Question 1 : A quoi servent les os ?

Report
Dr Paul Moreau
Rhumatologue
Hôpitaux civils de Colmar
La pathologie osseuse
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Métabolisme osseux
Ostéoporose
Ostéomalacie
Maladie de Paget des os
Ostéonécrose
Algodystrophie
Ostéites & arthrites septiques
Tumeurs osseuses
L'algodystrophie
•
L'algodystrophie est un syndrome régional douloureux vasomoteur et
trophique portant sur des structures sous-cutanées, articulaires,
périarticulaires et osseuses, le plus souvent d'un segment de membre
en règle après un traumatisme.
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Les signes autonomiques (modifications du flux sanguin,
hyperhidrose, oedème) traduisent un dérèglement localisé, intense et
durable, du système nerveux végétatif. Tout se passe comme si des
agressions déclenchaient des perturbations vasomotrices par un arc
réflexe.
•
Aux membres supérieurs, les localisations à la main et au poignet, à
l'épaule sont fréquentes. L'association de ces deux localisations est
appelée « syndrome épaule-main ».
•
Aux membres inférieurs, les atteintes du pied et de la cheville sont
plus fréquentes que celles du genou et de la hanche.
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L'algodystrophie évolue spontanément en trois phases :
Les trois phases de l’algodystrophie
Stade I : stade « aigu » d'hyperperméabilité locorégionale transitoire :
Il dure de quelques semaines à 3 mois, mais certains patients passent directement au stade II.
La douleur débute dans la région du site traumatisé, augmente volontiers à la mobilisation, à la pression, à la chaleur, aux
émotions.
Des signes autonomiques sont nets : augmentation du flux sanguin, provoquant rougeur, hyperthermie locale, œdème, …
Stade II : stade dystrophique :
Il commence à la fin du stade I et dure plusieurs mois, parfois presque une année ou plus.
La douleur s'aggrave en extension, en intensité ; le froid, plutôt que le chaud, augmente la douleur.
Une hyperactivité sympathique apparente est présente : diminution du flux vasculaire avec cyanose, peau froide, troubles des
phanères, hypersudation.
La fibrose commence.
La déminéralisation osseuse régional devient marquée en radiographie.
Stade III : stade atrophique :
Il commence à la fin du stade II et dure 2 ans ou plus après le début de la maladie.
La douleur peut rester importante pour ensuite s'atténuer.
Des dommages tissulaires potentiellement irréversibles surviennent : aux extrémités peau brillante, fine, pâle, tissu sous-cutané
atrophique.
Le gonflement a disparu. La raideur et la limitation des mouvements prédominent.
La déminéralisation osseuse est présente de façon nette sur le segment de membre.
NB. Les stades sont plus ou moins marqués, inconstants. Le stade II est le mode d'entrée dans la maladie pour certains patients.
Algodystrophie du pied gauche
Phase chaude avec œdème
Déminéralisation régionale
Déminéralisation radiologique algodystrophique :
A. Main algodystrophique versus saine.
B. Déminéralisation sous-chondrale au tarse.
C. Aspect fantomatique des têtes métatarsiennes.
IRM d'algodystrophie :
A. Oedème en hypersignal T2 au col fémoral.
B. Séquence en annulation de graisse : zones
condyliennes en hypersignal.
D. Hypersignal d'une parcelle osseuse sous-chondrale
tibiale.
Algodystrophies en scintigraphie osseuse
Étiologie de l'algodystrophie
Circonstances
Maladies ou lésions pathologiques
Données sémiologiques particulières
Post-traumatiques :
le traumatisme est un choc direct, une chute,
ou
un mouvement brusque d'amplitude
maximale (« manipulation »),
une kinésithérapie inadaptée;
Fractures, luxations, entorses, plaie,
ou
Procédures d'immobilisation (« plâtre »),
Chirurgie orthopédique,
Arthroscopie (1 cas sur 2 500),
Thoracotomie (chirurgie cardiaque),
Environ la moitié des algodystrophies;
La survenue et la sévérité de l'algodystrophie
ne sont pas proportionnelles à la sévérité du
traumatisme;
Le siège de l'algodystrophie est initialement
la région du traumatisme et la zone de
proximité
Néoplasiques
Cancers pulmonaires et pleuraux
Algodystrophies des membres supérieurs
Infarctus myocardique
Syndrome épaule-main
2 à 8 semaines après l'infarctus.
Thromboses vasculaires
Hémiplégie
Atteinte de l'épaule, de la main, parfois du
coude, 2 à 4 mois après l'installation de
l'hémiplégie.
Neurologiques
Tumeurs cérébrales
Sciatiques, crurales, cervicobrachiales,
Neuropathies périphériques
Zona avec névralgie
Traumatisme médullaire ou cérébral...
Rhumatismales
Tendinites de l'épaule
Rétraction capsulaire de l’épaule
Médicamenteuses : Phénobarbital,
Ciclosporine
Femmes enceintes ou en post-partum
Atteinte de la hanche au 3e trimestre ou en
post-partum immédiat
Modes évolutifs
•
Guérison
La guérison est obtenue le plus souvent en quelques mois, ou 1 année (parfois plus), sans
séquelles.
•
Algodystrophie atrophique
Chez certains patients, l'algodystrophie passe progressivement au stade III atrophique,
redoutable dans sa chronicité. Les patients gardent alors des séquelles : raideur
douloureuse, atrophie, ostéoporose régionnale.
Cette forme fixée représente moins de 10-15 % des cas.
Un patient algodystrophique encore douloureux au stade atrophique a une probabilité faible
de guérir spontanément.
•
Algodystrophie récidivante plurifocale
Des rechutes successives en quelques mois ou années sont décrites :
–
locales, régionales, sur le même membre,
–
au membre controlatéral, rarement aux quatre membres.
Traitement de l’algodystrophie
•
Le traitement a pour but de :
– lutter contre la douleur,
– de prévenir l'installation d'éventuelles rétractions,
•
Mais il n'y a pas de traitement actuellement définitif.
•
L'algodystrophie n'est pas souvent la seule cause de douleurs et il faut tenir
compte :
– de la maladie sous-jacente,
– de la lésion initiale,
– des données psychologiques,
– de problèmes médico-légaux.
Traitement de l’algodystrophie : les médicaments

Les antalgiques de niveau OMS I ou II et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont peu
efficaces.

La calcitonine est souvent utilisée en France.
• Elle est essayée à raison d'une injection intramusculaire ou sous-cutanée
une fois par jour, 10 à 15 jours de suite.
• Passé ce délai, une amélioration peut justifier sa poursuite.
• Il ne faut pas continuer chez un malade non amélioré par cette médication.
• Son mécanisme d'action est discuté : vasomoteur ou anti ostéoclastique.
• L'injection de calcitonine est accompagnée assez souvent de flushs au
visage, de céphalées, de nausées, …
• Sa tolérance paraît meilleur lors d'une injection le soir et avec en même
temps une injection d'une ampoule de métoclopramide (PRIMPÉRAN®).

Les bisphosphonates (pamidronate IV : ARÉDIA®) font l'objet de travaux.
Les calcitonines
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CADENS Gé 50UI/1ml S inj
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CADENS 100UI/1ml S inj
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CALCITONINE GNR 50UI S inj
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CALCITONINE PHARMY II 100UI/1ml S inj
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CALCITONINE PHARMY II 50 UI/ml sol inj SC IM et p perf IV
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CALSYN 100UI/1ml S inj
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CALSYN 50UI/0,5ml S inj
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CIBACALCINE 0,25 mg pdre et solv p sol inj SC IM IV
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CIBACALCINE 0,5 mg pdre et solv p sol inj SC IM IV
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MIACALCIC 50 UI/ml sol inj SC IM et p perf IV
Traitement de l’algodystrophie : psychothérapie
•
L'entourage (proches, amis, collègues de travail, employeur et parfois
médecins) peut considérer à tort le patient algodystrophique comme
une personne qui se plaint de façon exagérée.
•
Une psychothérapie peut réaliser un soutien pour le patient
algodystrophique qui continue à souffrir.
•
La prescription de tranquillisants, ou d'antidépresseurs, est à adapter
selon les patients.
Traitement locaux et régionaux de l’algodystrophie
 Les injections locales de corticoïdes retard (« infiltrations ») sont parfois utilisés,
dans les formes de l'épaule (avec rétraction capsulaire) ou du genou.
 Les blocs régionaux intraveineux des membres supérieurs ou
inférieurs avec la guanéthidine, la réserpine, ou d'autres produits font
l'objet d'études ouvertes. Des résultats spectaculaires sont parfois
rapportés.
 La sympathectomie est assez rarement pratiquée.
Thérapeutiques physiques
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Mise au repos ± en décharge,
marche avec port de cannes anglaises,
membre affecté surélevé,
contention élastique si verticalisation pour les pieds,
physiothérapie à visée circulatoire : bains écossais,
hydrokinésithérapie,
massage de drainage de l'œdème,
mobilisation kinésithérapique douce, luttant contre la raideur et restant en deçà des
amplitudes provoquant ou exacerbant la douleur (règle de la non-douleur).
Une rééducation hâtive ou douloureuse entretient une algodystrophie.
Plus tardivement,
•
étirements progressifs et répétés,
•
postures adaptées,
•
hydrokinésithérapie (piscine chauffée),
•
orthèses statiques et dynamiques avec matériaux thermoformables luttant contre
l'enraidissement ;
•
neurostimulation transcutanée dans des formes rebelles.
Mesures préventives après un traumatisme
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•
•
Surveillance régulière des patients sous contention,
Immobilisation aussi courte que possible,
Rééducation douce,
Tester la sensibilité douloureuse des sujets à la reprise d'une
activité;
• Éviter le cercle vicieux de la douleur provoquant, puis
maintenant, une algodystrophie.
Tumeurs des os
•
La biopsie est l'étape fondamentale dans la démarche diagnostique
des tumeurs osseuses. D'elle dépend toute la suite, et une biopsie
«mal faite» peut être lourde de conséquences.
•
Les patients atteints de tumeurs osseuses malignes relèvent d'équipes
spécialisées multidisciplinaires :
- ou bien le médecin a une bonne expérience du sujet et a accès à un
réseau multidisciplinaire (chirurgie, imagerie, anatomie pathologique,
radiothérapie, chimiothérapie) ;
- ou bien il confie le patient à une équipe spécialisée, et ceci avant
même de le biopsier.
•
Les tumeurs bénignes (celles qui sont reconnues comme telles de
façon formelle) peuvent être traitées en dehors des centres
spécialisés, quitte à y avoir demandé préalablement avis ou conseil.
Classification anatomo-pathologie des lésions tumorales des os
Tumeurs ostéoformatrices
Tumeurs cartilagineuses
Tumeurs fibreuses
Tumeurs hématopoïétiques
Bénignes
Ostéomes : Ostéome ostéoïde
Malignes
Ostéosarcomes
Bénignes
Chondrome
Malignes
Chondrosarcome
Bénignes
Histiocytofibrome bénin, fibrome desmoïde
Malignes
Fibrosarcome, histiocytofibrome malin
Lymphome
Myélome
Ostéomes otéoïdes
Ostéosarcome
Myelome
(lacunes multiples « à l’emporte pièce »)
Ostéites et arthrites septiques
• Une ostéite septique est une atteinte infectieuse de l'os.
• Une arthrite septique est une atteinte infectieuse d’une articulation.
 Soit l’agent infectieux arrive par la circulation sanguine, c’est une
ostéite/arthrite hématogène,
 Soit l'infection survient au décours d’une fracture ouverte. Elle peut
être la conséquence :
– soit d'une souillure contingente du traumatisme,
– soit d'une contamination per opératoire ou postopératoire.
Clinique
Les signes locaux sont :
La fièvre est présente
dans la majorité des cas.
–
des douleurs,
–
une tuméfaction des tissus mous
autour de l’articulation ou de l’os,
parfois une chaleur locale et une
rougeur,
–
des modifications locales de la plaie
opératoire, dont l'évolution n'est pas
normale lors des contrôles des
pansements : aspect excessivement
inflammatoire des berges,
écoulement purulent ou seulement
séreux, retard à la cicatrisation.
Biologie
•
Les anomalies biologiques sont fréquentes dans les formes aiguës :
– hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile,
– syndrome inflammatoire marqué,
– hémocultures positives;
•
Elles sont volontiers absentes dans les formes chroniques.
•
La mise en évidence du germe est une étape très importante du
diagnostic. Elle permet de tester sa sensibilité aux antibiotiques.
La recherche peut se faire par :
– hémocultures, qui doivent être répétées,
– par prélèvement direct au site de l'infection (ponction à l'aiguille,
prélèvement peropératoire) par voie protégée, c’est à dire sans
passer par la plaie.
•
•
•
Les prélèvements de plaie ont beaucoup moins de valeur (sauf, s'il
s'agit de staphylocoque doré) en raison de la contamination fréquente
par les germes cutanés.
Les staphylocoques sont les germes les plus souvent rencontrés.
Spondylodiscite septique lombaire
&
Arthrite septique du poignet gauche
En radiographie standard
Arthrite septique sacro-iliaque
Tuberculose osseuse
•
Le mécanisme de contamination de l'os par le bacille est hématogène dans la
majorité des cas.
•
Tous les os peuvent être touchés :
•
–
Chez les enfants et les adolescents, il s'agit de la métaphyse des os longs, c’est à dire
là où siège le cartilage de croissance.
–
Chez l'adulte la colonne vertébrale est le site le plus fréquent : « mal de Pott ».
Le traitement antibiotique est long, de 6 à 12 mois, selon les localisations et
associe plusieurs anti-tuberculeux.
Traitement

Médical :
•
Il fait appel à l'antibiothérapie. Mais les antibiotiques pénètrent mal dans le tissu osseux et les
articulations.
•
On doit appliquer les règles de traitement des infections graves : association de deux antibiotiques
bactéricides aux posologies maximales.
•
Toute antibiothérapie probabiliste sera proscrite et on s'attachera avant tout à isoler le germe
responsable, afin d’obtenir un antibiogramme.
•
Dans les arthrites/ostéites septiques aiguës hématogènes, l'antibiothérapie sera d'abord
parentérale, puis un relais par voie orale pourra être envisagé au bout de 2 semaines. Le
traitement d'entretien par voie orale sera poursuivi pour atteindre une durée totale
d'antibiothérapie de 4 à 6 semaines.
•
Dans l'ostéites chronique de l'adulte, les durées sont plus longues : au moins 3 mois.
•
La présence de matériel étranger pourra nécessiter des durées de traitement encore plus longues,
si le matériel chirurgical (prothèse) doit rester en place. En effet, tout matériel étranger ne se
défend pas contre les infections et constitue une « niche » pour les bactéries. Parfois, en cas de
résistance au traitement, il faut procéder à la dépose du matériel.
•
Pour faciliter la pénétration des antibiotiques dans une articulation infectée, on peut être amené à
pratiquer des ponctions itératives et évacuer régulièrement un épanchement récidivant de liquide
synovial.

Chirurgical : « lavage articulaire », drainage d’abcès des parties molles autour d’un foyer
infectieux osseux ou articulaire, curetage des zones nécrotiques infectées d’ostéite chronique,
dépose de matériel prothétique infecté,…
PONCTIONS ARTICULAIRES
&
INJECTIONS DE
GLUCOCORTICOÏDES
Déroulement pratique d’une ponction
articulaire ou d’une injection cortisonique
1.
Les mains de l’opérateur sont lavées au savon antiseptique, puis
largement désinfectées avec une solution antiseptique.
2.
La peau du patient est désinfectée avec un produit iodé (alcool iodé à 60° ou
Bétadine) ou de l’Hibitane champ 0,5 p. 100. L’emploi d’un produit coloré permet
de s’assurer de la bonne désinfection du site. Le badigeonnage se fait dans un
mouvement circulaire du centre vers la périphérie en débordant de 15 cm autour du
point d’injection. Deux ou trois passages sont souhaitables. Le mieux est une
désinfection « en 4 temps par gamme Bétadine ».
3.
La seringue, l’aiguille et éventuellement le produit à injecter (Altim® ou
Diprostène® par exemple) sont à usage unique sous emballage stérile.
4.
La ponction est réalisée selon les repères préalablement déterminés. Ou bien, on
utilise une paire de gants stériles.
5.
En présence d’un épanchement articulaire, une évacuation aussi complète que
possible est préférable. Le liquide est envoyé au laboratoire pour analyse.
6.
L’orifice de ponction est protégé par un pansement.
7.
La mise au repos de l’articulation après infiltration n’est pas obligatoire.
Les injections corticoïdes locales ou
« infiltrations » permettent
d’obtenir une concentration locale
importante de produit actif et
d’obtenir une efficacité antiinflammatoire maximale. Ainsi sont
évités les inconvénients d’une
corticothérapie générale.
L’injection peut être:
 articulaire
 péri articulaire (en cas de tendinopathies)
 rachidienne (injection péridurale)
INDICATIONS
Pathologie articulaire
 Rhumatismes inflammatoires chroniques
 Arthrose
Arthropathies micro cristallines (goutte &
chondrocalcinose)
INDICATIONS
Pathologie abarticulaire
 Tendinopathies, ténosynovites,
 Bursites,
 Kystes synoviaux
Syndromes canalaires (par ex. syndrome du canal carpien)
INDICATIONS
Pathologie rachidienne
 Lombalgie
 Lombosciatique discale
 Canal lombaire rétréci
 Arthrose inter apophysaire postérieure
 Névralgie cervico-brachiale
Contre-indications absolues
Infection
• articulaire,
• générale ou viscérale : une infection à distance comporte un risque de
dissémination hématogène avec localisation articulaire.
• cutanée locale : l’injection ne doit aussi jamais se faire à travers une
peau atteinte d’une lésion infectieuse.
Matériel étranger (prothèse, matériel d’ostéosynthèse)
Hypocoagulabilité sévère
Immunodépression importante
CONTRE-INDICATIONS
RELATIVES
Hypocoagulabilité modérée
• Dans le cas d’une articulation profonde (hanche, rachis), il
faut au préalable suspendre l’hypocoagulation : arrêt des
AVK (au moins 5 jours avant le plus souvent), relais par
calciparine ou HBPM, arrêt de l’héparine 24 heure avant et
contrôle de l’INR).
• En cas de traitement antiagrégant plaquettaire (aspirine,
TICLID ou PLAVIX), il faut le suspendre pendant 5 à 10
jours.
Diabète sucré
• L’injection de glucocorticoïdes peut élever
temporairement la glycémie. Le diabétique doit
être informé de cette modification de manière à
renforcer la surveillance et adapter éventuellement
son traitement.
• Seul un diabète mal équilibré contre-indique
l’infiltration.
• Il est conseillé de limiter le nombre d’infiltrations
et de respecter une asepsie particulièrement
rigoureuse.
La grossesse ne contre-indique pas les infiltrations.
NOMBRE D’INJECTIONS
&
QUANTITE INJECTEE
• Ne pas dépasser 3 injections par série.
• Ne pas infiltrer plus de trois sites au cours d’une même séance.
• Le contenu d’une seringue peut être utilisé pour plusieurs sites
d’injection à condition de changer à chaque fois d’aiguille.
• La quantité injectée dépend de la taille de l’articulation.
Effets indésirables
• Flush : des céphalées et bouffées
vasomotrices peuvent survenir. Elles sont
liées au passage systémique du produit et
disparaissent en un ou deux jours.
• Malaise vagal : il vaut mieux procéder à
l’infiltration sur un patient assis, voire
couché.
Complications
• INFECTION
• ATROPHIE LOCALE CUTANEE, SOUSCUTANEE OU MUSCULAIRE
• RUPTURE TENDINEUSE
• HEMATOME
Infiltration d’un doigt
Infiltration de poignet sous scopie
Infiltration de sacro-iliaque sous scopie
Infiltration de hanche sous scopie

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