102W 상미케이스(최종본)

Report
울혈성 심부전
(Congestive heart failure)
환자의
사례연구
Ⅰ. CHF의 문헌고
찰
• 정의 :
신체 조직에서의 대사요구에 심장이 충분한 양의 혈액을 공급하지 못함으로
써
순환계에 불균형을 초래하는 심근의 기능장애
• 원인 :
- 심장으로의 혈액유입이 감소되는 경우 : 출혈, 쇼크, 화상, 탈수, 정맥귀환량
부족
- 심장 과부담으로 심부전 일으키는 경우 : 심장으로 정맥귀환량이 많아져 심
Ⅰ. CHF의 문헌고
찰
• 증상 :
- Dyspnea, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea
- 기침과 혈담, 피로와 전신 쇠약, 체중 증가
- 폐수종, 부종, 뇌의 저산소증, 신기능 저하
• 진단검사 :
- 신체검진, 심장 초음파검사, 혈압측정, 심전도, 폐기능검사, 흉부-X선
- 요 검사 : 요량, 비중, 단백, 침사
- 임상화학검사 : BUN, 크레아티닌, 전해질, 빌리루빈, ALP, LDH
Ⅰ. CHF의 문헌고
찰
• 치료 :
- 약물요법, 복막 및 늑막 천자
• 간호 :
- 욕창예방
- 급성 폐부종 예방
- 좌위로 호흡곤란 예방
- 산소공급으로 저산소증 예방
- 변 완화제로 심장에 무리 예방
- 발살바 : 심장으로 되돌아오는 정맥혈류량↓
- 순환지혈대 사용 : 심장으로 가는 혈류량↓
- 안정, 영양 증진(소량씩 자주 식사)
1. 일반적 배경
- 환자명 : 맹 ○ ○
- 입원일 : 2010년 5월 24일
- 진단명 : Congestive heart failure
- 연 령 : 55세
-성 별:F
- 종 교 :기독교
- 학 력 : 중졸
2. 건강력
1) 가계도
- 4남 4녀 중 막내
- 가족력 : 있음
아버지 : 위암
어머니 : 심장 안 좋으셨음(가슴앓이),
유전
2) 과거력
- 과거질환 : 25년전 관절염 local Dx
14년전 Angina local Dx
8년전 우울증 local Dx
- 과거 수술력 : 혈액이 새서 막는 수술했었음(부평세종
병원)
8년전 자궁근종제거술 (충대)
20년전 담석제거술 (local)
25년전 맹장제거술 (local)
- 최근 투약상태 : 우울증약 ; 아침, 저녁 식후 PO
심장약 ; 하루 3번, PO (spiroloactone)
관절염약 ; 하루2번
3) 현병력
- 발병당시, 입원 전
: 3일 전인 5월 21일경 길을 걷다가 숨이 찬 증상 있었으나
괜찮아져 병원 안왔음.
- 입원, 간호사정 당시
: 내원 당일 새벽 가슴이 답답하고 찌르는 듯한 복부통증
있음
4) 주증상
2. 신체검진
- 키 / 체중 : 158cm / 80kg
- 활력징후
- 소화기계 : 별다른 이상은 없으나 입원 후 대변을 잘 못 봄
입원 시 복부통증 호소하였으나 현재 호소없음
대변때문에 lactulose 처방하였음
- 심혈관계 : 정상
- 비뇨기계 : 1일 소변량(24일 기준, E-610 / N-520)
입원 한 날 유치도뇨 삽입했다가 제거
별다른 이상 없음
- 근골격계, 신경계, 피부계 : 정상
4. 영양
- 평상시 식사는 잘하나, 병원에 입원 시에는 입맛이
없어 식사량이 적다고 함
- 식이 : 5/24 RD X 1
5/25 RD X 2
5/26 RD X 3
5. 개인위생
- 식사하기, 목욕하기, 옷 입기, 화장실사용, 보행하기, 계단 오
르기
모두 문제없이 환자 스스로 실행 가능함
6. 대인관계 및 의사소통
- 환자가 질병을 가지고 있음에도 이와 관련된 대인관계를 가
지는
것에는 아무런 이상과 문제 없음.
- 환자의 배우자는 돌아가셨으며 자녀들은 각자 객지에서 생
활하고
있으므로 만남과 관계가 잦지 않으며 각자 개인생활에 충실
함.
7. 정서적 상태
- 입원과 관련된 정서적 반응 :
환자의 경우, 병원에서의 입원이 잦아 전혀 불안, 초조 등의
반응
은 없으시다고 하시면서 오히려 병원생활이 익숙하다고 하심.
- 질병과 관련된 정서적 반응 :
환자의 경우, 질병에 관해서도 무덤덤해 하시고 편안한 마음
으로
빨리 완쾌되기를 기다리시면서 비교적 안정적임.
8. 활동 및 수면
- 운동의 종류 : 거의 하시지 않으시나, 가끔 병동을 걷는 정도
- 운동의 빈도 : 1~2회 정도의 걷기
- 수면시간 : 7~8시간/1일
- 수면양상 : 입원 첫날 수면제를 원하셔서 zolpidem 처방
- 수면보조수단 : 소등(침상난간 올리고 수면 격려함)
- 별 다른 문제 없이 잘 주무심
9. 영적 욕구
- 질병과 관련된 종교/신앙의 변화:
환자는 신앙생활에 많은 의지를 하고 있고, 신앙생활을 함으
로써
질병이 완쾌되기를 희망하며 신앙생활을 열심히 하고 계심
- 현재는 입원 중으로 신앙생활을 하지 못하고 계심
10. 건강관리
- 입원 전 : 특별한 관리는 하지 않으셨으나, 질병이 있을 경우
병원에서 처방한 약만 복용하는 등의 관리만 하셨음
- 입원 동안 : 병원에서 처방하는 약을 복용 + 안정
심전도, 심장 초음파, chest PA 등 검사도 받으심
- 질병과 관련된 : 특별한 관리 없음(병원에서 처방 받은 약만
복용)
검사 항목
검사 결과
Hb
11.2 (12~16)
혈액희석(수액과잉), 빈혈, 심한 출혈 초래
Lymphocyte
18.1 (19~48)
감소 시 심장질환(pt는 심부전)
aPTT
41.9 (25~40)
Glucose
111 (70~110)
당뇨병, 심근경색, 동맥경화증 초래
PO₂
54.3 (74~109)
혈액 내 산소농도 감소 초래
→ 5/24 12:30 O₂4L 공급함
HCO₃
23.0 (24~26)
O₂saturation
87.0 (92~96)
임상적 의의
감소 시 항응고제 투여, 혈우병, 응고인자 결핍
초래
대사성 산증 초래
산소함량 감소로 조직으로 운반되는 산소의 양
감소
→ 심한 저체온, 빈혈 등 초래
검사 항목
일반촬영
Chest PA(AP)
초음파
US, Thyroid
특수검사
2-D+DOPPLER ECHO
EKG
Electrocardiography
- 결과는 아직 나오지 않았음
약물명
투여 용량
spironolacton
e
25mg/T
Olmesartan
medoxomil
20mg/T
Furosemide
40mg/T
Aspirin
프로텍트
100mg/
T
투여
경로
투여 목적
부작용
PO
심장질환이나 심장 수술
로 인해 수축력이 저하
된 심부전증의 단기 치
료시 심박출력을 증가
두통, 오심, 구
토, 신경과민,
저칼륨혈증, 협
심증, 서/빈맥
PO
본태성 고혈압의 치료를 현기증, 설사,
위해 사용
과혈당증, 요통
PO
혈소판감소증,
심성부종(울혈성 심부전)
식욕부진, 구토,
치료 위해 사용
설사, 두통
PO
과호흡, pt연장,
관절통, 골관절염, 동통,
혈소판기능이
발열
상
약물명
투여용량
투여
경로
투여목적
부작용
심박동수나
혈압 증가, 심
계항진, 복부
통
Dobutamine
HCl
250mg/A
IV
심장질환이나 심장 수술
로 인해 수축력이 저하
된 심부전증의 단기 치
료시 심박출력을 증가
Sodium
chloride
0.9%
100ml/BT
C
IV
전해질 균형 유지
고나트륨혈증,
부종
10mg ½Ⓣ
PO 불면증에 사용(수면제)
피로감, 야간
에 깨어남, 두
통
30cc
대장 연동운동 촉진(변
PO
비)
복부팽만, 트
림, 복부불쾌
감
Zolpidem
Lactulose
문제
발생일
간호진단
근거자료
* 객관적 자료
- 우울증
- 5/24 22:00
zolpidem 10mg 처방
입원으로 인한 환경변화
5/24
와
우울증과 관련된 수면장
애
* 주관적 자료
-“우울증이 있어서 수면제를
안
먹으면 잠이 안와요”
-“집에서도 자기 전에 항상 이
거
먹어야 되요”
문제
발생일
간호진단
근거자료
* 객관적 자료
심장의 기계적·구조적·
5/24
- 진단명 : 울혈성 심부전
- 24~26일 섭취량/배설량
check
- 5/24 12:30 O₂4L/min 처
방
전기적 장애와 관련된
심박출량 감소
* 주관적 자료
-“ 갑자기 가슴이 답답하니 아
프
더니 숨쉬는게 힘들더라고요”
-“ 심장이 원래 안 좋아서 무리
하지 말고 조심해서 다니래
문제
발생일
간호진단
근거자료
* 객관적 자료
- 5/24 변을 못봄
- 5/25 대변 소량 한차례 봄
- 5/26 7:30
lactulose 30cc 처방
5/26
활동감소와 관련된 배변
장애
* 주관적 자료
-“ 원래 대변은 잘 보는데….”
-“ 병원만 오면 밥맛이 없어서
밥도 제대로 안 먹어요”
-“ 맨날 여기 누워 있고 안 움
직이고 그래서 그런가?”

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