ATB et Hygiène - Infectio

Report
ANTIBIOTHERAPIE ET
HYGIENE
MASSONGO MASSONGO
Christian VANDENBUSSCHE
Arras, 12/11/13
LE CERCLE VICIEUX DE L’ANTIBIO-RESISTANCE
PRESCRIPTION
INAPROPRIEE
(excessive,
inadaptée)
IDEES RECUES,
IGNORANCE,
PRINCIPE DE
PRECAUTION,
Etc,
DIFFUSION DES
BACTERIES
MULTIRESISTANTES
(↑ transmission
croisée)
EMERGENCE DE
BACTERIES
MULTIRESISTANTES
(colonisation,
infection)
HYGIENE
INAPROPRIEE
Klebsielle sauvage x1
(Augmentin-S)
PRESCRIPTION
INAPROPRIEE
(excessive,
inadaptée)
IDEES RECUES,
IGNORANCE,
PRINCIPE DE
PRECAUTION,
Etc,
EMERGENCE DE
BACTERIES
MULTIRESISTANTES
(colonisation,
infection)
1er tour:
Klebsielle
BLSE x n
2er tour:
KPC x n x
m
DIFFUSION DES
BACTERIES
MULTIRESISTANTES
(↑ transmission
croisée)
HYGIENE
INAPROPRIEE
BUT FINAL DU COURS
PRESCRIPTION
INAPROPRIEE
(excessive,
inadaptée)
IDEES RECUES,
IGNORANCE,
PRINCIPE DE
PRECAUTION,
Etc,
DIFFUSION DES
BACTERIES
MULTIRESISTANTES
(↑ transmission
croisée)
EMERGENCE DE
BACTERIES
MULTIRESISTANTES
(colonisation,
infection)
HYGIENE
INAPROPRIEE
PLAN GLOBAL
A.
DU BON USAGE DES ANTIBIOTIQUES
B.
PREVENTION DE LA TRANSMISSION
CROISEE
C.
EXERCICES PRATIQUES
LE BON USAGE DES
ANTIBIOTIQUES
POURQUOI ? COMMENT ?
MASSONGO MASSONGO
OBJECTIFS SPECIFIQUES

Avoir une idée de la classification des bactéries et des antibiotiques

Se souvenir en pratique quotidienne des indications et non
indications (colonisation +++) de l’antibiothérapie

Savoir initier une réflexion conduisant à une prescription
raisonnable et raisonnée des antibiotiques

Connaître les modalités d’utilisation correcte de certaines classes
d’antibiotiques: aminosides, glycopeptides,
PLAN
1.
Pourquoi tant de bruit?
2.
Comment protéger les ATB
3.
Sources d’information
PLAN
1.
Pourquoi tant de bruit?
Quelques raisons pour un usage raisonné
des ATB
2.
Comment protéger les ATB
3.
Sources d’information
Pourquoi tant de bruit?

Prescription inappropriée → surmortalité

Presque pas de nouveaux antibiotiques

L’usage raisonné diminue le risque de résistance et
l’émergence des bactéries résistances

La France fait partie des moins bien classés en matière
de consommation d’ATB en Europe

Le Nord - Pas de Calais fait partie des moins bien
classées en France
PLAN
1.
Pourquoi tant de bruit?
2.
Comment protéger les ATB: 3 règles simples
1. Savoir ne pas les prescrire
2. Savoir les prescrire
3. Connaître ses limites
3.
Sources d’information
PLAN
1.
Pourquoi tant de bruit?
2.
Comment protéger les ATB: 3 règles simples
1.
3.
Savoir ne pas les prescrire
1.
Colonisation et infection
2.
Prescription aux urgences
2.
Savoir les prescrire
3.
Connaître ses limites
Sources d’information
1- Savoir ne pas les prescrire

Pas d’ATB sans diagnostic d’infection bactérienne
◦ Confirmé ou suspecté → syndrome infectieux + site (point
d’appel) ± bactérie
◦ Fièvre, CRP élevée, ne sont pas des infections
◦ Un prélèvement positif isolé n’est pas une infection
 Colonisation vs infection

Pas d’ATB probabiliste sans prélèvements,
◦ Sauf exception:
 Urgence (purpura fulminans),
 Critères définis (exacerbation BPCO sévère, cystite…)
Colonisation vs infection

Colonisation: caractéristiques
◦ Présence de bactérie sur peau ou muqueuse
◦ Sans syndrome inflammatoire clinique ou biologique
(pas de sepsis)
◦ Sans signes clinique spécifique (pas de point d’appel)
◦ Fréquente chez personnes âgées,
 donc fréquente en gériatrie
 Souvent à BMR
Colonisation vs infection (2)

Colonisation: risques
◦ ↑ prescription d’ATB (devant bactéries résistantes)→
◦ ↑consommation d’ATB →
◦ ↑prévalence des résistances

Colonisation: CAT
◦ ↓dépistages systématiques (urine, crachat, peau/escarre)
◦ Pas d’ATB, car résistant ne veut pas dire
virulent
◦ Renforcement mesures d’hygiène
Antibiotiques aux urgences

Prescription rarement urgente

En l’absence de sepsis franc, on peut attendre

En cas de doute diagnostique, on peut attendre

Mais devant un sepsis franc, ATB le plus vite
possible après prélèvements

Si patient hospitalisé, ATB discutée avec le médecin
d’étage (donc spécialiste d’organe)
PLAN
1.
Pourquoi tant de bruit?
2.
Comment protéger les ATB: 3 règles simples
1.
Savoir ne pas les prescrire
2.
Savoir les prescrire
3.
3.
1.
Effectuer un choix raisonné
2.
Oublier certains automatismes
3.
Adopter certains principes
4.
Respecter les recommandations
Connaître ses limites
Sources d’information
COMMENT CHOISIR L’ATB?
1-HOTE
•Age
•Terrain: comorbidités, état immun…
•Site infectieux
•Etat hémodynamique, rein, foie, etc.
•Tolérance
•Toxicité
•Virulence, réaction infl
•Destruction, clairance,
tolérance
2-BACTERIE
3-MOLECULE
•Spectre
•Pharmacodynamie
•pharmacocinétique
•Efficacité/inefficacité
•Sensibilité/Résistance
•Gram+/gram•Cocci/Bacille
•Écologie
•Profil de résistance
connu ou suspecté
Comment choisir l’antibiothérapie?
« L’HOTE »
•
TERRAIN: immuo-depression, diabète, insuffisances
divers…
•
SITE INFECTIEUX
– Poumon: pneumocoque, atypiques, BGN
– Urine: E coli, Proteus, Enterocoque
– Digestif: clostridium, salmonelles, bacteroïdes, BGN
– Peau: staph, strepto, anaérobies
– Méninges: méningo, pneumo, listéria, haemophilus
– Génital: tréponème, gonocoque, chlamydiae, candida
– Etc.
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES BACTERIES »
Cocci
Gram -
Gram +
Aérobies
Bacilles
Encapsulées
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES BACTERIES »
•
BACILLE A GRAM +:
•
BACILLES A GRAM –:
•
COCCI A GRAM +:
staphylocoque, streptocoques
•
COCCI A GRAM –:
gonocoque, méningocoque
•
ANAEROBIES:
•
SPIROCHETES:
•
MYCOBACTERIES: M. tuberculosis, MAIC
•
INTRACELLULAIRES:
Listeria, corynebacterium
entérobactérie, haemophilus.
clostridium, bacteroïdes, fusobacterium
Treponema pallidum, nocardia
chlamydiae, légionnelle, rickettsie, etc.
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES BACTERIES »
•
BACILLE A GRAM +:
•
BACILLES A GRAM –: entérobactérie, haemophilus.
•
COCCI A GRAM +: staphylocoque, streptocoques
•
COCCI A GRAM –:
•
ANAEROBIES:
•
SPIROCHETES:
•
MYCOBACTERIES:
•
INTRACELLULAIRES:
Listeria, corynebacterium
gonocoque, méningocoque
clostridium, bacteroïdes, fusobacterium
Treponema pallidum, nocardia
M. tuberculosis, MAIC
chlamydiae, légionnelle, rickettsie, etc.
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES ANTIBIOTIQUES »
Lincosamides
Linezolide
Sulfamides
Polymyxines
Streptogramines
Glycopeptides
Furanes
Macrocycliques
Aminosides
Bétalactamines
Cyclines
fluoroquinolones
Ac. fusidique
Imidazolés
Macrolides
Lipopeptides
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES MOLECULES »
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Béta-lactamines
Aminosides
Fluoroquinolones
MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines
Glycopeptides et autres anti SARM
Cyclines
Sulfamides +/- diaminopyrimidines
Oxazolidones
Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique,
furanes, polymyxine, macrocycliques, antituberculeux,
etc.
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES MOLECULES »
Béta-lactamines
• Aminosides
• Fluoroquinolones
• MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines
• Glycopeptides et autres anti SARM
• Cyclines
• Sulfamides +/- diaminopyrimidines
• Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique,
•
furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.
LES BETA-LACTAMINES:
généralités

Classe thérapeutique majeure en ATB
◦ Première ligne +++
◦ Presque toujours présente dans les
associations
◦ Bactéricide
◦ Spectre étendu
LES BETA-LACTAMINES:
généralités

Pharmaco: temps-dépendants +++
◦ Efficacité dépend du temps avec C/CMI > n
◦ Respect des doses et intervalles d’administration
◦ Administration en perfusion continue possible

Classification et principales molécules à
connaître
LES BETA-LACTAMINES: molécules
•
Penicillines = noyau pename
– Pénicilline G et V: Peni G, Peni V, Peni retard
– Pénicillines M: Oxacilline, cloxacilline
AUGMENTIN
– Aminopénicillines: Ampicilline, Amoxicilline
– Carboxy et uréido-pénicillines:Piperacilline, Ticarcilline
– Inhibiteurs de bétalactamase:
Tazobactam, Ac clavulanique
•
Céphalosporines = noyau cephème
– 1ère génération (C1G): Céfazoline, Cefalexine
– 2ème génération (C2G): Cefuroxime, cefamandole
– 3ème génération (C3G): Ceftriaxone, Céfotaxime
– 4ème génération (C4G): Cefepime, Cefpirome
– 5ème génération (C5G): Ceftaroline
•
Carbapénèmes = noyau pénème
– Imipenème, ertapenème, doripenème, méropenème
•
Monobactames
– Aztréonam
TAZOCILLINE
LES BETA-LACTAMINES: molécules
•
Penicillines = noyau pename
–
–
–
–
–
•
•
•
Pénicilline G et V:
Pénicillines M:
Aminopénicillines:
Carboxy et uréido-pénicillines:
Inhibiteurs de bétalactamase:
Spectre étroit, mais pénicillinase-S, donc
CG+: strepocoques, dont pneumocoque
CG-: méningocoque
BG+: listeria, clostridium, corynebacterium
Autres: spirochète, leptospire, tréponèmes
Spectre étroit, mais pénicillinase-R: Staph
méthi-S
Spectre élargi à quelques BG-, mais pénicillinaseS:
Idem peni G + entérobactéries groupe 1 (E.
coli, Proteus, Salmonella, Shigella) +
entérocoques
Céphalosporines = noyau cephèmeSpectre élargi au Pseudomonas, et BG– 1ère génération (C1G):
– 2ème génération (C2G):
– 3ème génération (C3G):
– 4ème génération (C4G):
– 5ème génération (C5G):
Carbapénèmes = noyau pénème
Monobactames
amoxicilline-R
Pas d’activité antibactérienne: inhibiteurs
irréversibles
LES BETA-LACTAMINES: molécules
•
Penicillines = noyau pename
–
–
–
–
–
•
Pénicilline G et V:
Pénicillines M:
Aminopénicillines:
Carboxy et uréido-pénicillines:
Inhibiteurs de bétalactamase:
Céphalosporines = noyau cephème
–
–
–
–
–
1ère génération (C1G):
2ème génération (C2G):
3ème génération (C3G):
4ème génération (C4G):
5ème génération (C5G):
- Actives sur toutes bactéries cidessus, sauf: enterocoque, listeria,
anaérobies
-Spectre très variable selon la
génération.
CG+
Activité
BG-
Anti BGN (équivalent C3G) et anti CG+
Méthi-R
Carbapénèmes = noyau pénème
• Monobactames
•
LES BETA-LACTAMINES: molécules
•
Penicillines = noyau pename
–
–
–
–
–
•
Pénicilline G et V:
Pénicillines M:
Aminopénicillines:
Carboxy et uréido-pénicillines:
Inhibiteurs de bétalactamase:
Céphalosporines = noyau cephème
–
–
–
–
–
1ère génération (C1G):
2ème génération (C2G):
3ème génération (C3G):
4ème génération (C4G):
5ème génération (C5G):
Carbapénèmes = noyau pénème
• Monobactames
•
- Spectre exceptionnellement étendu
-Inclut bactéries couvertes par toutes les autres
BL,
- Pas de résistance croisée avec autres BL
LES BETA-LACTAMINES: molécules
•
Penicillines = noyau pename
–
–
–
–
–
•
Pénicilline G et V:
Pénicillines M:
Aminopénicillines:
Carboxy et uréido-pénicillines:
Inhibiteurs de bétalactamase:
Céphalosporines = noyau cephème
–
–
–
–
–
1ère génération (C1G):
2ème génération (C2G):
3ème génération (C3G):
4ème génération (C4G):
5ème génération (C5G):
Carbapénèmes = noyau pénème
• Monobactames
•
- Actif contre les BG-,
large spectre
- Pas d’activité anti CG+
LES BETA-LACTAMINES: molécules
•
Penicillines = noyau pename
– Pénicilline G et V:
Spectre étroit, mais pénicillinase-R: Staph méthi-S
– Pénicillines M:
•
– Aminopénicillines:
Spectre élargi à quelques BG-, mais pénicillinase-S:
Idem peni G + entérobactéries groupe 1 (E. coli,
Proteus, Salmonella, Shigella) + entérocoques
– Carboxy et uréido-pénicillines:
Spectre élargi au Pseudomonas, et BG- amoxicilline-R
– Inhibiteurs de bétalactamase:
Pas d’activité antibactérienne: inhibiteurs irréversibles
Céphalosporines = noyau cephème
– 1ère génération (C1G):
CG+
– 2ème génération (C2G):
– 3ème génération (C3G):
– 4ème génération (C4G):
–
•
•
Spectre étroit, mais pénicillinase-S, donc
CG+: strepocoques, dont pneumocoque
CG-: méningocoque
BG+: listeria, clostridium, corynebacterium
Autres: spirochète, leptospire, tréponèmes
5ème
génération (C5G):
Activité
BG-
Carbapénèmes = noyau pénème
Monobactames
- Actives sur toutes bactéries ci-dessus,
sauf: enterocoque, listeria, anaérobies
-Spectre très variable selon la génération.
Anti BGN (équivalent C3G) et anti CG+ Méthi-R
- Spectre exceptionnellement étendu
-Inclut bactéries couvertes par toutes les autres BL,
- Pas de résistance croisée avec autres BL
- Actif contre les BG-, large spectre
- Pas d’activité anti CG+
LES BETA-LACTAMINES: à retenir
– Un staph oxacilline-R (SARM) est résistant à toutes les
béta-lactamines, même au TIENAM!
– Les allergies vraies sont rares, bien interroger!!!
– Pénicillines/céphalosporines: 5-10% d’allergies croisées
– Aztréonam: pas d’allergie croisée avec autres BL
– Carbapénèmes (TIENAM, INVANZ):
• Limiter prescriptions +++:
→ Documentée, choc septique ou en probabiliste si ATCD de colonisation
et pas d’alternative
• Préférer INVANZ si abdomen, uro-génital, peau, poumon, ET pas
Pseudomonas
– Pas d’association de BL, sauf rares exceptions
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES ANTIBIOTIQUES »
Béta-lactamines
• Aminosides
• Fluoroquinolones
• MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines
• Glycopeptides et autres anti-SARM
• Cyclines
• Sulfamides +/- diaminopyrimidines
• Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique,
•
furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.
LES AMINOSIDES
•
Molécules très bactéricides
•
Activité concentration-dépendante
• Dépend du pic sérique obtenu lors de l’injection unique
•
Effet post-antibiotique
•
Réservés au sepsis sévère et certaines indications
(endocardites, Pseudomonas, listeriose, inoculum bactérien ↑)
•
Inactives sur les anaérobies
– Entrée dans la cellule par transport actif
LES AMINOSIDES (2)

Modalités:
◦ Jamais en monothérapie!!!
◦ À bonne dose: quitte à en faire une seule
◦ Durée d’administration limitée (< 5jours) sauf
exceptions
LES AMINOSIDES (3)
◦ Perfusion sur 30 minutes, en IVSE
◦ Pic et creux non systématiques, indiqués si:
 durée > 3jours
 insuffisance rénale
 modifications de l’état clinique (volume de distribution)
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES ANTIBIOTIQUES »
Béta-lactamines
• Aminosides
• Fluoroquinolones
• MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines
• Glycopeptides et autres anti-SARM
• Cyclines
• Sulfamides +/- diaminopyrimidines
• Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique,
•
furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.
LES FLUOROQUINOLONES
•
Molécules très
– Large spectre, y compris SASM et parfois SARM
– Efficaces,
– Bactéricides,
– Faciles d’utilisation
– Bonne diffusion et biodisponibilité (per os et iv)
•
Mais sélection de mutants résistants +++
LES FLUOROQUINOLONES (2)
•
Donc très précieuses = à épargner
– Toujours rechercher alternative
– Éviter de prescrire en probabiliste, sauf certaines conditions
• Bronchopathe colonisé à pyo ciflox-S
•
Eviter si prise < 3 mois
•
Utilisation possible comme aminosides, en association à BL
dans infections sévères
•
Penser/prévenir patient: risque de tendinite
LES FLUOROQUINOLONES (3)

Norflo
◦ Cystite simple, 3e choix après monuril et furanes
◦ Cystite compliquée, 3e choix après furane et cefixime!

Oflo:
◦ Infection urinaire haute, en 2e intention/allergie

Cipro:
◦ Infections nosocomiales tardives, couverture pyo+++
◦ Jamais en monothérapie

Levoflo:
◦ Antipneumococcique
◦ Seul dans PAC seulement si allergie vraie aux BL et
âgé/comorbidités !!!
◦ Très utile dans infections ostéo-articulaires,
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES ANTIBIOTIQUES »
Béta-lactamines
• Aminosides
• Fluoroquinolones
• MLS = Macrolides, lincosamides,
•
Streptogramines
Glycopeptides et autres anti-SARM
• Cyclines
• Sulfamides +/- diaminopyrimidines
• Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique,
•
furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.
Macrolides, Lincosamides,
Streptogramines

Macrolides
◦ Erythro, Spira (rova), Clarithro (zeclar) , Azithro
(zithromax), Roxithro (rulid)
◦ Bonne alternative aux FQ (poumon +++)

Lincosamides
◦ Clinda (dalacine), Linco (lincocine)
◦ Action antitoxinique: staph PVL, Stretococcus pyogenes
Macrolides, Lincosamides,
Streptogramines
•
Streptogramines:
– Pristina = pyostacine
– Indications: infections non sévères
• EABPCO/sinusites (2e intention) : 4 jours
• PAC/peau : 7-14 jours
– Non indication: angines, gynéco, ostéoarticulaires !!!!
•
Si infection documentée à staph:
Toujours demander avis spécialisé, même rendu
sensible à pristinamycine !!
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES ANTIBIOTIQUES »
Béta-lactamines
• Aminosides
• Fluoroquinolones
• MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines
• Glycopeptides et autres anti-SARM
• Cyclines
• Sulfamides +/- diaminopyrimidines
• Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique,
•
furanes, polymyxine, antituberculeux, etc.
LES GLYCOPEPTIDES
•
Vancomycine, Teicoplanine
•
Anti CG+ (Staph, strepto) et anti-anaérobies
•
Moins bons sur le SASM que l’oxacilline!!!!
→ Savoir « désescalader »
•
Toxicité: reins, oreilles, peau
•
Teico/Vanco
– Meilleure tolérance rénale
– Moins bonne maniabilité
– Coût plus élevé: 92 vs 8 euros
LES GLYCOPEPTIDES (2)
•
Modalités: dans infections sévères à SARM!
– Exclusivement IV
– Vanco: en IVSE
• DC : 15mg/kg et 1g maximum/h
• DE: 30-40mg/kg/24h
• Dosage résiduel à 48h, objectif ≥ 20 mg/l , toxicité ←
28mg/l
– Teico: en IVL/perfusette
•
•
•
•
DC: 12mg/kg/12h x 3 à 5 injections
Dosage résiduel avant 3e/5e injection, si Ok
DE: 12mg/kg/24h, sinon re-DC
Objectif: idem Vanco
LES AUTRES ANTI-SARM
•
Daptomycine = CUBICIN (500mg, 350mg, iv)
o Anti CG+ exclusif !!!, Bactéricide +++, Bonne diffusion +++,
Action antibiofilm +++
o Bonne tolérance, risque principal = élevation CPK
•
Linezolide = ZYVOXID (600mg, iv, po)
o Anti CG+ et anti anérobie, bonne diffusion, biodisponibilité
équivalente iv/po,
o Risque hématologique et neurologique, proportionnel à la durée
d’utilisation
Comment choisir l’antibiothérapie?
« LES ANTIBIOTIQUES »
Béta-lactamines
• Aminosides
• Fluoroquinolones
• MLS = Macrolides, lincosamides, Streptogramines
• Glycopeptides et autres anti SARM
• Cyclines
• Sulfamides +/- diaminopyrimidines
• Autres: imidazolés, fosfomycine, acide fusidique,
•
furanes, polymyxines, antituberculeux,
fidaxomycine, etc.
Comment choisir l’antibiothérapie?
RESUME

Une analyse complète du patient est indispensable:
terrain, anamnèse, réalité de l’infection, ATCD bactériologiques, etc.

Une connaissance minimale des agents infectieux
suspectés ou prouvés est nécessaire: morphologie, Gram +/-,
profil de sensibilité naturelle, résistances éventuelles, etc.

Des notions sur les anti-infectieux sont très
souhaitables: indications, non-indications, contre-indications modalités,
risques principaux, etc.
PLAN
1.
Pourquoi tant de bruit?
2.
Comment protéger les ATB: 3 règles simples
1.
Savoir ne pas les prescrire
2.
Savoir les prescrire
3.
3.
1.
Effectuer un choix raisonné
2.
Oublier certains automatismes
3.
Adopter certains principes
4.
Respecter les recommandations
Connaître ses limites
Sources d’information
QUELQUES AUTOMATISMES A OUBLIER

Pneumopathie ± sévère = Rocéphine + Tavanic

BU +/- ECBU systématique

ATB parce qu’on a « trouvé » une bactérie ou devant une fièvre

Escalader après 2-3 jours si patient toujours fébrile

« Frapper fort » parce que patient délicat

Associer ATB et/ou traiter longtemps pour prévenir résistances

ATB post-op x 7 jours ou jusqu’à ablation des drains
PLAN
1.
Pourquoi tant de bruit?
2.
Comment protéger les ATB: 3 règles simples
1.
Savoir ne pas les prescrire
2.
Savoir les prescrire
3.
3.
1.
Effectuer un choix raisonné
2.
Oublier certains automatismes
3.
Adopter certains principes
4.
Respecter les recommandations
Connaître ses limites
Sources d’information
QUELQUES PRINCIPES A ADOPTER

Traitement probabiliste: large spectre mais adapté au contexte

Traitement documenté: spectre étroit quel que soit le contexte

Durée du traitement
◦ fixée au moment de la prescription initiale
◦ la plus courte possible

Toujours: réévaluation ET réajustement des ATB à 48-72h

Forme orale dès que possible

Surveillance clinique quotidienne et biologique régulière
PLAN
1.
Pourquoi tant de bruit?
2.
Comment protéger les ATB: 3 règles simples
1.
Savoir ne pas les prescrire
2.
Savoir les prescrire
3.
3.
1.
Effectuer un choix raisonné
2.
Oublier certains automatismes
3.
Adopter certains principes
4.
Respecter les recommandations
Connaître ses limites
Sources d’information
RESPECT DES RECOMMANDATIONS
631 patients hospitalisés pour PAC
5 hôpitaux nord-américains
Impact du respect des recos ATS et BTS
RESPECT DES RECOMMANDATIONS
787 patients, 2 hôpitaux USA
Impact du respect des recommandations sur la survie
Savoir prescrire les anti-infectieux:
RESUME

Une analyse complète du patient est indispensable +++

Une connaissance minimale des agents infectieux
suspectés ou prouvés est nécessaire

Des notions sur les anti-infectieux sont très souhaitables

Les automatismes sont à bannir

Certaines règles de bon sens sont incontournables

Des recommandations sont disponibles
PLAN
1.
Pourquoi tant de bruit?
2.
Comment protéger les ATB: 3 règles simples
1. Savoir ne pas les prescrire
2. Savoir les prescrire
3. Connaître ses limites
3.
Sources d’information
3- Savoir utiliser le joker
Docteur XYZ
Infectiologue

Prendra le temps de
réfléchir/chercher

Conseil diagnostique et thérapeutique
PLAN
1.
Pourquoi tant de bruit?
2.
Comment protéger les ATB
3.
Sources d’information
3 sources accessibles en libre accès
L’intranet du CHA
Antibiogarde
Infectiolille.com
Antibiothérapie
selon le site
Fiches
antibiotiques
Fiche par
situation
clinique et/ou
bactérie
Infectiologie.com
Consensus et
recommandations
PAUSE
Prévention de la transmission
croisée.
Précautions Standard.
Intervention Nouveaux Internes
C Vandenbussche
12 Novembre 2013
Plan

Etat des lieux

Et pourtant ça marche
 Audit national
 CH Arras

Un coup de main de la
sociologie

Les Règles
 Observance
 Conformité

La réalité des IAS
 Impact
 A propos de la SHA
 Situation
 Quand ?
 Comment ?

Les Autres Précautions
standard
 Focus sur les Gants
 Précautions complémentaires
Audit National Hygiène des Mains
2008/2009
Résultats Nationaux : Observance
Observance
Avant le
soin
Après le soin
Avant et après
le soin
IDE
81.2%
85.9%
73.3%
AS et Puéricultrice
75.9%
84.3%
68.6%
Médecin
55.6%
67.2%
47%
Médecine
75.7%
83.5%
68.5%
Chirurgie
74.7%
83.8%
68.6%
Réanimation SI
76.7%
84%
69.4%
BO
65.2%
59.7%
48.5%
EHPAD
76.6%
85.7%
70.3%
SLD
75.9%
83.4%
67.6%
Audit National Hygiène des Mains
2008/2009
Résultats nationaux : Conformité selon les catégories SP
Type de geste
d’hygiène des
mains
Friction Hydro
alcoolique
Lavage Simple
Lavage
Hygiénique
IDE
75.2%
20.8%
4%
AS et
Puéricultrice
73.5%
25.2%
1.3%
Médecin
81.2%
16.5%
2.3%
Audit National Hygiène des Mains
2008 CH Arras
Conformité : à propos des prérequis ?
Valeur Absolue
Pourcentage
0
0%
Présence de bijoux
(y compris montre
et alliance)
112
78.3%
Présence de vernis à
ongles
16
11.2%
Tenues à manches
longues
38
26.8%
Mains sales
Audit National Hygiène des Mains
2008 CH Arras
Conformité : à propos des prérequis : selon les catégories SP
Port de bijoux
( y compris montre
et alliance )
Valeur absolue
Pourcentage
IDE
56/301
18.6%
AS
29/163
17.8%
Médecins
13/43
30.3%
Manip radio/Kinés
4/37
10.8%
Sage femmes
0/0
ASH
8/23
34.8%
Etudiants
1/55
1.8%
Audit National Hygiène des Mains 2008 :
CH Arras
Conformité du geste
Correct(e)
Dose de SHA
utilisée
Respect du
temps
minimal de
friction
(30 sc)
Incorrect(e)
Valeur
absolue
Pourcentage
Valeur
absolue
Pourcentage
354
58.5%
251
41.5%
285
47%
321
53%
Impact des IAS

Dans les pays développés : Europe de l’ouest
 les IAS [infections associées aux soins] concernent 5 à 15% des patients hospitalisés
Taux de prévalence hospitalière de patients ayant contracté des IAS varie
de 4,6% [Italie] à 9,5% [Ecosse] et 10.1% [Suisse].
 Elles affectent 9 à 37% des patients admis en unités de soins intensifs.
 On estime à au moins cinq millions le nombre d’IAS survenant dans les hôpitaux de soins
aigus en Europe annuellement, provoquant
 135 000 morts par an
 environ 25 millions de journées d’hospitalisation supplémentaires
 associées à une charge financière comprise entre 13 et 24 milliards d’Euros.

Aux Etats unis




Le taux estimé d’incidence des IAS aux Etats-Unis était de 4,5% en 2002,
Soit 1,7 millions de patients atteints
Environ 99 000 morts ont été attribués aux IAS
L’impact économique s’élève à 6,5 milliards de dollars américains en 2004..
Résumé des Recommandation pour l'Hygiène des Mains au cours des Soins. Rapport OMS 2010
A propos des IAS

La transmission croisée des agents pathogènes
par les mains du personnel soignant est la
cause principale
 Des infections associées aux soins (IAS)
 De la propagation des germes résistant aux
antibiotiques (1,2)
 La pratique optimale de l’hygiène des mains
demeure la première mesure de prévention du
risque infectieux lié aux soins (2,3)
(1) Burke JP. Infection Control – A problem for patient safety. N Eng J Med 2003; 348:651-6.
(2) Pittet D. Clean hands reduce the burden of disease. Lancet 2005; 366:185-7.
(3) WHO guidelines for hand hygiene in health care. Geneva World Hearth Organization, 2006.
A propos des IAS

La dynamique de colonisation bactérienne des mains est constante et
pratiquement linéaire au cours des soins. (4,5)

Seule l’application d’un agent antiseptique immédiatement
disponible, rapide à appliquer et efficace en quelques secondes
seulement, constitue une alternative compatible avec l’enchainement
des processus de soins, en particulier lorsqu’il sont pratiqués chez le
même patient. (3,5,6)
Solution Hydro Alcoolique
(4) Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV, Bacterial contamination of the hands of hospital staff during
routing patient care. Arch Intern Med 1999;159:821-6.
(5) Pittet D, Allegranzi B, Sax H et al. Evidence-based model for hand transmission during patient care and the role of
improved practices. Lancet Infect Dis 2006;6:641-52.
(6) HugonnetS, Perneger TV, Pittet D, Alcohol-based handrubimproves compliance with hand hygiene in intensive care units.
Arch Intern Med 2002;162:1037-43.
La SHA

Evaluation : Normes européennes (EN 1500)
◦ Réduction expérimentale de 5 log de la charge bactérienne de mains
préalablement contaminées (versus 3 log pour les savons
antiseptiques)
◦ Durée de contact de 30 sec à 1 mn 30 s

Composition des SHA :
◦ Principes actifs :
 n-propanol (46%)
 isopropanol (60%)
 éthanol (77%)
◦ Adjuvants : émollients, colorants, parfums, …
La SHA versus les autres …
Lavage
simple
Lavage
hygiénique
Traitement
hygiénique
Lavage
chirurgical
Désinfection
chirurgicale
par friction
Type de
produits
utilisés
Savon doux
Savon scrub
SHA
Savon scrub
SHA
Flore
transitoire
Elimination
de 90%
Elimination
totale
Elimination
totale
Elimination
totale
Elimination
totale
Flore
résidente
Aucune
action
Elimination
de 1 log*
Elimination
de 2 à 4 log**
Elimination
de 2 log
Elimination
de 4 log
La désinfection des mains
Efficacité des différents types de lavages des mains
* réduction par 10 du nombre de germes présents sur la peau. ** réduction par 100 à 10 000 du
nombre de germes présents sur la peau.
Lavage simple des mains
Avant Lavage simple
Après lavage simple
Après lavage simple et port de gants 45 mn
Lavage antiseptique des mains
Avant Lavage antiseptique
Après Lavage antiseptique
Après Lavage antiseptique et port de gants 45 mn
Lavage chirurgical des mains
Avant Lavage Chirurgical des mains
Après Lavage Chirurgical
Après Lavage Chirurgical et port de gants 2 heures
Friction hydro-alcoolique (FHA)
Avant FHA standard
Après FHA standard (30sc 2 ml)
Après FHA standard (30sc 2 ml) et port de gants 45 mn
Friction hydro-alcoolique Chirurgicale
(FHA)
Avant FHA Chirurgicale
Après FHA Chirurgicale
Après FHA Chirurgical et port de gants 2h
Effets attendus avec l’utilisation des
SHA

Amélioration de la compliance/observance à
l’hygiène des mains

Baisse de
◦ la prévalence des IN
◦ l’incidence des infections, en particulier à BMR

Gain de temps pour l’hygiène des mains

Amélioration de la tolérance cutanée aux gestes
d’hygiène des mains
Les recommandations :
Le référentiel

Il est fortement recommandé d’effectuer
une friction hydro-alcoolique en
remplacement du lavage des mains (au
savon doux ou antiseptique) en l’absence
de souillure visible des mains.

Les indications du traitement chirurgical des
mains sont
◦ avant tout geste chirurgical,
d’obstétrique ou de radiologie
interventionnelle,
◦ Avant tout geste pour lequel une
asepsie de type chirurgical est requise :
pose de cathéter central ou rachidien,
chambre implantable, ponction amniotique,
drain pleural et autres situations analogues.
Les recommandations :
Le référentiel

Il est fortement recommandé de préconiser le
recours à la friction hydro-alcoolique :
◦
dans tous les lieux où sont réalisés des soins
(unités d’hospitalisation et d’hébergement, plateaux
techniques ,cabinets d’exercice de tous les
professionnels de santé, domicile ou substitut de
domicile…) ;
et
◦ pour tous les professionnels de santé, pour les
prestataires internes et externes des structures
d’hospitalisation ou d’hébergement, bénévoles et
autres professionnels (aide-ménagère, auxiliaire de
vie…) œuvrant à la prise en charge de patients dans
une logique de soins
◦
pour les visiteurs et les familles lorsqu’ils
participent (sont associés) aux soins,
et par extension
◦ aux collectivités accueillant des enfants, bien que
n’étant pas un lieu de soin au sens de la nouvelle
définition des IAS.
Les recommandations :
Le référentiel

Il est fortement recommandé aux
patients pris en charge dans une
structure d’hospitalisation ou
d’hébergement collectif
d’effectuer un geste d’hygiène
des mains avant d’accéder à une
pièce commune (salle de restauration,
salle de détente, plateau technique et
salle de rééducation, salle de jeux…).
La situation

L’observance des soignants à ce geste
pluriquotidien est mauvaise : elle dépasse
rarement 50% (3,7)
(3) WHO guidelines for hand hygiene in health care. Geneva World Health Organization, 2006.
(7) Pittet D, Boyce J. Hand hygiène and patient care : Pursuing the Semmelweis legacy. Lancet Infect Dis 2001; 920

Audit national 2008 :
 observance avant après le soin 67.2%
Et pourtant ça marche !
« Les résultats d'une première expérience d'une
amélioration durable de l'hygiène des mains ».
Une campagne de promotion, axée sur l'usage approprié
d'une solution hydro-alcoolique
 fait passer l'observance de 48% en 1994 à 66% en 1997,
 coïncide avec une réduction de moitié des
infections nosocomiales et de la transmission du
SARM.
Pittet et al. Lancet Infect Dis, 2000, p. 1307 et 1311.
SARM – Réseau CCLIN Paris Nord
% de résistance dans l’espèce :
Suivi CH Arras
50%
45%
40%
38,51%
% SARM
35,43%
35,22%
33,63%
35%
31,78%
30%
25,31%
25%
20%
SARM / année
2006
38,51%
2007
35,43%
2008
35,22%
2009
33,63%
2010
31,78%
2011
25,31%
Le constat du sociologue

« La question de l’hygiène des mains ne se limite pas à des processus de transmission de
bactéries multi-résistantes, de germes, ou à de stricts effets microbiologiques. L’hygiène
des mains sert à réduire les propagations des infections, mais elle est aussi associée à
toute une série de comportements, individuels et sociaux. Ces derniers peuvent
éclairer une partie des observations déjà faites dans le cadre de différentes recherches qui
montrent que
 L’observance de l’hygiène varie d’un moment à l’autre de la consultation ou
de la visite médicale.
 Les soignants se désinfectent les mains sensiblement plus après avoir été en contact avec un
malade (70%) qu’avant d’entrer en contact avec lui (40%).
 L’observance de l’hygiène des mains varie également en fonction du groupe
professionnel d’appartenance : elle est ainsi moins bonne chez les médecins que
chez les infirmières. »
Schindler M. Regards sociologiques sur un programme d’observance de l’hygiène des mains à l’hôpital.
Mémoire Master de sociologie Université de Genève : 18 janvier 2011.
Approche sociologique du problème
d’observance
Premier thème (frein) : l’adhésion aux recommandations est un
compromis entre le savoir et les croyances.
 « Les soignants estiment que les recommandations pour l’hygiène des mains ne
prennent pas en compte la réalité du travail quotidien. Confrontés à des urgences et
à une charge de travail élevée, les soignants considèrent que les consignes devraient être
conçues en lien avec la pratique, comme un compromis avec les exigences du travail quotidien.
La fréquence des interruptions et autres interférences dans l'enchaînement des
tâches peut-être une cause d'oubli de l’hygiène des mains. Les soignants sont donc
d’avis qu’il faut intégrer ces données dans la production des recommandations. (1)
 Pourtant contrairement à ce qu’on pourrait penser un haut niveau d’activité encourage
l’observance de l’hygiène des mains . Bien plus que le nombre de tâches, c’est la
considération pour celles-ci qui change quelque chose. Si le soignant pense faire du
‘‘sale boulot’’, il aura tendance à moins pratiquer l’hygiène des mains. A l’inverse, s’il pense
faire une tâche plus ‘‘distinguée’’ et appréciable, il aura tendance à mieux suivre les
recommandations. Le même phénomène apparaît lorsqu’on travaille de jour ou de nuit. Le
travail de nuit considéré comme plus dégradant, n’encourage pas l’observance de
l’hygiène des mains. » (2)
(1) Focus Group Study of Hand Hygiene Practice among Healthcare Workers in a Teaching Hospital in Toronto.
Cf. Jang et al., 2010
(2) Systematic Review of Studies on Compliance with Hand Hygiene Guidelines in Hospital Care. Erasmus et Al .
2010
Approche sociologique du problème
d’observance

Deuxième thème : l’hygiène des mains est pratiquée pour la
protection personnelle.
◦ « Les soignants ont reconnu qu'ils considéraient l’hygiène des mains avant
tout comme un moyen de s’auto-protéger. Dès lors, ils sont plus
attentifs aux situations où ils perçoivent immédiatement la saleté
qu'aux situations où ils doivent évaluer le risque du patient, de
l’environnement ou du contact.
◦ autoprotection ≠ alloprotection, c’est-à-dire entre la protection de
soi-même qui se fait automatiquement et la protection globale pour
laquelle il est plus difficile de développer des automatismes »
Approche sociologique du problème
d’observance
Troisième thème : L’environnement extérieur influence le
comportement en hygiène des mains.
–
–
L’environnement hospitalier peut être une source potentielle
de transmission et il est difficile de canaliser ce facteur. Face à
cela, le personnel de l’hôpital se sent frustré : comment agir si l’on ne
sait pas quel objet a été désinfecté ?
Comment maintenir un environnement propre si le mélange du
propre et du sale est la norme ?
Focus Group Study of Hand Hygiene Practice among Healthcare Workers in a Teaching Hospital
in Toronto. Cf. Jang et al., 2010.
Approche sociologique du problème
d’observance
Quatrième thème : la responsabilité professionnelle.
« De par leur statut hiérarchique et l'autorité morale que leur confère leur
fonction, les médecins exercent une grande influence sur leurs subordonnés.
Dans le cas de l'hygiène des mains, cette influence peut s'avérer aussi bien
positive (si le médecin se désinfecte les mains, le reste du personnel
le fera aussi) que négative (si le médecin ne fait rien, le reste du
personnel ne fera rien non plus et ne lui dira peut-être pas qu’il n’a pas
observé l’hygiène des mains). Or, il s'avère que les médecins ont une
moins bonne observance de l'hygiène des mains que les autres
catégories professionnelles. Cette situation est source de frustration parmi
le personnel soignant :
Comment dire à son supérieur hiérarchique qu’il a mal pratiqué
quelque chose ?
Et même si ce n’est pas à son supérieur, comment faire passer une remarque
sur la non-désinfection des mains comme un message positif ? »
Focus Group Study of Hand Hygiene Practice among Healthcare Workers in a Teaching Hospital in
Toronto. Cf. Jang et al., 2010.
Quelles Propositions pour lutter contre
les causes de l’inobservance?
Les « pourquoi » de l’inobservance
Le doute sur le bien fondé des recommandations (Faisabilité ? )
La perception « qualitative » de la tâche (Noble ou pas ? )
Propositions
Qualité des
recommandations
?
La perception erronée de la raison d’être du geste
(Autoprotection > Alloprotection ? )
Connaissance
L’inutilité supposée du geste réalisé au regard d’autres paramètres
(Non contrôle de l’environnement ? )
Connaissance
L’absence d’exemplarité de la hiérarchie (Faillite du médical et de
l’encadrement ? )
Formation
Uniformisation
L’ignorance (Quand ? Comment ?)
Apprentissage
Formation
Les règles : Quand/Pourquoi
1) Avant le contact Patient.
-
Le professionnel pratique l’hygiène des mains
lorsqu’il s’approche du patient pour le toucher.
Pour protéger le patient des germes transportés
par les mains du professionnel.
2) Avant le geste Aseptique.
-
-
Le professionnel pratique l’hygiène des mains
immédiatement avant d’exécuter un geste
aseptique.
Pour protéger le patient de l’inoculation de germes
y compris ceux provenant de son propre corps.
Les règles : Quand/Pourquoi
3) Après le risque d’exposition à un liquide
biologique.
- Le professionnel pratique l’hygiène des
mains immédiatement après avoir été
exposé potentiellement ou effectivement à
un liquide biologique.
- Pour protéger le professionnel et
l’environnement de soin des germes
Les règles : Quand/Pourquoi
4) Après le contact Patient.
-
Le professionnel pratique l’hygiène des mains lorsqu’il
quitte le patient après l’avoir touché.
Pour protéger le professionnel et l’environnement de soins
des germes.
5) Après le contact avec l’environnement du patient.
-
-
Le professionnel pratique l’hygiène des mains lorsqu’il
quitte l’environnement du patient après avoir touché les
surfaces et les objets, même sans avoir touché le patient.
Pour protéger le professionnel et l’environnement de soins
des germes.
Quand / Pourquoi ?
Comment ? Les prérequis






Ne porter ni montre, ni bijou, bague ou alliance,
Avoir les avant-bras découverts (blouse à manches
courtes)
Utiliser une SHA répondant à la norme EN1500,
Des ongles courts sans vernis
De l’appliquer sur des mains sèches et visiblement
propres. Si les mains sont visiblement souillées, réaliser
un lavage simple des mains avant.
D’utiliser un volume de SHA pour permettre une
friction d’une durée suffisante (ce volume pouvant
varier entre les personnes et les produits)
Les prérequis
Comment ?
Evaluation
Sure Wash
Comment ?
Cook County Hospital Chicago
- Secteur des urgences et de Soins Intensifs
- Observation directe
- 1446 occasions d’un geste d’hygiène des mains
- Observance 0.2%
Ponce de León S. Infection control in ER: How hand washing is avoided even in fiction. Lancet Infect Dis
2005 Vol 5.3 ; 131-132
Et si on faisait mieux !
Précautions standard
Définition :
Précautions « Standard » : 7 recommandations générales
d’hygiène à appliquer pour tout patient quel que soit
son statut infectieux = Précautions UNIVERSELLES

(Circulaire DGS/DH/DRT n°98-228 du 9 avril 1998)
Objectif :
Protéger patients et personnels vis à vis du risque de
transmission des agents infectieux lors de contact avec le
sang, les liquides biologiques et tout autre produit
d’origine humaine.

Précautions standard : 7







Lavage et/ou désinfection des mains
Ports des Gants
Port de sur-blouse
Port de lunettes
Port de masque
CAT lors d’un contact avec du sang ou un
liquide biologique
Gestion du matériel souillé, transport de
prélèvements biologiques, linge et matériels
souillés.
Port des gants : Quand ?

Les gants sont toujours portés s’il y a un risque de
contact avec
◦ du sang ou tout autre produit d’origine humaine
◦ les muqueuses ou la peau lésée du malade.

MAIS Il n’est
de porter des
gants lors des contacts avec la peau saine.
Port des gants : Quand ?

Ils doivent aussi être portés lors
◦ de la manipulation de tubes de prélèvements
biologiques
◦ de la manipulation des excrétas
◦ de la manipulation de linge et de matériel souillés.

Ils sont mis systématiquement lors de tout soins
lorsque les mains du soignant comportent des
lésions (coupure, blessure, excoriation ou
dermatose)
Port des gants : Comment ?

Les gants sont changés
 Entre deux patients
 Entre deux activités, y compris chez un même patient.
Ils sont mis juste avant le contact, le soin ou le
traitement.
 Ils sont retirés dés la fin du soin pour être jetés
avant de toucher l’environnement.

L’usage des gants c’est de la protection individuelle
mais ce n’est pas de l’hygiène !
Précautions complémentaires
L’objectif : Maitriser la diffusion d’un microorganisme,
c’est à dire maitriser la transmission croisée.
• Pré requis indispensable : maitrise des précautions standard
(PS) en particulier l’hygiène des mains.
• Associées à des précautions complémentaires (PC)




Le dépistage
La signalisation et l’information
L’isolement géographique
Le port de moyens de protection.
Précautions complémentaires contact
(PCC)

La chambre individuelle est recommandée pour un patient
porteur d’une bactérie ciblée
• Dans le cas ou plusieurs patients sont porteurs d’une même BMR, ils
peuvent être regroupés dans une même chambre, ou dans un même
secteur d’unité (isolement géographique)

Isolement technique recommandé.
• UU
• Si pas UU , le petit matériel réutilisable doit être individualisé.

Cohorting : sectorisation des patients porteurs avérés ou contact
avec personnel dédié.
Précautions complémentaires contact
(PCC)

L’hygiène des mains lors des PCC sont les mêmes que lors des PS
plus : Geste d’hygiène des mains après tout contact avec
l’environnement proche du patient

Le port des gants (à usage unique non stériles) est souvent
préconisé cependant, ils peuvent être un obstacle à l’hygiène
des mains. Il doivent être changer entre deux soins et entre deux
patients. Le port des gants s’il est mal réalisé peut augmenter le
risque de transmission croisée.

Les indications du port de gants sont donc celles des PS.
Précautions complémentaires contact
(PCC)

La protection de la tenue lors de soins potentiellement
contaminants est recommandée.
• Préférer le tablier plastique imperméable à usage unique, plutôt que
la surblouse.

Le port du masque anti projection (masque chirurgical ou
masque de soins) est recommandé dans le cadre des
précautions standard en cas de risque de projection de liquide
biologique.

Le port du masque chirurgical est recommandé si le patient
présente une infection respiratoire symptomatique avec un
micro-organisme relevant des PCC, (SARM).
Précautions complémentaires contact
(PCC). Mesures spécifiques.
Certains micro-organismes peuvent justifier de mesures adaptées
dans le cadre des PCC.
• Clostridium difficile
 Port de gants dés l’entrée dans la chambre et une hygiène des
mains après contact associant lavage des mains au savon doux
suivi d’une friction avec un PHA.
 Entretien spécifique de l’environnement avec du javel.
• Gale
 PHA inefficaces, d’ou lavage des mains suivi de PHA.
• ABRI
 Prise en charge particulière de l’environnement.
Précautions complémentaires contact
(PCC). Mesures inutiles.

Le confinement du patient porteur dans sa chambre.

La fermeture de la porte de la chambre

Le traitement spécifique de la vaisselle et du linge

L’élimination en filière de déchets d’activités de soins à risque
infectieux (DASRI) des déchets assimilés aux ordures ménagères de ces
patients.

Le traitement des dispositifs médicaux réutilisables différent de celui
habituellement employé.

Les mesures autres que l’hygiène des mains pour les visiteurs : sur
blouses, gants, sur chaussures.
Précautions Complémentaires
Gouttelette (PCG).
Utiles quand les gouttelettes de salives émises
lors de la parole ou de la toux contiennent
l’agent infectieux.
• VRS (PCG +PCC)
• Virus influenza (grippe) (PCG, les précautions
aériennes (PCA) sont discutées).
• Adénovirus (PCG et PCC)
• Méningocoque (PCG)
• Coqueluche, Diphtérie (PCG)
Précautions complémentaires
gouttelette (PCG).
Les mesures spécifiques gouttelettes s’appliquent à
proximité
immédiate du cas Source.

Pour le patient
• Chambre individuelle ou regroupement des patients
atteint de la même pathologie.
• Port du masque chirurgical (de soins) en présence d’un
tiers, l’utilisation de mouchoirs jetable et hygiène des mains
fréquente
• Limitation des mouvements hors de la chambre et le cas
échéant, le port d’un masque chirurgical.
Précautions complémentaires
gouttelette (PCG).
•
Pour les soignants
• Port d’un masque chirurgical et de lunette de
sécurité pour tout contact rapproché à moins d’un
mètre du patient
• Hygiène des mains pour tout contact avec le cas
source ou son environnement immédiat.
• Les PHA sont efficaces sur les agents infectieux
transmis par gouttelettes.
Liens
http://www.sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_recommandations_hygienedes-mains-2009.pdf
http://sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_prevention-transmissioncroisee-2009.pdf
Merci,
re-PAUSE
EXERCICES PRATIQUES
1. Méningites bactériennes
2. Hygiène1
3. Poumons
4. Hygiène 2
5. Abdomen+ uro-génital
6. Hygiène 3
7. Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
EXERCICES PRATIQUES
1. Méningites bactériennes
2. Hygiène1
3. Poumons
4. Hygiène 2
5. Abdomen+ uro-génital
6. Hygiène 3
7. Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
MENINGITE BACTERIENNE

Aux urgences: patient de 50 ans, alcoolo-tabagique
sans ATCD particulier par ailleurs. Céphalée fébrile
de début brutal, syndrome méningé franc. Glasgow
13. Que faites-vous?
a.
b.
c.
d.
e.
Bilan d’hémostase puis PL
Pose Emla, bilan bio, PL après une heure
PL tout de suite
PL après TDM cérébral ou fonds d’œil
ATB d’emblée, PL dès que possible
MENINGITE BACTERIENNE

Aux urgences: patient de 50 ans, alcoolo-tabagique sans
ATCD particulier par ailleurs. Céphalée fébrile de début
brutal, syndrome méningé franc. Glasgow 13. Que faitesvous?
a.
Bilan d’hémostase puis PL
b.
Pose Emla, bilan bio, PL après une heure
c.
PL tout de suite
d.
PL après TDM cérébral ou fonds d’œil
e.
ATB d’emblée, PL dès que possible
MENINGITE BACTERIENNE
•
Urgence diagnostique et thérapeutique
•
Rien ne doit retarder inutilement PL et ATB
•
Pas de fonds d’œil avant PL
•
Pas de bilan d’hémostase en l’absence d’ATCD
•
Pas de scanner avant PL, sauf
– Signes de focalisation,
– Glasgow ≤ 11,
– Convulsions récentes ou en cours
Conférence de consensus SPILF 2008
MENINGITE BACTERIENNE

(2)
ATB seulement après PL, sauf
◦ Purpura
◦ PEC à l’hôpital ≥ 90 minutes
◦ Contre-indication à la PL immédiate:
instabilité hémodynamique, anomalie connue de
l’hémostase, signes d’engagement cérébral…

Hémocultures et ATB probabiliste dans toutes les
situations de retard ou contre-indication à la PL

Info réanimateur et/ou infectiologue obligatoires
Conférence de consensus SPILF 2008
EXERCICES PRATIQUES
1. Méningites bactériennes
2. Hygiène1
3. Poumons
4. Hygiène 2
5. Abdomen+ uro-génital
6. Hygiène 3
7. Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
HYGIENE 1
Patiente de 60 ans en EHPAD, diabétique, souffrant
d’une SEP évoluée.
 Sondage Urinaire à demeure (vessie neurologique).
 L’IDE trouve les urines malodorantes et propose
au médecin de l’EHPAD de réaliser une bandelette
urinaire.


Qu’en pensez vous ?
HYGIENE 1

Chez un sujet porteur d’une sonde vésicale à
demeure, quel est le taux de colonisation à 1 mois
de sondage ?
◦
◦
◦
◦
◦
A : ≤ 1%
B : 5%
C : 10%
D : 30%
E : 100%
Colonisation :
1 – 5% femme jeune
25 – 50% des femmes âgées en institutions
15 – 40% hommes âgés en institution
100% chez le sondé à demeure à 1 mois
Mécanisme extraluminal tardif : 66% des
contaminations imparables
HYGIENE 1
L’odeur des urines N’EST PAS un signe d’infection urinaire
La Bandelette urinaire n’est pas interprétable chez un
patient porteur d’une sonde urinaire
Dans le cas des patients sondés :
- Elle n’est pas utilisable du fait de la présence SYSTEMATIQUE de
leucocytes
- Certains germes nosocomiaux (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.)
prennent le test de recherche de nitrites en défaut
HYGIENE 1
Le médecin ne croit pas en la BU mais prescrit un
ECBU.
 Qu’en pensez vous ?

- Pas d’ECBU en l’absence de signes cliniques d’infection
- La leucocyturie n’a pas de valeur chez le patient sondé.
HYGIENE 1
L’ECBU revient positif avec un E. coli multisensible
 La patiente est asymptomatique.

Que faites-vous ?
Il s’agit d’une COLONISATION urinaire
Conduite à tenir :
1) PAS D’ANTIBIOTIQUE +++
2) Renforcement des mesures d’hygiène (friction des mains SHA !!!)
3) Voir si le retrait de la sonde est possible ? Préférer les sondages
intermittents sur les vessies neurologiques
HYGIENE 1
Le médecin a décidé de traiter la patiente par
Oflocet® pendant 5 jours…
Il contrôle l’ECBU une semaine après l’arrêt de
l’antibiotique
HYGIENE 1
E coli : Antibiogramme
Antibiotique
Antibiotique
Ampicilline
R ≥ 32 mg/l
Imipenème
S ≤ 0,25 mg/l
Amox +Ac Clavulanique
R 16 mg/l
Ertapénème
S ≤ 0,25 mg/l
Ticarcilline
R ≥ 128 mg/l
Tobramycine
R ≥ 16 mg/l
Ticar + Ac Clavulanique
R 64 mg/l
Gentamicine
R ≥ 16 mg/l
Piperacilline
R ≥ 128 mg/l
Amikacine
R ≥ 16 mg/l
Pip + Tazobactam
R 32 mg/l
Tetracycline
R ≥ 16 mg/l
Cefalotine
R ≥ 64 mg/l
Tigécycline
S
Cefoxitine
I 16 mg/l
Minocycline
R ≥ 16 mg/l
Céfixime
R ≥ 4 mg/l
Acide Nalidixique
R ≥ 32 mg/l
Cefotaxime
R ≥ 64 mg/l
Ofloxacine
R ≥ 8 mg/l
Ceftriaxone
R ≥ 64 mg/l
Ciprofloxacine
R ≥ 4 mg/l
Céfépime
R 8 mg/l
Nitrofurantoine
S 64 mg/l
Ceftazidime
R 16 mg/l
Cotrimoxazole
R ≥ 320 mg/l
Aztréonam
R 32 mg/l
Colistine
S ≤ 0,5 mg/l
Cette antibiothérapie inutile a sélectionné une bactérie
multirésistante …
EXERCICES PRATIQUES
1. Méningites bactériennes
2. Hygiène1
3. Poumons
4. Hygiène 2
5. Abdomen+ uro-génital
6. Hygiène 3
7. Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
POUMONS

Urgences: femme de 60 ans, sans ATCD, toux + fièvre
depuis 3 jours. Clinique: 39°C, FR 22, crépitants base
droite. Rx: gros foyer LID. GDS: PO2 54mmHg, besoin O2
à 3l/min. bio: CRP 200mg/l, créat 12mg/l, urée 0,60g/l. CAT?
a.
Amox-Ac clav, ambulatoire
b.
Ceftriaxone + levofloxacine, hospitalisation
c.
Amox-Ac. clav + roxithromycine, ambulatoire
d.
Amox, hospitalisation
e.
Ceftriaxone, hospitalisation
POUMONS

Urgences: femme de 60 ans, sans ATCD, toux + fièvre
depuis 3 jours. Temp. 39°C, FR 22, HD stable, crépitants
base droite. Rx: gros foyer LID. PO2 54mmHg, besoin O2 à
3l/min. CRP 200mg/l, créat 12mg/l, urée 0,60g/l. CAT?
a.
Amox-Ac clav, ambulatoire
b.
Ceftriaxone + levofloxacine, hospitalisation
c.
Amox-Ac. clav + roxithromycine, ambulatoire
d.
Amox, hospitalisation
e.
Ceftriaxone, hospitalisation
POUMONS

Epargne C3G et fluoroquinolones (tavanic +++)

Monothérapie:
◦ Indiquée dans la plupart des cas
◦ Pas d’antigénurie
◦ Amox ou amox-ac clav, + macrolide si échec à 48h
◦ Si allergie: pristinamycine ou levoflo (âgé/comorb)

Bithérapie:
◦ + Ag urinaire légionelle
◦ BL + macrolide, parfois FQ
◦ Macrolide/FQ à arrêter dès résultat négatif AG légionelle
Mise au point AFSSAPS 2010
Infectio-Lille 2013
POUMONS
• PAC hors USI/réa
Pas de C3G ni de FQ!
Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013
POUMONS
• PAC en USI/réa
Les C3G apparaissent, les FQ aussi,
Mais toujours avec l’alternative macrolide !
Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013
POUMONS
• Autres situations communautaires
Même en cas de légionellose, macrolide!
FQ associée seulement si sévère et/ou immunodéprimé
Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013
POUMONS
• Pneumonies nosocomiales chez le sujet non intubé
C3G/C4G/PTZ: en monothérapie en l’absence de gravité
FQ associée seulement si sepsis sévère, alternative + et
Durée limitée
Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013
EXERCICES PRATIQUES
1. Méningites bactériennes
2. Hygiène1
3. Poumons
4. Hygiène 2
5. Abdomen+ uro-génital
6. Hygiène 3
7. Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
Hygiène 2
Le service de Gériatrie vous ré-adresse Mme F. Jeanne, 82
ans que vous avez fait hospitaliser pour chute avec plaie
importante de la jambe droite qui à nécessité une suture …
Le bilan biologique de Mme Jeanne comporte un
prélèvement de plaie qui à mis en évidence un
staphylococcus aureus résistant à la méticilline
(SARM)
Hygiène 2
La colonisation à SARM des résidents en
maison de retraite est rare ?
OUI / NON
La colonisation à SARM est assez fréquente.
Selon certaines études françaises, dans les structures type EHPAD ou à l’admission
aux Urgences , la colonisation des résidents peut varier de 17 à 30%
Hygiène 2
La colonisation à SARM est une contreindication à son retour en maison de retraite ?
OUI / NON
Des mesures simples d’hygiène : PRECAUTIONS STANDARD permettent
d’éviter la transmission croisée.
Elles reposent essentiellement sur le respect :
- des opportunités d’hygiène des mains de TOUS les soignants (SHA
avant le premier contact et juste après le dernier
- de la protection de la tenue de travail (tablier pour les soins
mouillants/souillants )
Hygiène 2
Vous jugez utile d’informer immédiatement
l’infirmière coordinatrice de l’EHPAD ?
OUI / NON
En EHPAD deux mesures s’imposent pour prévenir la dissémination des BMR :
- Information de tous les intervenants par une signalisation adaptée
(dossier de soins, planification…)
- Respect strict des précautions standard
Hygiène 2
Vous prescrivez des mesures d’hygiène
complémentaires « isolement septique » et
maintenez Jeanne dans sa chambre ?
OUI / NON
Le confinement en chambre est INUTILE
Vous recommanderez :
- La désinfection des mains de Jeanne avec de la SHA avant de participer aux
activités communes
- La réfection des pansements avec du matériel à Usage Unique
Hygiène 2
Vous demandez à la structure de décoloniser
Jeanne en prescrivant un antibiotique par voie
orale ?
OUI / NON
PAS D’ANTIBIOTHERAPIE par voie systémique pour éradiquer un portage de
SARM
- Efficacité aléatoire et transitoire
- Sélection d’autres résistances
EXERCICES PRATIQUES
1. Méningites bactériennes
2. Hygiène1
3. Poumons
4. Hygiène 2
5. Abdomen + uro-génital
6. Hygiène 3
7. Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
ABDOMEN
AVIS CHIR/DIG ET IMAGERIE +/- FACILES
URO-GENITAL
•
GENITAL: peu fréquent
– Homme: couverture gonocoque (azithromycine) +
chlamydiae (doxycycline)
– Femme: gynéco
– Avis infectio
•
URINAIRE: pas trop mal
– Indications claires
– Recommandations assez bien respectées
URO-GENITAL

Homme de 45 ans, sans ATCD. Depuis 2 jours: pollakiurie,
brûlure mictionnelle, fébricule à 37°8C, urine trouble,
nitrites + à la BU, CRP 30mg/l. pas d’argument pour IST.

PEC probabiliste?
a.
Cotrimoxazole
b.
Fluoroquinolone
c.
Ceftriaxone
d.
Amox-ac clav
e.
Furane
URO-GENITAL

Homme de 45 ans, sans ATCD. Depuis 2 jours: pollakiurie,
brûlure mictionnelle, fébricule à 37°8C, urine trouble,
nitrites + à la BU, CRP 30mg/l. pas d’argument pour IST.

PEC probabiliste?
a.
Cotrimoxazole
b.
Fluoroquinolone
c.
Ceftriaxone
d.
Amox-ac clav
e.
Furane
URO-GENITAL

Infection urinaire compliquée = FDR +
1. Anomalie organique ou fonctionnelle urinaire
2. Situation pathologique particulière

Diabète

Insuffisance rénale

Immuno-depression…
3. Situation physiologique particulière

Sujet > 65 ans avec une comorbidité

Femme enceinte

Homme
Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013
URO-GENITAL
Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013
URO-GENITAL
Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013
URO-GENITAL
Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013
EXERCICES PRATIQUES
1. Méningites bactériennes
2. Hygiène1
3. Poumons
4. Hygiène 2
5. Abdomen+ uro-génital
6. Hygiène 3
7. Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
Hygiène 3
Albert P. 81 ans, est dément et déambulant.Vous le suivez
pour son diabète et il béneficie de soins de pédicurie. Sa fille
est extrêmement présente et lui rend visite régulièrement.
Un infirmier de la structure a réalisé un ECBU car les urines
d’ Albert sont malodorantes. Il ne présente pourtant aucun
symptôme … L’examen microbiologique met en évidence un
escherichia coli BLSE +….
Hygiène 3
E. coli BLSE + est un pathogène du tube
digestif émergent en France ?
OUI / NON
Des épidémies à E. coli BLSE sont fréquemment rapportées en EHPAD
Dans certaines études de portage, la prévalence rapportée de E. coli BLSE
peut atteindre 40%
Hygiène 3
Vous prescrivez d’emblée un antibiotique par
voie orale pour décoloniser le résident ?
OUI / NON
NON, il est impossible de décoloniser le tube digestif
Hygiène 3
Vous prescrivez des mesures d’hygiène
complémentaires (isolement septique) et
maintenez Albert dans sa chambre ?
OUI / NON
« On isole une bactérie, pas le résident »
Respect des précautions standard lors des soins de nursing +++
Le déplacement du résident est autorisé en respectant quelques règles
complémentaires à l’hygiène des mains (vêtements non souillés, matériel
individualisé comme les cannes, harnais …)
Hygiène 3
Vous jugez utile de demander à l’infirmière
coordinatrice de l’EHPAD le renforcement du
bionettoyage de sa chambre ?
OUI / NON
La gestions des excrétas, des draps, des vêtements, de l’environnement souillé de
ces résidents est propice à la transmission croisée.
Vous recommanderez :
- Un bionettoyage avec un détergent désinfectant hebdomadaire de la chambre
en insistant sur les sanitaires
- L’interdiction de l’utilisation de douchette pour entretenir les bassins et
urinaux
- De ne pas stocker de déchets/linge sale dans la chambre
Hygiène 3
Vous estimez qu’il n’est pas nécessaire de
prévenir sa fille ?
OUI / NON
L’information des familles / personnes de confiance est essentielle
EXERCICES PRATIQUES
1. Méningites bactériennes
2. Hygiène1
3. Poumons
4. Hygiène 2
5. Abdomen+ uro-génital
6. Hygiène 3
7. Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
EXERCICES PRATIQUES
1. Méningites bactériennes
2. Poumons
3. Abdomen
4. Uro-génital
5. Uro-génital bis
6. Peau et tissus mous/Pieds diabétiques
PEAU ET TISSUS MOUS
•
En général
– Bactéries simples: SASM, Streptocoques
– Donc ATB simples: oxacilline, amox-ac
clav, pristina
– Dermo-hypodermite bactérienne
• Délimiter la zone inflammatoire
• DHB nécrosante- fasciite nécrosante!!!
– Abcès/phlegmon = drainage
chirurgical
PEAU ET TISSUS MOUS
Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013
PEAU ET TISSUS MOUS
Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013
PEAU ET TISSUS MOUS
Source: infectio-lille.com, protocole Tourcoing 2013
PIED DIABETIQUE

Idem peau et tissus mous, + …

Toute plaie n’est pas infection
◦ Signes locaux: rougeur > 5mm, chaleur, douleur, abcès,
lymphangite, écoulement, ostéite, arthrite, fasciite, gangrène
humide, etc.
◦ Signes généraux: température, pouls, FR, GB, GDS
Pas d’infection
Infection
Infection
PIED DIABETIQUE (2)

Plus de bactéries: BGN, anaérobies, entérocoque, SARM…

Prélèvement local nécessaire si signe d’infection!!!
◦ Après débridement et nettoyage soigneux au SSI
++
◦ Curetage/écouvillonnage: plaie superficielle ou profonde
non collectée, contact osseux
◦ Ponction à l’aiguille fine: collection ou os liquéfié
◦ biopsie osseuse: signe d’atteinte osseuse clinique ou radio, mais
préférable au bloc op
RPC pied diabétique infecté, SPILF 2005
PIED DIABETIQUE: que faites vous?
Pas de
prélèvement
Ponction
Curetage
Pas de
prélèvement
PIED DIABETIQUE (3)

Systématiquement :
◦ Décharge stricte +++
◦ Recherche d’AOMI: clinique, IPS, EDAMI
◦ Recherche d’ostéite sous-jacente:
contact osseux, radio du pied
◦ Contrôle glycémique strict

Antibiothérapie :
◦ Après tout ce qui précède, rarement urgente
◦ Sur documentation, sauf sepsis sévère
◦ Au minimum amoxicilline + acide clavulanique
Merci
Final

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