S1-27- François DURAND – Donneurs âgés

Report
DONNEURS ÂGÉS EN TRANSPLANTATION
HÉPATIQUE
François Durand, Hépatologie & Réanimation hépatoDigestive,
Hôpital Beaujon, Clichy
Vieillissement des populations
> 65 ans : 17% en 2011, 25% en 2030
Données Insee
2
Evolution de l’âge des donneurs de foie en
France
40.3 39.4
42.7 44.5
50.7
49.5
49.5
46.7 47.8 47.6
Données Agence de la Biomédecine
3
Limite d’âge pour les donneurs
Est-ce que le foie vieillit ?
Si oui, quelles conséquences ?
4
Impact de l’âge sur la mortalité après
hépatectomie
• 856 hépatectomies
majeures de 2002 à 2009
• Indications principales :
CHC, métastases
• Mortalité post-opératoire :
6,2% (sepsis, insuffisance
hépatique)
• Morbidité : 47,1%
• Facteurs de risque de décès
Variables
Sexe masculin
Cancer
Odds Ratio
2.4
4
Score ASA
3.8
Hépatectomie droite
1.02
Geste associé
2.4
Transfusion
1.4
Bilirubine
1.3
Age
Le vieux foie supporte
mal une hépatectomie
Par année
1.04
Par dizaine d’année
1.4
Reddy, J Am Coll Surg 2010
5
Impact de l’âge après hépatectomie sur
foie sain
Hépatectomie pour donneur
vivant
Jeune < 30 ans
Vieux > 50 ans
Régénération hépatique J7, J30
Ono, Surgery 2011
Les capacités de régénération diminuent avec l’âge
6
Conséquence du vieillissement : volume
hépatique
Le volume hépatique diminue avec l’âge
Schmuker, Exp Gerontol 2005
7
Conséquences du vieillissement :
vaisseaux
• Avec l’âge, modification des artérioles
hépatiques
– Epaississement de la paroi
– Diminution de la lumière
Zoli, Age and ageing 1999, Fiel, J Hepatol 2011
8
Conséquences du vieillissement :
structure
9
Conséquences du vieillissement : fonction
• Rat : modification de la transcription des gènes
– Up : lipolyse (ERO)
– Down : néoglycogenèse et glycogénolyse (Insulinorésistance)
Tollet, Mol Endocrinol 2001
Régulation différente de milliers de gènes en fonction de l’âge
• Souris : altération des mitochondries
– Sensibilité au stress oxydant
– Destruction mitochondriale
Szcesny, PNAS 2003
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Conséquences du vieillissement :
fonction
Télomère
• Séquence répétitives de
bases + protéines
• Protection du chromosome
(fusion, délétion)
• Longueur définie
• Diminution à chaque cycle
réplicatif
• Phénomènes de sénescence,
carcinogénèse
Calado, NEJM 2009
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Vieillissement du foie
• Modifications architecturales et fonctionnelles
• Pas de traduction clinique : fonction hépatique évaluée par les tests
habituels (facteurs de la coagulation, bilirubine, albumine….) contrairement
au rein
• Résultats de la transplantation de greffons âgés ?
• Complications spécifiques des greffons âgés ?
– à court terme
– À long terme
• Importance de l’Hôte ?
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TH donneurs âgés : résultats
Série
Année
Age
n
%Re TH
1 an
3 ans
Grazi
2001
>70
36
Cescon
2003
>80
12
0
Borchert
2005
>70
41
2
Gastaca
2005
>70
55
2
Segev
2007
>70
1043
Fouzas
2008
>70
17
12
70
58
Petridis
2008
>80
10
30
80
40
Mathe
2011
>75
32
6
62
51
5 ans
77
75
94
91
64
Résultats globalement satisfaisants
Hétérogénéité des receveurs
Causes de décès/perte de greffon mal identifiées
46
13
Donneurs “très âgés”, expérience de Beaujon
≥ 75 ans
40-60 ans
P
84 donneurs de plus de 75
ans (28% des
donneurs en 2011)
n=84
n=135
Sexe féminin
63%
45%
0.010
Cause de décès : AVC
75%
64%
0.068
AVC
Arrêt (<30min)
4%
27%
<0.001
Poids du greffon, g
<0.001
1234 ± 255
1464 ± 307
% Stéatose sur la biopsie congelée
Pas de stéatose
69%
44%
Stéatose minime
15%
28%
0.002
Stéatose > 30%
6%
18%
Age moyen, années
ns
55 ± 8.2
53 ± 10.4
VHC
30%
31%
ns
CHC
45%
36%
ns
Score MELD
ns
17.8 ± 8.5
19.1 ± 9.2
I chaude, min
0.004
48 ± 14
55 ± 18
Durée d’intervention, min
0.002
386 ± 84
427 ± 101
Aoyagi T et al, présentation orale ILTS 2012
Donneurs “très âgés”, expérience de Beaujon
ASAT
1000
800
600
400
200
0
ALAT
ELD
UD
pre
day3
1000
800
600
400
200
0
ELD
UD
pre
day7
PT-INR
day3
2
1.5
1
0.5
0
80
60
ELD 40
20
UD 0
pre
day7
Total bilirubin
day3
≥ 75 ans 40-60 ans
n=84
n=135
day7
ELD
UD
pre day1day3day5day7
P
PNF
1%
1%
ns
Décès post-op
4%
7%
ns
Thrombose artère
4%
11%
ns
Sténose artère
1%
3%
ns
Complications biliaires
12%
12%
ns
Aoyagi T et al, présentation orale ILTS 2012
TH donneurs âgés : complications
• Complications précoces : non
– thrombose artérielle
– fonction hépatique
– Durée de séjour
• Complications tardives : oui
– Thrombose artérielle
– Complications biliaires
– Perte du greffon
Stewart, Liver Transplant 2009
Donneurs “très âgés”, expérience de Beaujon
Survie de la population globale
Survie VHC +
> 75 ans : n=25, 40-60 ans : n=42
Suivi médian 22 mois (>75 ans), 47 mois (40-60)
Aoyagi T et al, présentation orale ILTS 2012
Donneurs âgés : particularité du virus C
Progression de la fibrose
Survie post TH
VHC -
VHC +
Berenguer, Hepatology 2002; Selzner, Liver Transplant 2010
VHC -
VHC +
Facteurs associés à la perte du greffon
Paramètres
RR
Age
<40
40-49
50-59
60-69
>70
1
1.17
1.32
1.53
1.65
Ethnie : noir américain
1.19
Taille du donneur
1.07
Décès : cause AVC
1.16
Décès : autre cause
1.20
Coeur Arrêté
1.51
Greffon partiel
1.52
Stéatose > 30%
IF prolongée
Registre UNOS (1998-2002), Feng,
Am Journal Transplant 2006
Spitzer, Liver Transplant 2010
Transplantation hépatique et donneurs âgés :
faut-il apparier sur l’âge ?
• Le nombre potentiel de donneurs âgés va augmenter (et plus que le
nombre de receveurs)
• La fonction hépatique ne s’altère pas avec l’âge
• L’urgence de la situation du receveur peut justifier l’utilisation d’un
vieux greffon (bénéfice/risque)
• Le donneur âgé n’augmente pas le risque de mortalité précoce
• Le donneur âgé augmente peut-être le risque de perte du greffon et de
décès tardif (thrombose de l’artère hépatique)
• Il n’y a donc aucune justification de faire de principe un appariement sur
l’âge (comme en greffe rénale)
• Eviter d’attribuer les donneurs âgés aux receveurs infectés par le virus C
(limite 60 ans ? 70 ans ?) Nouveaux antiviraux?
Conclusion : faut-il donner une limite
d’âge ?
Receveur
Donneur
Oui, 65 ans (cirrhoses), 70
ans (IHA)?
Age physiologique > civil
Pénurie d’organes
Traitements alternes (CHC)
No Limit !
Eviter de cumuler les
facteurs de risque
Quiz : Homme de 36 ans, inscrit à Beaujon, CHC
sur cirrhose B, Child C : quel donneur choisir ?
•
•
•
•
•
•
Homme de 57 ans
Prélevé à Toulon
1,75 m, 100 kg
HTA, DNID, dyslipidémie
SAS
Décès : AVC
•
•
•
•
•
•
Femme de 89 ans
Prélevée à Reims
1,57 m, 48 kg
Prothèse de hanche
AC/FA, sous AVK
Décès : HED après chute
dans l’escalier
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