distanza fra piano valvolare e giunzione seno-tubulare - Area

Report
Patologie dell’Aorta Ascendente:
un Linguaggio Comune tra
Cardiochirurgo e Cardiologo
Esperto in Ecocardiografia
Prof. M. Cotrufo
Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie
Seconda Università di Napoli
Dipartimento di Chirurgia Cardiovascolare e Trapianti
A.O.R.N. V.Monaldi, Napoli
La malattia dilatativa dell’aorta ascendente
Tale malattia può essere parte di una
sindrome complessa sottesa da una
patologia sistemica del tessuto
elastico (come tipicamente accade
nella S. di Marfan) o può
rappresentare un’entità clinica isolata
Malattia degenerativa della media
frammentazione fibre elastiche
Malattia degenerativa della media
perdita di cellule muscolari lisce - fibrosi
Malattia degenerativa della media
accumuli cistici di materiale mucoide
La patologia degenerativa può coinvolgere una o più
delle seguenti strutture: anello valvolare, cuspidi
valvolari, porzione sinusale della aorta ascendente,
giunzione seno-tubulare, porzione tubulare
Tratto tubulare
Giunzione seno-tubulare
Origine art.
coronarie
Seni di Valsalva
Cuspidi
Annulus
Localizzazione della malattia
Dilatazione tratto sinusale
Dilatazione tratto tubulare
Localizzazione della malattia
Dilatazione tratto sinusale
Dilatazione tratto tubulare
Localizzazione della malattia
Aneurisma “a fiasco”
Aneurisma “fusiforme”
Dilatazione tratto sinusale
Funzione Valvolare
La localizzazione annulo-aortica della
malattia degenerativa si associa ad un grado
variabile di insufficienza valvolare aortica
La disfunzione valvolare può essere
secondaria alla dilatazione della strutture di
sostegno (annulus, giunzione seno-tubulare)
o dipendere da una concomitante patologia
degenerativa dei lembi (fino alla “floppy
aortic valve”)
Degenerazione
della media
Degenerazione
mixomatosa della valvola
Floppy aortic valve
Rigurgito valvolare
Bellitti R, Caruso A, Festa M, Mazzei V, Iesu S, Falco A, Cotrufo M, Agozzino L. Prolapse of the
"floppy" aortic valve as a cause of aortic regurgitation. A clinico-morphologic study.
Int J Cardiol 1985
Geometria della Dilatazione
La malattia degenerativa e la
dilatazione che ne consegue sono
generalmente circonferenziali, a
livello annulo-aortico
In alcuni casi la dilatazione può però
essere asimmetrica, colpendo uno o
due seni di Valsalva e risparmiando
l’altro/gli altri due.
Un caso particolare è costituito
dall’aneurisma di un solo seno…
SCD
… condizione che può successivamente
generare una fistola con una cavità
cardiaca (atrio dx, ventricolo sn)
SNC
AD
Dilatazione Aortica Asimmetrica
Osservazione Intraoperatoria
Anche la struttura macroscopica della
parete risultava alterata alla convessità e
conservata alla concavità
Convessità
Concavità
2001: Microscopia ottica
Concavità
Degenerazione della media
grado 1
Convessità
Degenerazione della media
grado 3
Cotrufo M, De Santo LS, Esposito S, et al. Asymmetric medial degeneration of the
intrapericardial aorta in aortic valve disease. Int J Cardiol 2001
2002: Microscopia elettronica e Morfometria
Concavità
Normale arrangiamento delle
lamelle elastiche
Convessità
Severa alterazione
dell’allineamento delle lamelle
Agozzino L, Ferraraccio F, Esposito S, et al. Medial degeneration does not involve
uniformly the whole ascending aorta: morphological, biochemical and clinical
correlations. Eur J Cardiothorac Surg 2002
2005: Immunoistochimica e Microscopia Confocale
Normale
Concavità
Convessità
La riduzione del collageno tipo I (in verde) nella convessità è
maggiore che nella concavità (bicuspidia)
Cotrufo M, Della Corte A, De Santo LS, et al. Different patterns of extracellular matrix
protein expression in the convexity and the concavity of the dilated aorta with
bicuspid aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg 2005
La malattia dilatativa annulo-aortica può
essere una condizione predisponente alla
dissezione, complicanza generalmente
acuta e che eccezionalmente può
cronicizzarsi.
Benchè la sede più frequente della breccia
intimale sia localizzata in aorta ascendente in
corrispondenza del seno coronarico destro o del
seno non coronarico, qualora la dissezione
abbia il tempo di estendersi prossimalmente,
può provocare la dissezione della coronaria
destra e dell’anello valvolare.
Piano valvolare
Origine art.
coronaria destra
Indicazione al Trattamento Chirurgico di
una Dilatazione Annulo-aortica
Diametro aortico normale predetto in
base all’età ed alla superficie corporea:
Età <18 aa: 1.02 + (0.98 x BSA [m2])
Età 18-40 aa: 0.97 + (1.12 x BSA [m2])
Età >40 aa: 1.92 + (0.74 x BSA [m2])
Roman MJ et al. Two-dimensional echocardiographic aortic root
dimensions in normal children and adults. Am J Cardiol 1989;64:507-12
Diametro aortico misurato
Aortic Ratio =
Diametro predetto sec. formula di Roman
Indicazione chirurgica:
•
•
•
Forme non sindromiche:
- A.R. >1.5
Forme sindromiche (Marfan):
- A.R: >1.3
Forme associate a bicuspidia congenita:
- A.R. >1.4
Ergin MA, et al. Surgical treatment of the dilated ascending aorta: when
and how? Ann Thorac Surg 1999; 67: 1834-9
Trattamento Chirurgico: Tecniche
1. Intervento di Wheat: sostituzione separata
della valvola aortica e dell’aorta ascendente
con protesi
In caso di dilatazione annulo-aortica tale
tecnica non è consigliabile.
Può essere però applicata in forma “ibrida”
nei casi di dilatazione asimmetrica, in cui è
possibile impiantare prossimalmente la
protesi tubulare sul tessuto sinusale del/i
seno/i non coinvolto/i e sull’annulus per la
rimanente circonferenza.
Qualora la porzione sostituita comprenda
l’emergenza di una coronaria, il suo ostio
va reimpiantato sulla protesi
2. Intervento di Bentall: sostituzione con
un’unica protesi del complesso annulo-aortico
con reimpianto degli osti coronarici
Il primo tratto (circa 5 mm) del tronco
comune e della coronaria destra devono
essere opportunamente isolati per
permetterne la mobilizzazione ed il
reimpianto sulla protesi senza distorsioni.
Questa manovra è tanto più semplice
quanto maggiore è la distanza degli osti
coronarici dall’anello valvolare
Tale misura può essere indirettamente
stimata sulla base della distanza fra piano
valvolare e giunzione seno-tubulare
all’ecocardiografia
Distanza: piano valvolare

piano seno-tubulare
• Una dilatazione annulo-aortica può essere accompagnata da un
grado variabile di elongazione della radice aortica, con dislocazione
distale degli osti coronarici.
• L’EcoTT può darne una stima indiretta misurando la distanza
annulus  giunzione.
• Il valore normale è fra 1.7 e 1.9 cm.
Qualora gli osti coronarici risultino
stenotici o dissecati è necessario
procedere all’impianto di by-pass aortocoronarici
L’anastomosi distale della protesi tubulare
aortica sarà eseguita lì dove l’aorta torna
ad un calibro normale
Pertanto l’informazione pre-operatoria sul
coinvolgimento dell’arco aortico è
necessaria per pianificare un’eventuale
procedura in arresto ipotermico di circolo,
con perfusione cerebrale selettiva
3. Intervento di David e Intervento di Yacoub:
“valve sparing operations”, applicabili se
l’insufficienza valvolare associata non è
severa ed è secondaria alla dilatazione
annulare piuttosto che ad una patologia
degenerativa dei lembi con prolasso
In conclusione:
L’ecocardiografista deve fornire al chirurgo le
seguenti informazioni:
•
Diametro dei segmenti annulare, sinusale, sinotubulare, tubulare, ed arco
•
Valutazione dell’Aortic Ratio a livello del
maggior diametro
•
Valutazione della simmetria o asimmetria della
dilatazione
•
Distanza piano valvolare-giunzione
•
Condizioni funzionali (entità rigurgito) e
strutturali dei lembi valvolari
Qualora la dilatazione sia complicata da
dissezione occorre sapere:
•
Estensione prossimale e distale del
processo dissettivo
•
Breccia di entrata e brecce supplementari
•
Eventuale dissezione degli osti coronarici
e dell’anello valvolare

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