Videochirurgie Philippe RAUCH Centre de Lutte Contre le

Report
Videochirurgie
Philippe RAUCH
Centre de Lutte Contre le Cancer
NANCY
Définitions
• Chirurgie par voie laparoscopique, par
voie coelioscopique, coeliochirurgie
• Technique mini-invasive permettant la
réalisation d’exploration ou d’actes
chirurgicaux, par des voies d’abord
réduites sous contrôle vidéo.
• Coelio : abdomen scopie : voir,
observer
• Véritable intervention chirurgicale
réalisée sous anesthésie générale, au
cours de laquelle le geste chirurgical est
réalisé par l’intermédiaire d’instruments
introduits dans la cavité abdominale,
sous contrôle d’une caméra
• L’abdomen est à l’état normal une
cavité virtuelle ( sans air), et il est donc
nécessaire dans un premier temps
d’insuffler dans cette cavité un gaz,
pour obtenir un espace de décollement
dans lequel il sera possible de
manipuler des instruments sous
contrôle optique. Le gaz utilisé est le
CO2, gaz inerte facile à obtenir.
• Si la technique est utilisée pour
pratiquer une chirurgie dans la
cavité thoracique, il n’est plus
nécessaire d’insuffler du gaz,
puisqu’il existe une armature
représentée par la cage thoracique
• Endoscopie = terme général qui désigne
toutes les techniques exploratoires
utilisant l’introduction d’optiques à
l’intérieur de viscères creux: œsophage,
estomac, colon, vessie, bronches…
• Oesophagoscopie, gastroscopie,
coloscopie, cystoscopie, bronchoscopie…
• La coelioscopie nécessite une effraction
pariétale contrairement aux endoscopies
précédentes qui utilisent les voies
naturelles
Endoscopie et Biopsie
Pneumopéritoine
• insufflation de gaz CO2 dans l’abdomen
– méthode à l’aveugle
• aiguille de Palmer ( ou de Veress) dans
l’hypochondre gauche ou au niveau
ombilical.
• Traversée successive des différents plans (
peau, graisse, aponévrose antérieure,
muscle, aponévrose postérieure et
péritoine  2 résistances)
• Vérification du bon positionnement de
l’aiguille par test à la seringue
Open coelioscopie
• Incision périombilicale au bistouri froid
jusqu’à ouverture du péritoine.
Introduction du trocart optique sous
contrôle de la vue . Etanchéité assurée
par bourse autour du trocart ou trocart
spécifique comportant une couronne de
mousse à l’extérieur de l’abdomen et un
ballonnet gonflé à l’intérieur de
l’abdomen.
• Technique beaucoup plus sure qui
devrait supplanter la précédente
Insufflateur de gaz
• Il est nécessaire de disposer d’un
appareil assurant un pneumopéritoine
constant dans le temps
• L’insufflateur électronique de gaz CO2
comporte 3 positions permettant de
délivrer des débits différents variant
entre 1,2 l/mn et 9 l/mn. L’insufflation
procède par paliers jusqu’à obtention
d’une pression stable de l’ordre de 13
mm Hg
• L’abdomen une fois gonflé contient
environ 3 à 6 l de gaz CO2. L’insufflateur
permet de lire en permanence la pression
en mm Hg, La quantité de gaz utilisée en
litres, le débit d’insufflation en l/mn et
dispose d’un indicateur de gaz restant
• Un système de régulation est nécessaire
pour ne pas insuffler du gaz en continu et
assurer un pneumopéritoine constant (
pertes de gaz au cours des manipulations
de trocarts.
Trocarts opérateurs
• De diamètres 5, 10, 12 ou 15 mm,
ils permettent l’introduction
d’instruments chirurgicaux.
Loptique nécessite un diamètre de
10 mm. Chaque trocart peut etre
équipé de réducteurs de diamètre
Instrumentation disponible
• Ciseaux droits ou courbes, pinces de
préhension, palpateurs, écarteurs,
dissecteur, porte-aiguille
• Pinces agrafeuses pour sutures
• Cathéters d’opacification
• Instruments permettant l’extraction de
calculs biliaires ou ureteraux
• Sacs plastifiés pour l’extraction des
pièces opératoires
• Syteme de lavage aspiration,
Coagulation
Coagulation monopolaire
• Une plaque contenant une
électrode neutre avec un gel
polyhésive est collée sur le patient.
Le générateur de courant est activé
par le contact de l’électrode avec
les tissus.
Coagulation bipolaire
• Se caractérise par 2 électrodes
similaires entre lesquelles un
courant électrique génère un flux
de chaleur. Le courant HT ne
diffuse plus de façon anarchique
dans le corps , mais est concentré
entre ces 2 électrodes
Ultracision, ligasure
• Coagulation par une lame vibrant à
très haute fréquence, conduisant à
un échauffement des tissus et
évitant les phénomènes de
charbonnage.
Vidéo
• 1928 : développement par BRAID de la
fibre de verre : fibres souples en
faisceau qui amènenet de la lumière
froide ( a la différence des ampoules à
filament)
• 1980 : développement de la
vidéochirurgie
• Fontaine de lumière froide
• Lampes au xénon à arc court. Puissance
de 250 à 300 W. Réglage de l’intensité
lumineuse
• Ventilation des sources de lumière.
Flux d’air de refroidissement
orienté en dehors du champ
opératoire
• Guides de lumière
• Cable reliant la fontaine de lumière
froide à l’optique
Optiques
• On utilise le pouvoir correcteur ou de
grossissement des lentilles, défini par 3
paramètres :
•
Indice du verre
•
Rayons de courbure des lentilles
•
Epaisseur de la lentille
• La plupart des systèmes optiques
fournissent une image à l’infini 
l’accommodation de l’œil est la meme que
dans la vision de loin qui procure le
minimum de fatigue oculaire
•
•
•
•
•
•
Caméra
Capteur triCCD
Cable vidéo allant au vidéoprocesseur
Transmission du signal vidéo vers le
Moniteur couleur 36 cm
Système de pilotage de la source
lumineuse
Schéma général
Avantages
• Vision de l’intervention par l’ensemble de
l’équipe
• Diminution du préjudice esthétique, des
adhérences post-opératoires
• Suites opératoires plus confortables (
parfois douleurs scapulaires transitoires)
• Durée d’hospitalisation plus courte
• Diminution du côut pour la collectivité car
reprise plus rapide des activités
Complications
• 4/1000, en dehors des complications
liées à un défaut technique
• modofications tensionnelles induites par
le pneumopéritoine
• plaies vasculaires ou viscérales
• risque de greffe tumorale au niveau des
points d’introduction des trocarts
Indications
• Chirurgie gynecologique
• Chirurgie de l’utérus et des trompes :
Grossesse extrautérine, chirurgie de la
stérilité, salpingectomie, hystérectomie
• Chirurgie des ovaires ( kystes, tumeurs
bénignes…)
• Curages ganglionnaires
Chirurgie digestive
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cholécystectomie
Appendicectomie
Reflux gastro-oesophagien
Chirurgie de l’obésité
Chirurgie du colon
Hernie inguinale
Occlusions sur brides
Exploration abdomen
Chirurgie des métastases hépatiques par
radiofréquence
• Chirurgie d’urgence : plaies par
arme blanche
• Chirurgie urologique
• Curages ganglionnaires,
prostatectomie
Chirurgie coelioscopique
• Exploration et libération du sigmoïde (ciseaux
ultrasoniques)
• Découverte de l’uretère gauche
• Recherche et ligature de l’artère mésentérique inférieure,
clipée à 1 cm de l’aorte
QuickTime™ et un
décompresseur Sorenson Video 3
sont requis pour visionner cette image.
Chirurgie coelioscopique
• Retour à la charnière recto-sigmoïdienne
• Coagulation du mésorectum
• Agrafage et section rectale (endoGIA)
QuickTime™ et un
décompresseur Sorenson Video 3
sont requis pour visionner cette image.
Chirurgie coelioscopique
• Recherche de la veine mésentérique inférieure
au bord inférieur du pancréas
• Libération du côlon et de l’angle colique gauche
• Ouverture de l’arrière cavité des épiploons
QuickTime™ et un
décompresseur Sorenson Video 3
sont requis pour visionner cette image.
Chirurgie coelioscopique
• Décollement de l’épiploon
• Dissection du côlon et de l’angle colique droit
• Ligature des vaisseaux coliques supérieurs droits ,
puis de l’iléo-caeco-appendiculaire
• Section et agrafage de la dernière anse grêle
QuickTime™ et un
décompresseur Sorenson Video 3
sont requis pour visionner cette image.
Chirurgie coelioscopique
• Extériorisation du grêle au travers d’une jupe de protection
• Mise en place de la tête d’une pince circulaire automatique
• Introduction par l’anus de la 2ème partie de la pince
(enclume)
• Anastomose iléo-rectale
• Sortie de la pièce
QuickTime™ et un
décompresseur Sorenson Video 3
sont requis pour visionner cette image.
Chirurgie assistée par
robot
Précision du geste opératoire, le mouvement
de la main du chirurgien peut etre exécuté
dans un rapport de 2 :1 à 5 :1  gain en
finesse et en sureté
• Alarmes sonores empêchant les
mouivements dangereux
• Vision agrandie zoom
• Vision en 3D

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