S10-22- Katia COUCHOUX – Installation du patient en

Report
INSTALLATION DU
PATIENT
K. COUCHOUX
Réanimation Bourg en Bresse
Présentation du CHB
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Centre hospitalier référent de l'Ain
900 lits avec annexes (EHPAD et soins de
suite) dont 483 en court séjour
Présentation du service
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Pôle soins critiques
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Réanimation polyvalente de 12 lits
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USC de 6 lits
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6 médecins PH, 1 assistant, 5 internes/semestre
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1 CS
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IDE 39 ETP, AS 28 ETP
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Kinésithérapeutes 0,8 ETP
Présentation du service
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Travail en 12h
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Visite 24h/24
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Nombre d'entrées en 2013
- en réa : 711 dont 85% d'intubés
- en USC : 502
Introduction
La session s'appelle :
INCONFORTS DU PATIENT DE REANIMATION...
Essayons de montrer que l'installation du
patient est importante pour son confort
mais également pour son état de santé
Le positionnement du patient, surtout sédaté,
va avoir un influence importante sur sa prise en
charge et ses suites.
Les conséquences peuvent être bénéfiques
pour le patient et participer à l'amélioration
précoce de son état de santé.
A l'inverse, une installation non rigoureuse peut
entraîner rapidement des conséquences
délétères pour le patient.
Les objectifs
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Prévenir les complications du décubitus
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Escarres
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Déformations articulaires

Rétractions tendineuses

Troubles circulatoires

Compressions nerveuses

…
Assurer le confort et la sécurité du patient
(Référentiel de compétences de l'IDE de
réanimation 2011) en l'installant dans une position
en rapport avec sa pathologie et son handicap
Les pratiques
au sein du service
La position proclive
Des études montrent que la position proclive à
30° et 45° favorise le recrutement alvéolaire en
diminuant la résistance exercée par la pression
intra-abdominale sur les coupoles
diaphragmatiques.
V. MERLET (Toulouse) SRLF 2008
La position proclive
La position proclive
Selon les recommandations, les patients sont
installés le plus souvent possible en position
proclive à 30°, sauf contre-indication.
Ce positionnement du patient se réalise sur
prescription médicale (case à cocher sur les
feuilles de prescription et de surveillance).
Surélévation des jambes
On associe souvent la position proclive à une
surélévation des jambes :
Pour le confort du patient moins de glissement
au pied du lit (diminution du risque d'escarre
par frottement)
 Pour la prévention de la maladie thromboembolique (en complément des bas ou de la
compression pneumatique intermittente)
 Bottes en mousse pour la prévention
d'escarres et/ou des déformations articulaires

Décubitus alterné
Le décubitus latéral alterné a une action pour la
prévention des escarres, le drainage
bronchique...
(La latéralisation du sommier aide le soignant pour les
soins, la toilette, la réfection du lit ou encore le
changement de position du patient).
Matelas dynamique
Décubitus alterné
Décubitus alterné
Décubitus alterné
Réhabilitation précoce
La mobilisation a une influence bénéfique sur la
ventilation, la perfusion périphérique et
centrale, la circulation, le métabolisme et l’état
de conscience.
Des études montrent qu'une activité physique
active et passive précoce des patients intubés
permet d'améliorer le devenir fonctionnel et
neuropsychiatrique.
D'autres études ont prouvé que la mobilisation
précoce diminuait la durée de séjour en
réanimation et à l’hôpital.
Morris CCM 2008
Schweickert Lancet 2009
Needham JAMA 2008
Réhabilitation précoce
Dans le service :
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la mobilisation, principalement passive, mais
également semi-active et active, est réalisée
quotidiennement par le kiné, voire la
verticalisation sur planche (rarement)
Lever du patient intubé selon protocole du
service qui est réalisé avec une sollicitation
active du malade ou, le plus souvent, avec le
lève-malade et une sangle
Réhabilitation précoce
Protocole « Lever du patient intubé »
Le lever au fauteuil est systématique sauf avis
contraire du médecin en fonction de la présence de
critères cliniques et médicamenteux.
Tous les critères suivants doivent être remplis.
Réhabilitation précoce
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pas de perfusion de Dobutamine,
Noradrénaline, Adrénaline, Risordan®

PEP ≤ 5 cm H20
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température ≤ 38,5°C

FiO2 ≤ 50 %
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pas de sédation continue


pas de circonstance particulière :
hémofiltration, fracture de colonne,
extubation prévue, refus du patient
réponse cohérente aux ordres simples
Réhabilitation précoce
Le médecin peut prescrire le lever même si
tous les critères ne sont pas présents.
Dans ce cas pas de reconduction le lendemain
de la prescription sans confirmation du
médecin.
Il est possible, dans des situations idéales,
d’installer le patient au fauteuil plusieurs fois
par jour…
Réhabilitation précoce
Si le protocole n'est pas
applicable, ou que le
lever est difficilement
réalisable, on peut
proposer au patient de
s'asseoir au bord du lit
ou le lit-fauteuil.
Décubitus ventral
Les études montrent que le DV a des
effets favorables prouvés sur l’oxygénation
sanguine, sur l’incidence des PAVM et sur la
survie dans le SDRA.
Guérin NEJM 2013
L'installation du patient en DV se fait sur
prescription médicale.
Dans le service, il existe un protocole sur la
mise en DV des patients présentant un SDRA
grave dans le but d'améliorer l'oxygénation.
Décubitus ventral
Un matelas dynamique spécifique au DV pour
la prévention des escarres est commandé et
installé avant la 1ère mise en DV.
Le protocole a pour objet de lister les risques
liés au DV, de décrire la technique d'installation
du patient (4 soignants) et son positionnement
lorsqu'il est sur le ventre.
Autres actions
D'autres actions en lien avec l'installation du
patient vont contribuer au confort et prévenir la
souffrance psychique pendant le séjour.
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Orientation du malade par rapport à TV, horloge,
tableau d'informations...
Attention aux sources de lumière (lampes de
chevet, stores,...)
Mise hors champ de vision du malade de l’écran
du scope et autres appareils électroniques
Vérification de la position optimale du patient lors
des visites de sa famille
Conclusion
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Travail en collaboration avec le kiné dès que
possible
Installation du patient souvent à visée
thérapeutique, volonté d'améliorer son état de
santé tout en tenant compte de son confort
Toutefois progrès à faire dans le domaine de
la réhabilitation précoce : temps, personnel
soignant, matériel…
Merci pour votre
attention

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