Insufficienza surrenalica autoimmune

Report
Insufficienza
corticosurrenalica
acuta e cronica
D.F.
Di.S.E.M.
Anatomia del surrene
La corticale del surrene è divisa in 3 zone:
 zona glomerulosa, produzione di aldosterone
 zona fascicolata e reticolare, produzione di
cortisolo e androgeni surrenalici
La produzione di Aldosterone è primariamente regolata dal sistema reninaangiotensina, ma anche stimolata dall’aumento della concentrazione di
potassio.
La produzione di Cortisolo è regolata dall’ACTH (ipofisi), che è a sua volta
regolato dal CRH ipotalamico.
Il cortisolo inibisce la secrezione di CRH e ACTH, prevenendo la eccessiva
secrezione di cortisolo stesso dal surrene.
Gli Androgeni surrenalici sono solo parzialmente regolati dall’ACTH, ma
esistono altri fattori ancora sconosciuti che partecipano alla regolazione.
L’ACTH non solo stimola la secrezione di cortisolo, ma promuove anche la
crescita della corticale surrenalica insieme ad alcuni fattori di crescita come
l’insulin-like growth factor (IGF)-I e IGF-II.
Steroidogenesi Surrenalica
Conversione enzimatica del colesterolo in
ormoni
Specifità dei prodotti dipendente dagli
enzimi
Zona glomerulosa (+18OH; -17OH)
Mineralcorticoidi - Aldosterone
Zona fascicolata e reticolare (+17OH; -18OH)
Glucocorticoidi - Cortisolo
Androgeni
DHEAS
Steroidi nel Sangue
Gli steroidi circolano legati a proteine
 Hormone-specific binding protein (BP)
Alta affinità – Bassa capacità
 Albumina
Bassa affinità – Alta capacità
Albumina 1000x > BP nel sangue
L’attività biologica dipende da
 Ormone (H)
 BP
Affinità della BP per H
H + BP
H-BP
Transcortina (CBP) e Albumina
Cortisolo
Aldosterone
80% legato a CBP
60% legato all’Albumina
15% legato all’Albumina
5% libero
40% libero
T1/2 90 minuti
T1/2 30 minuti
Livelli sierici: 10-25 μg/dl
Livelli sierici: 2-10 μg/dl
Glucocorticoidi
Livelli fisiologici
Livelli farmacologici
Meccanismo d’azione
Prevenzione collasso vascolare
Recettore nucleare regola l’espressione genica
Shock, forte stress
Fegato
Immunosoppressione
Aumento gluconeogenesi
Ridotta proliferazione cellule T
Ridotta sintesi complemento
(necessario per Interazione Ag-Ab)
Diminuzione capacità killer cellule B
(diminuzione produzione di Ab)
Muscolo scheletrico
Aumento catabolismo proteico
Tessuto adiposo
Aumento lipolisi
Osso
Aumento catabolismo matrice proteica
CNS
Modulazione tono dell’umore
Tratto Gastrointestinale
Aumento acidità gastrica
Azione anti-infiammatoria
Ridotta dilatazione capillare
(diminuzione flusso sanguigno)
(diminuzione infitrazione macrofagi)
Diminuzione produzione di prostaglandine
(diminuito rilascio di istamina)
Diminuzione migrazione leucocitaria
(meno Abs al sito di infiammazione)
Stabilizzazione membrane lisosomiali
(meno rilascio enzimi proteolitici)
Insufficienza corticosurrenalica
Cronica
Primitiva=Morbo di Addison, per distruzione o disfunzione
della corticale del surrene
Femmina:Maschio=2.6:1; Frequente nella 3a-5a decade di vita
Secondaria per inefficace produzione di ACTH
Acuta
Insufficienza corticosurrenalica
Prevalenza
110 casi/milione di persone in tutte le fasce d’età
Più del 90% sono a eziopatogenesi autoimmune (Italia, UK)
Maggior causa nel mondo ancora la TBC
Incidenza
5-6 casi/milione di persone per anno
Cause di insufficienza surrenalica primitiva
Autoimmune
Tumori maligni e metastasi
Emorragia surrenalica
Infettive
tubercolosi, citomegalovirus, micosi (candida), AIDS
Adrenoleucodistrofia
Patologie infiltrative
amiloidosi, emocromatosi, sarcoidosi
Iperplasia surrenale congenita
Farmaci
ketoconazolo, metirapone, aminoglutetimide, mitotane, etomidato
Insufficienza surrenalica autoimmune
Anticorpi:
Anti-surrene
Anti-tiroide
Anti-cellule parietali
Anti-paratiroide
Anti-gonadi
Anti-β-cellule
Malattia polighiandolare autoimmune tipo I
Autosomica recessiva, ++ età pediatrica
Difetto dell’immunità cellulo-mediata T
Candidiasi, distrofia ectodermica (denti,
unghie)
Ipoparatiroidismo
Ipogonadismo
Ipotiroidismo
Diabete mellito
Alopecia e Vitiligine
Anemia perniciosa
Malattia polighiandolare autoimmune tipo II
Malattie correlate al sistema HLA DR3 o
DR4
Diabete mellito tipo I
Tiroidite autoimmune
Alopecia aerata
Vitiligine
Sprue celiaca
Alopecia
Vitiligine
Emorragia surrenalica
Pazienti critici
Anmnesi famacologica positiva per trattamento con anticoagulanti
Coagulopatie
Predisposizione a eventi trombotici
Ghiandole surrenaliche predisposte a fenomeni emorragici
Ghiandole con ricca irrorazione, ma drenate da una singola vena
Infezioni
Tubercolosi è stata per anni la
causa più comune (o meglio
conosciuta) di insufficienza
surrenalica
Forma acuta nei bambini secondaria a:
•Setticemia meningococcica
•Infezione da Pseudomonas
Tumori e metastasi
Circa il 20% dei pazienti con metastasi surrenaliche hanno una
risposta subnormale del cortisolo all’ACTH
•Cancro del polmone, rene, mammella, tratto gastroenterico
•Linfomi (Hodgkin e non-Hodgkin)
MRI
Segni e sintomi
Difetto di cortisolo
Stanchezza
Affaticamento
Anoressia, perdita di peso
Nausea
Vomito
Ipotensione
Iponatriemia
Ipoglicemia
Iperpigmentazione
Difetto di mineralcorticoidi
Disidratazione
Ipotensione
Iponatriemia
Iperpotassiemia
Acidosi
Iperpigmentazione: generalizzata, ma più evidente in aree esposte al sole,
aree di pressione, pieghe, cicatrici, mucosa orale e gengive
Iperpigmentazione: mucosa orale e gengive
Vitiligine
• Collo, torace, ascella
• Maggiore iperpigmentazione sul
bordo delle aree depigmentate
Crisi Addisoniana
Ipotensione e shock
Febbre
Disidratazione
Nausea e vomito
Anoressia
Dolori addominali
Stanchezza
Apatia
Attività mentale depressa
Ipoglicemia
Emorragia surrenalica acuta
Sintomi generali
Ipotensione e shock 74%
Febbre 59%
Nausea,vomito 46%
Confusione, Disorientamento 41%
Tachicardia 28%
Cianosi 28% Patologie internistiche
importanti
Sintomi locali
Dolore (addome, fianchi, schiena) 77%
Ipersensibilità (addome, fianchi) 38%
Distensione o rigidità addominale 28%
Dolore toracico 13%
Ipersensibilità riflessa 5%
Insufficienza corticosurrenalica
Cronica
Primitiva=Morbo di Addison, per distruzione o disfunzione
della corticale del surrene
Femmina:Maschio=2.6:1; Frequente nella 3a-5a decade di vita
Secondaria per inefficace produzione
di ACTH
Insufficienza surrenalica secondaria
Mancanza di iperpigmentazione per bassi livelli di ACTH
Assenza dei sintomi correlati a deficit di mineralcorticoidi
Storia di terapia con glucocorticoidi (malattie
autoimmuni, allergie)
Quandro cushingoide (iatrogeno)
Tumori della regione ipotalamo-ipofisaria
Associazione con altri segni e sintomi di deficit anteroipofisario e/o
diabete insipido
Insufficienza surrenalica secondaria
Mancanza di iperpigmentazione per bassi livelli di ACTH
Assenza dei sintomi correlati a deficit di mineralcorticoidi
Storia di terapia con glucocorticoidi (malattie
autoimmuni, allergie)
Quandro cushingoide (iatrogeno)
Tumori della regione ipotalamo-ipofisaria
Associazione con altri segni e sintomi di deficit anteroipofisario e/o
diabete insipido
Insufficienza surrenalica secondaria
Mancanza di iperpigmentazione per bassi livelli di ACTH
Assenza dei sintomi correlati a deficit di mineralcorticoidi
Storia di terapia con glucocorticoidi (malattie
autoimmuni, allergie)
Quandro cushingoide (iatrogeno)
Tumori della regione ipotalamo-ipofisaria
Associazione con altri segni e sintomi di deficit anteroipofisario e/o
diabete insipido
Insufficienza surrenalica secondaria
Mancanza di iperpigmentazione per bassi livelli di ACTH
Assenza dei sintomi correlati a deficit di mineralcorticoidi
Storia di terapia con glucocorticoidi (malattie
autoimmuni, allergie)
Quandro cushingoide (iatrogeno)
Tumori della regione ipotalamo-ipofisaria
Associazione con altri segni e sintomi di deficit anteroipofisario e/o
diabete insipido
Laboratorio
Generale
Iponatriemia (solo primitiva)
Iperpotassiemia (solo primitiva)
Anemia normocromica, normocitica
Eosinofilia
Neutropenia con linfocitosi relativa
Iperazotemia (primitiva, per la disidratazione
Ormonale
Bassi livelli di cortisolo, assenza del ritmo circadiano
ACTH alto nella forma primitiva, basso nella secondaria
Deficit pluritropinici nella forma secondaria
Problematiche e limiti
ACTH
Difficoltà nel dosaggio (degradazione rapida)
Sensibilità del metodo
Ritmo circadiano
Emivita breve
Insufficienza primitiva ACTH>200 pg/ml (44 pmol/L)
Cortisolo
Ritmo circadiano
Cortisolo urinario (raccolta delle 24 ore)
Cortisolo salivare (?)
Laboratorio
Work-up diagnostico tra forma
primitiva e secondaria
CRH test
CRH test
Terapia I
Crisi acute
Diagnosi e intervento rapidi
Idrocortisone e.v. 100 mg/6 ore per 24 ore
Miglioramento
Idrocortisone e.v. 50 mg/6 ore
Terapia di mantenimento dal 4°-5° giorno
Aggiungere se richiesto fluoroidrocortisone
(mineralcorticoide)
Mantenere o aumentare la dose a 200-400 mg/die
(complicazioni)
Generale o supporto
Corregere deplezione di volume, disidratazione e
ipoglicemia con soluzione fisiologica, glucosio
Valutare e trattare infezioni e altri fatori precipitanti
Terapia II
Mantenimento
Cortisolo
Idrocortisone 10-20 mg mattino e 10 mg tra le 15.00 e le
17.00
Cortisone acetato 25 mg mattino e 12.5 mg tra le 15.00 e le
17.00
Mineralcorticoide la dose in condizioni di
Aumentare
Fluoroidrocortisone 0.05-0.1 mg al mattino
stress (febbre, malattie debilitanti)
Follow-up clinico
Mantenimento del peso normale
Stazionarietà dei livelli di pressione arteriosa e elettroliti
plasmatici
Educazione del paziente
Sindrome di Nelson
Inadeguata terapia sostitutiva
in pazienti operati di
adrenalectomia bilaterale per
Malattia di Cushing
Segni e sintomi generali di
ipopituitarismo e di compressione
locale delle strutture adiacenti la
sella turcica
Cefalea
Difetti campimetrici
Paralisi nervi oculari
Iperpigmentazione

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