高血压诊断与治疗

Report
高血压诊断与治疗
北京医院 曾学寨
内容
高血压流行病学
高血压诊断与评估
高血压治疗
我国城市居民主要疾病死亡率变化
1/10万人
250
200
心脑血管病
肿瘤
呼吸病
损伤/中毒
消化病
传染病
150
100
50
0
1990
1995
2000
2005(年)
不同危险因素与心血管病的归因危险的比较
注:调整因素 :年龄、性别和上述危险因素;*TC≥6.24mmol/L、HDL-C<1.04 mmol/L
、糖尿病(FBG≥7.0 mmol/L)、肥胖(BMI≥28kg/m2)
全球高血压状况 (WHO)
全球10亿高血压患者
全球710 万 人由于血压升高而过早死亡(中国
150万人)
中国每年300万人死于心血管病,占总死亡人数
的40%以上,其中高血压是首位危险因素,每年
300万心血管死亡中至少一半与高血压有关。
亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关
中国高血压流行病学
年
年龄 样本数
1959 >15
1980 >15
1991 >15
2002 >18
2007-
500,000
4,000,000
900,000
270,000
高血压患病率
5.1
7.7
12.6
18.8
△ (%)
↑ 41
↑ 54
↑ 31
辽宁,河北,江苏 地区 高血压患病率 >25 %
我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势
目前我国约有2亿高血压患者,每10个成年人中就有2人患有高血压,
约占全球高血压总人数的1/5
中国高血压的流行病学
WHO建议每人每日食盐摄入量≤5g,每日钾的摄入量应达 4.7g/日(约120 mmol/日)
日本
中国
英国
美国
男性
尿 Na+
(mmol/day)
211
245
161
183
尿 K+
(mmol/day)
49.2
38.6
74.7
64.4
尿 Na+/K+
(mmol/mmol)
4.5
6.8
2.3
3.1
尿 Na+
(mmol/day)
186
210
127
142
尿 K+
(mmol/day)
48.5
37.9
61.0
50.8
尿 Na+/K+
(mmol/mmol)
4.1
6.0
2.2
3.1
女性
膳食钠盐摄入量平均每天增加2克,收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg。
高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一
13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623–630
中国高血压的流行病学
我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查:超重/肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人
群的2倍和8倍
体重指数
n
高血压发生率(%)
OR(95%CI)
正常
7405
24.9
1.0
超重
3884
43.7
2.00(1.80-2.23)
肥胖
692
70.6
8.28(6.70-10.15)
腰围男性≥90cm或女性≥85cm,发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上
Journal of Hypertension 2011, 29:000–000
中国高血压的流行病学
1992年
2002年
1992~2002,10年间我国居民
20
38.6%
– 超重率和肥胖率分别上升了38.6%和80.6%
18
– 超重和肥胖患病人数增加了1亿人
比例%
16
14
2002年居民营养调查:我国居民
12
80.6%
10
17.6
8
6
– 超重+肥胖率为23.2%,接近总人口的1/4
– 超重和肥胖已经影响到我国近2亿6千万人
12.8
4
5.6
2
3.3
0
全人群超重率
全人群肥胖率
马冠生,李艳平,武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期:311-315
中国高血压高血压防治现状
知晓率、治疗率和控制率(%)
知晓率
1991
2002
美国2000
治疗率
26.3
30.2
70
*SBP<140mmHg 和 DBP<90mmHg
控制率*
17.1
24.7
4.1
6.1
59
34
中国人群高血压流行情况小结
高血压患病率的变化趋势
高血压发病的重要危险因素:
•我国人群50年来高血压患病率呈明显上升
•高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发
趋势
病的主要危险因素之一;
•目前我国约有2亿高血压患者,每10个成
•超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长
年人中就有2人患有高血压,约占全球高血
的又一重要危险因素
压总人数的1/5
高血压防治现状:
•中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、
控制率分别低于50%、40%和10%
我国高血压流行的两个显著特点:
•从南到北,逐渐递增;
•民族之间患病率有差异
高血压诊断与治疗
高血压流行病学
高血压诊断与评估
高血压治疗
高血压定义
 高血压是一种以动脉血压持续升
高为特征的进行性“心血管综合
征”,常伴有其它危险因素、靶
器官损害或临床疾患,需要进行
综合干预。
高血压患者需评估总体心血管风险
高血压指南特别强调了“总体心血管风险”的概念
– 血压水平
– 心血管危险因素
– 靶器官损害(TOD)
– 并存的临床情况(ACC)
总体心血管风险是决定高血压患者起始治疗策略及评
估预后的重要依据
血压的测量
 符合计量标准的水银柱血压计,或者经过验证(BHS和
AAMI、ESH)的电子血压计。
 肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带;儿童应使用
小规格气囊袖带。
 为提高准确性,血压建议测2次,取平均值,两次测量
结果差别比较大(5mmHg以上),应再次测量。
 下述6种情况舒张压应以柯氏音第Ⅳ时相(变音)为准:
柯氏音不消失者{老年人(尤其是>70岁者)}
妊娠妇女、儿童(<12岁)
严重贫血、甲亢和主动脉瓣关闭不全
血压水平测定
1. 诊所血压
2. 自测血压:自测血压135/85mmHg相当于诊所血压
140/90mmHg
3. 动态血压:24小时动态血压诊断高血压的主要依据,
其诊断标准包括:24小时130/80mmHg,白天
135/85mmHg,夜间120/70mmHg。
血压晨峰:起床后2h内的收缩压平均值  夜间睡眠时
收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值),≥35mmHg
为晨峰血压增高
中国高血压指南
血压水平分类
类别
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
正常血压
正常高值
< 120
120-139
< 80
80-89
高血压
1级高血压(轻)
2级高血压(中)
3级高血压(重)
> 140
140-159
160-179
> 180
> 90
90-99
100-109
> 110
单纯收缩期高血压
> 140
< 90
血压水平120-139/80-89mmHg的人群,10年后心血管风险比血压水平
110/75mmHg的人群增加1倍以上
影响预后的风险因素
心血管危险因素




高血压(1-3级)
男性55岁;女性65岁
吸烟
糖耐量受损(2小时血糖7.8-11.0 mmol/L)和/或空腹血 糖异
常(6.1-6.9 mmol/L)
 血脂异常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C>3.3mmol/L
(130mg/dL)或 HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dL)
 早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄<50岁)
 腹型肥胖(腰围:男性≥90cm 女性≥85cm)或肥胖(
BMI≥28kg/m2)
IGT增加糖尿病风险,影响高血压患者预后
 美国糖尿病预防计划(DPP)研究表明糖耐量减低(IGT)患者
如果不给予任何干预,超过80%的IGT人群将进展为糖尿病
 VALUE研究表明高血压治疗过程中新发糖尿病增加心血管风险
•糖耐量受损(IGT)首次被我国高血压防治指南列入危险因素
Herman et al. Ann Intern Med 2005;142:323–32.
Aksnes TA, et al. Hypertension 2007; 50(3):467-73.
新指南根据我国人群腹内脂肪分布的特点,
更新腹型肥胖腰围标准:男性≥90cm,女性≥85cm
筛查出≥2项MS组分但无超重/肥胖的腹内脂肪面积(VFA)的最佳界值为80cm2
1140例35-75岁
的受试者,采用
MRI检测腹内脂
肪面积,根据
CDS或IDF定义筛
查MS组分
以VFA=80cm2
男性87.5cm(约90cm)、女性84.3cm(约85cm)为标准,
新指南相应的腰围界值:危险因素 腹型肥胖中腰围标准改为男性≥90cm,女性≥85cm
PPV:阳性预测值;NPV:阴性预测值
Bao YQ, Jia WP, et al. Atherosclerosis. 2008;201(2):378-84.
影响高血压患者心血管预后的重要因素
靶器官损害(TOD)
 左心室肥厚
心电图:Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms
超声心动图LVMI:男125, 女120g/m2
 颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块
颈-股动脉脉搏波速度12m/s(* 选择使用)
踝/臂血压指数<0.9(* 选择使用)
 估算的肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2) 或血清肌
酐轻度升高:男性115-133mol/L(1.3-1.5mg/dL),女性107124mol/L(1.2-1.4mg/dL)
微量白蛋白尿:30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比:≥30mg/g(
3.5mg/mmol)
新指南修改的靶器官损伤指标
修改项目
靶器官损害
明确LVH(左心室肥厚)定义,即心电图Sokolow-Lyons>38 mv或
Cornell>2440 mm·mms;超声心动图左室心肌重量指数(LVMI)男
性≥125 g/m2,女性≥120 g/m2
颈-股动脉脉搏波速度12m/s(* 选择使用)
踝/臂血压指数<0.9(* 选择使用)
新指南明确左室肥厚诊断标准的实践意义:
肯定了心电图这种简便易行的检查手段在LVH诊断的地位
使LVH可能在早期即被识别,利于早期干预
影响高血压患者心血管预后的重要因素
伴临床疾患
 脑血管病:脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作

 心脏疾病:心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰
竭
 肾脏疾病:糖尿病肾病肾功能受损血肌酐:
男性133mol/L(1.5mg/dL) 女性124mol/L(1.4mg/dL)
蛋白尿(300mg/24h)
 外周血管疾病
 视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿
 糖尿病:空腹血糖:≥7.0mmol/L( 126mg/dL)餐后血糖:
≥11.1mmol/L( 200mg/dL)糖化血红蛋白:(HbA1c)6.5%
新版指南心血管风险评估和分层中主要更新内容小结
危险因素:
– 首次将IGT/IFG列入心血管危险因素
– 根据中国人的研究数据,更新腹型肥胖的标准
靶器官损伤
– 规范LVH的检查标准
– 增加血管损伤的评价指标—PWV、踝/臂指数
– 增加eGFR<60 ml/min/1.73m2
总体心血管风险分层
– 将糖尿病视为临床疾病,合并糖尿病患者均为“很高危”
危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益
危险性分层
绝对危险
降压治疗绝对效益
(10年内CVD事件)
(每治疗1000病人年预防CVD事件数)
↓10/5 mmHg
↓20/10 mmHg
低危
<15%
<5
<9
中危
15~20%
5~7
8~11
高危
20~30%
7~10
11~17
>30%
>10
>17
很高危
中国高血压防治指南修订委员会,中国高血压防治指南 (2005 年修订版)
高血压总体心血管危险分层
中国高血压指南2005年修订版
中国高血压指南2010年修订版
血压(mmHg)
其他危险因
素和病史
血压(mmHg)
其他危险因
素和病史
1级高血压
2级高血压
3级高血压
1级高血压
2级高血压
3级高血压
SBP140-159
SBP160-179
SBP≥180
SBP140-159
SBP160-179
SBP≥180
或DBP90-99
或DBP100-109
或DBP≥110
或DBP90-99
或DBP100-109
或DBP≥110
无
低危
中危
高危
无
低危
中危
高危
1-2个危险因素
中危
中危
很高危
1-2个危险因素
中危
中危
很高危
≥3个危险因素, 高危
高危
很高危
≥3个危险因素, 高危
高危
很高危
很高危
很高危
或靶器官损害、
或靶器官损害
糖尿病
临床并发症或合 很高危
临床并发症
很高危
很高危
很高危
并糖尿病
新指南中糖尿病自单独一项变为临床疾患中的一项,合并糖尿病的高血压患者均为极高危人群
高血压诊断与治疗
高血压流行病学
高血压诊断与评估
高血压治疗
高血压降压治疗目标
标准目标
基本目标
对检出的高血压患者,在非药物治疗的基础上, 对检出的高血压患者,在非药物治疗的基础上,
使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物,
使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任
特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的
何安全有效的抗高血压药物,包括短效药物每
降压药物,使血压达到治疗目标,同时,控制
日2-3次使用,使血压达到治疗目标,同时,尽
其他的可逆性危险因素,并对检出的亚临床靶
可能控制其它的可逆性危险因素,并对检出的
器官损害和临床疾病进行有效干预
亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预
共同之处:均强调降压达标,并同时干预危险因素/靶器官损伤/临床疾病
不同之处:降压药物的选择范围
高血压降压治疗原则
综合干预的理念:
早期干预的理念:
– 高血压患者的主要治疗目标是最大
– 高危患者,虽然经过降压、调脂及其他
程度地降低心血管并发症发生与死
危险因素的干预,患者的心血管“残余
亡的总体危险。需要治疗所有可逆
危险”仍然很高。
性心血管危险因素、亚临床靶器官
损害以及各种并存的临床疾病
– 为了改变这种局面,需要进行更早期的
有效干预,即对低、中危患者进行更积
极治疗,并对检出的各种亚临床靶器官
损害进行有效治疗,以预防或延缓此类
患者的疾病发展进入高危阶段
强调对危险因素/靶器官损伤的综合干预、早期干预
新指南高血压治疗目标
2005年修订版
2010年修订版
普通高血压人群
<140/90mmHg
<140/90mmHg,在可耐受情况下还可进一步降低
老年高血压
SBP<150mmHg
应<150/90mmHg,如能耐受可将至140/90mmHg;80岁以
上的高龄老人目标值<150/90mmHg
高血压合并糖尿病
<130/80mmHg
一般糖尿病患者的降压目标是<130/80mmHg;
老年或伴严重冠心病的糖尿病患者的目标血压是
<140/90mmHg
高血压合并冠心病
NA
一般可为<130/80mmHg,但治疗宜个体化;
舒张压低于60 mmHg的冠心病患者,应在密切监测血压
的情况下逐渐实现降压达标。
新指南高血压治疗目标
2005年修订版
2010年修订版
高血压合并肾脏疾病
<130/80mmHg
<130/80mmHg
高血压合并脑卒中
NA
病情稳定患者:<140/90mmHg
急性脑卒中患者:血压处理缺乏足够证据,建议仅供参考
高血压合并心衰
NA
<130/80mmHg
高血压合并代谢综合
NA
<130/80mmHg,如合并肾脏损害,血压控制要求更严
征
高血压治疗流程
初诊高血压
评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患
2005年版指南中,
中危、低危患者的观
察期分别为3-6个月、
3-12个月
生活方式干预
很高危、高危
中危
低危
立即开始药物
治疗
监测血压及其它危
险因素1个月
监测血压及其它危
险因素3个月
多次诊室测血压或进行动态与
家庭血压监测
多次诊室测血压或进行动态与
家庭血压监测
收缩压≥140
收缩压<140
收缩压≥140
收缩压<140
舒张压≥90
和舒张压<90
或舒张压≥90
和舒张压<90
开始药物治疗
继续监测
考虑药物治疗
继续监测
新指南缩短了中危/低危患者的观察期限,强调早期干预的理念
注明:动态血压的诊断标准为24小时平均值收缩压>130 mm Hg或舒张压>80 mm Hg,或家庭自测血
压平均值收缩压>135 mm Hg或舒张压>85 mm Hg。
防治高血压的非药物措施
•
减轻体重,BMI:20-24
•
合理膳食

限制钠盐:每人每日<6克

减少脂肪:占总热量的30%以下

增加蔬菜、水果和鲜奶
•
增加及保持适当体力活动
•
保持乐观心态,提高应激能力
•
戒烟、限酒:

不吸烟

不提倡饮酒;如饮酒,则少量
降压药的选择
降压治疗的收益主要来自降压本身
ACEI、ARB、CCB、利尿剂、β-阻滞剂及低剂量
固定配比复方制剂均可以作为降压治疗的初始用
药和维持用药
应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合
并临床疾病情况,合理使用药物,优先选择某类
降压药物。
不同类降压药在某些方面的可能的相对优势
降压药之间的总体差别较小,但对特定的并发症或联
合治疗方案而言,可能有较大差别。
CCB或利尿剂预防脑卒中的作用较强。
CCB与ACEI联合与其它联合治疗方案相比,可更
有效预防各种心脑血管并发症发生。
ACEI或ARB对靶器官保护作用较好。
受体阻断剂则对预防心脏发作事件作用较强些。
新指南中降压药物适用人群的推荐
常用降压药物的适用人群(黄色表示新增人群)
CCB(二氢吡啶类)
CCB(非二氢吡啶类)
ACEI
ARB
•老年高血压
•周围血管病
•单纯收缩期高血压
•稳定性心绞痛
•颈动脉粥样硬化
•冠状动脉粥样硬化
•心绞痛
•颈动脉粥样硬化
•室上性心动过速
•心力衰竭
•冠心病
•左室肥厚
•左室功能不全
•颈动脉粥样硬化
•非糖尿病肾病,
•糖尿病肾病
•蛋白尿/ 微量白蛋白尿
•代谢综合征
•糖尿病肾病
•蛋白尿/ 微量白蛋白尿
•冠心病
•心力衰竭
•左室肥厚
•心房颤动预防
•ACEI引起的咳嗽
•代谢综合征
噻嗪类利尿剂
袢利尿剂
醛固酮拮抗剂
β受体阻滞剂
•心力衰竭
•老年高血压
•高龄老年高血压
•单纯收缩期高血
•肾功能不全
•心力衰竭
•心力衰竭
•心肌梗死后
•心绞痛
•心肌梗死后
•快速性心律失常
•慢性心力衰竭
降压药物应用的基本原则
小剂量起始。
尽量应用长效制剂。
联合用药。
指南为原则,个体化治疗。
降压药物应用的基本原则
联合用药:以增加降压效果又不增加不良反应,在
低剂量单药治疗疗效不满意时,可以采用两种或
多种降压药物联合治疗。
大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上
降压药。
Ⅱ级高血压和(或)伴有多种危险因素、靶器官损
害或临床疾患的高危人群 ,起始即可采用小剂量
两种药联合治疗,或用固定复方制剂。
中国高血压防治指南联合治疗方案推荐
优先推荐
一般推荐
不常规推荐
D-CCB+ARB
利尿剂+β阻滞剂
ACEI+β阻滞剂
D-CCB+ACEI
α阻滞剂+β阻滞剂
ARB+β阻滞剂
ARB+噻嗪类利尿剂
D-CCB+保钾利尿剂
ACEI+ARB
ACEI+噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂
中枢作用药+β阻滞剂
D-CCB+噻嗪类利尿剂
D-CCB+β阻滞剂
联合用药有两种方式
采取各药的按需剂量配比处方
 优点:可以根据临床需要调整品种和剂量
采用固定配比复方

优点:其优点是使用方便,可改善治疗的依从性及
疗效,是联合治疗的新趋势。
高血压治疗血压达标时间
原则:能耐受,尽早达标;长期达标
对1-2级高血压且药物能耐受,血压达标时间4--12
周
老年人,血压达标时间可适当延长
血压未达标→测量血压,查明原因→调整治疗药:
原药加量或两种药联合;换药。
特殊人群的治疗
老年高血压
老年高血压常与多种疾病并存,并发症多
收缩压增高,脉压增大:老年单纯收缩期高血压(
ISH)占高血压的60%。
血压波动大:血压“晨峰”现象增多,高血压合并
体位性低血压和餐后低血压者增多。
常见血压昼夜节律异常
白大衣高血压增多
假性高血压(pseudohypertension)增多
老年高血压(>60岁)
治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件:
①平稳、有效;②安全,不良反应少;③服药简便,依从性好。
血压降低的目标值:
SBP<150mmHg
DBP<90mmHg
如能耐受可降至140/90mmHg以下。
对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为<150/90mmHg。但
目前尚不清楚老年高血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益。
常需要联合用药:
单药常以:CCB及利尿剂作为首选
高血压合并糖尿病
目标血压:<130/80mmHg
老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目
标 是<140/90mmHg。
要达标:常须联合用药,初始药物:
ACEI/ARB
高血压合并肾脏疾病
目标血压可控制在130/80mmHg以下。
ACEI或ARB既有降压,又有降低蛋白尿的作用,
因此,对于高血压伴肾脏病患者,尤其有蛋白尿
患者,应作为首选 。
若肾功能显著受损如血肌酐水平>3mg/dl,或肾小
球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿,此时宜
首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂;噻嗪类利尿药
可替换成袢利尿药(如呋塞米)。
妊娠高血压
在接受非药物治疗措施以后,血压≥150/100mmHg
时应开始药物治疗,治疗目标是将血压控制在
130~140/80~90mmHg。
常用的静脉降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸
镁。
口服药物包括β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂;
硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。
妊娠期间禁用ACEI或ARB。
总结
我国人群高血压患病率仍呈增长态势,但高血压
知晓率、治疗率和控制率较低。
高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的
主要危险因素。高
高血压血压是一种“心血管综合征”。应根据心
血管总体风险,采取综合措施。
高血压治疗的目的使患者血压达标,最大程度地
降低心血管发病及死亡的危险。
优化治疗策略。

similar documents