experiencia del Hospital de Sant Joan

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Experiencias de coordinación entre atención primaria y las
unidades hospitalarias: Experiencia del Hospital de Sant Joan
Despí Moisès Broggi
Román Freixa
Servicio de Cardiología
Hospital Sant Joan Despí Moisès Broggi
Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi
Servicio de Cardiología:
Hospital:
- 320 camas
- 19.300 Altas anuales
- 7.000 intervenciones quirúrgicas
con ingreso
- 8.500 CMA
- 240.000 visitas anuales en CCEE.
- 82.000 Urgencias
- Planta Hospitalización
- Hospital de Día
- UIC
- UDR
- Gabinete pruebas Cardiológicas.
- Ecocardiograma, MAPA,
Holter ECG, PE, Tabla
Basculante...
- CardioRMN
- DMD
- CCEE
- Marcapasos
- HTA
- Miocardiopatías
- CAE
Territorio
A B S Sa nt Just D esvern
A B S M olins de Rei
A B S C orbera de Llobre gat
A B S Sa nt Feliu 1
A B S Sa nt Feliu 2
A B S Sa nt Jo a n D e spí 1
A B S Sa nt Jo a n D e spí 2
A B S Vallira na
ABS
ABS
ABS
ABS
Cor nellà
Cor nellà
Cor nellà
Cor nellà
1
2
3
4
Población 2009 : 299.000 h.
Población de referencia 2015 : 356.742 h.
A B S Esplug ues de Llobreg at 1
A B S Esplug ues de Llobreg at 2
Cardiólogo UIC
Cardiólogo CAE
Enfermera UIC
Enfermera AP
Enfermera Clínica
Criterios Derivación
Rutas asistenciales
Comunicación
Requerimientos
Indicadores
Médico Atención Primaria
Gestora de casos
Médico AP referente en IC
Ruta Asistencial Insuficiencia Cardíaca HSJDMB-CAP
Criterios de Derivación:
Urgencias Hospital:
- Insuficiencia cardíaca descompensada (conocida o no) con signos de alarma
· Disnea en reposo
· Crisis hipertensiva sin respuesta al tratamiento
· Signos de hipoperfusión periférica
(palidez cutánea, hipotensión, acrocianosis, sudoración fría, disminución diuresis …)
· Taquicardias/bradicardias mal toleradas
· Angor
· Síncope
· Anasarca
- Pacientes con IC descompensada que después de una valoración inicial por
el médico de atención primaria no presenta signos de alarma y al que se
reajusta el tratamiento, pero que presenta una mala respuesta y/o aparecen
signos de alarma en el seguimiento (< 7 días)
Ruta Asistencial Insuficiencia Cardíaca HSJDMB-CAP
Criterios de Derivación:
Médico de Atención Primaria
- Pacientes con Insuficiencia Cardíaca estudiada, con función ventricular
izquierda preservada, disnea NYHA I/II, que no precisen de nuevos
procedimientos diagnósticos o terapéuticos complejos, ausencia de
descompensaciones en los últimos meses y con buen nivel de autocura.
Ruta Asistencial Insuficiencia Cardíaca HSJDMB-CAP
Criterios de Derivación:
Cardiólogo Referente:
- Aparición de la enfermedad antes de los 60 años
- Sospecha o confirmación de etiología isquémica o valvular
- Dudas diagnósticas o terapéuticas
- Paciente con NYHA > II (requiere como mínimo una valoración por un cardiólogo)
- Pacientes con NYHA II que no mejoren después de ajustar el tratamiento oral
- Revisiones periódicas del paciente estable, con depresión de la función ventricular,
miocardiopatias, valvulopatias, cardiopatía isquémica (NYHA I/II anual; NYHA III/IV
semestral)
- Progresión de la enfermedad o empeoramiento de la clínica en pacientes con
tratamiento adecuado, sin factores precipitantes.
- Más de tres visitas trimestrales a Urgencias por IC.
- Más de tres ingresos anuales por IC.
- Contraindicaciones o intolerancia a IECA, ARAII y BB, para valorar la introducción de
tratamiento con Hidralazina - nitratos
- Paciente que quiera quedarse embrazada, para consejo o control del tratamiento.
Ruta Asistencial Insuficiencia Cardíaca HSJDMB-CAP
Criterios de Derivación:
Unidad de Insuficiencia Cardíaca
• Control post-Alta Hospitalaria
• Pacientes con reingresos frecuentes por IC
• Visitas urgentes por descompensación de su IC de pacientes ya
controlados en la UIC
• Candidatos a Resincronización Cardíaca / Trasplante cardíaco
• NYHA III-IV
• Criterios Exclusión:
• Estadio D no tributario de TC, CF IV con múltiples descompensaciones, bajo tratamiento óptimo: Paliativos
• Patología asociada con mal pronóstico en <6 m: Neoplasia metastásica, EPOC severo, múltiples
descompensaciones i O2 domiciliario. IRC no candidato a HD, Hepatopatía crónica Child C no candidato a TH.
Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas.
• Alta dependencia (Barthel<15) en situación estable o Barthel mayor pero sin capacidad para la movilización ó
traslados.
• Deterioro cognitivo severo (Pfeiffer>8 errores) no susceptible de mejoría
• Analfabetos o mínima escolarización sin cuidador
• Sin motivación
• Falta de cuidador en paciente >75 años o Barthel < 90
Ruta Asistencial Insuficiencia Cardíaca HSJDMB-CAP
ICC descompensada ¿conocida?
Sí
No
Signos alarma
Signos alarma
No
Valoración (Analítica, ECG,
Rx tórax), modificación del
tratamiento y valoración
respuesta <7 días
Urgencias
Hospital
Sí
Sí
Mala respuesta y aparición de signos alarma
Mala respuesta sin aparición de signos alarma
urgente
Buena Respuesta:
Seguir igual
Cardiólogo Referente.
UIC
UDR cardio
Signos de alarma*
· Disnea en reposo
· Crisis hipertensiva sin respuesta al tratamiento
· Taquicardias/bradicardias mal toleradas
· Angor
· Síncope
· Anasarca
· Signos de hipoperfusión periférica (palidez cutánea, hipotensión, acrocianosis, sudoración fría, disminución de la diuresisi...)
No
Circuitos
Médico AP
CUAP
Visita Virtual Urgente
Visita Ordinaria
Consultorias
e-mail
Teléfono
Pruebas
Complementarias
. Ecocardiograma
. Prueba Esfuerzo
. Holter ECG 24 h
. MAPA
Cardiólogo
Referente
Hospital
Urgencias
Planta Hospitalización
Gabinete Pruebas Cardiológicas.
UDR
UIC
Circuitos
Alta hospitalaria por IC
Criterios inclusión UIC
NO
SI
Enfermera Clínica
Enfermera UIC
Informe PREALT de
enfermería e Informe de
Continuidad Asistencial a
Gestora de Casos
(vía e-mail)
Seguimiento Unidad de
Insuficiencia Cardíaca
Seguimiento por
Gestora de Casos
En caso de no poder asegurar
continuidad asistencial
Informe de Alta de
Enfermería UIC (papel)
Seguimiento Enfermera
Atención Primaria
Registro de la información
Datos a registrar:
- Motivo de consulta y datos clínicos relevantes.
Mecanismo de comunicación entre profesionales:
- Visitas virtuales con el cardiólogo referente y respuesta administrativa al médico de familia
- Correo electrónico: Cardiólogo referente. [email protected]
- Consultorias.
- Teléfono
Requerimientos para a la implantación de la ruta:
- Instaurar Guía de Practica Clínica en IC en Atención Primaria.
- Elaborar un documento informático como Carnet del paciente con Insuficiencia Cardíaca.
- Instalar ECAP en el Hospital y el programa SAP del HSJDMB en los CAP como primera medida a
realizar, pero con el objetivo de compartir en el futuro el mismo programa informático.
- Posibilidad de programar visitas urgentes virtuales en la agenda del cardiólogo referente.
- Facilitar a los Centros Atención Primaria el acceso a pruebas e informes de alta del Hospital
Indicadores
Proceso:
- nº carnets IC Hospital + nº de guías clínicas completadas en AP
- nº Consultes virtuales
- nº Diagnóstico / Etiología IC
- nº NYHA - FEVI
- nº de derivaciones adecuadas según los criterios establecidos / Total derivaciones
- nº de Prealt con IC
- nº de derivaciones de la UIC a AP
- nº de Plan de Curas en Enfermería de AP en pacientes con IC
- nº de visitas IC realizadas por la Enfermera de AP
Resultado:
- Reingresos Hospitalarios (<30 días) por el mismo diagnóstico de IC.
- Visitas por IC atendidas en Urgencias HSJDMB / nº Total pacientes con IC del
territorio
- nº Altas hospitalarias con el diagnóstico de IC.
- Utilización BB / IECA ó ARAII en el global de pacientes con IC
- Mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con IC
Experiencias de coordinación entre atención primaria y las
unidades hospitalarias: Experiencia del Hospital de Sant Joan
Despí Moisès Broggi
Román Freixa
Servicio de Cardiología
Hospital Sant Joan Despí Moisès Broggi
UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDÍACA
EQUIPO
LUGAR
Intervención
MANEJO
Basado en guías ESC
ESPECIALISTAS
CARDIOLOGIA
ENFOQUE
MULTIDISCIPLINARIO
Intrahospitalario
Educación
Self care supportive strategy
Programa ejercicio
Cardiólogo
Enfermera
Especializada
Generalista (AP)
Programa
de IC con AP
Optimización Tratamiento
Régimen flexible diuréticos
Geriatra
Internista
Otros
Trabajador
social
Psicólogo
Neuropsicólogo
Dietista
Soporte psicosocial
Extrahospitalario
Hospital de Día
HADO
Rehabilitador
Fisioterapeuta
HOT ACCESS
- Teléfono
- Físico (descompensación)
Seguimiento activo
- Teléfono
- Físico
Yu DSF et al. Eur Heart J 2006;27:596-612
UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDÍACA
Asistencia
Domiciliaria
(HADO)
Dietista
Pacientes
Hospitalizados
Camas de
Hospitalización
propias
Unidad Insuficiencia Cardiaca
CCEE
Miocardiopatias
Visita Médica
( Cardiólogo / Internista )
Rehabilitación
Fisioterapia
Visita Enfermería
Centros
Atención
Primaria
Hospital de Día IC
UFISS
Servicio social
Neuropsicología
Acceso rápido a Exploraciones
Geriatría
Nefrología
Cuidados
Paliativos
Unidades de
Trasplante
Cardíaco
Urgències Hospital
Hospitalització
Medicina Interna
CCEE M.I.
Hospitalització
Cardiologia
Unitat
Insuficiència
Cardíaca
UDR
Cardiologia
Cardiòleg
Referent CAE
CUAP
CCEE Cardio.
Visita Virtual Urgent
Visita Ordinària
Consultories
e-mail
Telèfon
Metge AP
CCEE
Miocardiopaties
Proves Complementàries
- Ecocardiograma.
- Prova Esforç
- Holter ECG 24 h
- MAPA
Servei de Cardiologia.
Continuïtat Assistencial
Hospitalització - CAP:
Informe mèdic Alta
Prealt. (Gestora de Casos)
Continuïtat Assistencial (Infermera CAP)
Hospital de Dia - CAP:
Informe mèdic Assistencial / Alta
Continuïtat Assistencial (Infermera CAP)
UDR / CCEE - CAP:
Informe mèdic Assistencial / Alta
UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDÍACA
Educación
Pacientes y
Familiares
Evaluación
comprensión
enfermedad
Evaluación
cumplimiento
tratamiento
Evaluación
global del
paciente
(Involucrar en el tto,
Promover Autocura)
(Signos Alarma)
(Fármacos
contraindicados)
(soporte
Psicosocial)
Evaluación
situación
Clínica
(Descompensaciones)
Enfermero/a
Unidad
Insuficiencia
Cardíaca
Sesiones
Conjuntas
Investigación
clínica
Tratamiento
Descompensaciones
(Teléfono / H de Día de IC)
Visita Médica
Titulación Fármacos
Control Peso,
Constantes, Analítico

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