Diverticules de l**sophage en dehors du Zenker

Report
XIII séminaire atelier
Dr M.Bahloul
Dr F.Lounes
EPH Bologhine
Service medecine interne du Pr ASSELAH
Les diverticules œsophagiens sont des
anomalies rare de la paroi
oesophagiennes
 souvent asymptomatiques.
 Étiologies dominés par les TMO
 Diagnostic morphologique
 Traitement reste chirurgicale

Le diverticule de l’oesophage : poche
développée au dépend d’une ou de plusieurs
tuniques de la paroi oesophagienne et
communique avec la lumière par un collet +/large

L’incidence et la prévalence : exacte inconnues (caractère
asymptomatique : 1/2 diverticules médiothoraciques, 1/3 de
l’oesophage distal)

Prévalence : Très variable selon les continents : 0,015 % en
Amérique du Nord, de 0,22 à 0,77 % au Japon et de 0,74 à 2 % en
Europe

Âge : 6-7 décade
Le sex-ratio H/F des diverticules épiphréniques est de 2/1

Fréquence
pharyngooesophagiens
médiothoraciqu
e
épiphrénique
Postlewhait
55 %
26%
19 %
Giuli
75 %
11 %
14 %
M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88, 629-642
H. Levard (2005) 165–176
CLASSIFICATION
Histopathologie
VRAI : tt
la paroi
Topographie
FAUX
Mq+S/mq
Cervical
Th haut
Médio
thoraciques
Origine
Congénital
Distal
épiphréniques
Pathogénie
Acquis
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Pulsion
Traction
TBC
GG
médiastinals
poussée
Hypertrophie
contact de la
paroi
histoplasmose
antérieure de
l’oesophage
moyen
Diverticule
Rétraction
Guérison
Lobectomie
Fistulisation
Pneumectomie
H. Levard et al
2 (2005) 165–176
Congénitale
Acquise
Zone de
faiblesse
Diverticule
Troubles
moteurs
Obstacle
Organique
Achalasie
Spasmes
diffus
Fonctionnel
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SVT Asymtomatique (découverte fortuite)
 Les symptomes sont en rapport :

 Soit avec la cause (troubles moteurs +++)
 Soit avec le diverticule lui même
 Soit avec une complication (rare)

SF :








Dysphagie
Régurgitation
Halitos
Douleurs thoraciques
Pyrosis
Amaigrissement
Signes respiratoires
SP : Examen normal
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Volumineux diverticule épiphrénique
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G Schmutz 33-070-A-40
PRUDENCE
Éliminer une lésion maligne
Rechercher une lésion associée
(oesophagite)
Rechercher une éventuelle cause
(sténose, sx indirets de troubles
morteurs)
Endoscopy of the Upper GI Tract Berthold Block, M.D.
Peuvent être peu profonds (et
donc être raté)
Peuvent être larges et
profonds Parfois très
volumineux
Endoscopy of the Upper GI Tract Berthold Block,
Associés à d’autres lésions
Sténose
Oesophagite
Endoscopy of the Upper GI Tract Berthold Block, M.D.
Manométrie :
Gold Standard pour le diagnostic des troubles
moteurs de l’œsophage
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Autres explorations
Bronchoscopie
 TDM
 Echo Endoscopie

Cause
Complications
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Évolution des symptomes :
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Complications : Rare
 Inflammation
 Ulcération
 Hémorragie
 Perforation
=> Signes thoraciques
=> Peuvent mettre en
jeu le pronostic vital
 Fistulisation => empyème
 Dégénérescence
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Risque de dégénérescence :
Div
Kc
%
HOOVER
185
2
1,1%
GOODMAN
and
PARNES
129
1
0,8%
Mayo Clinic
450
3
0,7%
Stase + inflammation : facteurs contributifs
Pas de conclusion sur la relation entre le risque et
la taille et la durée d’évolution
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
Ce sont les plus rares.
 Habituellement à la face postérieure de
l’œsophage
 Souvent d’origine congénitale et peuvent
 représenter une duplication partielle de
l’oesophage.
 être associés à des anomalies vertébrales
 représenter une forme de fistule oesotrachéale
(Div Ant)

Les diverticules acquis (par trouble moteur
ou iatrogéne) sont exceptionnels.
H. Levard et al
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A
Diverticules de Killian-Jamieson.
De face, on constate une image diverticulaire
latérale de l’oesophage cervical (A).
Ce diverticule est situé en dessous de la bouche
de Killian (B).
B
G Schmutz 33-070-A-4

Le bord droit de
l’oesophage. +++
 vers l’espace
intertrachéobronchique
, en avant, ou
interaorticobronchique
vers la gauche.
 congénital : par
fermeture incomplète
du tube trachéooesophagien
 acquis
H. Levard et al 2 (2005) 165–176
G Schmutz 33-070-A-40

Situés dans les 10 derniers cm
de l’oesophage.
 Au-dessus du diaphragme : sur
le bord postérodroit de
l’œsophage++
 Œsophage abdominal : sur le
bord gauche
 Certains d’origine iatrogénique :
une diverticulisation de la
muqueuse à travers une
myotomie faite pour achalasie
H. Levard et al 2 (2005) 165–176
G Schmutz 33-070-A-40
DIVERTICULE ENDOLUMINAL
Diverticule endoluminal. Le transit oesophagien
met en évidence une image d’invagination
endoluminale
G Schmutz 33-070-A-40
Des diverticules
multiples 10 % des
malades
À différentié de la
«pseudodiverticulose
intramurale» : Dilatation des
canaux excréteurs
G Schmutz 33-070-A-40
Médical : TRT symptomatique
 Endoscopique : TRT des troubles
moteurs (dilatations, injection de toxine
botulique) surtout les sujets inopérables
ou préparation du diverticule à la
chirurgie
 Chirurgical : il permet de traiter le
diverticule et la cause au même temps


Gestes :
○ Soit Diverticulpexie : suspendre le fond du
diverticule au ligament vertébral antérieur ou à
la plèvre pour assurer son drainage déclive
dans l’oesophage
○ Soit Diverticulectomie
○ + TRT du TMO : myotomie
○ + geste anti reflux
Thoracotomie
1) Libération de
l’œsophage
1
2
2) Diverticulectomie
3) Myotomie
4) Reconstruction du
cardia
4
Panco Georgiev Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-PancreatoBiliary Surgery
3
Vidéo Chirurgie
Panco Georgiev Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-PancreatoBiliary Surgery
Résultats
Surgical Management of Epiphrenic Diverticula in the Minimally Invasive
Era, Kilic A et alJSLS (2009)13:160–164 163
H. Levard et al (2005) 165–176
Conclusion
Pathologie méconnu vue son caractère
rare et souvent asymptomatique
 Clinique non spécifique
 Les examens complémentaires
permettent de poser le diagnostic,
rechercher un trouble moteur et éliminer
une néoplasie
 Traitement reste chirurgical
 La vidéo chirurgie est prometteuse


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