Que es la UPC

Report
REFLEXIONES EN EL
CÁLCULO DE LA UNIDAD
DE PAGO POR CAPITACIÓN
(UPC)
Esperanza Giraldo Muñoz
Comisionada Experta Vocera CRES
Noviembre 2011
CONTENIDO
• Generalidades: Que es y que hace la
Comisión de Regulación en Salud - CRES?
• Que es la UPC, fuentes de financiación y
Cálculo
– Algunas cifras de : Población, Frecuencias y Gasto per Cápita
• Retos
¿Qué Es ?
MISIÓN
La Comisión de Regulación en Salud es la
entidad del Estado para el Sistema General
de Seguridad Social en Salud, encargada de
expedir las normas regulatorias para
contribuir al goce efectivo del derecho a la
salud de los habitantes del territorio nacional.
¿Qué
hace la Comisión
de Regulación en Salud?
1. Definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS).
2. Definir y revisar, como mínimo una vez al año, el listado de
medicamentos esenciales y genéricos que harán parte de los Planes de
Beneficios.
3. Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación de cada
Régimen.
4. Definir el valor por beneficiario de los subsidios parciales en salud, sus
beneficios y los mecanismos para hacer efectivo el subsidio.
5. Definir los criterios para establecer los pagos moderadores de que trata
el numeral 3 del artículo 160 y los artículos 164 y 187 de la Ley 100 de
1993.
Fuente: Ley 1122 de 2007
¿Qué
hace la Comisión
de Regulación en Salud?
6. Definir el régimen que deberán aplicar las EPS para el reconocimiento
y pago de las incapacidades originadas en enfermedad general o en las
licencias de maternidad.
7. Establecer y actualizar un sistema de tarifas que debe contener entre
otros componentes, un manual de tarifas mínimas que será revisado
cada año, incluyendo los honorarios profesionales.
8. Presentar ante las Comisiones Séptimas de Senado y Cámara, un
informe anual sobre la evolución del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y las recomendaciones para mejorarlo.
9. Recomendar proyectos de ley o de decretos reglamentarios cuando a
su juicio sean requeridos en el ámbito de la salud.
Fuente: Ley 1122 de 2007
¿QUÉ ES LA UPC?
FUENTES DE FINANCIACIÓN
QUE ES LA UPC?
Es un valor que permite a las entidades
aseguradoras pagar los gastos de atención de
sus afiliados y tener un margen de recursos
para cumplir con la administración del riesgo y
de la operación. Esta unidad no es el valor de
POS, es una prima que además de garantizar el
pago de los gastos, genera un margen
razonable para cumplir la función de
administración.
Tomado de: Análisis de la Metodología de Cálculo de la UPC.
Proyecto CRES– CID UN Dic. 2009
Origen y Destino de los
Recursos en Salud RC
REGIMEN CONTRIBUTIVO
Pagos
Compartidos
(Obligatorios)
Aportes por
Cotización
Obligatoria
Origen / Fuentes
Cuotas Moderadoras
Copagos
12,5% del IBC
Destinación
-
-
UPC
% del IBC para P y P
% del IBC Enf. Gral /
Incapacidades
Licencias de Maternidad
% Solidaridad FOSYGA
/ Uso
- Recursos
complementarios para
financiación del plan
de beneficios
Fuente: Barón, G., Cuentas de Salud de Colombia 1993-2003.
Origen y Destino de los
Recursos en Salud RS
REGIMEN SUBSIDIADO
Art. 44 L 1438/11
ENTE
TERRITORIAL
SGP
Esfuerzo Propio
(ETESA, Rentas
Cedidas),
Regalías,
Otros
FOSYGA
1.5% IBC Regímenes
especiales y de excepción.
Hasta 1.5% del IBC del RC
CCF
PGN
Cotizaciones Patronos con
afiliados al RS
Recursos aportes gremios
OTROS
Recursos
Recaudo IVA
Ley 1393 de
2010
Rendimientos
Financieros
Recursos
Parafiscales de
las CCF
Fuente: Ley 1438 de 2011. Ley 100 de 1993. Ley 715 de 2001
Origen y Destino de los
Recursos en Salud RC
Fuentes de Financiamiento RS
Fuentes: Cálculos a partir de información de la Dirección General de Gestión de la Demanda en Salud
del MPS
SOSTENIBILIDAD Y
EQUILIBRIO
“La sostenibilidad del SGSSS reside tanto o más
en las condiciones microeconómicas del
equilibrio de los agentes: aseguradores,
hospitales,
proveedores
de
insumos
y
asegurados, como en las macroeconómicas del
financiamiento público. Dado el blindaje de
cobertura derivado de la condición de
progresividad, la sostenibilidad macro depende
de la capacidad para financiar la UPC en el largo
plazo.”
FUENTE: RUIZ (2005, p. 9)
DIMENSIÓN DEL
ANÁLISIS
MICRO
 El valor y suficiencia de la UPC según los
riesgos del Plan de Beneficios a cubrir.
 El valor de los copagos y de las cuotas
moderadoras.
MACRO
 La evolución y sostenibilidad de las fuentes de
financiación de la UPC y de las demás
prestaciones del SGSSS.
VARIABLES
MACROECONOMICAS Y DEL
SECTOR
Variables Macroeconómicas
CRECIMIENTO
ECONÓMICO
NIVEL DE
PRECIOS
Mercado Laboral
• INDICADOR – PIB : Es la multiplicación de la
cantidad y precios de los bienes y servicios
producidos en el país durante un periodo.
• INFLACIÓN: Es el alza generalizada en los precios
de los bienes que se transan en una economía e
indica el deterioro del poder adquisitivo del dinero
• INDICADOR -IPC: mide la variación porcentual
promedio de los precios de una canasta básica.
• Nivel de empleo: PEA .Empleados y
Desempleados
• Salarios
Gasto en Salud Como Porcentaje
del PIB en Europa
En Colombia, el gasto
total en Salud como
porcentaje del PIB se
encuentra alrededor del
5,9% en el año 2008.
Esto
representa
aproximadamente $517
dólares** en términos
del gasto per cápita.
** PPA
Gasto en Salud Como Porcentaje
del PIB en Latinoamérica
Fuente: WHOSIS 2011. Información Países 2008
Enero/2000
Abril/2000
Julio/2000
Octubre/2000
Enero/2001
Abril/2001
Julio/2001
Octubre/2001
Enero/2002
Abril/2002
Julio/2002
Octubre/2002
Enero/2003
Abril/2003
Julio/2003
Octubre/2003
Enero/2004
Abril/2004
Julio/2004
Octubre/2004
Enero/2005
Abril/2005
Julio/2005
Octubre/2005
Enero/2006
Abril/2006
Julio/2006
Octubre/2006
Enero/2007
Abril/2007
Julio/2007
Octubre/2007
Enero/2008
Abril/2008
Julio/2008
Octubre/2008
Enero/2009
Abril/2009
Julio/2009
Octubre/2009
Enero/2010
Abril/2010
Julio/2010
Octubre/2010
Evolución Afiliación Régimen
Contributivo
Afiliados al Régimen Contributivo
20,000,000
14,000,000
8,000,000
4,000,000
18,116,225
18,000,000
15,907,037
16,000,000
12,000,000
10,000,000
8,731,846
6,000,000
7,145,675
5,935,636
AFILIADOS
COTIZANTES
BENEFICIARIO S
FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensación 2000–2010.
Gráfica: DGF – MPS.
36%
13,266,585
30%
9,515,661
7,330,949
8,573,322
44%
2,000,000
-
Evolución IBC
IBC - Promedio
1.000.000
6,0%
950.000
4,8%
4,0%
924.929
3,3%
900.000
850.000
898.506
855.347
854.588
1,5%
817.198
2,0%
0,0%
800.000
-1,1%
737.153
750.000
718.288
-3,3%
690.589
700.000
-2,0%
-4,0%
-4,7%
-6,0%
600.000
-8,0%
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SEPT
OCT
NOV
DIC
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SEPT
OCT
NOV
DIC
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SEPT
OCT
NOV
DIC
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SEPT
OCT
NOV
DIC
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SEPT
OCT
NOV
DIC
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SEP
650.000
2004
2005
IBC $ CORRIENTES
2006
IBC $ CONSTANTES 2008=100
2007
2008
VAR % IBC $ CONSTANTES
FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensación 2001–2009.
Gráfica: DGF – MPS.
2.009
INDICADORES DF Y DS
Densidad Salarial y Familiar 2000 - 2010
FUENTE: Consorcio FIDUFOSYGA - Base proceso de compensación 2000–2010.
Cálculo: DGF – MPS.
Gasto Per Cápita Vs. Frecuencia
de Reclamación por EPS RC por
Zona
Fuente: BD Servicios 2009. Elaboración propia
Gasto Per Cápita Vs. Frecuencia
de Reclamación por EPS RC por
Zona
Fuente: BD Servicios 2009. Elaboración propia
Evolución Cobertura
Régimen Subsidiado
Ley 1122
Subsidios
Parc.Ac.267
Ley 715
Fuente: Cupos contratados Régimen Subsidiado – Gráfica elaborada por la Dirección de Gestión a la Demanda Ministerio de
la Protección Social y SIGOB.
2000 - 2009: Corresponde a cupos contratados. 2010: Corresponde al cargue de la BDUA estimado de cierre de vigencia
ESTRUCTURA POBLACIONAL
RC Y RS
• Población Asegurada Nacional
Fuente: BDUA 2010
METODOLOGÍA DE CÁLCULO
DE LA UPC
CÁLCULO DE LA UPC
 Debe
cubrir
los
Gastos
de
las
Reclamaciones o atenciones Medicas
(Prima Pura) para los diferentes perfiles de
riesgo de la población en el contexto de un
aseguramiento público.
 Debe
incorporar
los
costos
de
administración y ventas y permitir un
margen por utilidad y riesgo para posibles
desviaciones de los costos esperados.
OBLIGACIÓN LEGAL Y
JURISPRUDENCIAL
Artículo 7° - Parágrafo 3° de la Ley
1122/07. Las decisiones de la Comisión
de Regulación en Salud referidas al
régimen contributivo deberán consultar el
equilibrio financiero del sistema, de
acuerdo con las proyecciones de
sostenibilidad de mediano y largo plazo, y
las referidas al régimen subsidiado, en
cualquier caso serán compatibles con el
Marco Fiscal de Mediano Plazo.
CÁLCULO DE LA UPC
A) PRIMA PURA
La definición de la Prima Pura ( o costo per cápita) se basa en
la fórmula clásica de la operación de seguros, esto es:
N
 N

N   Costosik 
Costosik

N
i 1


i 1
ˆ j 

N  AfiliadosEquivalentek 
N
AfiliadosEquivalentek
Costo Promedio =
Severidad x
Frecuencia
CÁLCULO DE LA UPC
B) AJUSTES
Incurridos pero no reportados (IBNR). Reservas por
siniestros que ocurrieron en el periodo pero no han sido
reportadas.
Incurridos pero no suficientemente reservadas (IBNER).
Reservas por siniestros avisados pero no bien reservados.
Otros. Riesgos probables (prospectiva).
Fuente: Estudio Suficiencia MPS. 2009
CÁLCULO DE LA UPC
C) Ajuste de riesgo ( ponderadores)
• Para cada grupo i se estima una UPCi
• Se calculan los factores como UPCi /UPC
• Los factores no deben alterar la UPC.
K
UPC 
UPC Expuestos Esperados 
i 1
i
i
K
 Expuestos Esperados 
i 1
i
Fuente: Estudio Suficiencia MPS. 2009
CÁLCULO DE LA UPC
D) TRENDING
Para pasar del periodo de experiencia al de aplicación
debemos ajustar los costos por el comportamiento observado
y esperado de la inflación y las tendencias de frecuencias y
severidades.
Inflación + Tendencias
Fuente: Estudio Suficiencia MPS. 2009
RETOS
1. Fortalecimiento
información
de
la
calidad
de
la
a. Cultura del reporte del siniestro
b. Información en tiempo real
2. Ampliación fuentes de información
a. Estandarización de reportes
b. Diversificación de reportantes y de receptores
3. Metodología para el cálculo de la UPC con
enfoque prospectivo.
a. Definición de períodos de análisis
b. Construcción de agrupamientos homogéneos
c. Identificación de datos centinela
MUCHAS GRACIAS

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