Soporte transfusional en el ECMO

Report
Soporte transfusional
en el ECMO
Servicio de Hemoterapia
Hospital de Niños-Sor María LudovicaLa Plata
ECMO y neonatos

Tienen alto riesgo de hemorragia .

Incrementada necesidad de transfusiones
de productos de la sangre.

Alto riesgo de morbimortalidad.
Neonatos y ECMO

Es un grupo multitransfundido .

Reciben diariamente la mayoría
transfusiones de glóbulos rojos , PFC,
plaquetas y crioprecipitados.

Alta exposición de los infantes a múltiples
donantes.
Requerimiento transfusional ECMO
Año 2011-2013
14 pacientes pediátricos
TRANSFUSIONES TOTALES
625
TRANSFUSIONES
GRS
240
TRANSFUSIONES
PFC
174
TRANSFUSIONES
Plaq.Banco
TRANSFUSIONES
Plaq.aféresis
CRIOPRECIPITADOS
141
32
38
Requerimiento transfusional en ECMO
Plaq,afèresis; 32;
5% Criop.; 38; 6%
Plaqbanco; 141;
23%
GRS
GRS; 240; 38%
PFC
Plaqbanco
Plaq,afèresis
PFC; 174; 28%
Criop.
Trabajo en equipo

Con el Servicio de Cirugía Cardiovascular
y con el Centro Regional.

Desafío para el Banco de Sangre y el
Servicio de Transfusión.

Importancia de la comunicación previa.

Participación de técnicos,
enfermeras,médicos
intensivistas,perfusionistas,etc.
Evaluación por Servicio de
Medicina Transfusional
Solicitud de transfusión:
Edad , peso.
 Antec. Transfusionales.
 Asociación con inmunodeficiencias.
 Internaciones previas.

ESTUDIO INMUNOHEMATOLÓGICO
-Agrupamiento ABO y Rh
( en caso de neonatos por directa )
-Prueba de Coombs directa.
-Búsqueda de anticuerpos irregulares.
-Ante la presencia de anticuerpos irregulares
se seleccionan unidades carentes del
antígeno involucrado.
Riesgo de Sangrado

Interrogatorio previo sobre riesgo de
sangrado con el fin de evaluar presencia de
coagulopatía.

Antec. de ingesta de aas ó ao.

Se evalúa la hemostasia
 ( KPTT , T.P.,T.T.) con fibrinógeno y estudio
hematológico
Neonatos y ECMO

Los neonatos tienen alto riesgo de sangrado :
-
Déficit de factores K dependientes.
Coagulopatía dilucional .
Anticoagulaciòn con heparina.
Hipotermia
Tiempo de duración del ECMO.
Comorbilidades previas.
-
Problemas con bypass

Por exposiciòn a grandes superficies
extrañas :
-
Activación plaquetaria
- capacidad de adhesión y agregación.
Activación del sistema fibrinolítico .
- Riesgo de C.I.D.
- Riesgo de trombosis.
-
- ( Ver déficit de ATIII).
Causas de sangrado en CPB
Control durante el ECMO

Medición de las pérdidas (ml/kg/hora)

Control de anticoagulación mediante TCA.
Control de K+,Ca+,Hto en forma horaria.
 Control de hemostasia con fibrinógeno


Ante presencia de C.I.D con cuadro de
sangrado y/ó trombosis :
◦ Evaluar Rto plaquetas , Dímeros D ,niveles de ATIII,
presencia de esquistocitos.
Tromboelastograma





Útil en el control del ECMO.
Medición de las propiedades
viscosoelásticas de la formación del
coágulo.
Rapidez .
Evalúa funcionalidad plaquetaria y
presencia de fibrinolisis a la temperatura
in vivo.
No disponibilidad en general.
Hemorragia en ECMO

Pérdida masiva de sangre:
◦ La pérdida del volumen sanguíneo
◦ Transfusión del volumen sanguíneo en 3 Hs.
◦ Una pérdida de sangre de 150 ml / min.

Sangrado excesivo
◦
◦
◦
◦
Débito por drenajes es > de 8 ml/kg en 1 h.
7 ml/kg en 2 h
6 ml/kg en 3 h consecutivas
> de 5 ml/kg/h durante cualquier hora ó
incremento brusco del sangrado.

Solicitar hemograma y estudio básico de
la coagulación tan pronto como sea
posible con el fin de brindar al paciente la
terapia sustitutiva adecuada.

Solicitar niveles de lactato sérico y el
estado ácido-base como marcadores de la
extensión de la hemorragia y de la
severidad del shock.
Grado de recomendación 1B.
Complicaciones de la transfusión
masiva

La transfusión de grandes cantidades de
GRS se asocia a alt. De la hemostasia y
metabólicas .

Deben tenerse en cuenta y evaluarse.

Asociar los datos de laboratorio con la
clínica del paciente.
Complicaciones de la transfusión
masiva



Alteraciones de la Hemostasia:
Hallazgo frecuente
Se debe a una combinación de eventos.
1)Dilución de los factores de coagulación y
plaquetas
2)Pérdida por la hemorragia
3)Aparición de CID( desencadenada por la injuria
tisular y hemólisis que liberan citoquinas y
tromboplastina tisular activando sist. De
coagulación y fibrinolítico)
Complicaciones de la
transfusión masiva
Contribuyen a alterar la hemostasia:

La disfunción hepática y/ó renal
preexistente

La Hipotermia

La acidosis
Complicaciones de la
transfusión masiva

Plaquetas
La trombocitopenia ó la disfunción
plaquetaria
Se evidencian clínicamente por sangrado
difuso microvascular , con pérdidas desde
mucosas,heridas quirúrgicas , y sitios de
punción.
Recomendación para el uso de CGR en
CCV ó priming del ECMO en neonatos

La evidencia disponible a favor del uso de sangre
reconstituída , las inevitables limitaciones logísticas
para disponer de sangre entera, la falta de evidencia
científica de la ventaja de su uso y el requerimiento
de componentes leucorreducidos en ésta población de
pacientes , son argumentos que permiten
recomendar se establezca una estrategia que permita
la utilización de glóbulos rojos suspendidos en plasma
del mismo donante.
GRADO DE RECOMENDACIÓN 1A





El uso de sangre fresca de < 48 hs versus
GRS y PFC para el priming del circuito del
bypass.
No tiene ventajas clínicas ni bioquímicas.
Prolongada estadía en UTI.
Incrementada sobrecarga de fluídos
perioperatoria.
Incrementada duración de ventilación
mecánica
Balance de fluidos entre sangre
fresca y sangre reconstituida
Glóbulos Rojos a emplear

Medios preservativos anticoagulantes:
- CPD-ADías de extraída : hasta 5 días como para
exanguinotransfusión en neonatos.
Para receptores de > de 10 kg ó > de 1
año de edad hasta 10 días.
Evitar hiperpotasemia y ofrecer glóbulos
rojos con 2-3 DPG elevado.
Glóbulos Rojos a emplear
Se utilizan unidades lo más frescas
posibles y leucorreducidas
prealmacenamiento para receptores < al
año de edad.
 Las unidades son ABO y Rh idénticas.
 Los G.Rojos son irradiados ante el caso de
una inmunodeficiencia congénita y se
utilizan antes de las 24 hs de irradiadas.
 Si transcurrió más de ese tiempo se
lavan,teniendo utilidad hasta 4 hs.

Comparaciòn de Glòbulos Rojos <5 dìas y >5dìas en
diferentes momentos del cebado del circuito
J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:949-52
Glóbulos rojos a emplear en
neonatos < 10 kg y ECMO
Irradiado-lavado
Hiperpotasemia
Problemas de
disponibilidad
No irradiado y
lavado
RiesgoTA-GVHD
Disponibilidad
rápida.
Evaluar de acuerdo a urgencia y estado inmune
del paciente
Transfusion 53,june 2013.
Correlación entre días de
almacenamiento GRS y niveles de K+
Recomendaciones generales
para el manejo de la anemia
en pacientes Neonatos

Utilizar la práctica de fraccionamiento de la
unidad original a través del uso de bolsas
satélites de pequeño volumen(por medio
de una conexión estéril ó el uso de bolsa
cuádruples)que permitan alcanzar el
vencimiento original.
Grado de Recomendaciòn 1 B
Los requerimientos
transfusionales del recién nacido :
-Se preparan varias alícuotas a
partir de una sóla unidad.
-Se limitan la exposición y los
riesgos relacionados con los
donantes.
Requerimiento transfusional en un
caso de ECMO en neonato
TRANSFUSIONES
COMPONENTES
TRANSFUSIONES
TOTALES 46
DONANTES 35
TRANSFUSIÓN GRS
22
13
TRANSFUSIÓN PFC
10
9
TRANSFUSIÓN PLAQ.
BANCO
10
10
TRANSFUSIÓN PLAQ.
AFÉRESIS
2
1
CRIOPRECIPITADOS
2
2
Prueba de Compatibilidad


Prueba de compatibilidad mayor con cada
una de las unidades de glóbulos rojos si el
receptor presenta > de 4 meses excepto si el
paciente se transfunde en < 72 hs desde la
última tranfusión de glóbulos rojos.
Si el receptor presenta < de 4 meses no se
realiza prueba de compatibilidad siempre y
cuando carezca de anticuerpos irregulares y
anticuerpos del ABO en receptores A , B, ó
AB.
Concentrado de plaquetas
Plaquetas de donante múltiple( 5.5 x 10^ 10 )
 Plaquetas de donante único ó aféresis (3 x

10 ^11)
Se transfunden plaquetas isogrupo ,
isofactor.
 Ante receptores Rh negativos y ante la no
disponibilidad de plaquetas negativas se
utilizan Rh positivas de aféresis.
 Los C. plaquetarios son irradiados y
leucorreducidos ( <5 x 10^6 ).

C. Plaquetarios

Se desplasmatizan ante :

Presencia de sobrecarga de volumen

Ante la no disponibilidad de plaquetas
isogrupo con la finalidad de evitar la
hemólisis por anticuerpos ABO.

La dosis de 1unidad c/10 kg de peso.
Plasma Fresco Congelado






Indicación:
Reconstituir los Glóbulos Rojos para el
priming del circuito.
Provee todos los factores de coagulación.
Ante déficit de múltiples factores de la
coagulación .
Ante déficit de ATIII.
Se seleccionan ABO compatibles.
Recomendaciòn para el uso de
PFC en CCV

El uso de PFC en CCV ó en ECMO, està
recomendado en pacientes con sangrado
activo y tiempo de protrombina >1,5
sobre el normal.
Grado de recomendaciòn 1 B.
Guía para el uso de CP en
ECMO

Las transfusiones de plaquetas en ,éstos
pacientes deben estar indicadas ante un
sangrado severo(habiendo descartado
otras causas de alteraciòn de la
hemostasia y el sangrado por deficiencia
de suturas)y/ó cuando el recuento de
plaquetas cae a niveles inferiores a 50 x
109/L.
Guías para transfusión para
neonatos y pediátricos en ECMO
Hto < 30%
 Rto plaquetas <50 x 10^9/L ( >100 x
10^9/L si hay presencia de hemorragia
cerebral ).
 RIN <2.0.
 Nivel de Fibrinógeno <150 mg/dl

Crioprecipitado
Considerar su administración:
 Como primera fuente de fibrinógeno (
manejo de la hipofibrinogenemia dilucional
< 1g/L.)
Luego de la administración de PFC si la
hipofibrinogenemia es persistente.
Cuando el nivel de fibrinógeno es
desproporcionalmente bajo en relación con
los otros factores.
Grado de recomendación 1 B.

CRIOPRECIPITADOS
• 1u cada 7-10 kg de peso
 1 unidad aporta 250 mg de fibrinógeno
 eleva el fibrinógeno en 10 mg/dL
• 2 ml/kg
CONCLUSIÓN
Hay limitados datos y consenso en las
recomendaciones provistas por diferentes
centros de ECMO.
 Se recomienda establecer guías en
conjunto con servicio de medicina
transfusional para mantener
comunicación abierta.
 Las múltiples variables y circunstancias se
debe ajustar a cada caso individual.
Transfusion 2013;53

MUCHAS GRACIAS

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