脑代谢和颅内压的影响

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第二十章 神经外科手术麻醉
麻醉学教研室
教学目的
1. 掌握颅内高压的常见原因,及其相应处
理。
2. 掌握颅脑手术麻醉的注意事项。
3. 熟悉麻醉前评估、准备和麻醉方案确定。
4. 了解麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的
影响。
5. 了解常见神经外科手术的麻醉处理。
 重点
颅内高压的常见原因,及其相应处理;
 难点
1、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响;
2、颅内高压的常见原因,及其相应处理;
3、麻醉前评估、准备和麻醉方案确定;
第一节

麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响
脑血流量----高血流量灌注①

1400g,2%,12-15%,50ml/100g/min。

脑灌注压=平均动脉压-颅内压

脑血管的自动调节机制:MAP 50~150mmHg

Cushing reflex

PaCO2 : 25-80mmHg 1mmHg→2ml/100g/min↑

PaO2<50mmHg,脑血流量迅速增加到最大值

Hct 30-34%→CBF↑→氧供↑
CPP=MAP-ICP
第一节
麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响
 脑代谢----高代谢②
 占全身氧耗量的20%
 葡萄糖的有氧氧化
 氧和能量储备不足③
 颅内压
 正常为70~200mmH2O
5-15mmHg
 脑组织、脑血液和脑脊液
 5%
第一节
麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响
脑血流量的调节
第一节
麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响
一、脑血流、脑代谢和颅内压的生理学基础
长时间过度通气对脑血流和脑脊液PH值的影响
第一节
麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响
静脉麻醉药
 以剂量相关性引起脑代谢率和脑血流共同降低
 能够保留自动调节功能和CO2反应性
 氯胺酮增加脑血流60%、增加脑代谢和脑血管对二氧化碳
的反应性
 麻醉性镇痛药对脑血流、脑代谢、颅内压影响不大
 利多卡因在不引起抽搐时降低脑血流和脑代谢,用于急性
ICP增高
第一节
麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响
 吸入麻醉药
 剂量依赖性脑血管扩张
氟烷>安氟醚>异氟醚
>地氟醚>七氟醚
 脑代谢↓
 氧化亚氮→脑代谢↑
第一节
麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响
吸入麻醉药浓度对脑血流量的影响
第一节
麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响
二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响
 肌肉松弛剂
 对脑血流和脑代谢无直接影响,可通过血压和心率间接影响
 司可林可一过性增加脑血流和脑代谢增加颅内压
 血管活性药物
 血管加压药

可以通过增加灌注压间接增加CBF

多巴胺2~6ug·kg-1·min-1增加CBF
第二节 颅脑手术的麻醉前评估和准备
 术前估计
 神经系统检查
 影像学检查 脑水肿、脑积水、中线移位、占位性病变的性质和定位
 Glasgow评分
 水电介质变化
 对心、肺、肝、肾等重要生命脏器功能进行评估
 麻醉前用药
 不抑制呼吸功能和增加颅内压为原则
 慎用镇静和阿片类镇痛药
 通常应用巴比妥和东莨胆碱
第二节 麻醉前评估和准备
 麻醉方法
 全身麻醉
 局麻
第二节 麻醉前评估和准备
 麻醉药物
 选择药物的应考虑脑血流、脑代谢、颅内压、循环呼吸干扰小
和诱导苏醒平稳
 吸入麻醉剂有异氟醚和七氟醚或地氟醚
 静脉麻醉药除去氯胺酮外均可应用,最常用的是异丙酚、咪唑
安定和芬太尼
 肌松药选用非去极化肌松剂有维库溴铵和阿曲库铵,避免使用
司可林
第三节
颅内高压的常见原因和处理
 颅内高压定义
平卧、>15mmHg
15~20mmHg
20~40mmHg
40mmHg

轻
中
重
头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿
-----三联症
第三节
颅内高压的常见原因和处理
颅内:
 颅内占位:出血、血肿、肿瘤、脓肿
 脑组织体积增加
 脑脊液循环障碍
颅外:




颅腔狭小
动脉血压↑,静脉压↑,恶性高热,输血输液过量
胸腹内压↑
体位、缺氧、CO2蓄积、氯胺酮
第三节
颅内高压的常见原因和处理
处理原则:慢性—对因,急性—紧急,掌握时机
药物
 20%甘露醇,0.25-0.5g/kg,15-45min,1015min↓,30min达高峰,持续1h,维持4~6h
 速尿,30min起效,维持5~7h
 肾上腺皮质激素:预防>逆转脑水肿的作用
第三节
颅内高压的常见原因和处理
 生理性降颅压措施
 过度通气:PaCO2 25~30mmHg,<1h
 低温疗法: 1℃---脑耗氧量5%↓ 32℃~35 ℃
 脑室外引流
 体位
 维持循环稳定
高度>180-200mm
第四节 颅脑手术麻醉的注意事项
① 麻醉诱导平稳
1. 调控颅内压
② 保持呼吸道通畅
③ 避免缺氧和CO2蓄积
2. 选择合适的呼吸方式
④ 脱水、利尿
⑤ 控制液体
3. 控制性低血压
⑥ 体位
4. 特殊体位 头抬高15-30°
5. 体液管理
正常血容量
6. 加强麻醉期间监测
高于正常血浆渗透压
第四节 颅脑手术麻醉的注意事项
7.脑功能保护
目的:降低脑代谢、加强能量供应、维持脑血流
药物
①
②
③
④
⑤
⑥
巴比妥类
吸入麻醉药
Ca2+通道阻滞剂
控制血糖 8.3mmol/L
浅低温
血液稀释 HCT 32-34%
第五节
常见颅脑手术的麻醉特点
一、颅脑创伤
1.
饱胃,反流、呕吐、误吸
2.
颅内压↑、意识障碍
3.
生命体征不稳,随时发生呼吸心跳停止
4.
伴全身多器官功能的严重损伤
5.
伴低氧血症、凝血功能障碍
紧急治疗流程:
①
判断意识障碍程度
②
对严重威胁生命的情况应首先处理
③
建立气道行机械通气
④
液体复苏
⑤
降低ICP
二、后颅凹手术

手术部位临近生命中枢,风险大,多为肿瘤
1. 麻醉诱导平稳,避免屏气、呛咳→ICP↑ 第四脑室肿瘤有活动性
2. 坐位、俯卧、侧卧位→气管滑出,空气栓塞
① 低氧、高碳酸血症
② PETCO2↓突然
③ 低血压
④ 磨轮音
⑤ 压迫颈静脉时手术野开放血管有泡沫溢出
处理:封闭术野、加快输液、改为平卧、中心静脉抽气、心肌变
力性药物支持
各种监测手段对静脉空气栓塞的敏感性
空气栓塞监测手段在动物实验中的比较
3. 保留自主呼吸
4. 心率及心律变化 牵拉脑干引起,暂停手术,
不要盲目用药
5. 术后保持与术中相同的头位
呼吸心跳骤停
脑干移位→
三、脑血管手术的麻醉处理
 高血压动脉硬化性脑出血
避免血压波动,慎重降压
 颅内动脉瘤
 自发性蛛网膜下隙出血的主要原因
 诱导平稳,避免呛咳→瘤体破裂
 分离瘤体时控制性降压,夹闭后升压
四、垂体瘤手术
 有功能,无功能
 生长激素腺瘤下颌突出,舌体肥大→困难插管
 手术入路:开颅,经蝶窦入路
 合并糖代谢紊乱
五、脑膜瘤摘除术
 血供丰富,术中出血多
 控制性降压但时间不能过长
 监测有创血压,CVP,尿量
第六节 脊髓手术的麻醉特点
 脊髓外伤,椎管内肿瘤,脊髓血管畸形
 侧卧位,俯卧位
 瘫痪病人避免使用司可林
 颈部骨折插管应在清醒状态纤维支气管镜下进
行
思考题
1、颅内高压的常见原因有哪些?应如何处理?
2、颅脑手术麻醉的注意事项有哪些?
3、颅脑损伤手术的麻醉处理有哪些?
4、脑血管手术的麻醉处理有哪些?
5 、一名脑出血的患者,60岁,男性,预行急诊颅
内血肿清除术。入室血压为220/140mmHg。心
肺肝肾功能尚好。请问:①采用什么麻醉方案?
②麻醉处理的原则是什么?③降低颅内压的方
法是什么?
基本教材和参考书
 《临床麻醉学》第2版 徐启明 人民卫生出
版社;
 《现代麻醉学》第3版 庄心良,曾因明,陈
伯銮主编;
 《Anesthesiology》 Miller主编。
谢
谢
!

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