Proyecto de Atención domiciliaria en el área de influencia

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PROYECTO DE ATENCIÓN DOMICILIARIA
EN EL ÁREA DE INFLUENCIA DEL
HOSPITAL MARÍA J. BECKER
HOSPITAL MARÍA J. BECKER
Hospital de atención primaria, hospital de día o de
referencia
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Cuenta con atención médica de generalistas y pediatras
Servicio de diagnostico por imágenes (RX, estudios dinámicos,
ecografía)
Servicio de laboratorio
Servicio de odontología
Servicio de kinesiología y fisioterapia
Servicio de fonoaudiología
Servicio de nutrición
Servicio de psicología
Servicio social (asistente social y agentes sanitarios)
Servicio de enfermería
Servicio de guardia (24 hs)
Servicios de mantenimiento
INTRODUCCIÓN

Durante el año 2008 luego de una priorización y
análisis de problemas de salud del Hospital, se
planifica y realiza un proyecto de registro y
atención de personas con discapacidad severa,
que se encuentran postrados y que se ven en la
imposibilidad por su patología, de concurrir por
sus propios medios o de sus cuidadores al centro
de atención primaria, y están siendo atendidos por
su entorno familiar, resultando de ello, en muchos
casos, un cuidado inadecuado y una presión
agobiante para la familia, particularmente para
mujeres cuidadoras.
OBJETIVO PRINCIPAL
Mejorar el cuidado y la calidad de vida de las
personas con postración severa y/o con
pérdida de autonomía, y de su entorno
familiar, apoyando particularmente a los
cuidadores familiares.
OBJETIVOS SECUNDARIOS
1.
2.
3.
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5.
6.
- Organizar la atención a domicilio, de los pacientes que cumplan
los criterios de inclusión (que más adelante quedan reflejados).
- Mejorar el control de la sintomatología y problemas más
frecuentes en este tipo de pacientes.
-Evitar ingresos hospitalarios innecesarios.
- Mejorar la formación de los profesionales.
-Facilitar el apoyo y formación de los cuidadores.
- Mejorar la coordinación entre los diferentes recursos sociosanitarios implicados en la atención a estos pacientes:


Servicios hospitalarios de referencia (Servicio de rehabilitación,
Servicio de Oncología, Especialistas lineales como neurólogo infantil y
de adultos, neumonólogo, etc.).
Instituciones locales (municipalidad, ONG, etc)
ACTIVIDADES
1er PASO
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Se realizaron las normas de inclusión de personas al
proyecto
Se plasmó el sistema de detección de casos y circuito de
demanda
Se formó el equipo multidisciplinario para trabajar en forma
interdisciplinaria.
Se estableció el modo de actuación del equipo de salud
interviniente.
SE REALIZARON LAS NORMAS DE INCLUSIÓN
DE PERSONAS AL PROYECTO
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
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En el marco de esta medida, se entiende como beneficiarios a las personas que, de
manera permanente, sufren de postración y/o pérdida de autonomía severa
A. Ser postrado permanente: Persona que requiere de apoyo, guía y supervisión
total de actividades de la vida diaria (según índice de Katz):
- Bañarse
- Vestirse
- Usar el inodoro
- Continencia de esfínteres
- Trasladarse
- Alimentarse
B. Presentar perdida de autonomía severa: El Beneficiario debe estar
diagnosticado por un médico.
C. Paciente que su estado empeoraría al ser trasladado a un centro asistencial
(ejem. inmunodeprimidos severos)
Contar, al menos, con un cuidador primario.
Aceptación del servicio por parte del paciente y cuidador primario
SE ESTABLECIÓ EL MODO DE ACTUACIÓN
DEL EQUIPO DE SALUD INTERVINIENTE
Solicitud de
atención
negativa
Pre - Ingreso
Resolución
fin
positiva
Ingreso
Asignación de
atención
Proceso de Atención
seguimiento
Revisión
plan de
atención
alta
fin
Evaluación Diaria
Coordinación
Equipo
Multidisciplinario
SE FORMÓ EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO PARA
TRABAJAR EN FORMA INTERDISCIPLINARIA.
Médico asistencial:
información y contención del paciente y su familia, e
intercomunicación con el equipo de salud.
En internación domiciliaria, la función del médico generalista,
pediatra o especialista, es la admisión, evaluación, diagnóstico, Asistente social :
tratamiento, control de la
evolución del paciente,
Evaluación, diagnóstico de situación, registro en la Historia
información, contención del paciente-familia y alta domiciliaria.
Clínica, información y contención del paciente y su familia, e
Control del consentimiento de la internación domiciliaria,
intercomunicación con el equipo de salud.
confección de la Historia Clínica y dar las indicaciones
Agentes sanitarios:
pertinentes a los profesionales requeridos,
Búsqueda de personas que estén en condiciones de ser
Deberá actuar en forma coordinada con el médico de cabecera
presentadas para ingresar al proyecto, comunicación de los
del paciente.
pacientes y sus familias con el equipo de salud
Enfermería :
Acompañantes Domiciliarios (también llamados Cuidadores
Su función es evaluación del paciente, cumplimiento del
Domiciliarios o Ayudantes Sanitarios)
tratamiento médico prescripto, evolución del paciente,
Son personas capacitadas para brindar servicios de cuidado y
coordinación con las otras disciplinas y los servicios
acompañamiento en el hogar, cuyo objetivo primordial es brindar
complementarios (Rx, laboratorio, oxígenoterapia, farmacia,
ayuda al paciente y sus familiares (alimentación, higiene, control
ortopedia, etc) registros en la Historia Clínica, e información y
de la toma de medicamentos, actividades recreativas, etc.,)
contención del paciente y la familia.
satisfaciendo las necesidades de los mismos con un referente
formador reconocido por autoridad sanitaria.
Kinesiólogía :
Psicólogos :
Su función es evaluación del paciente, cumplimiento del
Evaluación, diagnóstico, registro en Historia Clínica, información y
tratamiento médico prescripto, registro en la Historia Clínica,
contención del paciente, la familia y el equipo de salud.
información y contención del paciente y su familia, e
Fonoaudiología :
intercomunicación con el equipo de salud.
Evaluación, diagnóstico y tratamiento, registro en la Historia
Nutricionistas :
Clínica, información y contención del paciente y su familia e
Evaluación, cumplimiento del tratamiento médico prescripto, y
intercomunicación con el equipo de salud.
registro en la Historia Clínica, información y contención del
Laboratorio:
paciente y su familia, e intercomunicación con el equipo de
Concurrir a domicilio para extracción de muestras, registrar en
salud.
historias clínicas los valores obtenidos.
Odontología
Evaluación, diagnóstico de situación, registro en la Historia Clínica,
SE ESTABLECIÓ EL MODO DE ACTUACIÓN DEL
EQUIPO DE SALUD INTERVINIENTE
La propuesta es comenzar con un grupo reducido
de personas a asistir durante un lapso de tiempo
acotado: 10 personas en 3 meses.
 En este lapso se procederá con las visitas y se
realizará un sistema de registro de las mismas, en
las propias historias clínicas hospitalarias.
 Para tal fin se dispondrá de los días miércoles en
horario de consultorio de la mañana para las
visitas y los días lunes luego de horario de
consultorio reuniones para evaluación de las
visitas.

ACTIVIDADES
2do PASO
Iniciar reuniones con cuidadores y familiares de
pacientes ingresados al proyecto
 Comenzar con curso para cuidadores y/o
familiares de pacientes que sufren de
postración y/o pérdida de autonomía
 Crear redes

De derivación e interconsulta
 con actores sociales de nuestra comunidad, con el
fin de buscar apoyo, financiación y concientización
(promoción).

INICIAR REUNIONES CON CUIDADORES Y FAMILIARES
DE PACIENTES INGRESADOS AL PROYECTO
Comenzar con curso para cuidadores y/o familiares
de pacientes que sufren de postración y/o pérdida
de autonomía
CREAR REDES
De derivación e interconsulta:
Se realizó una reunión con personal de PROFE explicando temática de
proyecto y personal actuante, dado que muchos de los pacientes son
beneficiarios del PROgrama FEderal
Se contactó con profesionales de la parte privada con especialidades
que no están cubiertas por el sistema público de salud: neurología
infantil, neumonologia pediátrica, kinesioóogos especializados en
temática de parálisis cerebral, Servicio de Densitometria Osea,
quienes brindaron sus servicios en forma gratuita o contra un
honorario mínimo
Se realiza referencia y contrareferencia con el Servicio de Rehabilitación
del CSSL.
Se realizaron referencia y contra referencia con el servicio de oncología
del CSSL
CREAR REDES
Con actores sociales de nuestra comunidad, con el
fin de buscar apoyo, financiación y concientización
(promoción).
Se realizó convenio con la Municipalidad de la Ciudad
de La Punta quien financia las interconsultas con
profesionales cuyas especialidades no se encuentran
en el servicio público, paga el transporte de pacientes
(que lo pueden realizar) desde sus domicilios al CAPS y
viceversa, arreglo y compra de prótesis e insumos.
RESULTADOS
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

Se realizó atención a mas de 20 personas con distintas discapacidades y
patologías:
 Parálisis cerebral (congénita y post ACV)
 Miopatía progresiva
 Enfermedades terminales
Se efectuaron 2 cursos para cuidadores de personas discapacitadas y/o en
estado de postración con mas de 10 cursantes
Gracias a las reuniones entre cuidadores y familiares de discapacitados surgió
la iniciativa de formar una ONG. La que actualmente funciona con un
importante reconocimiento en La Ciudad de la Punta
Esta vigente el convenio con el municipio (desde 2008)
En lo que ha evolucionado desfavorablemente es en incluir personal asistencial
al equipo, sobre todo en el plantel médico. Debemos mencionar que como
provincia nos encontramos en un estado de emergencias en cuanto a la falta
de este personal. Esto nos limitó durante el año 2011 en la admisión de nuevas
personas beneficiarias al proyecto.
CONCLUSIONES

Luego de los primeros meses de trabajo, el
concepto de discapacidad dentro del equipo de
salud fue cambiando, al principio
considerábamos a las personas como
discapacitadas , pero a medida que fuimos
mejorando la accesibilidad al sistema de
salud(caps y equipo interdisciplinario) nos dimos
cuenta que la discapacidad se encuentra en el
entorno (ambiente) y no en las personas que
escapan a la norma (¿discapacitados?)
OBJETIVOS
1
2
3
4
5
6
7
PARA LOGRARLOS:
TIEMPO
Muchas
Gracias

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