Böbrek Yetmezli*i

Report
Böbrek Yetmezliği ve Tedavisi
Dr. Meltem Seziş Demirci
F.A.
• 66 y, E
• Şu anda klinik yakınması yok
• 2000 yılında rutin kontrollerde HT
(160/110mmHg) ve ödem olması nedeniyle
yapılan tetkiklerde;
–
–
–
–
–
–
kreat:2.4 mg/dL
Na:139 K:5.2
alb:4.5 glob:2.7
Htc: 34 Hb: 11.1 lökosit:5000 PLT:155000 ve
TİT: protein(+), eritrosit ve lökosit yok,
24 saatlik idrarda protein:2.3 gr/gün
İleri Tetkikler
• Gözdibi: grade 2 aterosklerotik ve grade 1-2
hipertansif retinopati
• Tele: kalp normalden büyüktür. Aort topuzunda
kalsifiye aterom plağı mevcut.
• EKG: V5’te yüksek R. Sol ventrikül hipertrofisi
• US: Sağ böbrek uzun aksı 76 mm , pk: 9 mm 'dir.
Sol böbrek uzun aksı 85 mm , pk: 10 mm 'dir.
Bilateral böbrek parankim ekojenitesi artmıştır
( Grade 1-2 ). Solda en büyüğü 3 cm olan kistler
izlendi.
Hasta KBY tanısı almıştır
GFR (Cockroft-Gault)
• CCr (ml/dk) = (140-Yaş) x Ağırlık / 72 x Cr
(Kadınlarda x 0.85)
• Bu hastanın kilo: 80 yaş:54 kreat: 2.4
• CCl: 40ml/dk
Evre
GFR (mL/dk/1.73 m2)
Yaklaşım
90
Tarama/Risk azaltımı
1
90
Tanı/Progresyonu yavaşlatma
KVH risk azaltımı
2
60-89
Progresyonu saptama
3
30-59
Komplikasyonların
saptanması/tedavisi
4
15-29
RRT’ye hazırlık
5
<15 (veya diyaliz)
RRT (Üremi mevcutsa)
İzlem
x1
TA
Üre
Kreat
Na
2002
130/90
109
2,3
2003
110/60
101
2004
110/80
2010
CCL
(24 saatlik
idrar)
K
Ca
140
4,3
9,1
3,8
146
5,3
9,5
102
3,5
144
5,7
125/80
146
3,64
143
25
2011
130/80
129
3,74
143
2012
130/80
158
4,75
2013
110/60
202
5,29
P
PTH
Hb
Ferritin
Tedavi
11,1
Zocor 10,
lasix tb 2x1,
enapril 5mg
4,7
12,2
aynı
9,5
3,9
12,2
Aynı +
Anti-potasyum 1x1
4,3
10
4,9
298,5
11,3
25,22
Enapril kesilmiş,
Adalat crono 60 1x1,
desal 3x1,
anti-asidoz 3x1
Ferrosanol dued 2x1
20
4,3
9
6,1
397,4
12,4
23,04
Aynı+ antifosfat cc 3x1
138
16
4,6
9,5
5
895
11,2
14
Aynı+ İV FE+ AVF’e
yönlendirildi
140
12
4,2
9,6
4,6
9,1
220
Aynı+ EPO
KBH-tedavi yaklaşımı
1-Tanıya spesifik tedavi
2-Komorbid durumların tedavisi
3-Progresyonu azaltmaya yönelik tedavi
4-Kardiyovasküler hastalığın tedavisi
5-Azalmış böbrek fonksiyonuna bağlı komplikasyonların tedavisi
6-Renal replasman tedavisine hazırlık
7-Diyaliz ve transplantasyon
1-Progresyona yönelik önlemler
 A-Etkinliği kesin kanıtlanmış olanlar
 Sıkı kan basıncı kontrolü
 ACEİ/ARB
 Sıkı kan şekeri kontrolü (DM)
 B-Etkinliği kesin olmayanlar
 Diyet protein kısıtlaması
 Lipid düşürücü tedavi
A) SIKI KAN BASINCI KONTROLÜ
HEDEF T.A.<130/80mmHg
 Tuz kısıtlaması:
 Na alımı < 100 mEq (2.3 g) ve Cl alımı < 3.5 g
 RAS blokajı
 ACE-İ
 ARB
 Kalsiyum kanal blokerleri
 Amilodipin, Nifedipin
 Verapamil, Diltiazem
 Beta blokerler
 Metoprolol, Carvedilol
 Kan basıncının gece gündüz ritminin düzenlenmesi
ACEİ VE ARB
 Etkin T.A. kontrolü
 Kardiovasküler komplikasyonlarda azalma
 GFR azalmasında yavaşlama
 Non-diyabetik KBY hastalarında;
 ARB
çıktığında
ACEİ ile kombine veya ACEİ yan etkileri ortaya
B) SIKI KAN ŞEKERİ KONTROLÜ
KBY’NİN GLUKOZ METABOLİZMASI ÜZERİNE ETKİSİ
 Diyabet dışı nedenle böbrek yetmezliği gelişen bir hastada:
 Bozulmuş açlık kan şekeri,
 Bozulmuş glikoz toleransı
 Diyabete bağlı böbrek yetmezliği gelişen bir hastada ise:
 İnsülin ihtiyacı azalır,
 Hipoglisemiye eğilim artar,
 Hiperglisemi
C) DİYETTE PROTEİN KISITLAMASI
Düşük Proteinli Diyetin Etki Mekanizmaları:
 İntraglomerüler hemodinamikler üzerine etki
 Düşük fosfat
 Düşük kalori alımı
 Böbrekte azalmış oksijen tüketimi
 Azalmış proteinüri
 TGF- ekspresyonunun değişimi
Ayrıca;
İmmünolojik olayları değiştirme
Lipid metabolizması üzerine etki
Koagülasyon üzerine etki
Hormonal sekresyon üzerine etki
Serbest radikallerin hasarını azaltma
Prostaglandin sentezini azaltma
DİYETTE PROTEİN KISITLAMASI
 Diyabetik olmayan GFH < 50 mL/dakika/1.73 m2 olan hastalar:
0.6-0.8 g/kg/gün protein
 Diyabetik olmayan GFH < 20 mL/dakika/1.73 m2 olan hastalar:
0.3-0.5 g/kg/gün(ilave ketoasid analogları, vitamin veya
mineral takviyesi!!!)
KBY:Diyet Önerileri
•
•
•
•
•
•
•
Su
1.5-3 litre/gün
Protein
0.8-1.0 gr/kg/gün
Kalori
> 30 kcal/kg/gün
Yağ
Kalorinin % 30-40
Poliansatüre/satüre
1/1
Karbohidrat
Kalorinin geri kalanı
Toplam fiber
20-25 gr/gün
D) LİPİD DÜŞÜRÜCÜ TEDAVİ
 Glomerüler filtrasyon hızı 50 ml/dk/1.73 m2’nin altına
indiğinde lipid metabolizmasında anormallikler ortaya
çıkmaya başlar.
 KBH’da özellikle statinlerin kullanımıyla dislipideminin tedavisi
KVH progresyonunun önlenmesinde etkili
 En sık görülen anormallik: hipertrigliseridemi+düşük HDL ve
LDL yüksekliği
LİPİD DÜŞÜRÜCÜ TEDAVİ
 KBHda hedef:
 T.kolesterol < 200 mgr/dl
 LDL <100 mgr/dl
 HDL>35 mgr/dl
 LDL:Diyet,statinler,ezetimib,safra değiştirici reçineler
 NonHDL kolesterol:Diyet,Statin,ezetimib,gemfibrozil
 Hipertrigliseridemi:Gemfibrozil,omega3 yağ asitleri,nikotinik asit
İzlem
x1
TA
Üre
Kreat
Na
2002
130/90
109
2,3
2003
110/60
101
3,8
2004
2010
2011
2012
2013
CCL
(24 saatlik
idrar)
K
Ca
140
4,3
9,1
146
5,3
9,5
P
4,7
PTH
Hb
Ferritin
Tedavi
11,1
Zocor 10,
lasix tb 2x1,
enapril 5mg
12,2
aynı
• Bu hastamızda beraberinde HT dışında kalp hastalığı
bulunmadığı
için tedavisinde
TA olan < Aynı +
110/80
102
3,5
144
5,7 daha
9,5 3,9 çok hedef
12,2
Anti-potasyum 1x1
130/80’e3,64ulaşmak
için;
125/80 146
143
25
4,3 10 4,9 298,5 11,3
25,22
Enapril kesilmiş,
Adalat crono 60 1x1,
– Öncellikle tuz kısıtlaması (24 saatlik idrar Na
desal 3x1,
anti-asidoz 3x1
<100Eq/gün)
Ferrosanol dued 2x1
130/80 129
143
20
4,3
9
6,1 397,4 12,4
23,04
Aynı+ antifosfat cc 3x1
– ACEİ 3,74
(CCl>30ml/dk)
130/80
158
4,75
138
16
4,6 9,5
5
895
11,2
14
Aynı+ İV FE+ AVF’e
– Diüretikler
yönlendirildi
202
5,29
140
12
– Statin
verilmiştir
.
110/60
4,2
9,6
4,6
9,1
220
Aynı+ EPO
KBH-tedavi yaklaşımı-1
 Tanıya spesifik tedavi
 Komorbid durumların tedavisi
 Progresyonu azaltmaya yönelik tedavi
 Kardiyovasküler hastalığın tedavisi
 Azalmış böbrek fonksiyonuna bağlı komplikasyonların tedavisi
 Renal replasman tedavisine hazırlık
 Diyaliz ve transplantasyon
Azalmış Böbrek Fonksiyonlarına Bağlı
• Metabolik Asidoz
• Elektrolit bozuklukları( hiponatremi,
hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi,
hipermagnezemi, hiperürisemi)
• Hipervolemi-hipertansiyon
• Anemi
• Renal osteodistrofi (hiperparatiroidi)
A) ANEMİNİN DÜZELTİLMESİ
 GFR<30 ml/dk şiddetli anemi sıktır.
 Hematokritte % 3 azalma ile mortalitede % 7 artma ile ilişkili
 Kronik böbrek yetersizliği hastalarında anemi tedavisinde
hedeflenen laboratuar değerleri:
Hb:11-12 g/dl
Hct:% 33-36
Ferritin:> 100 μg/dl
Transferrinsat. :> % 20
Hipokromik erit.:< % 10
Retikülosit:% 10-15
Ret Hb içeriği: > 26pg
ANEMİNİN DÜZELTİLMESİ

GFH <60 ml/dk



ANEMİ



Normokrom normositer


PATOGENEZ
Eritropoetin eksikliği
Eritropoez baskılanması
Hemoliz
Kanama
Demir eksikliği
İnflamasyon
Folik asit eksikliği
Vitamin B12 eksikliği
Diğer
NEDENİ ORTADAN KALDIR, EKSİK OLANI YERİNE KOY
 Kronik böbrek yetersizlikli hastalarda demir eksikliğinin
tanımı:
 Serum ferritin düzeyi: <100μg/dl
 Transferrin satürasyonu: <%20 demir eksikliği
 Hipokromik eritrosit oranı:>%10
Toplam demir açığı:
 Kgx(normal hb-hastanın hb)x2,4+500mg
DEMİR TEDAVİSİ
 Eğer demir oral yoldan verilecekse:
 Günde en az 200 mg elementel demir şeklinde (2-3 doza
bölünmüş olarak)
 Ferröz sülfat
 Ferröz fumarat
 Ferröz glukonat
 Eğer demir parenteral yoldan verilecekse:
 En önemli yan etki anaflaksi
 Demir hidroksi sükroz
 Demir dekstran
 Demir sorbitex
ILACIN_ADI
FERPLEX 40 MG 15 ML 10 FLK
FERPLEX-FOL 40/0.235 MG 15 ML 10 FLK
ETKEN_MADDE_KODU ETKEN_MADDE
SGKEX0
DEMIR SUKSINIL+PROTEIN KOMPLEKSI
SGKEWY
DEMIR III+KALSIYUM FOLINAT
NFC_KODU
Ağızdan sıvı
Ağızdan sıvı
FERROZINC 100 ML SURUP
SGKEWQ
DEMIR II+FOLIK ASIT+C VIT
Ağızdan sıvı
FERRUM HAUSMANN 30 DRJ
SGKEWX
DEMIR III+FOLIK ASIT
Ağızdan katı
GYNOFERON DEPO 30 DRJ
SGKEWR
DEMIR II+FOLIK ASIT+MUKOPROTEOZ
Ağızdan katı
GYNO-FERRO SANOL 30 KAP
SGKEWP
DEMIR II+FOLIK ASIT+B12
Ağızdan katı
GYNO-TARDYFERON DEPO 30 DRJ
SGKEWR
DEMIR II+FOLIK ASIT+MUKOPROTEOZ
Ağızdan katı
KOMFER 15 ML 10 ORAL FLK.
KOMFER 15 ML 20 ORAL FLK
SGKEX0
SGKEX0
SGKEWY
DEMIR SUKSINIL+PROTEIN KOMPLEKSI
DEMIR SUKSINIL+PROTEIN KOMPLEKSI
DEMIR III+KALSIYUM FOLINAT
Ağızdan sıvı
Ağızdan sıvı
Ağızdan sıvı
SGKEWY
DEMIR III+KALSIYUM FOLINAT
Ağızdan sıvı
SGKEWY
DEMIR III+KALSIYUM FOLINAT
Ağızdan sıvı
SGKEWS
Ağızdan katı
KOMFER-FOL 40/0.235 MG 15 ML 10 FLK
KOMFER-FOL 40/0.235 MG 15 ML 20 FLK
OLIGOFER-FOL 40/0.235 MG 15 ML 10 FLK
VI-FER 30 KAP
SGKF1N
DEMIR II+MUKOPROTEOZ+ASKORBIK
ASIT
DEMIR II+MUKOPROTEOZ+ASKORBIK
ASIT
FERRO FUMARAT+KOMBINE
FERRO-SANOL 225 MG 50 DRJ
SGKEWO
DEMIR II+B1+B6+RIBOFLAVIN
FERRO-SANOL DUODENAL 567.7 MG 20 KAP
SGKEWN
DEMIR II
OROFERON DEPO 270/80 MG 30 DRJ
SGKEWS
TARDYFERON 80/80 MG 30 DRJ
Ağızdan katı
Ağızdan katı
ORAL DEMİR PREPARATLARI
ILACIN_ADI
COSMOFER 625 MG 2 ML 5 AMP
ETKEN_MADDE_KODU ETKEN_MADDE
SGKEX1
DEMIR-DEKSTRAN KOMPLEKSI
NFC_KODU
Parenteral
FERIMAX 100 MG./2 ML IM 5 AMP
SGKEWV
DEMIR III HIDROKSID POLIMALTOZ
Parenteral
FERROVEN 100 MG/5ML IV 5 AMP
SGKEWT
DEMIR III
Parenteral
SGKEWV
DEMIR III HIDROKSID POLIMALTOZ
Parenteral
SGKEWT
DEMIR III
Parenteral
SANTAFER 100 MG /2 ML 5 AMP
SGKEWV
DEMIR III HIDROKSID POLIMALTOZ
Parenteral
VEGAFERON 100 MG/2 IM 5 AMP
SGKEWV
DEMIR III HIDROKSID POLIMALTOZ
Parenteral
VENOFER 2.7 GR/5 ML 5 AMP
SGKEWT
DEMIR III
Parenteral
FERRUM HAUSMANN 100 MG/ML 2 ML 5 AMP
INFEROSE 100 MG/5 ML 5 AMP
PARENTERAL DEMİR PREPARATLARI
ERİTROPOETİN TEDAVİSİ
 Hb konsantrasyonu sürekli 11 gr/dl’nin altında olan ve diğer anemi
nedenleri dışlanan kronik böbrek hastalıklı bütün hastalara
eritropoezi stimüle eden ajanlar verilmelidir.
 Eritropoetin alfa
 Eritorpoetin beta
 Darbepoetin alfa
 Epoetın beta (metoksi polietilen glikol)
EPO DOZU
• Başlangıç dozu:50-150İU/kg/hafta
– Subkutan: 80-120İU/kg/hafta
– İntravenöz:120-180İU/kg/hafta
• Haftada 2-3 doz şeklinde verilir.
• EPO dozunun 300İU/kg/haftayı geçmesi
cevapta artışa yol açmaz.
ILACIN_ADI
EPREX 10.000 IU/ML 1ML 6 FLK
EPREX 2.000 IU/0.5 ML 6 KULL HAZ SIRINGA
EPREX 2.000 IU/ML 6 FLK
EPREX 3.000 IU/0.3 ML 6 KULL HAZ SIRINGA
EPREX 4.000 IU/0.4 ML 6 KULL HAZ SIRINGA
EPREX 4.000 IU/ML 6 FLK
ETKEN_MADDE_KODU ETKEN_MADDE
SGKEZE
EPOETIN ALFA
NFC_KODU
Parenteral
SGKEZE
SGKEZE
SGKEZE
SGKEZE
SGKEZE
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
EPOETIN ALFA
EPOETIN ALFA
EPOETIN ALFA
EPOETIN ALFA
EPOETIN ALFA
Epoetin Alfa
ILACIN_ADI
NEORECORMON 1.000 IU 6 KUL HAZIR SIRINGA
NEORECORMON 1.0000 IU/0.6 ML 6 KULL HAZIR SIRINGA
NEORECORMON 2.000 IU 6 KULL HAZIR SIRINGA
NEORECORMON 3.000 IU 6 KULL HAZIR SIRINGA
NEORECORMON 5.000 IU 6 KULL HAZIR SIRINGA
ETKEN_MADDE_KODU
SGKEZF
SGKEZF
SGKEZF
SGKEZF
SGKEZF
ETKEN_MADDE
EPOETIN BETA
EPOETIN BETA
EPOETIN BETA
EPOETIN BETA
EPOETIN BETA
Epoetin Beta
NFC_KODU
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
ILACIN_ADI
ETKEN_MADDE_KODU ETKEN_MADDE
NFC_KODU
EPOBEL 1000 IU/0,3 ML IV STERIL 6 KULL. HAZ. ENJ. SGKEZH
EPOBEL 2000 IU/0,6 ML IV STERIL 6 KULL HAZ. ENJ. SGKEZH
EPOETIN ZETA
Parenteral
EPOETIN ZETA
Parenteral
EPOBEL 3000 IU/0,9 ML IV STERIL 6 KULL HAZ. ENJ. SGKEZH
EPOBEL 4000 IU/0,4 ML IV STERIL 6 KULL HAZ. ENJ. SGKEZH
EPOETIN ZETA
Parenteral
EPOETIN ZETA
Parenteral
EPOBEL 5000 IU/0,5 ML IV STERIL 6 KULL HAZ. ENJ. SGKEZH
EPOBEL 6000 IU/0,6 ML IV STERIL 6 KULL HAZ. ENJ. SGKEZH
EPOETIN ZETA
Parenteral
EPOETIN ZETA
Parenteral
Epoetin Zeta
DARBEPOETİN
• Yarı ömrü EPOdan 2-3 kat daha uzun
• Doz: 0.45--0.75 μg/kg (haftada 1 kez SC veya İV)
• 200 IU EPO = 1 μg Darbepoetin
ILACIN_ADI
ARANESP 10 MCG 4 KULL HAZ ENJ
ARANESP 100 MCG 4 KULL HAZ ENJ
ARANESP 15 MCG 4 KULL HAZ ENJ
ARANESP 150 MCG 4 KULL HAZ ENJ
ARANESP 20 MCG 4 KULL HAZ ENJ
ARANESP 30 MCG 4 KULL HAZ ENJ
ARANESP 40 MCG 4 KULL HAZ ENJ
ARANESP 50 MCG 4 KULL HAZ ENJ
ARANESP 60 MCG 4 KULL HAZ ENJ
ARANESP 80 MCG 4 KULL HAZ ENJ
ETKEN_MADD
E_KODU
ETKEN_MADDE
SGKEVL
DARBEPOETIN ALFA
SGKEVL
DARBEPOETIN ALFA
SGKEVL
DARBEPOETIN ALFA
SGKEVL
DARBEPOETIN ALFA
SGKEVL
DARBEPOETIN ALFA
SGKEVL
DARBEPOETIN ALFA
SGKEVL
DARBEPOETIN ALFA
SGKEVL
DARBEPOETIN ALFA
SGKEVL
DARBEPOETIN ALFA
SGKEVL
DARBEPOETIN ALFA
NFC_KODU
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Parenteral
Metoksiepoetin beta
ILACIN_ADI
ETKEN_MADDE_KODU ETKEN_MADDE
MIRCERA ROCHE 100 MCG/0,3 ML SC/IV ENJ. ICIN
KULL HAZ SIRINGA
MIRCERA ROCHE 120 MCG/0,3 ML SC/IV ENJ. ICIN
KULL HAZ SIRINGA
MIRCERA ROCHE 150 MCG/0,3 ML SC/IV ENJ. ICIN
KULL HAZ SIRINGA
MIRCERA ROCHE 200 MCG/0,3 ML SC/IV ENJ. ICIN
KULL HAZ SIRINGA
MIRCERA ROCHE 30 MCG/0,3 ML SC/IV ENJ. ICIN
KULL HAZ SIRINGA
MIRCERA ROCHE 50 MCG/0,3 ML SC/IV ENJ. ICIN
KULL HAZ SIRINGA
MIRCERA ROCHE 75 MCG/0,3 ML SC/IV ENJ. ICIN
KULL HAZ SIRINGA
SGKEZG
EPOETIN BETA (METOKSI POLIETILEN GLIKOL) Parenteral
NFC_KODU
SGKEZG
EPOETIN BETA (METOKSI POLIETILEN GLIKOL) Parenteral
SGKEZG
EPOETIN BETA (METOKSI POLIETILEN GLIKOL) Parenteral
SGKEZG
EPOETIN BETA (METOKSI POLIETILEN GLIKOL) Parenteral
SGKEZG
EPOETIN BETA (METOKSI POLIETILEN GLIKOL) Parenteral
SGKEZG
EPOETIN BETA (METOKSI POLIETILEN GLIKOL) Parenteral
SGKEZG
EPOETIN BETA (METOKSI POLIETILEN GLIKOL) Parenteral
Düzeltme tedavisi: 2 haftada bir 0.4-0.94mcg/kg IV veya SC
İdame tedavisi: ayda bir 0.8-1.88 mcg/kg IV veya SC
İzlem
X1
2002
2003
TA
Üre
Kreat
Na
CCL
(24 saatlik
idrar)
K
Ca
P
PTH
Hb
Ferritin
Tedavi
2,3
140
9,1
11,1
Zocor 10,
• Bu109hastada
zaman içinde4,3anemi
gelişmiş
olup öncelikle
Fe
lasix tb 2x1,
depoları yeterli olmayıp (ferritin<100) tedaviye oralenapril
Fe5mg
110/60 101
3,8
146
5,3 9,5 4,7
12,2
aynı
preparatı eklenip hedef Hb (12)’e ulaşılmaya çalışılmıştır.
130/90
2004
110/80
102
3,5
144
2010
125/80
146
3,64
143
25
5,7
9,5
3,9
4,3
10
4,9
12,2
298,5
11,3
Aynı +
Anti-potasyum 1x1
25,22
Enapril kesilmiş,
Adalat crono 60 1x1,
desal 3x1,
anti-asidoz 3x1
Ferrosanol dued
2x1
2011
130/80
129
3,74
143
20
4,3
9
6,1
397,4
12,4
23,04
Aynı+ antifosfat cc 3x1
2012
130/80
158
4,75
138
16
4,6
9,5
5
895
11,2
14
Aynı+ İV FE+ AVF’e
yönlendirildi
2013
110/60
202
5,29
140
12
4,2
9,6
4,6
9,1
220
Aynı+ EPO
B) SEKONDER HİPERPARATİROİDİ
 KBH Evre 2’den itibaren bildirilmiş.
 Evre 2’ de 1/yıl
Ca, P, ALP düzeyleri
 Evre 3’de 2/yıl
Ca x P
 Evre 4’de 4/yıl
iPTH düzeyi
 Evre 5’de 12/yıl
25-OH Vit D3 düzeyi
KEMİK METABOLİZMASINDA HEDEF
KBH EVRE-3 KBH EVRE-4 KBH EVRE-5
P
(mg/dL)
2.7-4.6
2.7-4.6
3.5-5.5
Ca
(mg/dl)
Normal
Normal
8.4-9.5
Ca*P
<55
<55
<55
iPTH
(pg/ml)
35-70
70-110
200-300
TEDAVİ:
 Diyette fosfat kısıtlaması
 Fosfor bağlayıcı ajanlar
 Kalsiyum içerenler
 Kalsiyum asetat ve kalsiyum karbonat (anti-fosfat cc, anti-fosfat ca,
phosex, phos-out)
 Kalsiyum içermeyenler
 Sevalemer (Renagel 400-800 mg)
 Metal içeren P bağlayıcılar
 Alüminyum içerenler (alujel)
 Mg tuzları
 Lantanum karbonat (fosrenol)
ILACIN_ADI
ANTI-FOSFAT CA 700 MG 100 FTB
ANTI-FOSFAT CC 500 MG 100 FTB
PHOS-EX 250 MG 180 TB
PHOS-OUT 667 MG 180 TB
ETKEN_MADDE_KODU
SGKF7M
SGKF7M
SGKF7L
SGKF7L
ETKEN_MADDE
KALSIYUM DIASETAT
KALSIYUM DIASETAT
KALSIYUM ASETAT
KALSIYUM ASETAT
NFC_KODU
Ağızdan katı
Ağızdan katı
Ağızdan katı
Ağızdan katı
Kalsiyum içermeyenler
ILACIN_ADI
RENAGEL 800 MG 180 FTB
ETKEN_MADDE_KODU ETKEN_MADDE
SGKFOM
SEVELAMER HCL
NFC_KODU
Ağızdan katı
 Vitamin D analogları:
 Alfakalsidol (one alpha)
 Calsitriol (Rocalthrol)
 Parikalsitol (Zemplar)
 Kalsimimetikler :
 Cinacalset (mimpara)
ILACIN_ADI
ETKEN_
MADDE
_KODU ETKEN_MADDE
NFC_KODU
OSTEO-D 0.25 MCG 100 KAP
OSTEO-D 0.25 MCG 30 KAP
OSTEO-D 0.5 MCG 100 KAP
OSTEO-D 0.5 MCG 30 KAP
ROCALTROL 0.25 MCG 100 KAP
ROCALTROL 0.25 MCG 30 KAP
ROCALTROL 0.5 MCG 100 KAP
ROCALTROL 0.5 MCG 30 KAP
SGKF7J
SGKF7J
SGKF7J
SGKF7J
SGKF7J
SGKF7J
SGKF7J
SGKF7J
Ağızdan katı
Ağızdan katı
Ağızdan katı
Ağızdan katı
Ağızdan katı
Ağızdan katı
Ağızdan katı
Ağızdan katı
KALSITRIOL
KALSITRIOL
KALSITRIOL
KALSITRIOL
KALSITRIOL
KALSITRIOL
KALSITRIOL
KALSITRIOL
ILACIN_ADI
ETKEN_MADDE_KODU ETKEN_MADDE
NFC_KODU
ONE ALPHA 1 MCG 100 KAP
SGKEPU
SGKEPU
ALFAKALSIDOL
ALFAKALSIDOL
Ağızdan katı
Ağızdan katı
ONE-ALPHA 0,25 MCG 50 KAP
SGKEPU
ALFAKALSIDOL
Ağızdan katı
ILACIN_ADI
ETKEN_MADDE_KODU ETKEN_MADDE
NFC_KODU
CALCIJEX 1 MCG 1 ML 25 AMP
CALCIJEX 2 MCG 1 ML 25 AMP
SGKF7I
SGKF7I
Parenteral
Parenteral
ONE ALPHA 1 MCG 30 KAP
KALSITRIOL
KALSITRIOL
SUT
•
6.2.9.C – Parikalsitol kullanım ilkeleri
•
6.2.9.C-1. Parikalsitolün enjektable formları
(1) Diyalizat kalsiyumunun 1.25 mmol/l ile kullanılmasına rağmen albümin ile düzeltilmiş serum kalsiyumu 9.2 mg/dl
altında ve serum fosfor 5 mg/dl altında ve parathormon (PTH) düzeyi 300 pg/ml’nin üzerinde olan hemodiyaliz tedavisi
altındaki hastalarda başlanır.
(2) Aynı hasta grubunda düzeltilmiş serum kalsiyum düzeylerinin 10.2 mg/dl veya serum fosfor düzeylerinin 6 mg/dl’yi
geçtiği durumlarda kesilir.
(3) İlgili koşulların söz konusu olduğu hemodiyaliz tedavisi altındaki hastalarda nefroloji veya diyaliz sertifikalı iç
hastalıkları/çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerinden birinin düzenlediği sağlık raporuna istinaden 3 aylık dozda
bu hekimlerce veya diyaliz sertifikalı tüm hekimler tarafından reçete edilebilir.
(4) Tetkik sonuçları reçete ekinde yer alacaktır. Reçete tekrarında yeni tetkik sonuçlarının reçeteye eklenmesi
gerekmektedir.
•
6.2.9.C-2. Parikalsitolün oral formları
(1)
Parikalsitolün oral formları; evre 5 kronik böbrek yetmezliği hastalığı olup, periton diyaliz tedavisi altında olan,
3 aylık aktif D vitamini tedavisine ve Ca düzeyi 1.25 mmol/L konsantrasyonlu diyalizat solüsyonu kullanmasına
rağmen, albumin ile düzeltilmiş serum kalsiyumu 10.2 mg/dl altında ve serum fosfor 5.5 mg/dl altında ve
parathormon (PTH) düzeyi 500 pg/ml’nin üzerinde olan hastalarda kullanılır. Düzeltilmiş serum kalsiyum
düzeylerinin 10.2 mg/dl veya serum fosfor düzeylerinin 6 mg/dl’yi geçtiği durumlarda kesilir. Nefroloji uzman
hekimi tarafından düzenlenmiş sağlık raporuna dayanılarak nefroloji uzmanı veya diyaliz sertifikalı uzman
hekimler tarafından reçete edilir. Tetkikler 3 ayda bir tekrarlanır ve tetkik sonucu reçeteye eklenir.”
(2)
Sinakalset kullanım şartları;
(3)
PTH>1000pg/ml veya PTH 700-1000 arasında iken Ca:10.5mg/dl üzerinde ise
x1
TA
Üre
Kreat
Na
2002
130/90
109
2,3
140
2003
110/60
2004
2010
CCL
(24 saatlik
idrar)
K
Ca
4,3
9,1
P
PTH
Hb
Ferritin
Tedavi
11,1
Zocor 10,
lasix tb 2x1,
enapril 5mg
• 101
Hastada
hiperfosfatemi5,3(>5.5)
ile birlikte
3,8
146
9,5 4,7
12,2 hiperparatiroidi
aynı
için tedaviye
ajan ekleniyor.
110/80 ortaya
102
3,5 çıktığı
144
5,7 fosfor
9,5 3,9 bağlayıcı
12,2
Aynı +
Anti-potasyum 1x1
• Serum
p < 6mg/dl
olunca
da hiperparatiroidiye
olarak
125/80
146
3,64
143
25
4,3
10 4,9 298,5 11,3
25,22 yönelik
Enapril
kesilmiş,
Adalat crono 60 1x1,
da oral vitamin D tedavisi ekleniyor
desal 3x1,
anti-asidoz 3x1
Ferrosanol dued 2x1
2011
130/80
129
3,74
143
20
4,3
9
6,1
397,4
12,4
895
11,2
14
FE (Venofer amp
total 500mg )+ One alfa
0.25 mg 2x1
9,1
220
Aynı+
2012
130/80
158
4,75
138
16
4,6
9,5
5
2013
110/60
202
5,29
140
12
4,2
9,6
4,6
23,04
Aynı+
antifosfat cc 3x1
Aynı+ İV
EPO (Eprex 2000 Ü
x3/hf SC)
KBH-tedavi yaklaşımı-1
 Tanıya spesifik tedavi
 Komorbid durumların tedavisi
 Progresyonu azaltmaya yönelik tedavi
 Kardiyovasküler hastalığın tedavisi
 Azalmış böbrek fonksiyonuna bağlı komplikasyonların tedavisi
 Renal replasman tedavisine hazırlık
 Diyaliz ve transplantasyon
RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ
 Diyaliz yöntemleri
 Hemodiyaliz
 Periton diyalizi
 Transplantasyon
 Canlı donörden
 Kadavra donörden
Sonuçta
• KBY tanısı bulunan bu hastada tedavi yaklaşımı
olarak;
– Önce progresyonu azaltmaya yönelik (Tuz kısıtlaması,
ACEİ, statin)
– Sonrasında ortaya çıkan asidoza yönelik anti-asidoz
tedavisi
– Anemiye yönelik önce Fe depoları doldurulduktan sonra
halen hedef Hb’e ulaşılamadıysa EPO tedavisi
– Hiperfosfatemiye yönelik oral fosfor bağlayıcı ajan ve P<6
mg/dl ve PTH yüksekse oral vit D tedavisi
– Hastanın izleminde CCL<15ml/dk olunca RRT seçenekleri
tanıtılıp HAZIRLIK

similar documents