 1993 May;121(5):489
Aliment Pharmacol Ther 2008 (jan); 27, 93–103
Malabsorción v/s Intolerancia a
Lactosa
• Intolerancia definida por síntomas en relación al consumo de
Lactosa
– Dolor abdominal
– Distensión
– Flatulencia
– Diarrea
– Nauseas, Vómitos
• 30-50% con malabsorción de lactosa presentan intolerancia
Aliment Pharmacol Ther 2008 (jan); 27, 93–103
Protocolo Test Aire espirado
con Lactosa
• Ingestión de 25 grs de lactosa disuelta en 100 cc de agua (500
cc de leche)
– Niños 1-2 gr/kg (hasta 25 grs)
• Muestra de aire espirado basal y luego c/ 30 minutos por 4
horas (3 horas en niños)
• Punto de corte
– Aumento de H2 o CH4 > 20 ppm sobre basal
– Aumento de H2 + (CH4 x 2) > 34 ppm sobre basal
• Cuestionario de registro de síntomas (protocolo pediátrico)
Pediatrics 2006;118;1279-1286
Best Practice & Research Clinical
Gastroenterology, 23 (2009); 337–352
Test de aire espirado con
Lactosa
Test (-)
Test (+)
Malabsorción de otros
Carbohidratos
• Fructosa, sorbitol, sacarosa
• No existe clara asociación con síntomas
• No existe “gold estándar” ni protocolo universal para realizar
test
• No recomendados
GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology,
23 (2009); 337–352
Sobrecrecimiento
Bacteriano
Sobrecrecimiento bacteriano (SCBI)
•
Concentración bacteriana normal aumenta hacia distal
– Válvula ileo cecal actúa como barrera
•
Flora normal en yeyuno < 102-4 UFC/ml
•
Definición SCBI
– Desbalance de la flora intestinal
– > 105 UFC de bacterias de tipo colónico en aspirado yeyunal
Gut 2006;55:297–303
Causas
Clínica
•
•
•
•
Diarrea
Malabsorción/ malnutrición
Baja de Peso
Anemia
•
Relación con trastornos digestivos funcionales controversial
Pacientes con Sd intestino
corto, Tr motores GI,
pseudoobstrucción crónica,
estenosis, Sd asa ciega
GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766
J Neurogastroenterol Motil 2011;17:312-317
Test diagnósticos no invasivos
•
•
Test de aire espirado con glucosa
Test de aire espirado con lactulosa (disacárido no absorbible)
Rendimiento
Test con Glucosa
Criterio Diagnóstico: > 12 ppm basal
– Sensibilidad: 62%
– Especificidad: 83%
Test con Lactulosa
Criterio diagnóstico: doble peak, > 20 ppm antes de los 60
minutos
– Sensibilidad: 68%%
– Especificidad: 44%
GASTROENTEROLOGY 2007;133:1763–1766
Protocolo Test de aire espirado
con glucosa
•
50 gr de glucosa en 250 ml
•
Muestras de aire espirado basales y cada 15 minutos
•
Medición por 120 minutos
•
Punto de corte: aumento de H2 o CH4 >12 ppm con respecto
al basal
•
Evaluación de síntomas
Gut 2006;55:297–303.
Protocolo Test de aire espirado con
lactulosa
• 10 gr de lactulosa en 100 ml de agua
•
Medición basal y luego cada 15 minutos
•
Duración: 180- 210 minutos
•
Punto de corte: (varios criterios)
– Aumento de > 20 ppm de H2 o CH4 con respecto al basal
dentro de los primeros 60 minutos
– Aumento de > 20 ppm al menos 15 minutos antes del 2do
peak más prolongado
– Aumento de > 20 ppm antes de los 90 minutos
• Evaluación de síntomas
Gut 2006;55:297–303
Limitaciones Test de aire espirado
para SCBI
•
Pacientes con transito intestinal acelerado  sobrediagnostico SCBI
•
Necesidad de prolongar duración del examen en pacientes con transito
intestinal muy lento
•
•
Aumento de Bacterias productoras de metano y sulfuro de hidrogeno
– Curva de producción de metano en SCBI no ha sido establecida
Test (+) no necesariamente relacionado con los síntomas
Gut 2006;55:297–303
J Neurogastroenterol Motil 2011;17:312-317
Test de aire espirado y Sd Intestino
Irritable
•
SII corresponde a un trastorno GI crónico que compromete la
calidad de vida de los pacientes
•
Fisiopatología aún desconocida
•
Estudios recientes muestran que flora bacteriana podría
tener un rol en su patogenia
•
Estudios que evalúan Test aire espirado con Lactulosa como
diagnóstico de SCBI y su relación con Sd Intestino Irritable
muestran resultados controversiales
Dig Dis Sci (2010) 55:2441–2449
Test de aire espirado y Sd Intestino
Irritable
Gut 2007, 56 (6); 802-806
Test de aire espirado y
Sd Intestino Irritable
• Metanálisis que incluyo 11 Estudios
– 1076 pacientes con IBS
– 509 controles
• Test (+)  SCBI
– Criterio test (+) según cada autor
• OR para test anormal  4,46 (95% CI = 1.69–11.80, p =
0.003)
• Hetoregeneidad  I2 = 84.6%
• Test de aire espirado para diagnóstico de IBS
– Sensibilidad 43.6%
– Especificidad 83.6%
Dig Dis Sci (2010) 55:2441–2449
Test de aire espirado y Sd Intestino
Irritable
Dig Dis Sci (2010) 55:2441–2449
Estimación de tránsito orocecal (TOC)
Test de aire espirado con lactulosa
Fermentación de lactulosa por bacterias al llegar al ciego permite
obtener un peak de H2
Puntos de corte: Aumento de 10 ppm de H2
TOC: 60 a 120 minutos
Limitaciones Estimación de tránsito
orocecal (TOC)
•
Amplia variación en valores normales
•
Valores no trasladables a comida sólida
•
Lactulosa per se acelera el tránsito intestinal
•
Regular reproductibilidad
Conclusiones
•
Test de aire espirado son simples, no invasivos y fáciles de
realizar
•
Son una herramienta útil en el estudio de síntomas GI
•
Es necesario desarrollar criterios estandarizados para su
interpretación
Preguntas
Pregunta 1:
Con respecto al test de aire espirado con lactosa, es
correcto afirmar que
1. Sensibilidad aumenta al agregar medición de CH4
2. Sobrecrecimiento Bacteriano puede producir resultado falso
negativo
3. Permite diagnóstico de intolerancia a la lactosa
4. No requiere preparación especial para el examen
Respuesta: 1
Pregunta 2:
De las siguientes alternativas, cual NO corresponde a una
indicación estándar de test aire espirado
1. Malabsorción de lactosa
2. Sobrecrecimiento bacteriano
1. Sindrome de Intestino Irritable
2. Estudio de Tránsito orocecal
Respuesta: 3
PREGUNTA 3
Paciente de 45 con antecedente de DM tipo 2 de larga data, con mal control y polineuropatía.
Consulta por distensión abdominal frecuente y episodios de diarrea en relación a las comidas. Por
sospecha de SCBI se realiza test de hidrógeno en aire espirado con lactulosa que resulta con la
siguiente curva. Cuál(es) alternativa (s) es (son) correcta (s):
1. Existe SCBI
2. Paciente es productor de metano
3. Puede ser que el ayuno no fue realizado
correctamente
4. Existe correlación entre síntomas y aumento de H2
5. A, C y D
Respuesta: 5

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