edema cerebral

Report
FALLA HEPÁTICA AGUDA
Dra. Lucia Martínez Hernández R4MI

3
• Falla hepática aguda
Introducción
2
• Hepatitis fulminante
 Sinónimos
1
• Falla hepática fulminante
Introducción
Falla hepática aguda  Síndrome
• Encefalopatía hepática
• Coagulopatía
• Ictericia
• Ausencia de enfermedad hepática en las últimas 26
semanas
Encefalopatía aguda
• Edema cerebral coma muerte
Crit. Care Med 2007 Vol 35 No 11
Introducción
Falla hepática
Hiperaguda Aguda
Subaguda
• 0 a 7 días
• 29 días < 26
semanas
• 8 a 28 días
Epidemiología
 Grupo de estudio para falla hepática fundado en 1997
 2000 personas afectadas por año en los EUA en el año
2005
 6% de muertes por enfermedad hepática
 7% de trasplantes hepáticos
 Mortalidad varia desde el 30 hasta el 100%
Epidemiología
Epidemiología

Trasplante hepático ha mejorado la supervivencia
 Si el paciente sobrevive
 Completa recuperación de la función hepática
 Diferencias geográficas
 Drogas  Europa Y Norte América
 Viral  Países subdesarrollados
Causas de mortalidad 2008
Trasplantes en México
Patogénesis
 Varias causas
Apoptosis
• No ATP
• Caspasas
• FNT y ligando Fas
• ON derivado de
neutrófilos
• Citocinas IL 10, IL 12, IL 5
FHA
Necrosis
• Utiliza ATP
DHL, AST, ALT
Daño oxidativo e incapacidad de metabolizar sustancias tóxicas
Transporte de bilirrubinas alterado  colestasis e hiperbilirrubinemia
Pérdida de cels. Kuppfer > Riesgo de infecciones
Zona central del hígado > susceptibilidad a daño isquémico
Patogénesis
Pérdida de integridad de la membrana celular, ruptura y liberación de enzimas hepáticas
Patogénesis
Toxinas endógenas acumuladas en FHA
Amonio
Aminoácidos aromáticos
Ácidos biliares
Bilirrubina
Substancias similares a la digoxina
Benzodiazepinas endógenas
Indoles
Mercaptanos
Ácidos grasos de cadena corta
ON
Fenoles
Prostaciclinas
Triptanos
Patogénesis HIC
Amonio
Amidación de
glutamato
formado en
astrocitos
Producción
de glutamina
Estrés
osmótico IC
• Osmol orgánico
intracelular
• Edema y
liberación de K
Brain Edema in acute liver failure. Critical Care Clin (2008) 99-114
Fisiopatología
Inflamación
Apoptosis
SRIS
Aumento de
citoquinas
proinflamatorias
Toxinas
IL-2, IL-4, IL-6,
IL8- 10
IGN gama
Necrosis
hepática
Etiología
ETIOLOGIA
Toxinas
Vascular
Viral
Metabólico
Autoinmune
Toxinas
• ACETAMINOFEN ( N- acetil-p aminofenol)
• Causa más común de lesión hepática ( necrosis)
• ALF Study Group
• 51% en 2003
• Dosis dependiente: Ingestión mínima de 4 g
• Dosis terapéuticas 90 % conjugado a ácido glucurónico
en el hígado
• Excreción urinaria
• 5% oxidación N- acetyl- Benzaquinona (tóxica)
CYP2E1
Etiología

NABQ conjugación con glutatión


4 Estadios clínicos





Depleción de glutation  acelera daño hepático
0-24 hrs Asx
24 -72 hrs  Evidencia hepatotoxicidad
72 -96 hrs Anormalidades más graves
7-14 días Recuperación
N- acetylcysteina restaura depósitos de glutatión

Dosis carga 140 mg/kg, mantenimiento 70 mg/kg cada 4 hrs por 17 dosis o INR
<1.5

Lesión en zonas centrales del hígado con espacios porta preservado

Recuperación en más del 80% con NAC
N-acetil cisteína restaura depósitos de glutatión
Etiología
HONGOS:
 Amanita phalloides
 Amanita virosa
 Toxina estable al calor
 Síntomas GI  Daño hepático grave
 Mortaldiad 10-30%
 Tx con Penicilina G, silibinina
Hepatitis alcohólica




 Semanas después de haber
cesado el consumo
 Más común de 40 a 60 años



Ictericia de inicio súbito
Fiebre
Ascitis
Pérdida de musculatura proximal
Encefalopatía
Hepatomegalia
Hepatalgia

AST >2 veces su valor normal

AST/ALT 2:1

Elevación de:

Leucocitos




Neutrófilos
BT
INR
Cr (mal pronóstico)
Patología
•Esteatosis
•Esteatohepatitis con infiltrado
polimorfonuclear o mixto
•Hepatocitos en forma de balón
•Cuerpos de Mallory (infiltrados
eosinofílicos intracelulares)
•Fibrosis con distribución perivenular,
perisinusoidal y pericelular
Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237
Pronóstico
Maddrey
• Identifica pacientes que pueden beneficiarse del uso de esteroides
• Resultado > 32 junto con encefalopatía correlaciona con
• Mortalidad a corto plazo (50%)
• Debe considerarse el uso de esteroides
MELD
• Resultados
• > 11 supervivencia 45% a 30 días
• >11 supervivencia 96%
• >21 supervivencia 20%
• Sensibilidad similar pero mayor especificidad
Am J Gastroenterol 2008;103:2747–2756
Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237
Pronóstico
Glasgow Alcoholic Hepatic Score (GAHS)
• Resultado > 9 se recomienda uso de esteroides
• Supervivencia a 84 días de 59% vs 38% sin tratamiento
Lille score
• Información pretratamiento + seguimiento en los niveles de bilirrubina en un curso de 7
días de tratamiento con esteroide
• Determina cuando suspender esteroides si no hay respuesta al tratamiento
ABIC score
• [(edad × 0.1) + (BT× 0.08) + (Cr×0.3)+(INR×0.8)]
• Valores que van de 4.9 a 12.26
• Corte 6.71
Am J Gastroenterol 2008;103:2747–2756
Clin Liver Dis 10 (2006) 219–237
N Engl J Med 2009;360:2758-69
N Engl J Med 2009;360:2758-69
Etiología
OTROS TÓXICOS
 Ketokonazol
 Isionacida
 Acido valpróico
 Amiodarona
Etiología
Metabólicas
• Enfermedad de Wilson
• Anillos de KeyserFleischer (30-50%=
• IRC+ anemia hemolítica
• Cobre sérico >200 mcg
• Niveles de
ceruloplasmina
Etiología
Hígado graso del embarazo
 Tercer trimestre
 50% preeclampsia
Síndrome de HELLP
 Hemólisis
 PFH alteradas
 Trombocitopenia
Virales
Hepatitis
aguda
Hepatitis
A,B,E
Herpes
Simple
Varicela
zoster
CMV
Ebstein
Bar
Etiología
Vasculares
 Síndrome de Budd-Chiari
 Hepatitis isquémica
( hígado de choque)
 Enfermedades infiltrativas
veno- oclusivas como
Linfomas
Autoinmunes:
• 30% no tienen marcadores
• Anticuerpos anti-nucleares,
anti-músculo liso,
microsomales de hígado
riñón
• Otros : Antiasialoglicoproteína
• Tx. Con dosis altas de
esteroides
• Biopsia es Dx.
MANIFESTACIONES CLINICAS

Manifestaciones clínicas
 Pérdida de función
hepatocelular



Síntesis de proteínas
Metabolismo intermedio
Detoxificación
 Inicialmente
 Náusea
 Vómito
 Mal estado general
 Ictericia
La lesión hepatocelular da lugar a
Incapacidad de eliminación de bilirrubinas
Disminución de la síntesis de factores de coagulación I,
II, V, VII, IX y X
Disminución de la síntesis de glucosa
Generación de lactato como resultado de la glicolisis
anaerobia.
Manifestaciones clínicas
Ictericia
Coagulopatía
Acidosis
metabólica
Encefalopatía
Hipoglucemia
Manifestaciones clínicas
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA:
• Criterio de definición de falla hepática aguda
• En relación con edema cerebral
• Presente en 80% de pacientes que mueren
por falla hepática aguda y en casi todos los
pacientes con coma
• Hipoperfusión cerebral e hipoxia
• Daño cerebral no reversible
• Muerte cerebral
Encefalopatía hepática
Manifestaciones clínicas
COAGULOPATIA
• Hígado principal sitio de síntesis de factores de
coagulación y de proteínas
• Coagulopatia multifuncional
• fibrinòlisis, hipofibrinogenemia,
disfibrinogenemia y CID
• 20% de los pacientes
• Monitorizados con cuenta de plaquetas,
hemoglobina, INR, nivel de fibrinogeno y factor V
EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Evaluación clínica
 Historia clínica
 EF
 Datos de encefalopatía
Reconocimiento
precoz
 Datos de hepatopatía crónica
 Angiomas en araña
 Ascitis
 Hepatolmegalia
 Esplenomegalia
Equipo multidisciplinario
 Reflejos
Laboratorio
Tratamiento
multidisciplinario
Tratamiento

Tratamiento en la
UTI
Soporte
general
HIC/
Edema
cerebral
Complicaciones
Falla
Encefalopatía
/Hiperamonemi
a
Disfunción
circulatoria
Sepsis
Hemorragia
Orgánica
múltiple
Intensive care of patients with acute liver failure: Recommendations of the US ALFSG.
Crit Care Med 2007 Vol 35,No 11
Muerte
1
•Edema cerebral
2
•FOM
3
•Sepsis
Mortalidad del 33%
Hipertensión intracraneana y
edema cerebral
SRIS
Hiperamonemia
Pérdida
autorregula
ción
cerebral
HIC y EC
Edema cerebral
Encefalopatía grado 3 y 4
Amonio > 150-200 mg/dL
(Herniación)
Factores asociados
a edema cerebral
Progresión hiperaguda
SIRS y Vasopresores
Principios generales tratamiento en HIC
Disminuir estímulos externos
Elevación de la cabeza a 30 grados
Evitar la rotación y/o flexión del cuello
Fiebre controlarse por medios físicos
PIC < 25 mmHg
TAM adecuada para lograr PPC 50-80 mmHg
Schilsky et al. ICU Managment of Acute Liver Failure, Clin Chest Med 30 (2009)
Principios generales de tratamiento
Mantener al paciente euvolémico
Corregir alteraciones ácido base e hiperlactatemia
Controlar los niveles de glucosa
Hipercapnia debe evitarse
Schilsky et al. ICU Managment of Acute Liver Failure, Clin Chest Med 30 (2009)
Monitoreo invasivo PIC
• Medida objetiva
• PIC > 40 mmHg
• PPC <40 mmHg por 2 horas
• Herniación cerebral
• No ha demostrado mejoría
en la supervivencia
• Hemorragia 10-20% >
intraventriculares
• Invasivo
Tratamiento de la HIC y edema
EVITAR FIEBRE
•MEDIOS FÍSICOS
NO AINES
NI PARACETAMOL
** FIEBRE SE ASOCIA A PEOR PRONÓSTICO
PIC Y PPC
•POSICION CABEZA NEUTRAL A 30 GRADOS
PAM  MATENER PPF 50-80 MMHG
METABÓLICO
•PCO2 30-40 MMHG
•EVITAR HIPER/HIPOGLICEMIA
•EVITAR HIPONATREMIA
•HIPERLACTATEMIA
EDEMA CEREBRAL
EDEMA CITOTÓXICO
•NO UTILIZAR CORTICOESTEROIDES
Tratamiento de la HIC y edema
Manitol primera línea y en bolos
• 0.25-5 g/kg en bolo (repetir si es necesario)
• Osmolaridad sérica < 320 mOsm/L
• PIC > 25 mmHg
• No en insuficiencia renal (venoveno hemofiltración)
Soluciones hipertónicas no evidencia
• Bolos repetidos
• Na sérico (145-155 mEq/L)
HIC refractaria a manitol
Coma barbitúrico
• Reduce el metabolismo cerebral
• Pentobarbital 3-5mg/kg dosis carga y
continuar con infusión de 1-3mg/kg/h
• Efectos adversos: hipotensión,
hipotermia, inmunosupresión,
hipokalemia, coma prolongado
HIC refractaria a manitol
Indometacina
• 25 mg IV en un minuto
• Disminuye la PIC y aumenta la PPC
• Disminuye la temperatura
cerebral
• Inhibe la ciclooxigenasa endotelial
Tratamiento de la HIC
Brain Edema in acute liver failure. Critical Care Clin (2008) 99-114
Hipotermia terapéutica
• Disminuye metabolismo energético cerebral
• Suprime actividad convulsiva subclínica
• Normaliza el flujo sanguíneo cerebral y la
autorregulación
• Reduce la liberación de amonio hacia cerebro
• Disminuye la glicólisis anaerobia y estrés
oxidativo de los astrocitos
• Disminuye glutamato extracelular
 Elevaciones refractarias de la PIC
Hipotermia moderada (32-33ºC)
Hipotermia terapéutica
Complicaciones
• Arritmias
• Infecciones
• Hemorragia
• Alteraciones electrolíticas
• Hiperglicemia
• Alteración en el metabolismo de
medicamentos
Falla respiratoria

Encefalopatía grado 3  VMI

Previene aspiracón

SDRA se desarrolla
comunmente

Hiperventilación profiláctica no
modifica el desarrollo del
edema

PEEP alto incrementa PIC


El más bajo posible
Volumen corriente 6ml/k y
Presión plateau < 30 cm H2O
Sedación y analgesia
Agitación y dolor incrementan la PIC
Agentes de corta duración
• Retraso en metabolismo
Fentanilo en bolos para tx dolor
• No morfina ni meperidina
Propofol: disminuye flujo cerebral y PIC
• 80 mg/k/min
No benzodiacepinas aumentan GABA 
exacerba encefalopatía
Tratamiento hemodinámico
CHOQUE

Hipotensión con GC alto y RP
disminuidas

Resucitación con líquidos

Vasopresores para mantener
TAM > 50 mmHg y PPC 50 a 80
mmHG

Norepinefrina

Insuficiencia adrenal ocurre
frecuentemente

Hidrocortisona (300mg/día)
DISFUNCION CARDIACA
 Aumento de troponinas en
relación con mayor
encefalopatía y mayor
mortalidad
 75% de los px

Arritmias,incremento de la
mortalidad
 Biomarcador pronóstico
Disfunción hematológica

Hemorragía es poco común

Vitamina K profiláctica 10mg IV
DU

Transfusiones profilácticas no
recomendadas EAP

Previo a colocación de
catéteres o que esten
sangrando



INR 1.5
Plaquetas> 50 mil mm3
Plasma fresco congelado
(Factor 7 activado)

Fibrinógeno menor a 100
mg/dL


Criporecipitados
Factor VII activado


40mg/kg
Contraindicaciones:
 IAM, EVC, angina inestable
en 2 semanas previas, TVP
activa, Budd Chiari,
embarazo
Falla renal
Falla renal
Causas
• Isquemia por
hipotensión
• Necrosis tubular aguda
• Síndrome hepatorrenal
• Daño tóxico directo
• Nefropatía por contraste
Tratamiento
Establecer el estado de
volemia para evitar aumento
del edema con las
maniobras
Empeoramiento de la
función renal y acidemia 
hemofiltración continua
veno-venosa
Infecciones
Causa más importante de morbimortalidad
en los pacientes con FHA
• Traslocación bacteriana por alteración de células de
Kuppfer
• Pulmón, tracto urinario y sangre
• Estafilococo, Estreptococo y bacilos gram negativos
• Candida en más de 1/3
• Sepsis relacionada a catéter

No antibióticos profilácticos, no
impacta en la supervivencia


Hemodinámicamente
inestable con hipotensión
refractaria
SIRS

Policultivos, Rx de tórax

CEFALOSPORINAS 3ª GEN

Antifúngicos

Px. Con ab previos o IR

Infección asociada a catéter


Vancomicina
Evitar aminoglucósidos
Nutrición
Estado catabólico
Hipoglicemia por pérdida de glucógeno
almacenado y alteración de gluconeogénesis
Aumento de la insulina circulante
Soluciones glucosadas si el paciente esta en
AHNO
• Evitar hiperglucemia  PIC
Oral, enteral
o parenteral
• 25-30 kcal/k/d
• Evitar glutamina
• Proteína 1g/k/d
VALORACIÓN PARA TRASPLANTE
Trasplante hepático
FHA
Tx. Médico
No respuesta
a Tx
Trasplante
Valoración hepática
La sola presencia de un
factor de riesgo en ausencia
de toxicidad por
acetaminofen hace
necesario el transplante
hepático
Falla hepática por
acetaminofen
• mortalidad del 55%
Grupo francés considera los
niveles de factor V como el
principal predictor
Criterios para trasplante hepático
Terapia de soporte hepático

Dispositivos de soporte hepático
Bioartificiales
Artificiales
• Hepatocitos 10 10
• Humanos de dificil crecimiento
• Porcino, ingeniería genética
• Dispositivos
extracorpóreos
• Albúmina
• MARS
Hígado bioartificial (BAL)
•171 pacientes
•Fulminante y
subfulminante
•Sobrevida
significativamente alta en
la población con BAL
Prospective, Randomized, Multicenter, Controlled Trial of a
Bioartificial Liver in Treating Acute Liver FailureAnn Surg 2004;239: 660–670)
MARS
MARS
MARS
• Modelo no biológico desarrollado
en 1993
• Membrana impregnada de
albúmina por la cual pasa la
sangre del paciente
• Permite el intercambio de
sustancias hidrosolubles y
toxinas ligadas a proteínas
• Membrana retiene tóxinas y
posterirmente pasan a
solución dializante con
albúmina humana al 20%
• Aplicado por primera vez en
humanos en 1996
• Se basa en los principios de diálisis
• Filtración
• Absorción
MARS
Indicaciones
INDICACIONES PARA MARS
Falla hepática aguda sobre crónica complicada con
•Ictericia progresiva ( BT > 20 mg/dL, relativa 12 mg/dL
•Encefalopatía hepática grado 3 ó 4
•Insuficiencia renal Cr >1.5 mg/dl y/o oliguria a pesar de terapia estándar por 2-3 días
Falla hepática aguda
Esteato hepatitis alcohólica severa ( Maddrey >32)
Disfunción injerto después de trasplante
Falla hepática post hepatectomía
Colestasis con prurito intratable
Colestasis intrahepática progresiva asociada con falla renal
MARS
Contraindicaciones
• Pacientes con coagulopatía
• INR < 2.3
• Plaquetas < 50,000
• Sepsis activa
Costo
• Mínimo de 3 sesiones
• 9 a 15 mil euros
Prometeus
 Combina la remoción de
sustancias ligadas a la
albúmina y sustancias
hidrosolubles
 Se basa en la separación y
fraccionamiento del plasma
 Filtración selectiva de
albúmina NATIVA a través de
una membrana permeable
PROMETEUS
 Albumina filtrada pasa a un segundo circuito
 Purificada y regresada al plasma
 Primer reporte de caso en un hombre joven con IHA
por intoxicación por cocaína

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