Monastir, 18 Avril 2013 Chez le sujet âgé

Report
Dysthyroïdies du sujet âgé
Dr Ben Salem Hachmi Leïla
Professeur Agrégé en Endocrinologie
Faculté de médecine de Tunis
Institut National de Nutrition
Monastir, 18 Avril 2013
Chez le sujet âgé:
 Interprétation du bilan thyroïdien difficile:
changements physiologiques de la fonction thyroïdienne,
maladies chroniques,
polymédication
 Les dysthyroïdies sont fréquentes
 S’associent à une morbidité importante si non traitées.
 Symptômes classiques souvent absents ou négligés.
 Diagnostic difficile.
 La prise en charge reste controversée.
Plan
Changements physiologiques de la fonction
thyroïdienne
Hypothyroïdie du sujet âgé
Hyperthyroïdie du sujet âgé
Les dysthyroïdies iatrogènes
Thyroïde du sujet âgé
Modifications anatomiques
Modifications fonctionnelles
Modifications anatomiques
Volume
Le volume de la thyroïde augmente un peu
avec l’âge.
Prévalence du goitre après 70 ans
Femmes
54,2%
Hommes
26,5%
Modifications anatomiques
Nodularité
La nodularité (formation de nodules) est une
caractéristique majeure du vieillissement de la
thyroïde
Séries autopsiques : 90 % femmes > 70 ans
60 % hommes > 80 ans
Sa prévalence varie selon le statut iodé de la
région étudiée et la sensibilité des techniques de
détection.
Modifications anatomiques
Nodularité
Prévalence des nodules
(ultrasons de haute fréquence/2mm)
Nodules
Diamètre > 5 mm
>60 ans
76%
40%
<40 ans
42%
12%
Modifications anatomiques
Histologie
Augmentation du nombre de microfollicules avec
hétérogénéité fonctionnelle
Dilatation des follicules avec kystes colloïdes
Fibrose
Infiltration lymphocytaire
Augmentation du nombre de nodules
Régulation
Plan
Changements physiologiques de la fonction
thyroïdienne
Hypothyroïdie du sujet âgé
Hyperthyroïdie du sujet âgé
Les dysthyroïdies iatrogènes
Dysthyroïdies du sujet âgé
Hypothyroïdie du sujet âgé
Hypothyroïdie
La plus fréquente des endocrinopathies
Multiplicité des organes cibles
Diagnostic tardif:
sujet âgé++ (dépression, anémie…)
Diagnostic est facile
Traitement est simple
Définition de l’hypothyroïdie
Niveau d’atteinte
Primaire
ou
périphérique
Secondaire
ou
centrale
Organe
atteint
FT4
TSH
Thyroïde

↑↑↑
Hypophyse ou
hypothalamus

 ou
normale
Définition de l’hypothyroïdie
Sévérité de l’atteinte
FT4
TSH
Patente

> 10 mU/l
Fruste
ou
infra clinique
Normale
4 – 10 mU/l
Epidémiologie
2 à 3 fois plus fréquente chez la femme
Incidence augmente avec l’âge
Hypothyroïdie périphérique >>>>> centrale
Epidémiologie
Patente
< 60 ans
SUVIMAX
> 60 ans
Fruste
Hommes
Femmes
Hommes
Femmes
0.2%
0.4 à 0.7%
4%
7 à 11%
1 à 10%
1 à 15%
Hypothyroïdie: Symptômes
Myxoedème
Infiltration de la peau et des muqueuses par une
substance mucopolysaccharidique
 Visage : faciès bouffi
 Langue: macroglossie
 Mains, pieds: signe de la bague
 Cordes vocales : voix rauque, grave
 Conduit auditif: hypoacousie
 Canal carpien
 Prise de poids
Avant traitement
Après traitement
Hypothyroïdie: Symptômes
Ralentissement physique, psychique et intellectuel
 Ralentissement
psychomoteur :
Asthénie, état d’indifférence, ralentissement intellectuel
 Frilosité
 Constipation
 Sécheresse de la peau: froide et écailleuse, teint
caroténémique
 Bradycardie
 Cheveux fins et secs, dépilation (queue du sourcil)
 Crampes
Signes cliniques chez le sujet âgé
Signes cliniques chez le sujet âgé
Signes cliniques chez le sujet âgé
Signes cliniques chez le sujet âgé
Signes cliniques de l’hypothyroïde
chez le sujet âgé
1- Fréquence des signes neuro-psychiques
 Apathie
 Diminution des fonctions cognitives
 Dépression, Confusion
 Troubles de l’équilibre (par ataxie cérebelleuse)
 Syndrome du canal carpien
2- Peut s’y associer:
 une myopathie (proximale): troubles de la déglutition
 Epanchement pleuro-péricardique
Hypothyroïdie: Biologie
Hypercholestérolémie
Hyponatrémie
Une anémie
Une élévations des CPK
Etiologies de l’hypothyroïdie
1- Les thyroïdites chroniques
auto-immunes
Femme++
Goitre ferme: thyroïdite de Hashimoto
Pas de goitre: thyroïdite atrophique
Marqueurs de l’autoimmunité:
Anticorps anti-thyroperoxydase
(ATPO++, sujet âgé)
Possibilité d’association à d’autres maladies auto
immunes
2- Hypothyroïdie secondaire
au traitement d’une hyperthyroïdie
Iode radioactif
Chirurgie
Antithyroïdiens de synthèse (transitoire)
3- Autres causes
Chirurgie pour cause carcinologique
Séquelles de radiothérapie cervicale ou
thoracique
Effets secondaires médicamenteux : lithium,
médicaments contenant de l’iode
(amiodarone, etc.).
Etiologies des hypothyroïdies
(>55ans)
Etiologies
Prévalence
Thyroïdite auto immune
47%
Post opératoire
27%
Post Iode Radioactif
10%
Traitement de l’hypothyroïdie
Sujet âgé
L-thyroxine
Traitement doit être institué rapidement mais
très progressivement++
L’objectif n’est pas de normaliser la TSH
Traitement de l’hypothyroïdie
Sujet âgé
Dose définitive 1 à 1,5µg/kg/j), matin à jeun
Dose de début ≈ 25µg/j
Augmentation par palier de 12,5 à 25 µg
Paliers plus longs : 1 mois
Cardiopathie sous jacente:
doses plus faibles (12,5µg/j)
association de bêta bloquants.
ECG avant augmentation de la dose
Traitement de l’hypothyroïdie
Sujet âgé
Surveillance de la tolérance cardiaque ++++
ECG avant toute augmentation de la dose
Traitement de l’hypothyroïdie
Sujet âgé - Surveillance
TSH ++
Premier contrôle: pas avant 6 semaines
Une fois contrôlée: TSH tous les 6 à 12 mois
Objectifs: TSH ≈ 2 µU/l??/ 1-4 µU/l
Traitement de l’hypothyroïdie
Sujet âgé - Surveillance
Au cours de l’évolution: la dose peut varier
Si TSH persiste
↑ ↑ ↑
Vérifier la compliance
Penser aux traitements pouvant diminuer
l’absorption de la LT4 ou augmenter son
métabolisme hépatique
Hypothyroïdie fruste
L’hypothyroïdie fruste est définie par un taux de
TSH > 4 µUI/l, confirmé par un deuxième
dosage à 1 mois, sans anomalie de la
concentration de la FT4
Faut-il traiter?
Le risque absolu d’évolution vers
l’hypothyroïdie patente dans la population
générale est estimé à 5 % par an lorsque les
ATPO sont positifs et jusqu’à 80 % à 4 ans
dans une population âgée de plus de 65 ans.
Critères de traitement
Si TSH > 10 µU/l
Si TSH < 10 µU/l : beaucoup de controverse
1-ATPO positifs
2-Signes cliniques (dépression +++)
3-Goitre
Plan
Changements physiologiques de la fonction
thyroïdienne
Hypothyroïdie du sujet âgé
Hyperthyroïdie du sujet âgé
Les dysthyroïdies iatrogènes
Epidémiologie
L'hyperthyroïdie est fréquente
1 à 2 % de la population
Large prédominance dans le sexe féminin
(sex ratio : 1/8)
Hyperthyroïdie du sujet âgé
Clinique
Signes cliniques moins marqués, moins
nombreux, peu spécifiques.
Parfois patients asymptomatiques
Hyperthyroïdie du sujet âgé
Clinique
Nervosité,
Thermophobie,
Hypersudation,
Palpitations
Rares
↓ Activité du système sympathique
chez le sujet âgé
Hyperthyroïdie du sujet âgé
Clinique
Amaigrissement mais Anorexie (>30%)
 Fonte musculaire+++
Diarrhée remplacée souvent par une
constipation
Tremblement, rarement fin,
interprétation difficile++
Hyperthyroïdie du sujet âgé
Atteinte cardiovasculaire +++
ACFA (risque embolique)
Apparition, aggravation d’une coronaropathie
Insuffisance cardiaque gauche ou globale
(40 à 60%): Débit élevé
Résistante au traitement habituel
Troubles de la conduction ou de la repolarisation
Hyperthyroïdie du sujet âgé
Atteinte cardiovasculaire +++
Apparition ou aggravation d’une insuffisance
cardiaque chez un sujet âgé
 dosage de la TSH
Peut être le seul signe révélateur
Les complications cardiovasculaires: principale
cause de décès
Hyperthyroïdie du sujet âgé
Cerveau
Troubles mnésiques
Confusion avec hallucinations
Dépression
Apathie
Hyperthyroïdie du sujet âgé
Atteinte musculaire
Asthénie majorée par l’effort
Fatigabilité
Amyotrophie (racines, signes du tabouret)
Perte de l’autonomie/ Risque de « grabatisation »
L’atteinte musculaire peut toucher la motricité
laryngo-pharyngée
 Dysphonie, dysphagie, troubles de la déglutition
Diagnostic différentiel: néoplasie
Signes cliniques de l’hyperthyroïdie
Hyperthyroïdie du sujet âgé
Palpation de la thyroïde
Souvent difficile (cyphose dorsale)
Goitre plongent, rétro stérnal
Principales étiologies des hyperthyroïdies
La maladie de Basedow (60 à 80%, 2–4ème décade)
Adénome toxique
Goitre multi nodulaire toxique
Surcharge iodée
Thyroïdites (post-partum++)
(Sujet plus âgé)
Principales étiologies des hyperthyroïdies
Sujet âgé
Causes
Goitre multi nodulaire toxique
Prévalences
23 – 52%
Surcharge iodée
36 – 37%
La maladie de Basedow
18 – 33%
Adénome toxique
7 – 18%
Thyroïdites
Exceptionnelles
Goitre multinodulaire
(GMNT)
toxique
GMNT
L'évolution naturelle des goitres multinodulaires
anciens
Sur 12ans de suivi, incidence de 9-10%
d’hyperthyroïdie chez des patients avec un GMN
Risque augmente avec la taille des nodules
L'hyperthyroïdie peut être déclenchée par un
apport massif d'iode (examen avec produit de
contraste iodé, médicaments)
Endocrine Reviews 2005,26(4):504
GMNT
Hyperthyroïdie souvent modérée
Sécrétion préférentielle de FT3
Sujet âgé
En pratique
Suspicion d’hyperthyroïdie
Dosage de FT4, TSH (FT4 élevée, TSH freinée)
Echographie cervicale
Scintigraphie :
Basedow  GMN
Nodule toxique
Surcharge iodée
Thyroïdite
Maladie de Basedow
Goitre multinodulaire
toxique
Maladie de Basedow
Thyroïdite
Nodule toxique
Principales étiologies des hyperthyroïdies
Sujet âgé
Aspects scintigraphiques
Hyperthyroïdie du sujet âgé
Traitement ?
Traitement
GMNT, Nodule toxique
IRA*
GMNT: réduction du volume du goitre
de 40%
BMJ 2006;332;1369
Iode radioactif (IRA*)
Depuis 1941
Pierre angulaire dans le traitement de
l’hyperthyroïdie
Risque de cancer inchangé
Cours terme: crise aigue thyrotoxique
Long terme: hypothyroïdie
10 à 30% les 2 premières années,
5% tous les ans
BMJ 2007;334;514
Chirurgie
Thyroïdectomie totale++
Goitre volumineux, Nodule thyroïdien suspect
Préparation médicale est nécessaire
Complications++
Traitement
Maladie de basedow
Traitement optimal de la maladie de
Basedow demeure un sujet de controverse
Traitement médical
Les antithyroïdiens de synthèse (ATS)+++
Les  bloquants (Propranolol+++)
Les ATS
Deux classes
Les thiouraciles:
Propyl-thio-uracile (PTU)
- Benzyl-thiouracile (Basdène*)
-
Les Imidazoles
- Le carbimazole (Néomercazole*)
-Le méthimazole (MMI) (métabolite)
-Le thiomazole (Thyrozol*) en Tunisie
Mécanismes d’action des ATS
Effet principal intrathyroïdien
Concentration dans la thyroïde
Inhibition de la synthèse des hormones
thyroïdiennes en inhibant la thyro peroxydase
Délai de quelques semaines pour être efficaces
Toxicité des ATS
Globalement bien tolérés
Utilisation au long court
Agranulocytose
Définie par un nombre de leucocytes < 250/mm3
Mécanisme immuno-allergique
Installation brutale, annoncée par une angine ou
une fièvre
Impose l’arrêt du traitement, l’hospitalisation
pour surveillance
N Eng J Med 2005;352;9
Agranulocytose
Favorisée par de fortes doses d’ATS et par
l’âge avancé
En début du traitement, 10 premières semaines
Peut être précédée par une neutropénie
N Eng J Med 2005;352;9
Agranulocytose
Devant des manifestations fébriles chez un
patient sous ATS, on doit réaliser en urgence
une NFS
Arrêter le traitement par ATS
si leucocytes < 1000/mm3
et surveiller étroitement
si leucocytes entre 1000 et 1500/mm3
N Eng J Med 2005;352;9
PTU
comprimé
50mg
USA
France
(usage
hospitalier)
France
Tunisie
Europe
Asie
Plusieurs fois /j
Basdène*
comprimé
25mg
Néomercazole*
comprimé
5,20mg
Méthimazole
(MMI)
comprimé
15,30mg
USA
Une fois /j
Thyrozol*
comprimé
10,20mg
France
Tunisie
2 fois /j
Plusieurs fois /j
Une fois /j
Posologie des ATS
Dose de départ suffisamment élevée pour
contrôler l’hyperthyroïdie.
La dose doit être également modulée en
fonction de la sévérité de l’hyperthyroïdie.
Durée du traitement
Le traitement prolongé > 12 mois n’a pas
d’effet sur le taux de rémission
Durée optimale = 12 – 18 mois
Patient bien contrôlé s/s de faibles doses
d’ATS ne doit pas continuer indéfiniment le
traitement
European Journal of Endocrinology 2005;153;489
Récidive
Risque plus élevé si la TSH reste
freinée
Taux maximal 3 à 6 mois après l’arrêt
du traitement
Risque diminue puis se stabilise après 1
à 2 ans de rémission 50 à 60%
En pratique
Faible chance de rémission
Traitement radical

préparation médicale
Chirurgie
Préparation médicale souvent difficile
voir impossible dans ces formes
Iode Radio-actif
Traitement de choix > 50ans
(récidive++, risque cardiaque)
Première intention ++
Hyperthyroïdie infraclinique
L'hyperthyroïdie infraclinique
(TSH abaissée, FT4, FT3 normales)
Moins de 2 % des personnes âgés de plus de 60
ans
Le risque d'évolution vers une hyperthyroïdie
patente varie entre 6 et 30 % après un suivi de
1 à 4 ans.
Une TSH isolément abaissée multiplie par trois
le risque de tachyarythmie par fibrillation
auriculaire.
Plan
Changements physiologiques de la fonction
thyroïdienne
Hyperthyroïdie du sujet âgé
Hypothyroïdie du sujet âgé
Les dysthyroïdies iatrogènes
Les dysthyroïdies iatrogènes
Influence des médicaments à différents niveaux de
la fonction thyroïdienne
Site d’action
Médicaments
Sécrétion de TSH
Dopamine, glucocorticoïdes, analogues
somatostatine, Amiodarone,
Synthèse et sécrétion de
T3, T4
Substances iodées (amiodarone, produits de
contraste. . .), lithium, inhibiteurs tyrosine kinase
Métabolisme
Désiodation de T4 en T3
Propranolol, glucocorticoïdes, ,amiodarone
Dégradation de T4 et T3
Antiépileptiques, rifampicine
Transport des HT
Hormones sexuelles
Absorption de la L-T4
Sulfate de fer, résine échangeuse d’ions, pansements
digestifs, inhibiteurs de la pompe à proton
Activation du système
immunitaire
Interférons
Amiodarone et thyroïde
C’est un produit fortement chargé en iode
Apport quotidien de 7 à 21 mg d’iode alors
que les apports quotidiens conseillés sont de
150 µg
L’amiodarone interfère avec la fonction
thyroïdienne par plusieurs mécanismes.
Amiodarone et thyroïde
Amiodarone et thyroïde
Amiodarone et thyroïde
Au début du traitement (3 mois)
↑ FT4, ↓ FT3
TSH modérément élevée
Sans significations pathologiques
Hypothyroïdies à l’amiodarone
Patients porteurs d’anticorps antithyroïdiens
l’échappement au blocage de l’organification de l’iode
par apport massif d’iodure (effet Wolff-Chaikoff)
ne se produit pas correctement si la thyroïde a été préalablement
lésée par une thyroïdite auto-immune sous-jacente.
Traitement facile, substituer l’hypothyroïdie par
thyroxine, sans arrêter l’amiodarone (indispensable).
Après arrêt de l’amiodarone la récupération de la a
fonction thyroïdienne est possible (en plusieurs mois)
s’il n’y a pas d’anticorps ; elle est plus aléatoire s’il
existe des perturbations immunitaires.
Hyperthyroïdies à l’amiodarone :

2 types d’hyperthyroïdies à l’amiodarone
 Le type I :
- zones de carence iodée
- dû à l’apport d’iode sur une thyroïde dystrophique,
mono- ou multinodulaire ou sur une maladie de
Basedow latente.
 Le type II :
- toxicité de l’amiodarone sur les thyréocytes
- responsable d’une thyroïdite ayant un profil subaigu.
- Il survient sur thyroïde apparemment saine et est
indépendant de l’apport iodé environnemental.
Conclusion

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