食物アレルギー(小柳)

Report
食物アレルギー
第2回 アレルギーブートキャンプ
平成25年11月16日 於 長岡中央綜合病院
立川綜合病院 小児科 小柳貴人
INTRODUCTION
はじめに
給食による食物アレルギーで初の死亡例報告

平成24年12月 東京都調布市で
国内初の給食誤食事故による死亡
例が報告された。

患児には重篤な牛乳アレルギーがあ
り、エピペンが処方されていた。

教職員、同級生はそのことを知ってお
り、教職員は定期的なアレルギー研
修会を開催していた。

患児には牛乳を除去した特別食が
提供されており、さらに献立表を確認
して誤食しないように努めていた。

にもかかわらず、誤食に至ってしまっ
た。

エピペンの使用が遅れてしまった。
県内でもつい最近・・・
患者会が発足
先日、長岡市と柏崎市にアレル
ギーの子どもがいる保護者が集
まる「患者会」が発足しました
新潟県内のアレルギー児患者
会は既存の新潟市を含めて3つ
になりました
BASIC
KNOWLEDGE
アレルギーの基礎知識
アレルギーとは?

ある特定の物質(抗原)に対して免疫反応(異物を体か
ら排除しようとする反応)が過剰に働いてしまう状態

摂食、吸入、接触などにより原因抗原(アレルゲン)が体
内に侵入することで発症する

アレルゲンの摂取から2時間以内に発症する即時型アレル
ギーと1~2日後に発症する遅延型アレルギーがある
食物アレルギー

通常なら食べても害のない食物を摂取した際に、体に異常
をきたす病態

「口の中がイガイガする」「体がムズムズ痒い」などの軽微な症
状から「呼吸困難」「ショック」など命の危機にさらされる重篤
な症状まで様々

生まれつきの体質が大きく影響しており、短期間で治るもの
ではない

除去療法(原因食物を食べないようにする)が主体であり、
根本的な治療はまだ確立されていない
食物が関与する病態
毒性物質による反応
(全てのヒトに起こ
る)
細菌毒素や
自然毒など
食物により
引き起こされる生体に
食物アレルギー
不利益な反応
非毒性物質による反応
(ある特定のヒトにの
み起こる)
食物不耐症
幼児の食物アレルギーは
10年間で2倍に増加している
 食物アレルギーの罹患率 (東京都3歳児健康診査)
(%) 25
20
症状あり
診断あり
21.6
15.6
罹 15
患
率 10
9.4
7.1
14.4
8.5
5
0
平成11年
平成16年
平成21年
食物アレルギーの症状
症状の割合
原因食物
診断

症状、経過

診察所見

アレルギー疾患の既往歴/家族歴…アトピーや喘息など

血液検査…総IgE値、特異的IgE抗体検査など

皮膚試験…プリックテスト/スクラッチテスト

経口負荷試験…食べてみて症状が出るか見る検査
治療

除去食療法が基本

アレルギー体質を改善する根本的な治療はまだ確立されていない

誤食による症状出現時には症状に合わせた対症療法を行う
–抗ヒスタミン剤…主に皮膚症状に対して
–気管支拡張薬…主に呼吸器症状に対して
–ステロイド剤…全身のあらゆる症状に対して
–アドレナリン(エピネフリン)…ショック・プレショック時の血圧上昇効
果や全身症状の改善
予後
原因食物によって予後が異なる

4~5歳頃から食べられるようになることが多い食品
卵、乳、小麦、大豆など

一生続く可能性が高い食品
エビ・カニ、そば、ピーナッツ、ナッツ類、ゴマ、果物類など
KNOWLEDGE
OF
ANAPHYLAXIS
アナフィラキシーに関する知識
アナフィラキシー

アレルゲン(アレルギーの原因物
質)を摂取した後、全身の複数の
臓器に重篤なアレルギー症状が
おこる状態

アナフィラキシー症状出現時には
数分でショック状態に至る場合が
あり(アナフィラキシーショック)、
全身の循環不全により命を落と
すこともある
一刻も早く治療が必要
アナフィラキシーの原因に
なりやすい食物
ナッツ類、甲殻類(エビ・カニ)、
ソバ、ゴマ、小麦
アナフィラキシーのグレード分類
エピペン®を使用するタイミング…一般向け
(日本小児アレルギー学会提唱)
エピペンが処方されている患者でアナフィラキシーショックを疑う場合、
下記の症状が一つでもあれば使用すべきである
消化器の症状
・繰り返し吐き続ける
・持続する強い(がまんできない)おなかの痛み
・のどや胸が締め付けられる ・声がかすれる
呼吸器の症状 ・犬が吠えるような咳
・持続する強い咳き込み
・ゼーゼーする呼吸
・息がしにくい
全身の症状
・唇や爪が青白い
・脈を触れにくい/不規則
・意識がもうろうとしている ・ぐったりしている
・尿や便をもらす
処置・治療

モニタリング(ECGモニタ、SpO2モニタ、血圧モニタ)

酸素投与

ショック体位(下肢拳上、弾性包帯などで下肢圧迫)

アドレナリン筋注 0.01㎎/㎏

急速輸液

抗ヒスタミン剤(H1ブロッカー、H2ブロッカー)

ステロイド剤(水溶性プレドニン、メチルプレドニゾロンなど)

(蘇生処置)
参照:ハチ刺されからアドレナリン投与までの時間と予後
ハチ刺されからアドレナ
リン投与までの間隔(分)
アドレナリンの投与を受けた患者(%)
非死亡例(100例)
死亡例(50例)
5~10
15%
0
10~30
22%
0
30~60
50%
6%
>60
4%
18%
投与なし
8%
66%
報告なし
1%
10%
APPLICATION
応用
RAST値の読み方

総IgE値(RIST)はすべてのIgEの総和
例えば、総IgE値が80IU/mL・卵白RAST値が40UA/ml・
卵黄RAST値が10UA/mlなら、卵以外のアレルギーはほとんど
ないことが予想できる

Class0~6は単なる目安。保護者に説明しやすくするためのラ
ンク付けです。詳細な値を見る癖をつけましょう。
とくに除去食解除時期の判断に詳細値は参考になる(後述)
除去食療法の導入について

RAST値が高値だが、食べても無症状の場合が多々ある

多量に食べると症状がでるが、少量摂取では無症状の場合も多い
必要最小限の除去を行いましょう!

実際に症状が出る食品のみを除去する
「念のため」「心配だから」「RAST値が高いから」と必要以上に除去食物を
増やさない

原因食物でも、症状の誘発されない“食べられる範囲”までは摂取
できる
症状が誘発されない範囲の量ならば除去の必要はなく、積極的に摂取が可能
厚労省からも提言
無用な食事制限を長期間
強いられたことにより、栄養
不良に伴う低身長・るい痩、
好き嫌い、ストレスなどにつな
がる症例が散見される。
除去食解除のすすめ方
観察
考慮
検査
• 除去食療法を指導して外来フォローアップ
• 特異的RAST値を半年~1年毎に測定
• 1年以上その食品による食物アレルギーの症状が出ていない(全く
摂取していない場合も含む)
• RAST値の低下傾向がみられる
• プロバビリティーカーブで症状出現確率が50%未満になった
• 原因食品を少量含む食品を食べることができている
• プリックテスト/スクラッチテスト
• 食物経口負荷試験(アナフィラキシーのない軽症例は自宅負荷も可)
除去食解除!
プロバビリティカーブ
多重(マルチ)食物アレルギー児の管理

目安として総IgE値 3000 IU/mL以上、原因アレルゲン(本
当に症状が出てしまう食品)が5種以上あるような多重食物アレ
ルギー児は重症タイプ!

誤食でアナフィラキシーをきたす可能性も高い

穀類・肉類も摂取不可の場合、栄養障害に陥る可能性がある

専門家による厳密な指導の下、1種類でも多くの食物が食べら
れるように経口食物負荷試験を繰り返す必要がある

代替食指導など、詳細な栄養指導が必要

このタイプの食物アレルギー児を見つけたらご紹介ください
食物アレルギー診療ガイドラインは必携!
エピペンについて

ハチ刺傷、食物アレルギーなどによるアナフィラキシーに対する緊急補助治療薬。

アナフィラキシー発症の際に医療機関へ搬送されるまでの症状悪化防止を主な
目的とする。

患者本人以外に、保護者、教職員、救急隊にも使用が許されている。

処方するにあたって、ファイザー製薬による講習会またはオンライン講習が必要。

2011年9月から保険適用
0.3mg規格;10,950円
0.15mg規格;8,112円
※使用期限;およそ1年間、1年ごとに再処方が必要
33
EXPERT
KNOWLEDGE
専門知識
特殊な食物アレルギー
食物依存性運動誘発アナフィラキシー
(FEIAn,FDEIA)

原因食物を食べるのみ、または運動のみでは症状が出ないが、「原因
食物の摂取+運動 」により強いアレルギー症状が出る

10歳以上の患者が多く、幼児ではまれ

通常の食物アレルギーよりも強い症状(アナフィラキシー)が出やすい!

血圧低下(ショック)→意識混濁→死に至る可能性がある!

原因食物…小麦70% 甲殻類20% その他10%

小麦RAST陰性例が多い→ω5グリアジンRASTを測定しましょう

原因が特定できない場合は食物運動負荷試験が必要な場合がある
特殊な食物アレルギー
口腔アレルギー症候群(OAS)

口内や唇など口周囲に限定した場所にのみ症状が出る食物
アレルギー

原因食物として果物類が多い

シラカンバ花粉やラテックスなどと交叉反応が知られている

食物を加熱することで多くが予防できる

アナフィラキシーなどの全身症状が出ることは稀
目からうろこ話
製造ラインでの混入
原材料としては使用されてい
なくても、同じ調理器具や製
造ラインで複数の食品を製造
する場合、製造工程で原因
食品が混入する恐れがある
重症の食物アレルギー児では
ごく少量の混入でアナフィラキ
シーを発症することがあるた
め、製造ラインでの混入にも注
意が必要である
目からうろこ話
仮性アレルゲン

野菜や果物、魚などに含まれる化学伝達物質によって
食物アレルギー類似症状を起こすことがある
アレルゲンコンポーネントとその測定意義

アレルゲンコンポーネントとは食物に含まれる数十種類
のたんぱく質の中でもIgE抗体が認識してアレルギー症
状に関与するたんぱく質のことを指す。中でも、アレル
ギー患者の半数以上が反応するコンポーネントを、主
要アレルゲンという。

一つの食品の中に性質の異なる複数のアレルゲンコン
ポーネントが存在し、それぞれが異なる病態をもたらす
場合がある。

コンポーネント特異的IgE抗体を検査することによって
食物アレルギーのより正確な診断と病態の把握が可
能となる。
特異的IgE抗体が測定可能なアレルゲンコンポーネント
*保険収載
アレルゲンコンポーネント各論
鶏卵アレルゲン
卵白
オボアルブミン…過熱により容易に変性する
オボムコイド(Gal d 1)…過熱による変性を受けにくい
卵黄

多くの患者では卵白特異的IgE抗体とオボムコイド特異的IgE抗
体は強く相関する

乳幼児の一部の患者では卵白IgE抗体が陽性でもオボムコイド特
異的IgE抗体が陰性or低値を示す場合がある☞加熱卵なら食べ
られる可能性
アレルゲンコンポーネント各論
牛乳アレルゲン
カゼイン(Bos d 8)
α-ラクトアルブミン(Bos d 4)
β-ラクトグロブリン(Bos d 5)

カゼイン特異的IgE抗体は牛乳特異的IgE抗体検査よりもわずか
に感度・特異度が良く、診断的意義が高い

α-ラクトアルブミン、β-ラクトグロブリン特異的IgE抗体は、診断感
度・特異度ともに劣るため検査の役割は大きくない。
小麦アレルゲン
アレルゲンコンポーネント各論
アルブミン・グロブリンー水・塩可溶性
グルテンー水・塩不溶性
グリアジンー70%エタノールに可溶性
グルテニンー70%エタノールに不溶性

小麦特異的IgE抗体の陽性的中率は抗体価とともに上昇するもの
の、クラス4で50%前後、クラス6でも80%程度に留まるため、特
異的IgE抗体が陽性というだけで診断することはできない

ωー5グリアジン特異的IgE抗体はクラス3以上で90%以上と高い
陽性率を示し、診断に有用である。

ただし、小麦アレルギー児の約20%ではωー5グリアジン特異的
IgE抗体は陰性となるため、必ず小麦特異的IgE抗体と合わせて
検査が必要。
アレルゲンコンポーネント各論
ピーナッツアレルゲン
7Sグロブリン(Ara h 1)
2Sアルブミン(Ara h 2)
11Sグロブリン(Ara h 3)

上記のうち、Ara h 2特異的IgE抗体検査は感度・特異度ともに
非常に高く、検査として有用

アナフィラキシーの確率が高いピーナッツ経口負荷試験を回避するこ
とができる可能性も・・・
アレルゲンコンポーネント各論
汎アレルゲン

口腔アレルギー症候群は各種花粉のアレルゲンコンポーネントと野
菜・果物のアレルゲンコンポーネントの相同性が高いことが原因
シラカンバ花粉(Bet v 1)=リンゴ(Mal d 1)
=大豆(Gly m 4)など
コンポーネントとエピトープ
連続性エピトープ
加熱で不活化しない
構造性エピトープ
加熱で不活化
コンポーネント
CONCLUSION
おわりに
アレルギー分野は伸び盛り!

アレルギー患者は年々増加しており、軽度の花粉症なども含めると人
口の4割以上がアレルギー疾患を患っていると推測されている

小児科においても1~2割の児がアレルギーを患っており、見過ごすこ
とができない割合である

アレルギー疾患は主な疾患の10種類程度しかないが、他の専門分
野と異なり、「なぜ発症するのか?」「どのような機序で発症するのか」
「完治するのか?」「予防することができるのか?」など、基本的な部分
がブラックボックスとされてきた

しかし近年、『衛生仮説』などを起点に、アレルギー発症に関わる因子
が解明されつつあり、原因究明・根治療法・予防などに向けた研究が
盛んになされ、非常にホットな分野である
いっしょにアレルギーを勉強しませんか?
新潟県内にはアレルギー専門医が圧倒的に不足しています

食物負荷試験を定期的にやっている施設がほとんどない

スパイロメトリーやピークフローメータの指導も皆無に等しい

アトピー治療でも未だにステロイド忌避の指導がなされていたりする
↓
アレルギー診療のレベルは全国的にもかなり低いと言わざるを得ない
ご希望があれば定期的に勉強会を行って
徹底的に御指導させていただきます

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