NPID - Hospital Pasteur

Report
Nutrición en HDC
Hospital Pasteur
Unidad de Soporte Especial
15 de octubre 2013
Lic. Mario Pereyra
Algunos de los Principales
problemas en HDC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mortalidad
Hiperfosforemia
Desnutrición
Anorexia
Bajo consumo proteico - calórico
Hipertensión Arterial, Sobrepeso hídrico
Mortalidad
Según el último informe del Registro Nacional de Diálisis:
• La mortalidad en diálisis es 15 a 17 veces mayor que en la
población general.
• 15,91/100 pacientes –año.
Tabla 1. EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD (FNR – Informe Anual 2010)
ALIMENTACIÓN
CAPTORES
FOSFOREMIA
PTH
DIALISIS
Relación fósforo/proteína AVB
Alimento
Cantidad
Fósforo (mg)
Proteína (g)
P mg/ Prot g.
leche
250 cc.
238
7,5
32
Queso
2 porciones
159
10
16
Huevo
1 unidad
105
6
18
Yema
1 unidad
92
2
46
Carne roja
150 g
305
30
10
Pollo
150 g
305
30
10
Pescado
150 g
315
27
12
Desnutrición en HDC
La desnutrición de las personas en HDC es un problema:
Es complejo identificarla y diagnosticarla
Es difícil detener el deterioro del estado nutricional
Alta prevalencia
Aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad
Causas de la desnutrición:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Acidosis metabólica
Baja dosis de diálisis
Hiperparatiroidismo secundario
Resistencia a la insulina
Alteraciones absorción de nutrientes - Interacción fármaconutrientes
Hiporexia – anorexia
Anemia
Sintomatología digestiva - Alimentación inadecuada
Estado hipercatabolico - Degradación aa musculares
Disminución de la síntesis proteica
Morbilidad - Mortalidad
o
Desnutrición leve – moderada:
riesgo relativo 2.3 veces
o
Desnutrición severa:
riesgo relativo 5.3 veces
* Servicio Nefrología, Hospital Badajoz, en 140 pacientes. Revista
Número 3 2001. predictores de la mortalidad precoz en diálisis.
Nefrología Vol XXI.
En ERC
Hay disminución de la masa magra por:
 Trastornos del metabolismo proteico
 Restricción proteica por anorexia
 Baja ingesta calórica
 Por la falta de ejercicio
TIPOS DE DESNUTRICIÓN:
DESNUTRICIÓN TIPO I:
• albúmina ligeramente disminuida
• ingesta proteico-calórico baja
• poca comorbilidad
• no signos de inflamación
• GET normal
• La terapia nutricional es eficaz
Desnutrición tipo II
Albúmina disminuida
Signos de inflamación (PCR)
GET aumentado
Tipo IIa: inflamación + disminución ingesta proteico calórica
Tipo IIb: sólo inflamación «tratar proceso inflamatorio»
Terapia nutricional agresiva
• Malnutrición:
• se refiere a las anormalidades inducidas por una
alimentación inadecuada,
• Pérdida de masa magra y energética:
• se refiere a anormalidades que no pueden ser corregidas
únicamente por el aumento de la ingesta de alimentos.
Factores que más afectan el estado nutricional
Anorexia
Acidosis
metabólica
Inflamación
Enfermedades
infecciosas
Diabetes
mellitus
anorexia
Inadecuada
ingestión de
proteínas y calorías
Causas de la anorexia
•
•
•
•
•
•
Acumulación de factores anoréxicos
Gastropatía y enteropatía en pacientes con diabetes mellitus
Inflamación
Infecciones
Inadecuada dosis de diálisis
Desnutrición
Causas de la anorexia
•
•
•
•
•
Medicación.
Factores psicosociales.
Hemodiálisis.
Inestabilidad cardiovascular.
Fatiga post diálisis (puede mejorar con la fisioterapia intra
diálisis).
Pérdidas de nutrientes en
HDC
En una sesión de diálisis se pierde:
 6 – 8 gramos de aminoácidos por sesión.
 1 – 3 gramos de proteína.
 12 – 25 gramos de glucosa.
Pérdidas gastrointestinales de sangre
• 100 ml de sangre
14 a 17 g. de proteínas
Recomendaciones nutricionales en
hemodiálisis
Proteínas : (1,2g,1,5g/kg/día)
AVB: >60%
Calorías: 35 a 45 kcal/kg/día
Sodio: 1 a 3 gramos
Potasio: 1 a 3 gramos
Fósforo: 800 a 1200 mg
Calcio: 1000 a 1500 mg
Valoración
nutricional
El protocolo óptimo para evaluar la malnutrición:
de manera
predictiva,
fiable y
sensible
«no se ha
identificado»
Una sola medición no
puede cumplir con un
diagnóstico adecuado del
estado nutricional
OBJETIVOS
La habilidad del profesional será
poder identificar el riesgo de
alteraciones del estado de salud
nutricional de cada paciente.
Valoración del estado de salud
nutricional
Objetiva
Subjetiva
Valoración objetiva:
1. Valoración bioquímica
2. Composición corporal
3. Valoración Global Objetiva Modificada
Valoración bioquímica:
Parámetros bioquímicos como son:
• Albúmina
• Creatinina
• Transferrina
• Colesterol sérico
tiende a disminuir su valor
lentamente con respecto al
deterioro del estado nutricional.
Bioquímica:
• Herramientas útiles de mediciones bioquímicas:
• Albumina,
• Prealbumina
• Creatinina.
Albúmina en la valoración
nutricional
• La albúmina y prealbúmina séricas son indicadores de la
masa proteica visceral como así también del estado
inflamatorio.
Otros parámetros plasmáticos y
sanguíneos
• Hemoglobina, urea, aminoácidos.
• Vitaminas, minerales y oligoelementos.
2 - Composición corporal
• Métodos directos:
DEXA
TOMOGRAFÍA COMP.
AGUA CORPORAL
• Métodos indirectos:
BIOIMPEDANCIA ELÉCTRICA
ANTROPOMETRIA
2 - Antropometría:
• Peso corporal - Talla
• Pliegues cutáneos
• Circunferencia muscular del brazo
PESO CORPORAL
En HD tenemos 5 pesos diferentes:
1) PESO HABITUAL
2) PESO TEÓRICO
3) PESO SECO
4) PESO ANTES DE LA COMENZAR SESIÓN HD
5) PESO POSTDIALISIS
TALLA
• Hay personas que no pueden mantenerse de pie.
• Otros se mantienen de pie pero tiende a una posición
inestable.
• Los cálculos de la talla por métodos indirectos nos pueden
dar diferencias.
• La talla varía con los años.
Medición de pliegues
• Se ve afectada por la sobre hidratación (hipervolemia) del
paciente.
• Siempre se deben tomar post diálisis.
• Hay veces que se tiene que tomar con el paciente sentado
por hipotensión post diálisis.
Como los métodos más precisos no están
disponibles
La utilización de varios métodos y el
seguimiento
Permiten una valoración bastante precisa
Valoración Global Objetiva
Modificada
Valoración subjetiva:
El mejor método para la valoración
nutricional:
EXAMEN CLÍNICO-NUTRICIONAL y SEGUIMIENTO
No hay que subestimar la información que da el paciente
Terapia Nutricional
- Nutrición parenteral (NPID)
- Suplementación enteral
Los Objetivos
• Se pueden plantear objetivos generales.
• Pero se deben plantear objetivos específicos para cada
persona.
• Cada persona tiene necesidades parecidas a otros, pero
siempre son diferentes.
Los objetivos pueden ser diferentes:
 RECUPERACIÓN NUTRICIONAL
 EVITAR LA DESNUTRICIÓN
 DETENER LA CAÍDA DE PESO
• Algunas veces: el objetivo será disminuir la velocidad de
deterioro del estado nutricional, para que lo inexorable
ocurra lo más lento posible.
Soporte nutricional:
• El soporte nutricional no tiene como primer objetivo que la
persona «coma más»
• El soporte nutricional es una terapia con base científica.
• Debe ser:
a) planificado,
b) ejecutado el tiempo necesario,
c) evaluado,
d) reajustado tantas veces sea necesario.
Soporte nutricional
• No siempre se podrán alcanzar los objetivos.
• Lo positivo no es sólo si existe recuperación del estado
nutricional.
• El mejor momento para comenzar es antes que la persona
deteriore su estado nutricional.
Cuando comenzar la Nutrición
Parenteral Intradiálisis (NPID):
• Si con la alimentación y la administración de suplementos no
se recupera nutricionalmente o no se detiene la pérdida
progresiva de peso, se debe comenzar tempranamente la
NPID.
NPID
• Es un tratamiento con indicaciones bien definidas.
• Se pueden logran resultados positivos.
• Puede tener o no un costo elevado.
Ventajas de la NPID
• Aprovechamiento del acceso vascular (FAV).
• El volumen a pasar se programa junto al líquido que debe ser
extraído en la diálisis, evitando sobrecarga de líquidos.
• Puede suspenderse en forma inmediata.
Algunas desventajas de la NPID
• Se administra solo 3 veces por semana.
• En promedio podemos administrar como máximo 1200 a
1400 kcal tres veces por semana:
• Total (ejemplo): 4200 kcal por semana = 600 kcal / día
• Ejemplo: persona PT 60 kg = 2400 kcal (40/PT/d)
• Aportamos 4 veces menos de su requerimiento.
• Forma no fisiológica, por lo tanto los nutrientes no tienen
contacto directo con la mucosa.
• Provee una cantidad importante de nutrientes en un período
corto.
Investigaciones sobre los
beneficios de la NPID
• La NPID fue descrita en 1975.
• No ha sido adecuadamente investigado el beneficio o no de
esta terapia.
Investigación del Dr. Charles Foulks (1997-98)
• Analizó 24 estudios que cumplían los criterios científicos.
• Se pudo confirmar que la NPID produce:
•
•
•
•
a) el 48% de disminución de la mortalidad
b) el 67% de disminución de la hospitalización
c) incrementa la esperanza de vida en casi 1 año
d) el cociente de muerte en 1 año disminuye de 0,43 a 0,37.
Los resultados de la NPID deben
evaluarse :
•
•
•
•
No solo cambios en parámetros nutricionales.
Valorar la sensación de bienestar que logra el paciente.
Cambios en la morbi-mortalidad.
Análisis de costo-beneficio.
Un ejemplo que obliga a la planificación:
• Paciente 50 kg. Requerimiento aprox. 2000 kcal
• BOLSA NUTRICIÓN PARENTERAL (1200 Kcal):
• Aporte semanal (3 x 1200) = 3600 kcal
•
promedio día: 514 kcal = 25% req. Cal
• BOLSA + MALTODEXTRINA + SUPLEMENTO (CN renal )
• Aporte diario: 930 kcal ≈ 50 % req. Cal
• En 50 días aportamos lo que sólo la bolsa aportaría en 90
días. (costo: 17 bolsas menos).
La necesidad de un proyecto:
• Una persona (req. 2200 kcal) que pierde 1 kg en una semana:
• Costo calórico por perder ese kilo: 7700 kcal/semana
•
«por día consumió 1100 kcal menos de su
requerimiento»
• Una persona que consume por día la mitad de su
requerimiento calórico se encuentra:
• « en muy malas condiciones para aumentar la ingesta de
alimentos »
• «Por cada día que una persona está en ayunas se necesitan 5
días para recuperar lo perdido»
Tipos :
•
•
•
•
Bolsas nutrición parenteral para renales.
Aminoácidos al 10 % - 500 cc
Lípidos al 20 %- 500 cc
Suero Glucosado al 30% - 250 cc (no diabéticos)
Bolsas de nutrición:
•
•
•
•
Seleccionar de acuerdo a:
Peso de la persona
Volumen
Hacer modificaciones si fuera necesario
Intolerancias:
•
•
•
•
•
•
Hipertermia
Escalofríos
Nauseas, vómitos
Cianosis
Disnea
Ante la aparición de algunos de estos síntomas
suspender, y probar la próxima diálisis con la mitad del
volumen.
Muchas gracias
[email protected]

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