肾功能

Report
肾功能检查
Examination of Renal Function
二00九年十月
复旦大学附属华山医院肾病科
Division of Nephrology Huashan Hospital Fudan University
1
内
肾小球功能
菊粉清除率
肌酐清除率
肾血流量
肾小球滤过分数
肌酐
尿素氮
容
肾小管功能
浓缩稀释功能
酸化功能
2
肾对某物质的清除率
物质在肾脏内的转运过程:
滤过、重吸收、分泌
肾对某物质的清除率:
清除率=滤过-重吸收+分泌
物质经肾清除率计算原理:物质守恒
物质经肾清除率计算方法:
物质血浓度×肾清除率=物质尿浓度×尿流量
3
测定不同物质肾清除率的用途
名
菊粉
肌酐
称
滤过
自由
自由
重吸收
0
0
分 泌
0
15%
用 途
肾小球滤过率
肾小球滤过率
对氨马尿酸
自由
0
80%
肾血流量
葡萄糖
自由
100
0
肾小管重吸收功能
4
肾血浆流量600-800ml/min
入
20%的血浆被滤过
出
肾
小
球
滤
过
率
产生滤过液120-160ml/min
5
肾小球滤过率的测定法
菊粉清除率
同位素法
肌酐清除率
血肌酐估测法
6
菊粉清除率
Inulin Clearance
菊粉:分子量5200D,被肾小球自由滤过,不被
重吸收、分泌。
菊粉清除率是反映GFR的最准确的方法
正常值:120ml/min/1.73m2
目前仅用于科研:
需持续静脉用药、需插导尿管、需频繁抽血
7
同位素测GFR法
99mTc-DTPA( 99mTc-二乙三胺五醋酸):其肾清除
完全通过滤过方式
弹丸式静注,用SPECT测定双肾放射性计数降低曲
线,按公式可得每个肾的GFR
敏感性与特异性类似菊粉清除率,优点是可发现单
侧肾损害
孕妇不宜
8
肌酐清除率
内生肌酐清除率(Endogenous Creatinine
Clearance Rate,Ccr)
肌酐的产生:
内源性:由肌肉中的肌酸生成:肌肉越多、运
动越剧烈,生成越多
外源性:肉食品
肌酐的清除:
大部分由肾清除:85%滤过、15%分泌
极少数由肠道排泄
9
肌酐清除率
肌酐清除率=(24h尿肌酐浓度÷血肌酐浓度)×尿
流量
肌酐清除率可近似GFR,但大于GFR
肌酐清除率是临床上最常用的GFR的估测方法
肌酐清除率的影响因素:
饮食、运动、肌肉体积、肾小管分泌量、肠道排泄
量
10
血肌酐估测法
见血肌酐测定
11
肾小球滤过率测定的意义
肾小球滤过率增高与降低的原因
指导肾功能的分期
12
肾小球滤过率降低的原因
肾前性因素:
休克、心衰、肾动脉栓塞/狭窄
肾性因素:
各类肾小球疾病、小管间质病
肾后性因素:
梗阻性肾病
13
肾小球滤过率增高的原因
糖尿病肾病I、II期
肢端肥大症、巨人症
14
肾功能的分期
GFR: 90-120ml/min
I期
GFR: 60-90ml/min
II期
GFR: 30-60ml/min
III期
GFR: 15-30ml/min
IV期
GFR: <15ml/min
V期
15
慢性肾脏病分期
分期
描述
干预措施
GFR
0
有慢性肾脏病危险因素
>90
筛查、减少慢性肾脏病危险因素
1
肾损伤、GFR正常/增加
>90
诊治、处理合并症、延缓进展
2
肾损伤、GFR轻度下降
60-89
评估进展
3
肾损伤、GFR中度下降
30-59
评价与治疗并发症
15-29
做肾脏替代准备
4
肾损伤、GFR重度下降
5
肾衰竭
<15
肾脏替代疗法
16
肾血流量
肾血流量(renal blood flow RBF):
单位时间流经双肾的血量
肾有效血流量 (effective renal blood flow ERBF):
流经肾单位、参与肾脏泌尿功能的血量,通常
占RBF的92%
肾有效血浆流量(effective renal plasma flow
ERPF):
ERBF=ERPF÷(1-Hct)
17
肾有效血浆流量
肾有效血浆流量测定所需物质:
单位时间内流入肾单位的血中所含有的该物
质必须被肾全部清除,从尿中排出。
该物质的肾清除率即肾有效血浆流量
满足上述条件的物质:
对氨马尿酸、131I-邻碘马尿酸
肾有效血浆流量的测定用于估测肾有效血流量
18
肾有效血流量测定的意义
肾有效血流量正常值:1200-1400ml/min
肾有效血浆流量正常值:600-800ml/min
肾有效血流量降低的原因:
心排量正常:肾血管狭窄、肾小球/小管疾病、
梗阻性肾病
心排量降低:有效循环血量不足
19
肾小球滤过分数
肾小球滤过分数(filtration fraction,FF)
FF = GFR ÷ ERBF
FF测定的意义:
FF的正常值:0.18-0.20
FF降低:
肾性少尿
FF增高:
肾前性少尿
20
血肌酐测定
血肌酐(serum creatinine,Scr):
由肌酸脱水而成:其生成量受饮食、运
动、肌肉体积影响
分子量113D,自由通过肾小球、少量被
肾小管分泌,极少量由肠道排泄
血浓度主要受GFR的影响
21
血肌酐测定的意义
正常值:
男:53 -106 mol/L;女:44 -97 mol/L
血肌酐与GFR的关系:
1000
Scr
100
120
60
0
GFR
22
血肌酐测定的意义
用于肾功能分期:
Scr <178 mol/L 代偿期
Scr >178 mol/L 失代偿期
Scr >445 mol/L 衰竭期
Scr >776 mol/L 尿毒症期
23
血肌酐测定的意义
用Scr估测CCr:
Cockcroft-Gault公式
(140 - 年龄)×体重(Kg)
CCr =
K×Scr(mg/dl)
K值: 男 72 女 85
Scr换算法:mol/L÷88.4= mg/dl
24
血 尿 素氮
血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)
尿素是蛋白质分解的终产物,由肝生成。肠
内的胺可入肝产尿素。
分子量60D,自由通过肾小球,被肾小管重
吸收。ADH越多,远端肾小管重吸收越多
血浓度受蛋白分解代谢程度、肝功能、肾小
球滤过功能、肾小管重吸收量影响
25
血尿素氮测定的意义
BUN正常值:3.2--7.1mmol/L
BUN与GFR的关系:同Scr
BUN与肾功能分期:
<9mmol/L 代偿期
>9mmol/L 失代偿期
>20mmol/L 衰竭期
26
血尿素氮测定的意义
[用于计算BUN/Scr比值]
必须以mg/dl为单位
BUN单位换算法:mmol/L×2.8= mg/dl
比值大于10:肾前性肾衰
比值小于10:肾性肾衰
27
BUN
SCr
肾小球
BUN
BUN
重
吸
收
滤过
SCr
SCr
肾
小
管
分
泌
血
尿
素
与
肌
酐
之
比
示
意
图
28
肾小管功能
重吸收溶质功能
小分子蛋白、氨基酸、葡萄糖
浓缩与稀释功能
莫氏试验
尿渗透压与自由水清除率
酸化功能
碳酸氢盐、可滴定酸、铵的测定
酸、碱负荷试验
29
葡萄糖最大重吸收率测定
血糖越高,滤液中糖量越高,肾小管重吸收越多。但肾小管
对糖的重吸收有一个限度,即肾小管的葡萄糖最大重吸收率
(TMG)
TMG正常值:340mg/min
TMG降低即肾性糖尿,原因:
原发性:
常染色体显性遗传病
继发性:
各类小管间质病、慢性肾炎
30
浓缩与稀释功能
改良莫氏试验Mosenthal Test
[原理]:
肾小管对尿的浓缩与稀释取决于:
髓质高渗梯度
上皮细胞完整
ADH
31
改良莫氏试验
[方法]
每餐含水500ml左右,余禁水
8am排尿弃去、Q2h留尿至8pm、次日8am排最
后一次尿
[正常值]
昼夜尿量之比:3-4;夜尿量<750ml
最高尿比重>1.020,最高与最低尿比重之差
>1.009
32
改良莫氏试验
[意义]
尿比重增高、少尿:
肾前性肾衰
尿比重降低、多尿、固定比重尿:
各类原发与继发性肾小管疾病
垂体性尿崩症
33
肾最大浓缩与稀释功能
[肾最大浓缩功能]
禁水16h,测尿渗不再增高
此尿渗值一般为1000±200mOsm/L,反映肾最
大浓缩功能
[肾最大稀释功能]
空腹30min 内饮水20ml/kg,Q1/2h留尿共4h
正常人排尿量>80%饮水量,最低尿渗<80
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无溶质水清除率
(Solute-Free Water Clearance CH2O )
[原理]
反映肾脏单位时间内清除纯水的能力
[方法]
禁水12h,排尿弃去,留第13h尿后抽血
测尿量、尿渗、血渗,计算CH2O如下:
CH2O = 尿量×(1 - 尿渗/血渗 )
35
无溶质水清除率
[意义]
正常人禁水后CH2O为负值:-25  -120ml/h
肾浓缩功能损伤者禁水后CH2O为零或正值
36
肾排氢功能
每天肾小管以钠氢交换的形式排氢
1mmol/kg
肾排氢后产生以下效果:
重吸收滤液中的碳酸氢盐
产生可滴定酸:磷酸氢盐
产生铵
37
肾的泌氢作用
近端肾小管的泌氢作用:重吸收碳酸氢盐
血液侧
管腔侧
H2O
H+
HCO3-
+
OHHCO3-
CA2
H2CO3
CA4
CO2 + H2O
38
肾的泌氢作用
肾小管的泌氢作用:排磷酸盐以产生碳酸氢盐
血液侧
H2CO3
H+
管腔侧
Na2HPO4
H+
+
HCO3-
HCO3-
NaH2PO4
肾小管上皮细胞
39
肾的泌氢作用
远端肾小管的泌氢作用:排铵以产生碳酸氢盐
血液侧
管腔侧
H2CO3
NH3
H+
NH3
H+
+
HCO3-
HCO3肾小管上皮细胞
NH4
40
尿碳酸氢盐测定
尿碳酸氢盐正常浓度小于30mmol/L
尿碳酸氢盐浓度 超常示近端肾小管性
酸中毒(II型RTA)
41
尿可滴定酸、铵测定
尿可滴定酸正常大于10mmol/L
尿铵正常大于20mmol/L
两者减低示远端肾小管性酸中毒(I型
RTA)
42
酸负荷试验
[原理]
氯化铵、氯化钙均为酸性物质,正常人服
用后肾排氢增加,尿呈酸性。
[方法]
一次性服用氯化铵0.1g/kg,或氯化钙2mmol/kg,
2h后Qh留尿,共七次
每次尿pH均大于5.4提示I型RTA
43
酸负荷试验
[注意事项]
已有酸中毒者,不必再服用试验药物,
可直接测定尿pH
有高血氨倾向者,只能服用氯化钙
44
碱负荷试验
[原理]
给予碳酸氢盐负荷,测定尿碳酸氢盐,了解碳酸
氢盐重吸收的情况。
[方法]
5%碳酸氢钠500ml以4ml/min的速度静滴
测血、尿的碳酸氢盐、肌酐浓度
HCO3排泄分数=(尿HCO3/尿Cr)÷(血HCO3 /血Cr
)
45
碱负荷试验
[意义]
正常人尿HCO3排泄分数为零
尿HCO3排泄分数大于15%:II型RTA
46
思 考 题
哪些物质的肾清除率可用作GFR测定?哪些
物质的肾清除率可用作肾血流量测定?这两
类物质有何异同?
请总结可以反映肾小管重吸收功能的方法。
47
谢 谢
48

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