Estrategia para el manejo de KPC Prevención o/y Nuevos ATB

Report
Estrategia para el manejo de KPC
Prevención o/y Nuevos ATB
Dr. Washington Alemán E
Clínico - Infectólogo
KPC. Urgencia en Salud Pública????
• Mecanismos de resistencia fácilmente
transmisibles
• Medidas de control incompletas o inadecuada
• Pocas opciones terapéuticas y nuevas?
• Dificultades en el diagnóstico
• Deficit de laboratorios de Microbiología
• Presión selección continua
Estrategia
Prevención
• Programas de
prevención de IASS
• Uso adecuado de
ATB
• Decisión política
Manejo
• ATB antiKPC
• Nuevos ATB
• Monoterapia vs tto
combinado
Componentes de Programa de Prevención de
IASS y Uso Adecuado de ATB
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Microbiología
Lavado de Manos
Bioseguridad
Limpieza e Higiene Hospitalaria
Esterilización y desinfección
Vigilancia de procedimientos
Uso Adecuado de ATB
Vigilancia epidemiológica
Estudios de brotes
Componentes de Programa de Prevención de
IASS y Uso Adecuado de ATB
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Microbiología
Lavado de Manos
Bioseguridad
Limpieza e Higiene Hospitalaria
Esterilización y desinfección
Vigilancia de procedimientos
Uso Adecuado de ATB
Vigilancia epidemiológica
Estudios de brotes
Uso de Antimicrobianos
• No hay una “receta” única que sirva para todos los
hospitales de manera general
• Hay que individualizar las estrategias
• Indispensable los patrones de sensibilidad de las
instituciones
• Las intervenciones son dinámicas
• No alcanza con restringir cefalosporinas o quinolonas
como única medida
• Evitar uso exclusivo de familias de antibióticos
prescribiendo distintos antibioticos
Uso de ATB como prevención de KPC
• Restringir el uso de beta lactámicos
• Regresar a ATB “viejos”: aminoglucósidos,
cloranfenicol, fosfomicina , doxiciclina
• Dosis adecuadas e Infusión continua en betalactámicos
• Descalonar
• Biomarcadores
• Acortar los tiempos de tratamiento atb
• Medicamentos de calidad
¿Cuáles son los Factores de Riesgo?
Factores de riesgo para infecccion por bacterias portadoras de KPC
Exposición
previa a
antibioticos
Factor de riego
Uso previo de Fluoroquinolonas
Uso previo de cefalosporinas de espectro extendido
Uso previo de carbapenems
Exposición previa a 3 antibióticos
Exposición previa a 2 antibióticos
Exposición previa a 1 antibiótico
Heridas
Condición del Enfermedad severa
paciente
Cirugía
APACHE II
Ubicación del Traslado entre diferentes unidades
paciente
Ingreso a UCI
1. Gasink K. Inf Cont Hosp Epi. 2009 Dec;30(12):1180-5.
2. Perez F. Antim Agents Chem. 2011 Jun;55(6):2585-9.
3. Patel N. Antim Chem. 2011 Jul;66(7):1600-8.
OR
3.39
2.55
1.83
2.93
2.05
1.43
4.9
4.31
4
1.13
7.5
4.27
IC (95%) Ref.
1.50 - 7.66
1
1.18 - 5.52
1
1.02 - 3.27
6
2.43 - 3.53
3
1.70 - 2.47
3
1.19 1.72
3
1.1 - 21.8
2.25 - 8.25
1 - 15.7
1.03 - 1.25
1.8 - 31.1
2.49 - 7.31
4. Mouloudi E. Inf Cont Hosp Epi. 2010 Dec;31(12):1250-6.
5. Gregory CJ. Inf Cont Hosp Epi. 2010 May;31(5):476-84.
6. Hussein K. Inf Cont Hosp Epi. 2009 Jul;30(7):666-71.
5
1
5
4
5
6
REGLAS DE ORO PARA EL USO DE ANTIBIÓTICOS
1.
Conocer la Epidemiología local
2. Iniciar ATB pronto y en forma acertada
3. Disminuir la Presión selectiva escogiendo el
ATB de acuerdo al microorganismo y su
mecanismo de resistencia.
4.
Con cultivo (+) De-escalar
 Elige el ATB más efectivo desde el inicio
 Basa la selección del ATB en la susceptibilidad local.
 Usa ATB de amplio espectro precozmente.
 Optimiza la dosis y la ruta de administración de ATB
 Administra el ATB el menor tiempo posible
 Ajusta o frena el ATB lo antes posible
Masterton RG . Crit Care Clinics 2011
Algunas estrategias enmarcadas en el programa
apropiado de antibióticos /antibiotic stewardship
1. Establecer Guías /protocolos vs.
Restricción en el uso de antibióticos
2. Disminuir Presión selectiva
–Estratificando la infección
–Siendo selectivos
–De-escalando
1. Kollef M. Drugs. 2003;63:2157–2168.
2. Paterson D et al. Clin Infect Dis. 2003;36:1006–1012.
3. Levin B et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2004;101:13101–13102.
4. Evans RS et al. N Engl J Med. 1998;338:232–238.
Correlación entre Consumo de Imipenem y
Resistencia de P. aeruginosa
Tomado de Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.
Antibióticos y probabilidad de seleccionar resistencia
durante el tto frente a P. aeruginosa
Cox proportional hazard ratios for development of resistance during therapy
(mainly respiratory isolates in ICU)
• Ceftazidime y cefepime : 0.8
• Piperacillina y Pip/taz : 5.2
• Ciprofloxacina: 9.2 (similar para otras quinolonas
• Imipenem: 44
Carmeli. Antimicrob Agents Chemother. 1999.
Experiencia Hospital general de Medellin con
Restriccion de Ceftriaxone bajo el programa
Antimicrobial Stewardship
Uso Adecuado de Carbapenémicos
Imipenen
Meropenen
Ertapenen
Amplio espectro
Amplio espectro
No es activo frente a
Enterococcus spp., SARM,
A. baumannii ni P.
aeruginosa
Bajos niveles en SNC
Buena penetración al SNC
Efectos gastrointestinales
menos riesgo de
convulsión
Riesgo convulsiones
No convulsiones
Actividad frente a
enterobacterias
productoras de BLEE
Selecciona MMR :
pseudomona ,
acinetobacter
Selecciona MMR :
pseudomona ,
acinetobacter
Baja tasa de resistencia
cruzada
Uso adecuado de Carbapénicos
• Evitar el uso de Mero e Imipenen en infecciones por
enterobacterias leve a moderadas, reservarlas para casos
graves
• El ertapenen es la droga de elección en infecciones por
enterobacterias BLEE y para descalonar de Mero e Imi.
• El uso de Mero e Imipenen selecciona pseudomona y
acinetobacter multiresistente
•
Adaptado de Weber DJ. Int J Infect Dis. 2006;10(S2):S17–S24; Livermore DM. Lancet Infect Dis. 2005;5:450–459; Hammond
ML. J Antimicrob Chemother. 2004;53(suppl S2):ii7–ii9; Jacoby GA, Munoz-Price LS. N Engl J Med. 2005;352(4):380–391;
Livermore DM. Clin Microbiol Infect. 2004;10(suppl 4):1–9.
•
•
•
•
Conclusions: ICU stay, but not initial choice of empirical antimicrobial therapy, was a major predictor of
mortality. Using a carbapenem as definitive therapy was a protective factor for 30-day mortality. The
choice of ertapenem is reasonable for less severely-ill patients who are at risk of ESBL-EC bacteremia and
unlikely to have infection due to Pseudomonas aeruginosa.
Conclusions: ICU stay, but not initial choice of empirical
antimicrobial therapy, was a major predictor of mortality.
Using a carbapenem as definitive therapy was a protective
factor for 30-day mortality. The choice of ertapenem is
reasonable for less severely-ill patients who are at risk of
ESBL-EC bacteremia and unlikely to have infection due to
Pseudomonas aeruginosa.
BACKGROUND:
Infections caused by extended-spectrum β-lactamase (ESBL)-producing
gram-negative organisms are a growing concern in hospitalized patients.
Traditionally, these infections can be effectively treated by the carbapenem
class of drugs. In 2005, our institution initiated a protocol for use of
ertapenem, a carbapenem, as the first-line treatment option for these
infections. It is unknown whether ertapenem is associated with similar
clinical response and microbiologic cure rates as those achieved with group 2
carbapenems (imipenem, meropenem, doripenem).
A N T I M I C R O B I A L R E S I S TA N C E
Strategies for Reduction in Duration of
Antibiotic Use in Hospitalized Patients
Programas de uso
de Antimicrobianos
Biomarcadores
Procalcitonina?
Clinical Infectious Diseases 2011;52(10):1232–1240
Yoshiro Hayashi, and David L. Paterson
Estabilidad clínica
+
Procalcitonina
normal
Suspender
ATB
•La duración de ATB esta relacionada a la
evolución clínica
•En neumonías por ARM > 7 días
•Infecciones por Bacilos negativos NO
fermentadores se prolonga el tratamiento
ATB para KPC
•
•
•
•
Colistin
Tygaciclina
Fosfomicina
Carbapenicos ???
Polymixinas
1.
2.
3.
4.
5.
Polymixina B
Más activo e vitro
Catiónico , estable
Derivado de Bacillus
polymyxa
Forma tópica , IV y IM
Presentación en Unidades
Internacionales
1.
2.
3.
4.
5.
Polimixina E
Colistin
colistin metanosulfonato
sódico, colistin
sulfometato sódico
Menos nefrotoxico
Derivado de Bacylus
colistinus
Forma tópica, IV , IM e
inhalatoria
Colistin
• Re-emergido
como droga para BGN multi-R
• Buena actividad contra Klebsiella sp y E. coli productoras
de KPC
• Sinergia con Tigeciclina/Carbapenem/Doxiciclina/Rifa
• PK/PD concentración dependiente (AUC/MIC)
• Emergencia de resistencia (14-16%)
• Resultado muy sensible a dosificación adecuada
• Dosis carga (4 mg/Kg peso ideal); 300 mg para 75 Kg.
• Dosis mantenimiento, 300 – 400 mg/día, dividido en 2 o 3
dosis.
• Ajuste en la Insuficiencia Renal.
• Toxicidad Renal y Neurológica
Kosmidis C, et al. European Infect Dis.2012;6:28-34
Akova M, et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18:439-448
Colistin : Mecanismos de Resistencia
Colistin : Resistencia
Conclusions: Our study suggests that treatment
with colistin in patients with pulmonary
infection with multi-resistant Acinetobacter
baumannii could be more efficient if it were to
be administrated solely nebulized or in
combination with IV colistin rather than
administered solely intravenously.
Tigecyclina
• Derivado de Tetraciclinas.
• Desarrollada para NAC, Inf. Abdominales, Partes blandas.
• Baja concentración plasmática, en orina y en SNC.
• Bacteriostático
• Resistencia en Enterobacterias KPC en aumento.
• Dosis: – Carga: 100 mg i.v., infusión 30-60 min.
– Mantenimiento: 50 mg, i.v. cada 12 hs.
•No indicado en Bacteriemias
• Útil en asociación con Colistin.
Doan T-L, et al. Clin Therap. 2006;28:1079-1106
Akova M, et al. Clin Microbiol Infect. 2012;18:439-448
Tasina E, et al. Lancet 2011
Tigecyclina Mecanismos de resistencia
• La Tigeciclina es vulnerable a las bombas de flujo
multifármacos codificadas cromosómicamente de Proteus y
Pseudomonas aeruginosa
• Los microorganismos de la familia Proteeae (Proteus spp.,
Providencia spp., y Morganella spp . ) son generalmente menos
sensibles a tigeciclina que otras Enterobacteriaceae.
• La disminución de la sensibilidad en ambos grupos se ha
atribuido a la sobreexpresión de la bomba de flujo
multifármacos no específica AcrAB.
• Se ha notificado sensibilidad reducida en Acinetobacter
baumannii, atribuida a la sobreexpresión de la bomba de
eflujo AdeABC
Fosfomicina
• Antibiótico natural, inhibe síntesis pared bacteriana.
• Amplio espectro antibacteriano. Muy buena actividad contra
Enterobacterias resistentes.
• Muy buena distribución tisular y penetración intra-celular. Alta
concentración urinaria y SNC.
• Vida media corta (1,5 – 2hs).
• Riesgo de emergencia de resistencia intratratamiento.
• Sinergia con Meropenem, Colistin y Gentamicina.
• Uso asociado, salvo Infección Urinaria no complicada.
• Dosis: 12 a 24 grs por día, dividido cada 6 hs.
• Limitaciones: Alta carga de Sodio
Ajuste en Insuficiencia Renal
Michalopoulos A, et al. Clin Mircbiol Infect. 2010;16:184-86
Fosfomicina
Antibiótico obtenido a partir de una cepa de
Streptomyces fradiae.
Su estructura corresponde al ácido L-(cis)1,2
epoxipropilfosfónico
Fosfomicina
Trometamol
Lancet Infect Dis 2010; 10: 43–50
INHIBE LA UDP-N-ACETILGLUCOSAMINA ENOLPIRUVIL TRANSFERASA
EFECTIVIDAD CLINICA DE FOSFOMICINA
• 4 estudios estimaron efectividad clínica: 2 evaluaron uso de fosfomicina oral en el
tratamiento de infecciones de la vía urinaria inferior producidas por E. coli BLEE en
pacientes con varios factores de riesgo.
• Cura clínica: 75 de 80 (93.8%) pacientes.
• Dosis única de fosfomicina fue igualmente efectiva que amoxi-clav por 5 a 7 días en
pacientes con patógenos susceptibles.
CONCLUSIÓN
Fosfomicina mantiene su actividad frente a cepas productoras de
BLEE y no presenta resistencia cruzada con otros grupos de
antimicrobianos
• 50% tiempo x encima de CIM 4 con altas dosis
(2 gr) con infusión de 3 hs de MER
Utilidad Carbapenems
para KPC
CIM ≤4
TTO combinado
This review demonstrated that monotherapy is
associated with higher treatment failure rates
compared to combination therapy when managing
infections due to KPC-producing bacteria,
particularly when treating respiratory infections.
Polymyxins and carbapenems when used alone
were associated with higher treatment failure than
when used in combination.
“El amor entra por los ojos
y las infecciones por las manos”
Muchas gracias

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