Soporte Nutricional - Licenciatura en Enfermeria UNTREF

Report
Nutrición Enteral
Apoyo Nutricional
Lic. Alejandra Kinsella
Nutricionista

Conjunto de pasos que se darán desde la
detección del paciente en riesgo nutricional ,
monitoreando ( según la tolerancia) la
adecuada implementación, seguimiento y las
progresiones correctas y seguras en este tipo
de alimentación.
Responsabilizarse por el estado nutricional del
paciente.
La labor del equipo de enfermería favorece el
éxito en el tratamiento de un paciente y
también implica la consolidación de una
función dentro del equipo de salud que
garantiza la calidad en la atención de
pacientes futuros.
La A. E. es el método más fisiológico para administrar
nutrientes.
( importante la utilización del tubo digestivo )
La deficiencia de nutrientes pueden producir una disminución
de la barrera de la mucosa intestinal, ocasionando
traslocación bacteriana , produciendo sepsis de orígen
intestinal y conduciendo a la falla orgánica.
Luego de una situación de stress varios mecanismos llevan a un
hipermetabolismo que se caracterizan por la presencia de :
 Lipólisis- Proteólisis
 Gluconeogénesis
 Aumento de la T.A- Aumento de la frecuencia y gasto
cardíaco
 Retención de agua y electrolitos- Alteraciones inmunitarias.

Para indicar el inicio del SN por vía enteral
deben considerarse criterios médicos, aunque
no deben olvidarse factores como los
psicológicos, económicos, socioculturales y
éticos.
Se indicará en los siguientes Casos:
1.
Pacientes que no pueden comer : trastornos de
deglución, u obstrucciones del aparato digestivo, neoplasias de
boca, faringe, laringe, esófago, trastornos neurológicos, coma,
parálisis.
2.
3.
Pacientes que no quieren comer: anorexia primarias y
secundarias a neoplasias, depresión.
Pacientes que no comen lo suficiente para
satisfacer sus necesidades por estar con aumento
del gasto metabólico: hipercatábolicos por
politraumatismos, sepsis, quemaduras, etc..
4.
Pacientes con requerimientos nutricionales
especiales por disfunción de determinados
órganos vitales: cardíacos, respiratorios, renales

Precoz: cuando se implementa en las primeras 36

Intermedio: cuando se implementa entre las 36 y

horas.
72 horas.
Tardío: después del tercer día.
Ventajas evolutivas de una instauración temprana:
o Menor estadía hospitalaria.
o Menos complicaciones infecciosas.
o La AE es una técnica simple, de fácil manejo y con
escasas complicaciones.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
La indicación de la nutrición enteral.
Buscar el acceso más adecuado.
Dependiendo del estado clínico del paciente, se determinará
la duración de la terapia y las fórmulas a utilizar.
Colocación de la sonda o catéter con la máxima seguridad.
Elegir el mejor método de administración.
Contar con el equipo técnico necesario.
Calcular los requerimientos del paciente.
Indicar el ritmo de infusión.
Establecer controles necesarios.
Prevenir complicaciones y actuar si sucede alguna.
( Guías Americanas)
Situaciones en las que esta indicada la NE:







Desnutrición calórico proteica.
Estado nutricional Normal con menos del 50% de ingesta.
Estrés mayor, quemados con más del 20 % de SCT.
Resección intestinal masiva: 50 a 90.
Fístulas entero cutáneas de bajo débito.
Tratamiento radiante.
Quimioterapia se cursa con anorexia, mucositis, etc.
Se requiere Evaluar:


la capacidad funcional y la integridad del
tracto gastrointestinal(GI) del paciente.
la capacidad de los pacientes para comer y
alcanzar un buen estado nutricional.
Situaciones donde esta contraindicada la NE:






Obstrucción intestinal.
Íleo paralítico
Enteritis grave.
Pancreatitis aguda grave.
Fístula intestinales de alto débito.
Shock.
Tres preguntas:
Cuando: depende de la valoración nutricional completa.
Cuanto: depende de las necesidades nutricionales : VCT,
proteínas, hidratos, grasas, electrolitos, líquidos.
Como:
de pende de la aptitud del aparato digestivo.
Tubo digestivo apto: no apto
Si come espontáneamente:
no come espontáneamente
alimentación parenteral.
alimentación oral.
alimentación por sonda/ostomía.







Es más fisiológica.
Estimula el trofismo de la mucosa intestinal
Refuerza el efecto protector de la barrera
intestinal.
Menor riesgo de infecciones graves e
infección.
Es de más fácil manejo.
Mayor respuesta metabólica.
Mayor estabilidad del medio interno.
Discontinuo ó intermitente:( por goteo gravitatorio o por bomba)



Para pacientes estables
Da más libertad de movimiento. ( se usa para alimentación a domicilio)
Se indica de 5 a 8 veces al día y simula una comida ( respeta el ritmo
fisiológico de la alimentación).
Continuo:(por goteo gravitatorio o por bomba)



Se indica cuando se inicia la alimentación en pacientes que hace varios días
que no se alimentan
En pacientes críticos
Restringe la deambulación.
Dependiendo del cuadro clínico del paciente, las sondas pueden ser
ubicadas en distintos segmentos del tubo digestivo.
La selección se basa en 4 factores:
1)Fisiología del tracto gastrointestinal
2)Duración estimada de la alimentación.
3) Riesgo de aspiración.
4) Aprovechamiento del acto quirúrgico para su colocación.
Lo ideal es saltear la menor cantidad de etapas de la digestión.
1.
No Quirúrgico:
colocación de la sonda a través de los orificios naturales: boca,
nariz.
El extremo de la sonda puede llegar a :
- estómago: nasogástrica- orogástrica.
- Duodeno: nasoduodenal- oroduodenal.
- Yeyuno: nasoyeyunal- oroyeyunal.
2. Quirúrgico:
Mediante el abordaje quirúrgico se realiza una fístula
conectando el exterior con algún segmento del tubo
digestivo.
-
Gastrostomía
la más frecuente. Se realiza a través de:
. Procedimiento Quirúrgico.
. Procedimiento Endoscópico.
-
Yeyunostomía
Lo ideal es saltear la menor cantidad de etapas de la digestión
Según el Aporte nutritivo y su uso
. Restringidas
. Completas
Según la complejidad Molecular
. Polimérica
. Elementales
Según el Sistema de Elaboración:
. Abierto
. Cerrado
De acuerdo a su Aporte nutritivo
líquidas se pueden clasificar en:


y su uso,
las dietas
Restringidas: aportan solo agua y electrolitos. Se usan para evaluar la
tolerancia oral e hidratar al paciente.
Completas:
.“Estandares”
aportan valores normales y cubren las
recomendaciones nutricionales del paciente.
.”Modificadas ó Específicas:” Se usan para resolver
situaciones de emergencia ó para patologías específicas.
.
DBT: Glucerna ( abbott)- Diason ( nutricia Bagó)
E.P.O.C: pulmoquer ( Abbott).
Renales: Suplena- Alterna- Nepro (Abbott)
Críticos: Alterna ( Abbott).
Según su complejidad Molecular(depende de la
hidrólisis de esos nutrientes).

Polimérica: indicadas para la mayoría de los pacientes con

Elementales:
función intestinal normal. Se venden preparadas en polvo o
líquidas. (Ensure, L:K. Nutrison, Fresubin…)
constituidas por nutrientes que exigen poca ó
ninguna digestión. Debido a esto son indicadas para pacientes con
compromiso del tracto gastrointestinal. La fuente calórica
hidrocarbonada, glucosa; las proteínas son aminoácidos; y
contienen cantidades variables de ácidos grasos de cadena mediana
y larga y ácidos grasos esenciales.( Kas 1000 , Alitraq, Prionol.
Según el Sistema de Elaboración:

Abierto:

Cerrado:

se requiere una manipulación previa a su administración:
por mezcla o por trasvasado de los alimentos usados, productos
enterales y/o Suplementos dietéticos.
Es la alimentación enteral lista para usar, estéril,
acondicionada
en recipientes herméticamente cerrados y con acceso para el equipo
de infusión.
Selección de la fórmulas:
Se tendrán en cuenta :
-Los requerimientos nutricionales del paciente
-la composición nutricional de la fórmula.
En el mercado comercial hay variedad de fórmulas por eso se
deberá tener en cuenta:



!Si la capacidad Digestiva y absortiva están intactas
! Si existe alguna disfunción orgánica significativa en el paciente.
! Si el paciente debe tener restringido los líquidos.
Abierto
Cerrado
2 a 3° C
ambiente
Hasta 24 hs
s/empresa
.Tiempo de colgado de la
preparación………………………
Hasta 3 hs.
24 a 48 hs.
.Témp. De la administración……..
No > a 8°c
(refrigerada)
Conservación y Administración
.Temp. De conservación……………
(una vez preparada y envasada)
.Tiempo de conservación, luego de la
elaboración………………..
ambiente
a)Cuidado de las características físicas:
Tendrá que ser un producto
estable, homogéneo y de viscosidad adecuada. Se prestará especial atención a la
fórmula básica:(pesar, medir los ingredientes y utilizar técnicas dietéticas
adecuadas.
b )Cuidado de las características físico químicas: estas dietas tienen alta
probabilidad de producir diarreas osmóticas, nauseas, vómitos, cólicos…
Importante tener en cuenta:* Concentración de azúcares
* estado de las proteínas
* el almidón bien cocido y sin grumos.
* contrarrestar el efecto laxante de la lactosa
( se logra con el uso de sustancias con poder astringente)
C) Cuidados de Seguridad bacteriológica: el peligro más importantes es la
contaminación bacteriana que puede dar una toxoinfección alimentaria que es una
seria amenaza para estos pacientes. Las fórmulas enterales son excelentes caldos
de cultivo para microorganismos. Por eso será importante la supervisión constante
por parte del nutricionista y la colaboración del departamento de enfermería
cumpliendo las normas para la administración de las fórmulas enterales
Parámetros a considerar:
Método:
1.
2.
3.
Por Bolo…….(Gastrostomía)
Por gravedad……( a estómago)
Por perfusión
Ventajas de la perfusión:
Velocidad de goteo constante.
menor riesgo de contaminación
Menor riesgo de obstrucción
Consta con un sistema de alarma.
Ahorra tiempo al personal de enfermería.
Ritmo


Discontinuo ( intermitente……….domicilio)
Continuo ( estable………
Por Bomba Programada
Técnicas de administración
Pueden ser :
 por goteo gravitatorio( frasco ó bolsa de alimentación). Siempre a
estómago . No a yeyuno
 Por bomba ( es la mejor…… si ó si a yeyuno)
 Por jeringa( a veces puede ocasionar intolerancias gástricas o
diarreas por pasaje rápido). Ideal en pacientes estables , en
domicilio y es más económico.
Es importante contar con el personal de enfermería que deberá estar
entrenados para programar el goteo y para controlarlo.
Una alimentación continua ó discontinúa a
estómago debe ser pasada siempre con la
cabeza y el tórax elevados ( 30° de la posición
horizontal)
Si esta posición se mantiene después que termine de pasar el
alimento se disminuye el riesgo de aspiración .
Con sonda Transduodenal o yeyunostomía esto no es
necesario.
-Densidad Calórica: kilocalorías / cc ó milimetros.
Valor Ideal: 1 ( + - 50%.......... 0,5 -1,5)
por ej.: 1 litro….1000calorías( osmolitte- abbott) ( Nutrison 1) (Fresubin 1- Fressenius)
1 litro….1500
1 litro…500
“
( Yeviti plus1,2- Abbott) ( Nutrison Energy 1,5-Nutricia B)
“
Determina el volumen y el fraccionamiento de la dieta
-Flujo Calórico:
Kilocaloría / minuto
Valor ideal: 3
Determina el ritmo de fraccionamiento
-Volumen/ minuto:
( cc/ tiempo (minuto)
Determina la velocidad de goteo.
Actualmente , el énfasis se pone en el Flujo calórico y no en la
Densidad Calórica.
Es la que se suministra entre las primeras 24 a 48
horas de producida la injuria o lesión, una vez que
se ha superado la fase de shock.
Inicio Precoz: 20 a 30 ml/ h.
Progresar según tolerancia: 10 a 20 ml/h c/ 8 hs hasta
alcanzar la meta.
Fórmulas de alta DC y de >os molaridad: 60 a 120 ml
h.
Las
complicaciones más frecuentes son las:

mecánicas

digestivas
 metabólicas.
Complicaciones mecánicas: generalmente asociadas con
algún aspecto de la sonda: tamaño, material o ubicación en el tracto
digestivo
Irritación Faringea…….por intubación prolongada c/ sonda de grueso
calibre.
Neumonía por aspiración…..Reflujo gastroesofágico(se usará
s.de peq.calibre)
Retardo en el vaciamiento gastrico(reducir vel.de goteo)
Náuseas y vómitos…………..Retención gástrica.
Constipación………………….Ingreso de líquidos inadecuados.(suplementar liquido)
Inactividad y sedentarismo.
Bolo fecal insuficiente( suministrar fibra)
Complicaciones Gastrointestinales:
generalmente
relacionadas con el tipo de fórmula elegida, con la forma de
administración y con las condiciones de higiene en el manipuleo.
Diarrea:…Administración rápida de la fórmula(reducir vel. Goteo)
Intolerancia a la falta de residuos.(agregar una fórmula con F.soluble)
Intolerancia a la lactosa.(cambiar por fór.libre de lactosa)
Contaminación bacteriana
TTO prolongado con ATB.
Distención… Malabsorción de nutrientes.
Náuseas y vómitos: .. Administración rápida de una fórmula refrigerada.
Retención Gástrica. ( reducir vel. De administración)
Complicaciones Metabólicas:
se deben controlar la
concentración los electrolitos. Muchas complicaciones pueden
ocurrir al iniciar con la alimentación. Los pacientes más jóvenes y los
más ancianos son los que están más predispuestos a presentar
complicaciones como deshidratación o sobrehidratación.
Otras complicaciones metabólicas:
 Hiperglucemia
 Hipernatremia
 Hiponatremia
 Hipofosfatemia
 …..
Un estudio mostró que más del 50% de los pacientes con A. E.
recibían el 100% menos de la ingesta energética propuesta.
Las razones más comunes:



Salida de la sonda
Intolerancia gastrointestinales
Procedimientos médicos que exigen discontinuación.
Será importante efectuar un monitoreo cuidadoso del paciente
cuando se ponga en marcha un plan de alimentación enteral.
Peso…….....................................................3 veces por semana.
Signos de edema y deshidratación…………..diariamente
Balance de líquidos …………………………
“
Ingesta de calorías ,nutrientes y minerales....C/ 2 días
Balance nitrogenado…………………………….semanalmente
Residuo Gástrico………………………………….C/ 4 hs.
Glucosuria………………………………………….C/ 6 hs (las 1eras.48)
Perfil bioquímico………………………………
semanalmente
Electrolitos en suero, glucosa, urea, creatinina… 2-3 veces por
semana.
Evacuaciones………………………………………..diariamente.
RCT:
REB(Fór . H. B) X Factor de actividad X Factor Injuria
Fac. Actividad
1,2 Reposo Absoluto
1,3 Reposo Relativo
Fac. Injuria
Cirugía: 1,2 c. mayor.
Infección: 1,2 leve
1,4 moderada
1,5 severa
Trauma: 1,6 t. cráneo
1,35 esquelético
Quemado: 1,5 a 1,9 %
en 20-30-40%sup.cor
Método Práctico:


Para mantener Peso corporal: 30-35 Kcal/kg de peso
Para aumentar el peso corporal: 30-40 Kcal/ Kg de peso
Proteínas:(método práctico)



0,8-1,2 kg/peso- Para pacientes normales.
1,2-1,8 Kg/peso- para pacientes moderadamente comprometidos
1,8-2,4 Kg/ peso- para pacientes severamente comprometidos.
Líquidos:
Importante y poco reconocido.
Debe ser suficiente para mantener la hidratación y para suplir
las pérdidas.
Por Ingesta Calórica: 1ml/ Kcal.



Administración de nutrientes por vía
endovenosa.
Puede realizarse a través de una vena central
o periférica.
Es segura y efectiva, si es indicada por
profesionales capacitados en el tema.
Tracto Digestivo No Funcionante



Malabsorción severa
Síndrome de Intestino Corto
Inmadurez del tubo digestivo
Imposibilidad de utilizar el Tubo Digestivo



Obstrucción Intestinal
Peritonitis
Ileo Prolongado( post quirúrgico ó colitis ulcerosa)
Reposo Intestinal



Pancreatitis grave
Cirugías del TDI
Fístulas entero cutáneas de alto débito (contraindicada alim.Tubodig)
De acuerdo a la vía que usemos, el tipo de
solución y el período de infusión que se
ponga en práctica la podremos definir como:
Nutrición
 Nutrición
 Nutrición
 Nutrición

Parenteral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
central(NPC)
Periférica(NPP)
Continua (NPCo)
Cíclica (NPCi)
 Los
nutrientes se perfunden en una vena
central(Subclavia, Yugular interna).
 Riesgo
reducido de trombosis y/ó lesiones
venosas.
 Períodos
prolongados. (
se deberá tener un cuidado
del catéter ..Fundamental por que se darán la > parte de
infecciones)
 Indicada
cuando los tiempos de perfusión son
breves (< de 2 semanas) Prequirúrgico-posquirúrgico.


Se utiliza como complemento de otra vía de
alimentación.
Se utilizan en venas periféricas : Cefálica, Basílica,
Braquial.
 Se
administra por periodos no menores a 24
horas.
 Perfusión
de nutrientes por un lapso arox. 12
horas, periodo post absortivo ó de reposo
metabólico, que ha mostrado ser beneficioso.
 Posibilita
la deambulación del paciente.
La selección depende :
- C ondiciones del paciente.
- sitios de inserción.
-Duración prevista.

Fuente: glucosa monohidratada.

Importante !!…..Un insuficiente aporte de CH

Máxima cantidad: 7 gramos / Kg/ día

Aporte excesivo: hiperglucemia, glucosuria,
esteatosis hepática, colestasis.
impide la correcta utilización proteica.


Requerimientos:
sanos…….0,6 -0,8 gr/kg/día.
Stress severo: 1,3-2gr/kg/día.(pac. Hipercatabólicos)
Existen soluciones de aa diseñadas para
situaciones metabólicas especiales: RenalesFalla Hepática-trauma




Son más difíciles de infundir.
Su función es proveer calorías, prevenir
carencias de ácidos grasos esenciales.
Con el aporte de lípidos debe monitorearse la
trigliceridemia.
Se sugiere el aporte de 1gr*Kg*día.
 Los
requerimientos por vía parenteral son
diferentes a los que se indican en las
recomendaciones normales:
 ¿Por qué?
Por la Biodisponibilidad
 Diferencias
que surgen en la absorción.
 Utilización de nutrientes por vía endovenosa.


Se incluyen: calcio, magnesio, fósforo,
acetato, cloruro, yodo, cobre, zinc, potasio y
sodio.
Los requerimientos varían según la situación
metabólica, las pérdidas de líquidos, la
función renal, el balance hidroelectrolitico y
el equilibrio ácido base.

Fórmulas para nutrientes por separado.

Fórmulas standard.

Bolsa preparada individualmente según los
requerimientos del enfermo .( Ideal para los
casos más críticos)

Deben ser estériles.

Tener sus componentes en dosis exacta.

Deben ser evaluadas y preparadas bajo
supervisión farmacéutica.

Disminuye tiempo de enfermería.

Disminuye riesgo de infección para el
paciente.

Disminuye los costos.

Mejora la utilización de nutrientes.

Es una nutrición individualizada.





Retirar de la heladera, dejar a temp. ambiente 30
minutos antes de ser colocadas.
Utilizar la técnica aséptica en la conexión y
desconexión del sistema.
Exponer el catéter al medio el menor tiempo
posible.
Administrar las soluciones a flujo continuo
utilizando bombas de infusión.
Ante cualquier situación de suspender la NP se
debe colocar una sol. Glucosada al 10% para evitar
hipoglucemias.
Registro del volumen y densidad urinaria(ingresos y egresos)
 Balance hídrico cada seis horas.
 Control de glucemia ante la aparición de
glucosuria.
 Control de signos vitales cada 6 horas.
 Control de ritmo de infusión .
 Observación del circuito de infusión para detectar
oclusiones y desconexiones cada 6 horas.

 Mantener
el balance hidro-electrolítico y
ácido base.
 Asegurar
que se cumplan los objetivos
nutricionales.
 Evitar
las complicaciones mecánicas,
metabólicas y gastrointestinales.
1.
Relacionadas con el catéter.
2.
Metabólicas.
3.
Gastrointestinales.
Se relacionan con:

Inserción del catéter.(a veces aparece una flebitis)

Posición del catéter en el torrente venoso.

Infección asociada a sepsis con alto porcentaje de
mortalidad.

Hipo e hiperglucemias.
las más comunes




Disbalance de electrolitos
Aumento de la uremia(Deshidratación).
Aumento de creatinina.
Aumento de densidad urinaria.
 Gastritis.
 Ulcera
gástrica.
 Disfunciones hepáticas.
 Litiasis vesicular.
 Atrofia Intestinal.
Estas complicaciones se dan en general con NP prolongada y
como único medio de alimentación. Podríamos decir que son
complicaciones por desuso del tubo digestivo.
•
•
•
Conjunto de trastornos clínicos consecutivos
a la depleción de varios nutrientes(P- K-MgTiamina ).
Alteración de la homeostasis de los líquidos y
el metabolismo de la glucosa.
Se presenta en pacientes severamente
desnutridos durante el período de repleción
nutricional.(hipofosfatemia- hipocalemia).

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