Troubles anxieux

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Troubles anxieux et
névrotiques
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CCA psychiatrie
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PLAN
I/ Historique
II/Anxiété normale et anxiété pathologique
III/ Symptômes et syndromes anxieux
IV/ Troubles anxieux
V/ Trouble de l’adaptation
I/ Historique
Historique: Névrose et Psychanalyse
• Modèles psychanalytiques
• Les conflits intra-psychiques sont à l'origine de
l'angoisse.
• Symptômes ont un sens et expriment un
mode de résolution pathologique de ces
conflits.
Historique: Névrose et Psychanalyse
• Cette angoisse peut, chez certains patients, être
pathologique et être à l'origine d'une névrose:
– névrose d'angoisse si l'angoisse est libre et flottante,
– névrose phobique si l'angoisse est déplacée sur des objets
ou des situations,
– névrose hystérique si l'angoisse est déplacée sur le corps
– névrose obsessionnelle si l'angoisse est déplacée sur des
contenus psychiques.
Historique
• Concept récent (DSM III)
• Systèmes internationaux de classification
critériologique: DSM, CIM
• Instruments descriptifs dits « athéoriques ».
Historique: Nouveaux modèles
• Modèles psychologiques: cognitivocomportementaux
• Modèles neuro-anatomiques: système limbique et
cortex cérébral.
• Modèles biologiques: système nerveux autonome ou
neurotransmetteurs (noradrénaline, sérotonine, GABA
notamment)
• Modèles génétiques.
II/ Anxiété normale et anxiété
pathologique
Anxiété normale
• L’anxiété est une émotion ressentie par tous
les individus.
• L’anxiété normale est une réponse adaptée à
une situation menaçante.
• Elle a une fonction d’adaptation.
Anxiété pathologique
• Réponse inappropriée à un stimulus donné par
son intensité ou sa durée ainsi que par la
souffrance et le dysfonctionnement qu’elle
entraîne.
L'anxiété: entité complexe
• L'anxiété peut être le symptôme central d'un
authentique trouble anxieux, les troubles anxieux
étant nombreux et qualitativement différents
• L'anxiété peut aussi être l'un des symptômes de
nombreuses pathologies mentales ou médicales
• L'anxiété est aussi un élément du fonctionnement
psychique normal.
III/ Symptômes et
syndromes anxieux
Anxiété ou peur ?
• Peur: associée à un objet particulier, signal
d'alerte physiologique, informant d'un danger
imminent et préparant l'individu concerné à
répondre à une menace extérieure objective.
• Anxiété: réponse à une menace vague,
imprécise et mal définie.
• « l'anxiété est une peur sans objet » (Janet)
• « Sentiment pénible d'attente » (Janet)
• « Sentiment pénible d'un danger imprécis et
mal définissable » (Guyotat)
• Etat d'alerte et d'hypervigilance involontaire,
• Sentiment de crainte et d'appréhension diffus,
subjectif et désagréable.
• Fond anxieux est souvent permanent.
Des symptômes psychiques
•
•
•
•
•
sensation de tête vide,
troubles cognitifs,
dépersonnalisation,
déréalisation,
dissociation
Des symptômes somatiques:
• sensation de malaise, céphalées, vertiges,
tremblements, sueurs, hyperréflexie,
paresthésies des extrémités,
• hypertension, palpitations, sensation de boule
dans la gorge, sensation de poids sur la poitrine,
douleurs précordiales,
• douleurs abdominales, nausées, diarrhée,
• polyurie, pollakiurie...
Attaque de panique
•
•
•
•
Début brutal, de manière inopinée,
période bien délimitée,
appréhension intense ou terreur,
symptômes somatiques: dyspnée, palpitations,
gêne ou douleurs thoraciques, sensation de
boule dans la gorge…
• symptômes cognitifs: peur de devenir fou, peur
de mourir, peur de perdre le contrôle...
Anxiété chronique
• Manifestations psychiques: hypervigilance, attente
anxieuse, ruminations pessimistes, distractibilité…
• Manifestations somatiques: hyperexcitabilité,
hyperesthésie, tension motrice, troubles
neurovégétatifs…
• Durée > 6 mois
Phobies
• Craintes angoissantes spécifiques déclenchées
par un objet ou une situation n'ayant pas en euxmêmes un caractère dangereux,
• conduites d'évitement caractéristiques,
• au-delà du contrôle volontaire.
Obsessions
• Irruption récurrente d'un sentiment, d'une
idée, d'une tendance,
• apparaissant au sujet comme un phénomène
morbide, et absurde,
• persistant malgré ses efforts pour s'en
débarrasser (lutte anxieuse)
• souvent associées aux compulsions
Obsessions
• Obsessions phobiques: Sujet assiégé par la pensée
d’un objet ou d’une situation qu’il craint (ex:
crainte de la saleté)
• Obsessions idéatives: « folie du doute » (questions
métaphysiques, erreur…)
• Obsessions impulsives: crainte d’un passage à l’acte
absurde ou criminel.
Compulsions
• Actes auxquels le sujet se sent contraint,
• dont il reconnaît le caractère absurde, ridicule et
gênant
• mais qu'il ne peut s'empêcher d'accomplir de façon
répétitive.
• Souvent liés à une obsession (soulager l’anxiété)
IV) Trouble anxieux
Epidémiologie
•
•
•
•
Parmi les plus fréquents des troubles mentaux.
Chronique: prévalence 6 mois proche de vie.
Prévalence vie entière: jusqu’à 25 %
Prédominance féminine variable selon les
troubles.
• Evolutifs
Etiologie
•
•
•
•
Le plus souvent inconnu
Composante génétique importante
Evènements traumatiques précoces
Explication psychanalytique: conflits
inconscients, refoulement, déplacement
• Explication cognitivo-comportementale:
vulnérabilité, renforcement, exposition
• Explication neuro-biologique: hypersensibilté
de l’amygdale et l’hyppocampe….
Correspondance Clinique/DSM 4
• Névrose d’angoisse/TAG, TP
• Névrose phobique/Trouble phobique, agoraphobie
• Névrose obsessionnelle/TOC
• Névrose dépressive/Dysthymie
1) Trouble Panique avec ou sans
agoraphobie
• survenue d’attaques de panique récurrentes,
inattendues et spontanées, en dehors de danger
• persistance, pendant au moins un mois,
– par la crainte anticipatoire d'avoir une autre attaque
de panique
– ou des préoccupations à propos des conséquences
possibles de ces attaques.
Trouble Panique
• Anxiété anticipatoire: Crainte d’être en proie à une AP.
• Agoraphobie: Anxiété liée au fait de se retrouver dans
des endroits ou des situations d'où il pourrait être
difficile de s'échapper ou dans lesquelles on ne pourrait
pas trouver de secours en cas d'attaque de panique.
Facteurs de risque de TP
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•
•
•
Age apparition: 15 à 25 ans
Sexe féminin (sex ratio de 2 à 3)
Personnalité pathologique
Evènements de vie traumatiques
Antécédents familiaux
Pathologies organiques +++
Evolution et pronostic
• Prévalence vie entière: 1 à 5%.
• Rémission complète à 5 ans entre 10 et 20%.
• Comorbidité et complications ++: dépression
(jusqu’à 80%), addictions (15 à 20 %),
pathologies psychosomatiques (UGD, HTA),
autres troubles anxieux…
Traitement AP
• Rassurer et isoler de l’entourage
• Contrôle respiratoire
• Médicaments: BZD per os ou IM, AntiH1.
Traitement TP
• Médicaments:
• ATD imipraminiques
• IRS
• BZD
• Psychothérapies ++
– Psychanalytiques
– Corporelles
– TCC
2) Trouble Anxiété Généralisée
• Anxiété chronique: symptômes survenant
quotidiennement sans attaque de panique pendant
au moins 6 mois avec handicap fonctionnel
• Indépendant d’un contexte de stress ou événement
pénibles
• Adulte jeune, sex ratio de 2.
• Prévalence annuelle: 3 à 8%.
• Complications: dépression, addictions
Anxiété généralisé: symptomatologie
•
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Fatigue: 78%
Irritabilité 74%
Difficultés de concentration: 74 %
Insomnies: 73 %
Palpitations 58%
Tremblements: 50%
Mains moites: 49 %
3) Trouble Phobique
• Crainte d’objet ou de situation déterminés, n’ayant
pas eux-mêmes de caractères objectivement
dangeureux.
• Réaction anxieuse immédiate et systématique
• Survenue de l’angoisse uniquement en cas
d’exposition. Phobie limitée et spécifique.
• Conduites d’évitement mais handicap modéré
Phobie sociale
• Peur marquée et persistante des situations sociales
ou de performance dans lesquelles un sentiment de
gêne pourrait survenir.
• « timidité pathologique et invalidante »
• Prévalence: 4 à 10%.
• Sex ratio: 1.
• Début à l’adolescence
• Personnalité associée (sensitive, narcissique…)
• Traitement: AD et TCC, béta bloquant.
Traitement phobie sociale
• TCC+++
• Traitement d’appoint
• Si nécessaire ATD
– Dose minimale initiale
– Augmentation progressive selon tolérance
– Evaluation à 8-12 semaines
– Au minimum 6 à 12 mois si efficace
4) Trouble Obsessionnel Compulsif
• Obsessions et/ou compulsions récurrentes, quasi
quotidiennes pendant au moins 2 semaines,
reconnu comme déraisonnables par le sujet,
• suffisamment sévères pour entraîner une perte de
temps (> 1h/j) , un sentiment marqué de
souffrance ou un dysfonctionnement significatif.
Facteurs prédisposants
•
•
•
•
Prévalence vie entière: 2 à 3%. Sex ratio de 1
Célibataire
Education stricte
Antécédents familiaux (20 à 25 % des apparentés
1er degré)
• Trouble de la personnalité
• Grossesse
Evolution
• Spontanément sévère mais atténuation des
symptômes avec l’âge.
• Pas de détérioration cognitive.
• Complications: dépression (50 à 80 %),
addictions.
• Comorbidité: autres troubles anxieux (phobie
simple 22 %, TP 12 %), TCA.
Traitements
• Psychothérapie:
– TCC
• Médicaments:
– ATD
– Anxiolytiques
• Stimulation cérébrale profonde
5) Etat de Stress Post-traumatique
• survenue de symptômes caractéristiques dans les
suites de l'exposition à un facteur de stress
traumatique extrême.
• fait de revivre de manière persistante l'évènement
traumatique (syndrome de répétition),
• évitement persistant des stimuli associés au
traumatisme
• symptômes persistants d'activation neurovégétative.
Etat de Stress Post-traumatique
• Prévalence vie entière : 1 à 3%.
• Traitement:
– anxiolytiques,
– AD,
– psychothérapies.
6) Etat de Stress Aigu
• Développement d'une anxiété caractéristique
et d'autres symptômes,
• dans le mois suivant l'exposition à un facteur
de stress traumatique extrême.
• Son traitement reste mal codifié.
7) Conversions hystériques
• Inhibition fonctionnelle évoquant le plus
souvent un tableau neurologique,
• Non expliquée par une cause organique,
• Affecte la vie de relation (parole, motricité...),
• Non consciente +++,
• Evolution fluctuante selon le contexte affectif.
Symptômatologie d’expression
somatique
• Manifestations paroxystiques: crises
convulsives, syncopales; pseudo-coma…
• Manifestations durables: paralysies (astasieabasie) généralisées ou segmentaires, trouble
de la sensibilité, algies…
Symptômatologie d’expression
psychique
•
•
•
•
•
Amnésie +++
Inhibition intellectuelle
Dissociation, confusion
Pathologie psychiatriques
Personnalité multiples (rares)
Les conversions somatiques
• La conversion n’est pas une simulation ++++
• Son déclenchement étant involontaire et
inconscient
8) Trouble anxieux dû à une affection médicale générale
• maladies neurologiques (tumeurs cérébrales, traumatismes
cérébraux, crises comitiales, insuffisance vasculaire cérébrale,
hémorragies sous-arachnoïdiennes, migraines, encéphalites,
sclérose en plaques, épilepsie, maladie de Wilson, maladie de
Huntington),
• maladies cardio-respiratoires (troubles du rythme cardiaque,
pathologie ischémique, insuffisance respiratoire, embolie
pulmonaire),
• maladies endocriniennes (thyroïde, para-thyroïdes, hypophyse,
surrénales, phéochromocytome, diabète),
• maladies infectieuses,
• maladies inflammatoires (LED,PR,PAN, Horton),
• maladies métaboliques (carence en vitamine B12, pellagre),
• cancers,
• insuffisance rénale...
Les symptômes anxieux du
trouble anxieux dû à une affection médicale
générale
• anxiété généralisée,
• attaques de panique,
• symptômes obsessionnels compulsifs.
9) Trouble anxieux induit par une
substance
• contexte d'intoxication ou de sevrage
• substances en cause: l'alcool, les opiacés, les
psychostimulants, certains médicaments.
• symptômes anxieux : anxiété généralisée,
attaques de panique, symptômes
obsessionnels compulsifs.
Trouble anxiété de séparation
• Anxiété excessive et inappropriée de la
séparation d’un endroit ou de personne avec:
– Détresse excessive et recurrente dans les
situations de séparation
– Crainte de la disparition des figures d’attachement
– Réticence ou refus d’aller à école, dormir
– Cauchemards
– Plaintes somatiques
V/ Trouble de l’adaptation
Trouble de l’adaptation
• Etats situationnels frontières
– Événement stressant causal rapproché (< 3 mois)
– Réaction psychopathologique à intensité ou clinique
insuffisante pour correspondre à un trouble authentifié
• A différencier des aggravations symptomatiques
d’une pathologie pré-éxistante.
Trouble de l’adaptation
• Etat de détresse émotionnelle d’expression
variée
– Psychique: Anxiété, dépression, irritabilité…
– Somatique: algies, asthénie, troubles digestifs…
– Cognitif: ruminations pouvant noccasionner baisse
efficience
– Comportemental: opposition, isolment, mise ne
danger
• Survient en réaction à des facteurs de stress
• Disparaît en 6 mois
Trouble anxieux adaptatif
• Anxiété généralisé
• Crise d’angoisse
• Trouble panique
• Anxiété somatisée
Trouble dépressif de l’adaptation
• Incontinence émotionnelle
• Labilité thymique
• Fluctuation du tableau dépressif incomplet
– Intrication avec anxiété
I.5) La symptomatologie anxieuse
n'entrant pas dans le cadre des
troubles anxieux avérés
Limites entre anxiété normale,
anxiété pathologique et
troubles anxieux ?
Certains patients présentent des
symptômes anxieux (1):
• significatifs,
• au-delà de l’anxiété normale,
• mais qui n’atteignent pas les seuils requis en
termes d'intensité ou de durée pour parler de
trouble anxieux avéré.
Certains patients présentent des
symptômes anxieux (2):
• Ces symptômes peuvent être source de
souffrance et de dysfonctionnement, et
justifier une prise en charge thérapeutique.
• peuvent évoluer éventuellement vers des
troubles anxieux avérés.
• Cf notamment troubles de l’adaptation.

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