LES SYNDROMES PARKINSONIENS « plus

Report
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La maladie de Parkinson est fréquente
80% des syndromes parkinsoniens
2ème cause d’handicap moteur chez le sujet âgé
(après les AVC).
Affection dégénérative du Système Nerveux Central
caractérisée par une dégénérescence de la voie nigrostriée dopaminergique
Triade:
akinésie,
hypertonie plastique,
tremblement de repos.
Son profil évolutif a été transformé par l’utilisation de la LDopa



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Sporadique+++
Formes familiales: 10 à 42% (17%)
1 cas pour 700 habitants
Prévalence 2%o de la population mondiale, s'élevant à 2 %
au-delà de 65 ans (70/100 000 habitants en TUNISIE)
Sex ratio = 3 H/2F
Début entre 55 et 65 ans mais peut être précoce (avant 40 ans)
ou tardif (après 75 ans)
Facteurs de risque:
 Consommation d ’eau de puits
 Habitat en zone d ’industrie chimique
 Utilisation d ’insecticides et pesticides
nombreux cas de syndromes
parkinsoniens suite à l’encéphalite
épidémique de von Economo. => Meilleure
description des symptômes.
Cotzias 1967: traitement substitutif par la
lévodopa
Dégénérescence des
neurones dopaminergiques
de la pars compacta du
locus niger
• Dépigmentation
• Perte neuronale
• Corps de Lewy
(inclusions éosinophilles)

rôle majeur dans la régulation du mouvement
volontaire
Striatum = putamen + N caudé
L’atteinte de la boucle
dopaminergique nigro-striée :
• La diminution de la
synthèse de dopamine au
niveau du LN entraîne
une levée de l’inhibition
normalement exercée sur
les neurones
cholinergiques du striatum
(par l’intermédiaire de
neurone GABAergiques).
•  tremblement
Il existe néanmoins des lésions dans d’autres
noyaux du tronc cérébral et sous- corticaux :
le locus coeruleus, le nucleus basalis de Meynert.
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L’existence de ces lésions non dopaminergiques,
explique la survenue possible en cours d’évolution
de signes résistant au traitement dopaminergique
(troubles « axiaux » et démence).
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La cause de la MP est encore inconnue
Maladie multifactorielle
Facteurs environnementaux ? ont été fortement
suspectés devant la constatation à la fin des années 70
d’un SP du à un produit chimique, le MPTP.
Actuellement pesticides incriminés
Facteurs Génétiques: Formes Génétiques (15% à 25%):



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Formes récessives (Mutation Parkine)
Formes dominantes (Synucléine)
Formes liées l’X
Dans la majorité des cas, la maladie de Parkinson est
néanmoins sporadique et vraisemblablement d'origine
multifactorielle avec l'implication de facteurs génétiques
et environnementaux.
- Akinésie
- Hypertonie
- Tremblement
Triade plus ou moins complète
A.
Circonstances diagnostiques :

Le début est en général insidieux unilatéral

La symptomatologie peut être d’ordre
neurologique (tremblement), mais aussi
rhumatologique (douleur mal systématisée)
et psychiatrique (dépression), expliquant
parfois le retard diagnostic.
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Sv révélateur mais inconstant (70% des cas).
C’est un tremblement de repos, de faible
amplitude, lent (4 à 8 Hz)
Augmenté par calcul et émotion
Amélioré par le mouvement, disparait pdt
le sommeil
La topographie: sv unilatérale au début,
siégeant au niveau des extrémités distales
MS (geste d’émiettement). Peut aussi
toucher le pied (mouvement de pédalage)
et la mâchoire inférieure, mais épargnant le
chef.
Le tremblement se bilatéralise rapidement.
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En roue dentée (cédant par à coups) +++

hypertonie en tuyau de plomb (tendant à fixer les
membres dans la position imposée)


Manœuvres de facilitation (Froment, calcul mental)
muscles fléchisseurs  attitude caractéristique en
flexion  camptocormie

Reflexe de posture exagéré contracture permanente des
tendons des jambiers antérieurs lors du raccourcissement
passif du muscle

Douleurs cervicales, lombaires, mbre inf





Retard de l’initiation motrice (akinésie) avec ralentissement
d’exécution des mouvements et diminution de l’amplitude
des gestes (bradykinésie, hypokinésie)
Bradykinésie  akinésie:
À la face: Diminution de la mimique, du clignement, Dysarthrie
monotone, la voix est assourdie avec palilalie (blocage sur une
syllabe), dysphagie
Aux MS: Réduction du ballant des bras, difficultés à exécuter des
mouvements alternatifs rapides Micrographie en fin de ligne
Aux MI marche à petits pas, festination (emballement de la
marche), freezing (pieds collés au sol) et chute
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



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



Signes végétatifs
Hypersialorrhée
Hypersécrétion sébacée
Hypersudation
hypoTA orthostatique
Réflexe naso-palpébral inépuisable
troubles du sommeil
Troubles des fonctions supérieures et psychiques
Dépression
Démence tardifs
Hallucinations tardifs et souvent iatrogènes
•
•
•
•
•
•
•
•
Pas de déficit sensitivo-moteur
Pas de syndrome pyramidal
Pas de syndrome cérébelleux
Pas de trouble oculomoteur
Pas de chutes précoces
Pas de signes corticaux (apraxie)
Pas de troubles vésicosphinctériens
précoces (rétention d’urine, incontinence),
Pas d’hypotension orthostatique
symptomatique précoce
 Syndrome


parkinsonien
la normalité du reste de l’examen neurologique
Critères évolutifs :



Début unilatéral, asymétrique+++
Amélioration significative et durable sous L
DOPA (70%)
Apparition des dyskinésies Dopa induite
aucun examen paraclinique n’est justifié
lorsque ces éléments cliniques sont obtenus.

 Seule
exception, chez le sujet de moins de 40 ans, sont
pratiqués de façon systématique une IRM encéphalique et
un dosage du cuivre (recherche d’une maladie de Wilson).
 Diagnostic de certitude est histologique (postmortem).
ATCD :
 AVC répétés
 Traumatismes craniens répétés
 Traitement Neuroleptique

Signes plus+++
Absence
d’amélioration sous fortes
doses de L DOPA

Devant une forme akinéto-rigide:






Hémiparésie spastique
Héminégligence
Hypothyroïdie
Dépression
Pathologie rhumatismale
Devant une forme tremblante
Tremblement essentiel
 Hémisyndrome cérébelleux

1) formes symptomatiques
* formes tremblantes : évolution lente et sont de meilleur
pronostic
* formes akinéto-rigides : de diagnostic tardif et plus sévère
* formes complètes :T-A-R
2) formes selon l’âge de début
* formes < 20 ans (formes juvéniles, familiales)
* formes < 40 ans à début précoce (formes familiales)
* formes > 70 ans à début tardif plus sévères
3) formes selon l’évolution
* formes d’évolution lente et stable
* formes d’évolution rapide
* formes résistantes aux traitements

Stade I : “lune de miel” 3 à 8 ans efficacité du
traitement

Stade II : fluctuations motrices (akinésie-dyskinésie)

Stade III : perte d’efficacité de la dopamine
Complications :
– indépendantes du traitement
dopaminergique
– liées au traitement dopaminergique.
-liées à des lésions non dopaminergiques
++ chez le sujet âgé (au-delà de 65-70 ans)
deux catégories :
*signes dits axiaux :
• troubles de l’équilibre postural (chutes en arrière)
• troubles de la marche, le freezing ( les pieds « collés au sol » à
l’initiation de la marche ou en cours de marche, en particulier
lors du demitour, du franchissement d’une porte) ou la
festination (brutal emballement de la marche qui devient
incontrôlable et peut être à l’origine de chutes)
• dysarthrie, avec au maximum un mutisme,
• troubles de la posture avec une tendance à la triple flexion.
réponse +/- partielle au ttt dopaminergique
• dysautonomie
*détérioration cognitive qui évolue vers un état démentieL

3 groupes:

Les parkinsonismes secondaires (neuroleptiques;
métaboliques…)

Les parkinsonismes ‘’plus’’ (MSA, PSP, DCB, DCL,)

Les diverses maladies hérédo dégénératives
comportant un SP (Huntington, Alzheimer…)
Origine iatrogène :


SP des neuroleptiques (Haldol, Dogmatil, Primpéran,
…): D’emblé symétrique, Dopa-résistant, amélioré par
les anti-cholinergiques et régressant habituellement
après l’arrêt des neuroleptiques.
Autres médicaments: inhibiteurs calciques, antitussifs,
Aldomet, IEC, lithium…
Origine toxique: intoxication au CO, Mn et Pb
Origine infectieuse ou post-infectieuse


Post-rougeoleux : PESS (panencéphalite sclérosante subaigüe)
Neuro-syphilis
Vasculaire: Etat lacunaire





synd Park symétrique ,
sd frontal,
sd pseudobulbaire,
trb de la marche,
TDM et IRM cérébrales
Origine métabolique

la maladie de Fahr:
hypo-parathyroïdie
Origine métabolique:
 Maladie de Wilson:
A chercher chez tout patient présentant un SP ou des
mouvements anormaux de moins de 40 ans








Atteinte neurologique :
Tremblement +++ (attitude ou action)
Mouvements choréiques
Syndrome parkinsonien (akinésie ++)
Troubles psychiques
Atteinte hépatique
Atteinte ophtalmologique (anneau de
Kayser et Fleisher)
Trouble du métabolisme du cuivre
Origine tumorale (région
frontale et du troisième
ventricule, plus rarement des
NGC)
Origine traumatique:
(traumatismes répétés)
Hydrocéphalie à pression normale

•
•
•
Triade de « Hakim »
Troubles de la marche
Troubles sphinctériens
Troubles psychiatriques
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



Ils se différencient de la MP par la faible réactivité
ou l’absence de réactivité au traitement
dopaminergique et par l’existence de signes
neurologiques associés au SP:
Syndrome cérébelleux
Syndrome pyramidal
Syndrome Dysautonomique
Troubles des fonctions cognitives
Troubles oculomoteurs
Autres…
•
•
•
•
Absence ou discret tremblement de repos
Forme bilatérale d ’emblée (sauf la dégénérescence
cortico-basale)
Chutes précoces
Particularités évolutives :
Progression rapide
– Forme sévère
– Absence réponse prolongée L- DOPA
– Absence Dyskinésies dopa induites
–
•
•
•
•
10% des syndromes parkinsonien
âge de début: 45-55 ans
Shy-Drager ou les troubles végétatifs prédominent, la
dégénérescence striato-nigrique ou prédomine le SP
akinéto-rigide et les AOPC (atrophies olivo-pontocérébelleuses) ou prédomine le syndrome cérébelleux
Actuellement: Une seule entité
• 2 formes :
– AMS cérébelleuse
– AMS parkinsonienne

Tableau clinique :
–
–
–
–
–
–
Syndrome parkinsonien
Syndrome cérébelleux (statique)
Dysautonomie :
• Signes génito-sphinctériens
• Hypotension orthostatique – syncopes
• Troubles sudation, accommodation,
sécrétion lacrymale, sécheresse buccale
Syndrome pyramidal
IRM cérébrale: signe de la croix
la plupart des patients sont grabataires après 5
ans d’évolution.
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5% des syndromes parkinsoniens
Début vers 70 ans
Évolution rapidement progressive avec une
durée moyenne de 6 ans.
Syndrome parkinsonien :
Faible réponse L DOPA
 SP symétrique et proximal
 Instabilité avec retropulsion



Signes « plus » :
 Limitation de la verticalité
du regard (bas)+++
 Troubles cognitifs
précoces (Sd frontal)
 Dystonie cervicale
(retrocoli)
 Dysphagie et dysarthrie
précoces (Sd
pseudobulbaire
Absence :
 Syndrome cérébelleux
 Dysautonomie
•
•
•
•
•
•
SP peu ou pas Dopa- sensible
Démence sous corticale avec des signes
corticaux
Syndrome confuso – onirique avec des
hallucinations visuelles, zoopsie+++
Fluctuations
Dysautonomie précoce
intolérance extrême aux Neuroleptiques
•
Syndrome extra pyramidal :
–
–
–
–
–
•
Asymétrique +++
Peu dopa sensible
Syndrome akinéto-rigide > tremblement
Dystonie sévère
Instabilité posturale
Troubles cognitifs :
–
Syndrome démentiel avec apraxie et sensation de « membre
étranger »
•
Autres:
–
Myoclonies réflexes
– Syndrome pyramidal
IRM cérébrale: atrophie corticale pariétale controlatérale au SP
–
Prise en charge non
pharmacologique
 Éducation et
information
 Activité
physique
 État nutritionnel
Traitement
médicamenteux
– Neuroprotection
– Traitement
symptomatique ++
Traitement chirurgical
– Chirurgie stéréotaxique
– Greffe cérébrale

Symptomatique/ médicaments dopaminergiques
(n’agissent ni sur la progression de la maladie ni sur la
cause)

But: restaurer la transmission dopaminergique striatale:
1-En le taux de la dopa cérébrale (administration de son
précurseur la L-dopa associée à l’inhibiteur de la dopa
décarboxylase périphérique)
2-En stimulant les récepteurs directement / agonistes
dopaminergiques
3-En la dégradation de la dopamine par l’utilisation
d’inhibiteurs enzymatiques de la MAO bêta ou de la
catécol-o-méthyl-transferase (COMT)
4-Corriger le déséquilibre entre neurones
dopaminergiques et cholinergiques =>
anticholinergiques agissant essentiellement sur le
tremblement.
5- L’amantadine (Mantadix ®) : antiviral ayant une
activité anti park légère sur l’akinésie en favorisant
la libération de la Dopa , ainsi qu’une activité
antiglutamatergique
1. Médicaments
utilisés
* L DOPA (Modopar, Sinemet)
• Akinésie + hypertonie
• Effets indésirables :
-Digestifs ( nausées, vomissements)
-Cardio vasculaires
-Psychiques
Evolution des patients traités par L DOPA:
1. Amélioration initiale franche sous L-Dopa
2. Période de lune de miel («honey moon»)
3. Aggravation de l’akinésie, rigidité, tremblement
4. Apparition de fluctuations des performances motrices
sous Dopa-thérapie (akinésie de fin de dose, dyskinésies)
5. Apparition de signes axiaux peu Dopa-sensibles, de
signes végétatifs, troubles psychiatriques, déclin cognitif
- en moyenne 4 à 5 ans après le début de la
Maladie.
- perte progressive des capacités de stockage
cérébral de la dopamine exogène (apportée par le
traitement).
*les mouvements anormaux involontaires
(dyskinésies)
- Physiopath inconnue: hypersensibilité au
traitement dopaminergique
-mouvements incoordonnés de type choréique au
pic max de la L Dopa( « dyskinésies de milieu de
dose »).
-mouvements souvent plus violents (ballique) ou
de nature dystonique (« dyskinésies de début et
fin de dose »), qui sont mal tolérés par le patient
et souvent extrêmement invalidants
3- Complications psychiques du traitement
- hallucinations
- délires (en particulier de type paranoïaque)
- état maniaque, jeu pathologique, etc.
La survenue de ces complications peut être
indicatrice d’une évolution de la
maladie vers un état démentiel associé.
•
Agonistes dopaminergiques
2 types :
• Dérivés de l’ergot de Seigle :
o Bromocriptine (Parlodel*)
o Lisuride (Dopergine*)
o Pergolide (Célance)
• Non ergotés :
o Ropinirole (Requip*), Apomorphine
(Apokinon*): Actifs sur akinésie et hypertonie
o Piribedile (Trivastal*) / Tremblement
o Pramipexol (Sifrol*)
• Effets indésirables (même que L Dopa un peu
plus pour les troubles psychiques )
. Inhibiteur de la catécol-o-méthyl-transferase
Entacapone (Comtan*) prolonge l’effet de la L DOPA
200 mg à chaque prise de lévodopa
•
Anticholinergiques : (Artane*, Lepticur*)
o
o
o
•
actifs sur tremblement
réduisent activité cholinergique striatale
EI++: sécheresse buccale, glaucome, adénome prostatique.
Amantadine (Mantadix*): mode d’action mal connu
(inhibe la recapture, antago RNMDA…)
Conduite à tenir :
Moins de 60 ans:
• agoniste dopaminergique seul.
L’agoniste sera très progressivement augmenté
jusqu’à obtenir un contrôle satisfaisant de la
symptomatologie.
•
Dès que ce traitement est insuffisamment efficace
ou si des effets indésirables importants empêchent
la progression posologique, le traitement sera
complété par de la lévodopa en utilisant les doses
minimales efficaces.
•
Anti-cholinergique si tremblement
Chez le sujet plus âgé (> 65-70 ans) :
le traitement repose sur la seule L-dopa.
augmentée progressivement jusqu’à obtenir la
posologie efficace.
+ coprescription de dompéridone (Motilium®)
-Prise en charge thérapeutique des
complications
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•
•
•
Fractionnement des doses de L Dopa+++
utilisation d’un agoniste si le traitement
reposait sur la seule L-dopa, ou
renforcement des doses d’agoniste
utilisation des formes à libération prolongée
utilisation des inhibiteurs de la COMT.
Amantadine
Apomorphine
2- Rééducation fonctionnelle, mesures
ergonomiques, soutien psychologique
3-Traitement chirurgical : La stimulation
du noyau sous--thalamique (depuis 1993)
peut être envisagée chez certains patients
fluctuants on--off sous L—Dopa en bon état
général, de moins de 70 ans.
4-Avenir :
 thérapies favorisant les processus de
régénérescence: greffes neuronales dans le
striatum (tissu mésencéphalique);
 infusion intrastriatale de facteurs de
croissance tel le GDNF;
 thérapie génique;
 implantation de cellules souches.

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Diagnostiques
La forme akinéto-rigide est la plus fréquente
Début progressif parfois trompeur
rhumatologique (douleur d’epaule) ou
psychiatrique (dépression, délire..)
Symptomatologie plus souvent bilatérale
Signes dysautonomique sont plus marqués
(Hypotension orthostatique, constipation
incontinence)
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Évolutives
Évolution plus rapide
La sensibilité à la dopamine est nette
La résistance à la dopamine est précoce
La fluctuation et les mouvements involontaires
sont plus rares
Les syndromes confusionnels sont plus fréquents
La démence est plus fréquente et plus précoce
Instabilité posturale et les signes axiaux sont plus
précoces
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La maladie de Parkinson est la plus fréquente des SP
Posera de plus en plus de problèmes du fait du
vieillissement de la population
Diagnostic positif est clinique
Début unilatéral, insidieux d’un SP tremo-akinétorigide
Amélioration significative et durable par la L-Dopa
Arsenal thérapeutique varié
Choix judicieux des médicaments et indications précises
Assurer le plus longtemps possible la liberté motrice du
patient, malgré les difficultés d’ajustement
thérapeutique
Avenir: chirurgie et thérapie génique?

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