Les outils et actions de communication au CCECQA

Report
Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie
Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013
Séance
découverte
n° 1
Financement du parcours de soins par
l'assurance maladie
La préparation de la sortie du patient âgé :
24 équipes réunies pour améliorer leurs pratiques
DOMECQ Sandrine, Chargée de projet EPP, CCECQA – Pessac
[email protected], 05-57-65-61-35
Contexte
 Patients âgés
 Fragilité des personnes âgés
 Retour à domicile : une des étapes délicates
 Multifactorielle, pluriprofessionnelle, participation du patient et de
son entourage
 Objectif
 Améliorer le processus de préparation de la sortie après une
hospitalisation en service de SSR
 Expérience
 Expérience d’une préparation individualisée et pluridisciplinaire de la
sortie du patient, en unité de soins de suite et de réadaptation (SSR)
gériatrique – Hôpital Xavier Arnozan
CCECQA – 25 novembre 2013
2
Un projet régional « regards croisés »
6 HAD et 18 services de SSR
7 publics, 11 privés, 6 HAD
20 enquêtes
472 patients
24 réunions sur site
176 professionnels
33 plans d’actions
170 actions rédigées
37 indicateurs de suivi
CCECQA – 25 novembre 2013
3
Qr Patient
Qr Aidant
0
20
40
60
80
100
Enquête Patient
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Le patient ou la famille/entourage
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des consultations ou examens prévus
Le patient ou la famille/entourage
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famille/entourage
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médicaments
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Le patient
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sur la façon de s'alimenter
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financières
et sociales
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et
sociales
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financières
sociales
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aides
financières et sociales
L'équipement et les services
à
domicile
mis en place
ou maintenu
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et les services
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à la sortie
mis en place ou maintenu à la sortie
L'équipement
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en place
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les choses
L'équipement
mis en place
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faciles
plus faciles
De façon générale, la sortie était bien préparée
De façon générale, la sortie était bien préparée
CCECQA – 25 novembre 2013
4
Axe d’amélioration
ACCUEIL
PROJET INDIVIDUALISE
5 plans
recueil de données
informations à délivrer
10 plans
staff - outils de traçabilité
circulation de l’information
patients isolés
PATIENT – AIDANT
3 plans
médicament - information
démarches sociales
3 plans
en amont – maintien à domicile
convention – fiches de liaison
sociale et psychologique
LIEN AVEC PERSONNE
RELAIS
9 plans
information – dossier de
sortie - délai d’attente
MOMENT DE LA SORTIE
CCECQA – 25 novembre 2013
Des outils déployés
check-list de sortie
formation
macrocible
logiciels
entretien
logiciels
carte de visite
génosociogramme
CCECQA – 25 novembre 2013
6
Enseignements (1)
ACCUEIL
PROJET INDIVIDUALISE
communication et
pluridisciplinarité
recueil de données complet
PATIENT – AIDANT
formalisation de la continuité
des soins
LIEN AVEC PERSONNE
RELAIS
date anticipée
délivrance de l’information
MOMENT DE LA SORTIE
CCECQA – 25 novembre 2013
Enseignements (2)
 Des attentes différentes selon le point de vue des patients et
des professionnels
 Problématique organisationnelle vs dysfonctionnements du quotidien
 Une priorité partagée : améliorer la continuité des soins
 Des évolutions « spontanées » d’échanges inter-structures
 Pour les HAD, préoccupations par rapport à l’admission
 Parcours de santé
CCECQA – 25 novembre 2013
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Projet PACSA
Programme d’Amélioration
de la Continuité des soins du Sujet Agé
Pour en savoir plus…
www.ccecqa.asso.fr
Dossier spécial du bulletin n°31 – 07/2013
Merci de votre attention
HL BELVÈS  CLINIQUE DE SOINS DE SUITE
L'AQUITANIA  MAISON DE SANTÉ MARIE GALÈNE
 SANTE-SERVICE BAYONNE ET RÉGION  CH
MONT DE MARSAN  CH AGEN  HAD 47 
CLINIQUE PIERRE DE BRANTOME  SERVICE
SANTÉ DAX  CLINIQUE ESQUIROL-SAINT HILAIRE
 CSSR LA NIVE  SAINT VINCENT LA CONCHA 
CENTRE DE PNEUMOLOGIE LES TERRASSES 
MAISON SAINT LOUIS BUGLOSE  INSTITUT HÉLIO
MARIN CENTRE DE GÉRONTOLOGIE  LA ROSE
DES SABLES  HAD HAUT BÉARN ET SOULE  CH
ROBERT BOULIN  CH JEAN LECLAIRE  CH
BAZAS  HAD MARSAN ADOUR  CSSR LES
GLAMOTS  CH OLORON SAINTE-MARIE  CH
SUD-GIRONDE – HAD DE LANGON
Place aux questions/réponses
Eléments en annexes
CCECQA – 25 novembre 2013 11
Phase 1 : Etat des lieux
mai – juillet 2012
 Auto-évaluation, rédaction du plan d’actions
 Réunion sur site
 Méthode de résolution de problème
 Recueil au préalable
 Compte-rendu avec plan d’actions
 Enquête Patient
 Patients sortants de plus de 75 ans
 Entretien téléphonique à distance
 Saisie et résultats sur e-Forap
CCECQA – 25 novembre 2013 12
Phases 2 & 3 : Action et Suivi
juillet 2012 – mai 2013
 Mise en œuvre des plans d’actions
 Partage d’expériences : rencontre du 13 novembre 2012
 Mise à jour des plans d’actions, notamment à partir des résultats de
l’enquête Patient
 Etat d’avancement de la mise en œuvre
 Entretiens téléphoniques en avril 2013
 Réédition de l’enquête Patient
 Mesure d’indicateurs de suivi
CCECQA – 25 novembre 2013 13
ACCUEIL
•
PROJET INDIVIDUALISE
Formalisation du recueil de données à l’entrée pour tous les patients
pour la mise en place du projet de soins individualisé de réadaptation
Outils déployés : outil de recueil, formation, fiche d'évaluation du projet de
soins ; Indicateurs : durée moyenne de séjour, traçabilité de la date
d’entretien
•
•
Réévaluation de l’évolution du patient en vue de sa sortie
Outils déployés : fiche de synthèse, trame de recueil d'information pour les
transmissions
Indicateurs : IPAQSS, nombre de synthèses intermédiaires retrouvées
•
Anticipation des démarches sociales et de contact avec les familles
pour le recueil des données
Structuration du staff pour permettre un projet de soin individualisé
tracé
•
Coordination du plan d’aide du patient isolé
Outils déployés : outil de recueil informatisé, carton d'information
Indicateur : nombre d’entretiens avec la famille
Outils déployés : guide sur les aides inspiré du « guide des seniors », modèle de
convention avec établissement
PATIENT – AIDANT
•
•
Anticipation de la rencontre avec la famille et l’entourage du patient en vue
de la mise en place des démarches
•
Organisation de la continuité et du suivi de la prise en charge du traitement
par AVK Indicateur : nombre d’EIG liés aux AVK
Circulation des informations entre l’équipe soignante, l’équipe
médicale et le patient et sa famille lors du passage d’HAD en SSIAD
•
Indicateur : enquête Expérience Patient
•
Recueil d’informations sur les patients en pré-admission après avis
médical
•
Recueil d'informations médico-sociales des patients entrants venant
de MCO au sein du même établissement
•
Organisation d’un relais afin d’assurer un maintien à domicile de
qualité et sécurisé pour la personne âgée
Indicateur : nombre de prises en charge en SSIAD
LIEN AVEC PERSONNE RELAIS
Prise en charge des patients sortants en même temps qu’une entrée
pour le même lit
Outils déployés : logiciel de gestion des transports
•
Information du patient au moment de sa sortie sur l’ensemble de ses
prescriptions
Outils déployés : check-list de sortie, supports d'information patient
Indicateurs : nombre de check-lists complétées, signature du patient
•
Constitution d’un dossier de sortie rassemblant les différents
éléments, nécessaires à la continuité des soins
Outils déployés : processus de sortie, ordonnance type
Indicateur : durée moyenne du séjour, audit sur dossier-patient
MOMENT DE LA SORTIE
CCECQA – 25 novembre 2013
Constats (1)
 Un projet fondé sur le retour d’expériences
 Grâce au soutien d’un professionnel de terrain, cadre de santé en SSR
 Une volonté d’impliquer l’usager dans la démarche évaluative
 Témoignages de Mme Poupard – France Parkinson CISSA
 Une forte mobilisation des professionnels de santé
 Mise en commun d’informations propres au service
 Une dynamique projet impulsée par l’accompagnement du
CCECQA
 Durée sur 1 an, de l’évaluation des pratiques au suivi des actions
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