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RCIU
Definición
La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
es una patología caracterizada por una limitación
del potencial de crecimiento fetal, de causa
heterogénea y manifestación variable.
El RCIU afecta entre el 5 al 10% de todos los
embarazos, en general, está asociado con un
aumento de 6-10 veces en el riesgo de muerte
perinatal.
“Todo aquel cuyo peso al nacer se sitúa por debajo
del percentil 10 del peso que le correspondería por
su edad gestacional referida a la curva de
crecimiento intrauterino del país”.
Definiciones
 Bajo peso al nacer (BPN): la OMS los define como
todo neonato término o pretérmino con peso menor de
2500g.
 Feto pequeño para la edad gestacional (PEG): la
OMS y el ACOG los definen como todo feto que se
encuentre por debajo del percentil 10 para la edad
gestacional con base en las curvas de crecimiento
estándar.
 Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU):
involucra a todos los fetos PEG que muestren signos
característicos de hipoxia fetal o malnutrición. Es decir
no todo feto PEG tiene RCIU pero todo RCIU es PEG.
Bases fisiológicas del crecimiento normal
La velocidad de crecimiento fetal presenta diferentes periodos de
aceleración, tanto en el crecimiento de los órganos como en las medidas
antropométricas.
La curva típica del crecimiento fetal tiene forma de S itálica.
Desde el cuarto al octavo mes el feto crece en forma exponencial. Al llegar
aproximadamente a la semana 32 la velocidad de crecimiento disminuye y el
crecimiento ingresa en una fase lineal. Este patrón de crecimiento continúa
hasta la semana 40.
La velocidad de crecimiento de la talla es máxima aproximadamente en la
semana 20; mientras que el aumento de peso llega al valor máximo a
mediados del tercer trimestre.
En el primer trimestre el crecimiento se lleva a cabo fundamentalmente por
mitosis celular alcanzando el 10% del peso que tendrá al nacer.
El resto de la gestación se caracteriza por una disminución de la mitosis, por un
mayor numero de células mas grandes y por depósito de grasa y agua
intracelular; lo que resulta en un aumento del 90% del peso fetal.
El proceso de crecimiento fetal depende de la relación
entre factores maternos, placentarios y fetales
 Factores maternos: los factores nutricionales maternos
constituyen uno de los principales elementos determinantes
del crecimiento fetal en poblaciones desnutridas, pero
tienen menor efecto en mujeres con buen estado nutricional.
 Factores placentarios: los procesos que afectan la
circulación útero-placentaria y placento-fetal reducen la
cantidad nutrientes al feto disminuyendo su crecimiento
intrauterino.
 Factores fetales
1. Hormonas de origen fetal (insulina) estimulando la
captación celular de aminoácidos; síntesis de proteínas y
depósitos de grasa y glucógeno después de las 26 semanas
cuando el páncreas fetal comienza a segregar insulina.
2. Factores genéticos: responsables de aproximadamente 15%
de las variaciones del peso al nacer.
El crecimiento del niño y el tamaño de adulto están
determinados por los genes heredados de sus progenitores.
Los genes de origen materno adquieren mayor influencia
que los paternos.
Algunas patologías cromosómicas como las trisomías 21, 18 y 13 se
asocian significativamente a RCIU. Sin embargo, solo el 2 a 5%
de los RCIU presentan alteraciones cromosómicas ( se destaca el
Síndrome de Turner).
3- Infecciones congénitas perinatales (TORCH): responsables
del 5% de los RCIU.
R.C.I.U tipo I simétrico, armónico, intrínseco,
precoz, hipoplásico.
Causados por distintos factores inherentes al feto o que lo afectan
tempranamente en el embarazo: anomalías congénitas,
infecciones congénitas, intoxicaciones, irradiaciones fetales,
disendocrinia fetal (hipoinsulinismo fetal), alteraciones
placentarias primarias, alteraciones placentarias inmunológicas,
alteraciones cromosómicas, etc.
Es un feto pequeño y simétrico en el cual la cabeza, el abdomen y
las extremidades están igualmente afectadas y crecen
lentamente.
Son niños de reducido peso y talla.
Relación Perímetro Cefálico Fetal (P.C.F) / Perímetro Abdominal Fetal
(P.A.F.) y Longitud Femoral Fetal (long. Fem. F) /
PAF, están alteradas.
R.C.I.U. tipo II Asimétrico, disarmónicos, extrínseco,
tardío, hipotrófico.
En estos casos la causa que afecta el crecimiento fetal es más tardía y
el factor peso es el afectado predominantemente (en mayor
proporción que la talla) ya que esta última tiene una velocidad de
crecimiento más temprana (hacia el final del 2º trimestre) y el peso
lo hace fundamentalmente hacia el término.
En estos casos está disminuido el tamaño antes que el número de
células. El crecimiento cerebral es relativamente normal, salvo en
casos muy graves y la alteración fundamental del peso es debido al
consumo del glucógeno de las reservas hepáticas.
Se lo vincula a todos los factores etiológicos que acarrean
insuficiencia del aporte placentario de sustratos: desnutrición
materna, ingesta materna escasa, alteraciones vasculares
placentarias (sobre todo las vinculadas a hipertensión arterial),
toxicomanías, tabaquismo, etc.
Las relaciones P.C.F. / P.A.F. y long. Fem. F. / P.A.F.
están alteradas.
RCIU tipo III o mixto
 Precoz (como el tipo I)
 Extrínseco ( como el tipo II)
 Semiarmónico.
La causa mas frecuente es la desnutrición
materna
CARACTERÍSTICAS
TIPO I
TIPO II
MOMENTO
Precoz (primera mitad)
Tardío (tercer trimestre)
AFECTACIÓN
General
Parcial
PESO
Disminuido
Disminuido
TALLA
Disminuida
Poco afectada
PC
Disminuido
Normal
PERÍMETRO ABDOMINAL
(PA)
Disminuido
Disminuido
RELACIÓN
PONDO/ESTATURAL
Normal
Disminuido
FACTORES RELACIONADOS CON
RCIU
MATERNOS
FETALES
PLACENTO-OVULARES
Peso gestacional < 50 kg
Embarazo múltiple
Insuficiencia placentaria
Talla < 150 cm
Cromosomopatías
Placenta previa
Malignidad social
Embarazo prolongado
Placenta acreta
Escasa ganancia de peso en RCIU previo
la gestación y desnutrición
previa
Placenta circunvalada
Enfermedad vascular
materna ( HTA, lupus,
colagenopatías)
Infartos placentarios
I Renal crónica
Tumores placentarios
Hipoxia crónica (EPOC,
cardiopatía)
Inserción velamentosa
Farmacodependencia
(tabaco, alcohol, cocaína)
Arteria umbilical única
Anomalías uterinas
Características del niño con RCIU
Tipo I
 Cuerpo proporcionado. No tienen aspecto adelgazado.
 Buena vitalidad. No suele existir hipoxia fetal.
 El 50% aprox tiene malformaciones congénitas.
 Tienen disminución en la dotación neuronal.
 Suelen desarrollarse mal en el periodo posnatal; tardan en alcanzar el peso y
perímetro craneal de los otros niños.
 Presenta elevada incidencia de déficit intelectual de mayor o menor cuantía.
Tipo II
 Cuerpo adelgazado, le sobra piel.
 Suele existir hipoxia fetal.
 Existe con frecuencia patología materna asociada.
 No hay disminución de la dotación neuronal.
 Suele tolerar mal el parto (hipoxia) pero luego de nacido toleran bien el periodo
posnatal, alcanzando a otros niños.
Diagnóstico
 Correcta anamnesis.
 Fecha de última menstruación (FUM).
 Estado nutricional materno.
 Altura uterina y circunferencia abdominal.
 Antropometría fetal por ecografía (antes de las 20
semanas en pacientes con FUM incierta).
 Índice de líquido amniótico.
 Laboratorio: Hemograma
Serología para infecciones (TORCH-HIV).
Proteiniuria para descartar preeclampsia.
Urocultivo.
Diagnóstico
1.
Reconocimiento de factores de riesgos maternos y
evaluación de la altura uterina.

La valoración de la altura uterina debe ser usada como screening, no es útil como guía
del manejo obstétrico en presencia e factores de riesgo para o sospecha de RCIU
Como elemento de screening, una AU de 4 cm. por debajo de la medida para la edad
gestacional es similar en su sensibilidad a la ecografía para la pesquisa de RCIU. Las
curvas utilizadas más frecuentemente en nuestro medio son las del CLAP (Centro
Latinoamericano de Perinatología).
La sensibilidad de este parámetro para predecir feto PEG tiene un rango de 17%- 86%,
una especificidad del 64 – 88%.

2- Evaluación ecográfica de tamaño y crecimiento fetal
valoración del líquido amniótico.
Se valora:
 Circunferencia abdominal
 Circunferencia cefálica
 Diámetro biparietal
 Longitud femoral
y
Biometría ecográfica normal
 Diámetro biparietal (DBP): crece rápido hasta las 30
semanas, luego hace una meseta al término. También se
mide perímetro y área cefálica.
 Diámetro abdominal: revela el estado nutricional del feto.
Hasta las 36 semanas es menor que el DBP, luego se iguala y
al término es mayor.
 Longitud femoral: relación lineal con la talla del feto.
Es la que mejor se ajusta a la ecografía.
La ecografía para el diagnóstico de la E.G tiene menos margen de error cuanto
más precoz se la solicita:
 7 a 12 semanas= LCC +/- 3 días.
 13 a 27 semanas= DBP+LF son las más fiables.
 >27 semanas= LF es la más exacta.
Dichos parámetros nos dan el peso estimativo fetal.
La circunferencia abdominal < a 2DS o un peso debajo del percentil
10 para la EG sugiere RCIU, que debe ser confirmado excluído en
medidas seriadas.
El volumen de líquido amniótico es un importante parámetro
diagnóstico y pronóstico en fetos con RCIU. El oligoamnios es
altamente sugestivo de insuficiente crecimiento e indica un riesgo
aumentado de muerte fetal.
Evaluación de la vitalidad fetal
 Doppler fetal: reduce el riesgo de morbilidad perinatal.
 Alteración de los flujos arteriales (hay días para actuar)
 Alteración de los flujos venosos (hay horas para actuar)
 NST
 Perfil biofísico fetal
Doppler fetal
1. Arterias Uterinas
2. Arterias Umbilicales
3. Arteria cerebral media
4. Ductus Venoso
Durante el primer trimestre del embarazo normal, se observa el notch
(mueca protodiastólica). La impedancia del flujo en las arterias uterinas
disminuye progresivamente durante el 2do trimestre de un embarazo
normal, esto se debe al efecto de la invasión del trofoblasto sobre las
arterias espirales convirtiéndolas en un sistema de baja resistencia y alta
capacitancia lo que origina la desaparición del notch. En los embarazos
complicados con preeclampsia este paso de reemplazo del músculo liso
por trofoblasto no se cumple manteniendo entonces una alta resistencia
transplacentaria al paso del flujo sanguíneo y dependiendo del grado de
severidad se reflejara como disminución, ausencia o reversión del flujo al
final de la diástole de un determinado vaso sanguíneo, es decir
persistencia del notch.
La evaluación de la arteria uterina materna puede predecir por esto los
fetos con alto riesgo para desarrollar RCIU y que pueden presentar
resultados perinatales adversos antes de las 34 semanas.
Esta insuficiencia placentaria lleva a una falla en el intercambio
gaseoso y nutritivo originando hipoxemia que con el tiempo produce
una descompensación hemodinámica que se refleja mediante la
redistribución del flujo sanguíneo hacia los órganos esenciales
(cerebro, corazón y glándulas suprarrenales) a expensas de otros
órganos (pulmones, riñones e intestinos) esta fase compensatoria se
observa en la evaluación doppler mediante la disminución del índice
de pulsatibilidad y resistencia de la arteria cerebral media,
disminución del liquido amniótico (oligohidramnios) y aumento en la
ecogenicidad del intestino. En contraste con las anormalidades a nivel
de la circulación arterial la evaluación de los vasos venosos en
particular el ductus venoso indican daño fetal inminente.
Se muestra en (1) Arteria uterina disminución del flujo al
final de la diástole. (2) Arteria Umbilical se denota la
ausencia e inversión del flujo al final de la diástole. (3)
Arteria cerebral media igualmente muestra el
compromiso.
Doppler fetal: cambios hemodinámicos en el RCIU
Arteriales: aumenta la resistencia de arterias umbilicales; disminución de
la resistencia de las cerebrales, aumento del flujo de las coronarias.
2. Venosos: desaparición de la onda A; sístole auricular con flujo reverso en
VCI y ductus venoso. Pulsatilidad de la vena umbilical.
Fisiopatogenia
Aumento de la resistencia vascular placentaria: disminución de la
diástole en la arteria umbilical (sangre bombeada por el VI fetal) hasta que
desaparece; ausencia del flujo diastólico.
La resistencia vascular placentaria iguala a la presión diastólica del VI
fetal: la sangre se estanca durante la diástole, no circula hacia la placenta,
el feto puede tener hipoxemia.
La resistencia vascular placentaria supera la presión de fin de diástole:
aparece flujo inverso de la arteria umbilical.
Durante la diástole la sangre invierte su trayectoria (en lugar de placenta va
al corazón fetal) lo que da como resultado la hipoxia, frente a la hipoxia
tisular los vasos cerebrales se dilatan lo que produce redistribución de
flujo.
1.
-
Las resistencias vasculares placentarias elevadas sobrepasan las
cavidades izquierdas, posteriormente pueden sobrepasar las
cavidades derechas y llevar a la ICC global.
-
La ICC derecha se correlaciona con la acidosis fetal.
-
El ductus venoso permite el paso de la sangre oxigenada
proveniente de la vena umbilical hacia la vena cava inferior, evitando
la contaminación de sangre desaturada de hígado e intestino.
-
El flujo inverso del ductus venoso significa que durante la
contracción de la aurícula la sangre no va hacia el VD sino que refluye
hacia vena cava inferior y luego al ductus: el feto suele estar en
acidosis.
-
Pulsatilidad de la vena umbilical: es el último paso, produce
descompensación cardíaca, hipoxia, acidosis.
Mientras mas alejado este el compromiso venoso peor es el pronóstico.
Los órganos que no reciben circulación preferencial son los más
comprometidos - enterecolitis necrotizante-
Perfil biofísico fetal
El perfil biofísico fetal es un método ecográfico basado
en un sistema de puntuación, utilizado para determinar
el bienestar de un feto durante un embarazo de alto
riesgo. Por lo general se indica cuando el NST arroja
resultados no reactivos.
El objetivo del perfil biofísico fetal es de identificar
oportunamente aquellos fetos con hipoxia y acidosis.
El perfil biofísico consta de los siguientes cinco parámetros de estudio:
1- El índice de líquido amniótico.
2-El movimiento fetal
3- El tono muscular y postura del feto
4- Los movimientos respiratorios fetales, otro indicador de bienestar fetal.
En realidad, el feto no respira, en el sentido de que no intercambia aire,
pero la pared del tórax es expansible y se mueve de la misma manera
que si estuviera respirando
5- Determinación de la actividad o reactividad cardíaca fetal, también
conocida como una prueba de reactividad fetal, en el que la aceleración
de la frecuencia cardíaca fetal se comparan, en el tiempo, con los
movimientos fetales a ver si correlacionan
El perfil biofísico fetal no se realiza antes de la segunda mitad del
embarazo debido a que los movimientos fetales aún no están
presentes antes de esa fecha gestacional.
Cada parámetro puede tener una puntuación máxima de 0, 1 o 2. Una
puntuación perfecta sacaría 10 de los 10 puntos posibles y se
interpreta como un correcto estado de bienestar fetal.
Una puntuación de 6 o más probablemente amerite ser observado
por estar en franco riesgo de hipoxia.
Una puntuación menor de 5 puede indicar una hipoxia inminente y la
seria posibilidad de tener que inducir el parto de inmediato. Si se
suman 8 puntos o más, es probablemente un embarazo estable.
Tiene valor la utilización de parámetros separados. Por ejemplo,
permite evaluar la hipoxia fetal a través de los movimientos
respiratorios o movimientos fetales, o grado de maduración
placentaria (mayor grado de maduración en relación con edad
gestacional). Es fundamental en el R.C.I.U. la valoración de la
cantidad de la L.A. Su diminución nos habla de una disminución del
flujo fetal por redistribución sanguínea fetal debido a la hipoxia.
NST
Se efectuará monitoreo cada 72 hs (o diario si el caso lo requiere) a partir
de la semana 32; si el trazado es no reactivo en 2 oportunidades
consecutivas, debe procederse a la valoración biofísica mediante Prueba
de Tolerancia a las Contracciones (O.C.T) o Perfil Biofísico ecográfico (de
valor discutido). El O.C.T. también está indicado en caso de monitoreos
dudosos con aparición de desaceleraciones funiculares graves (más de 50
latidos con una duración de más de 30segundos), mala variabilidad de la
frecuencia cardíaca fetal (F.C.F.) o resultado insatisfactorio del mismo.
 No hay estudios randomizados.
 En varios trabajos el NST no reactivo o anormal fue encontrado en
fetos con acidosis, hipoxemia o ambos.
 La experiencia confirma que con un NST reactivo, el feto
probablemente no muera en útero inmediatamente.
Manejo obstétrico: medidas generales
 Reposo.
 Antiagregantes plaquetarios: 100md/día AAS
 Maduración pulmonar: se realizará en aquellos fetos con diagnóstico de
RCIU que se encuentren entre las semanas 24 y 35.
 Suspender factores nocivos maternos.
 Tratamiento de la patología materna.
 Alimentación/control de ganancia de peso materno.




Anticoagulantes?
Dadores de óxido nítrico?
Oxigenoterapia?
Hormonoterapia?
No se encontraron suficientes evidencias de los riesgos y beneficios de
administrar oxigeno a la madre. Se sugirió que el complemento con
estrógenos podría resultar en un mayor flujo sanguíneo uterino, permitiendo
así obtener un aumento de los nutrientes para mejorar el crecimiento del
feto. Un análisis reciente de Cochrane comunicó que no existe evidencia
suficiente como para evaluar dicha suplementación cuando se sospecha un
RCIU. (Consenso RCIU FASGO 2009).
Seguimiento
RCIU tipo I
Generalmente al momento del diagnóstico el agente nocivo ya actuó y no
se encuentra presente. Habitualmente son embarazos mayores de 20
semanas de edad gestacional.
Con alteraciones de la estructura fetal
 Ecografía de segundo nivel.
 Amniocentesis.
 Ecocardiografía.
 En caso de presencia de malformación menor se debe preservar la
condición fetal. Si se presenta una malformación mayor se debe analizar
la conveniencia de no realizar conductas invasivas.
Con estructura fetal normal: mientras no se produzca detención del
crecimiento y de la vitalidad fetal se encuentra conservada, mantener al
feto intraútero. Si comparando 2 ecografías de 15 días de diferencia se
detecta detención del crecimiento, deberá evaluarse la extracción
inmediata.
RCIU tipo II
 Monitorización fetal anteparto cada 72hs. ( Si está
internada monitoreo diario).
 Medición de ILA cada 72 hs.
 Doppler cada 2 semanas si el IR AUM es normal. En
caso de que sea anormal 1/semana.
 Antropometría completa cada 10-15 días.
Criterios de internación
 Ausencia de crecimiento fetal en dos ecografías
separadas por 2 semanas.
 Crecimiento fetal por debajo del percentil 10.
 IR AUM por encima del percentil 95.
 Monitorización fetal de 40 minutos no reactivos.
 PBF < a 6.
 Oligoamnios.
 Patología materna que condicione hospitalización.
Toma de decisiones
<27 snas
28-33 snas
34-36 snas
>37 snas
Parto
Tto de la causa y medidas generales
Control
hasta las 28
snas
Maduración
pulmonar
32-33 snas
NST- Control
Continúa
creciendo?
NO
Salud fetal
SI
buena
Control hasta
las 34 semanas
Conducta
expectante
mala
Estimulación
parto
Finalización del embarazo: Protocolo de Hartman
Situación 1
DESCRIPCIÓN
-Circunferencia
abdominal <
percentil 5.
- Bajo progreso de
DA.
-Perfil biofísico > o =
8.
-ILA adecuado.
-Doppler umbilical o
índice cerebroplacentario normal.
-ACM normal.
INTERPRETACIÓN
-RCIU.
-Asfixia poco
probable.
- Riesgo aumentado
de distress
intraparto.
RECOMENDACIÓN
-Intervención en
factores maternos.
- PBF semanal.
- Doppler cada dos
semanas.
Situación 2
DESCRIPCIÓN
INTERPRETACIÓN RECOMENDACIÓN
-Criterios de RCIU.
-PBF >o= a 8.
-ILA adecuado.
-Ausencia de flujo
diastólico. Flujo
inverso umbilical.
-ACM anormal.
-RCIU con
redistribución.
-Hipoxemia posible,
Rara vez asfixia.
-Intervención de
factores maternos.
-PBF semanal.
- Doppler semanal
con flujos venosos.
Situación 3
DESCRIPCIÓN
INTERPRETACIÓN
RECOMENDACIÓN
-RCIU+oligoamnios.
-PBF >o= a 6.
-ACM con bajo índice de
pulsatlidad.
-Flujos venosos normales.
-RCIU con ahorro
importante.
-Inicio del compromiso
fetal.
-Hipoxia frecuente.
-Asfixia/acidosis probable.
>34 semanas= finalizar
embarazo.
<34 semanas= corticoides
y estudios en 24 hs.
Situación 4
DESCRIPCIÓN
INTERPRETACIÓN
RECOMENDACIÓN
-RCIU/Oligoamnios.
-PBF >o = a 6.
-ACM con bajo índice de
pulsatibilidad.
-Vena umbilical normal.
-Flujos venosos alterados.
-Compromiso fetal
probado.
-Frecuente hipoxemia.
-Asfixia/acidosis probable.
>34 semanas= finalizar
embarazo.
<34 semanas= internación,
individualización de tto,
corticoides, oxígeno, NST
continuo control (3/día)
Situación 5
DESCRIPCIÓN
INTERPRETACIÓN
RECOMENDACIÓN
-PBF <o= a 6.
-Flujos venosos
alterados.
-Vena umbilical pulsatil.
-Descompensación fetal.
-Inestabilidad cardíaca.
-Hipoxemia probable.
- Asfixia/acidosis
frecuente.
-Alta mortalidad
perinatal.
-Muerte in útero
inminente.
-Fetos con tamaño
viable=extracción.
Necesita alta
complejidad en neo.
Doppler/PBF
Disminución de flujo en AUM
sin llegar a ausencia de flujo
diastólico.
ILA normal.
PBF semanal y doppler
cada 15 días.
Disminución de flujo en
arteria umbilical sin
llegar a ausencia de flujo
diastólico.
ILA disminuido
PBF 2/semana.
Doppler semanal
Ausencia de flujo
diastólico o flujo inverso
en arteria umbilical.
ILA disminuido.
Control.
Parto a término.
<34snas
> 34 snas
Flujos venosos
PBF >a 6
PBF < a 6
alterados
conservados
Extracción
A término
finalizar s/
condición
obstétrica
Corticoides y
repetición de
estudios dentro de
24 hs.
Bibliografía
 Obstetricia de Pérez Sánchez. Tercera edición.
 Obstretricia de Nassif. Fundamentos y enfoque práctico. Año
2012.
 Retardo del crecimiento intrauterino. Guía para el diagnóstico y
tratamiento. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 1994, XIII, Nº 2.
 Protocolo restricción de crecimiento intrauterino. Guillermo
Vergara Sagbini. Sub Gerencia Científica ESE Clínica Maternidad
Rafael Calvo.
 RCIU. Consenso. FASGO 2009.
GRACIAS!!!!

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