Presentacion 24-10-14 - Clinica Médica Hospital Provincial Rosario

Report
SEMINARIO CENTRAL DE CLÍNICA
MÉDICA. 24/10/2014
Mujer de 29 años, con
cuadro de insuficiencia
cardíaca
Presenta: Santiago Lopiccolo
Discute: Gabriela Giovannini
MOTIVO DE CONSULTA:
Fiebre y tos
Ingreso: 09.10.2014
ENFERMEDAD ACTUAL:
7 días de evolución:
Tos seca
 Sensación febril que cede parcialmente con
AINES.
 Agravamiento de su disnea habitual (a
moderados esfuerzos) hasta clase funcional
III
 Astenia posterior a pequeños esfuerzos
*consulto por guardia externa de nuestro hospital
donde se le indicó AMC/Claritromicina,
presentando mejoría parcial de su cuadro.

ENFERMEDAD ACTUAL:
agosto
previa)

de 2012: (internación
un año previo: lesiones de tipo
macular, eritematosas, levemente
pruriginosas en ambos antebrazos,
que se extendían a región glútea y
ambos miembros inferiores,
haciéndose descamativas y dejando
área hipopigmentada de fondo blanco.
ENFERMEDAD ACTUAL:




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
agosto de 2012: (internación previa)
8 meses previos:
caída del cabello de toda la cabeza al peinarse.
3 meses previos:
pérdida de peso(aprox. 20 kg),
hiporexia y vómitos alimenticios,
astenia y debilidad muscular a predominio de musculatura
proximal.
artralgias con dolor predominantemente en articulaciones
interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, muñeca,
rodillas y tobillos, simétricas, sin rigidez,
dolor a la compresión de las masas musculares.
Síntomas respiratorios inespecíficos (tos y disnea, que fueron
tratados con antibióticos)
Refire que la exposicion a bajas temperaturas le produce
cianosis en dedos de ambas manos.
ANTECEDENTES

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:

Residió en zona semi-urbana de la ciudad de Goya,Corrientes
desde 2009 hasta 2011, actualmente reside en Rosario.
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HÁBITOS: niega hábitos tóxicos
Peso: 52 Kg. (IMC:20)
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Quirúrgicos: cesárea con ligadura tubaria bilateral en 2008
Farmacológicos: Ranitidina 2 comprimidos/dia. Usuaria
habitual de AINES (refiere 1 comprimido día de ibuprofeno).
Clonazepan 1 comprimido antes de acostarse. MEDICACION
SIN INDICACION NI CONTROL MEDICO.
Al ingreso: AMC/Claritromicina desde el 03/10/14,
Reumatológicos: internación para estudio de probable
enfermedad del tejido conectivo durante 2012.
ANTECEDENTES
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ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
Menarca: 13 años
Ritmo: irregular
FUM: 29/09/2014
Gestas: 2
Cesáreas:2
Abortos: niega
Dismenorrea: niega
Flujo vaginal: niega
PAP: hace dos años, refiere resultado normal.
Senografía: refiere en el 2012, desconoce resultado
Otros datos de interés: cesárea con ligadura tubaria
bilateral en 2008
ESTUDIOS PREVIOS: 2012.
ESTUDIOS PREVIOS: 2012.
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ECG (04/10/12): Ritmo sinusal, regular. FC 110. PR 0,12. QRS: 0,08.
AQRS: +10°. Sin signos de isquemia aguda.
Rx de Tórax (16/10/12): ICT conservado. Imagen reticular en ambas
bases pulmonares.
Esofagograma(09/10/12):Esófago permeable de paredes distensibles,
presentando una marcada reducción de su peristaltismo que
enlentece su vaciamiento durante el decúbito.
Ecocardiograma (09/10/12): Derrame pericárdico leve. Resto s/p
Ecografía abdominal: Hígado de tamaño aumentado (150 mm).
Vesícula con imagen ecogénica con sombra acústica posterior de 15
mm. Bazo de tamaño aumentado (135 mm), parénquima homogéneo.
TAC AR (11/10/12): Opacidad con patrón en vidrio esmerilado a
predominio subpleural de vértice a base, más significativa a nivel
basal. Se evidencian opacidades que tienden a consolidarse con la
presencia de broncograma aéreo. Presenta engrosamiento de septos
interlobulillares en ambos campos. Presenta aisladas imágenes
nodulares subpleurales. A nivel de ambas bases se visualizan áreas
de aspecto quístico que podrían corresponder a bronquiectasias por
tracción.
ESTUDIOS PREVIOS: 2012.
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VEDA (12/10/12): S/P
Capilaroscopía (17/10/12): Patrón dominante inespecífico, densidad
capilar disminuida, aisladas áreas avasculares, organización del lecho
capilar conservada, no presenta cianosis.
Anatomía patológica de biopsia de músculo (11/10/12): Tejido muscular
con histoarquitectura conservada. No se observa patología inflamatoria ni
parasitaria en la muestra remitida.
Anatomía patológica de biopsia de piel : Hiperplasia epidérmica irregular
con destacada exoserosidad e hiper y paraqueratosis superficial. Existe
discreto infiltrado inflamatorio dérmico superficial mixto, con algunos
leucocitos eosinofilos. Diagnostico anatomopatológico: Dermatosis
eccematoidea (subaguda-crónica) NO se identifican microorganismos, no se
observa esclerosis dérmica significativa.
Anatomía patológica de biopsia de duodeno: mucosa duodenal proximal
con histoarquitectura preservada, adecuada relación cripto vellositaria y
moderado infiltrado inflamatorio linfocitario y eosinofilico, sin linficitosis
intraepitelial y con discreta elastosis submucosa.
ESTUDIOS PREVIOS: 2012.
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
Serologías: Negativas para VHB, VHC, CMV, VEB, retrovirus.
Laboratorio inmunológico (05/10/12): Rosse Ragan 1/4 , PCR 12.
FAN, ENA, Hep2, Jo1, ANCA -, Anti DNA, antitransglutaminasa y VDRL
negativos. AntiRo positivo. Anticardiolipinas IgG negativo, IgM positivo
bajo. FR 22,9. C3 148. C4 21. CH50 23. IgA: 161. IgE: 678. IgM: 187.
Test de Hamburger (11/10/12): Hematíes 333. GB: 167. 300ml. No
presenta cilindros.
Parasitológico seriado de materia fecal (10/10/12): no se observan
parásitos.
Sondaje duodenal 09/10/12: no se observan parásitos.
Hemocultivos: negativos cerrados.
Proteinuria de 24hs (20/10/12): 0,39g en 2,8 lts.
PPD: 0mm
Estudio del Hierro: Ferremia: 26 – TIBC 209 - % Saturación: 12%
EXAMEN FÍSICO: 2014
IMPRESIÓN GENERAL: buen estado general.
Lúcida, vigil, orientada globalmente. En
decúbito dorsal indiferente. Adelgazada
 PESO:52kg TALLA:
160cm
IMC: 20.3
 SIGNOS VITALES: T°: 36.7 º
FC: 110
FR:20
TA: 100/65 SAT02: 95% (0.21)

EXAMEN FÍSICO:
PIEL Y FANERAS:
 lesiones maculares hipocrómicas (acromicas),
con borde hipercrómico en cara anterior de
ambos tobillos y zona inguinal, induradas a la
palpación (impresionan queratósicas), de 5 cm
de diámetro.
 Macular hipocromicas puntiformes de
distribución universal, mas predominantes en
dorso y extremidades.

EXAMEN FÍSICO:
No se palpan adenopatías, se auscultan
rales crepitantes basales, ausencia de R3,
sin edemas.
 Masas musculares y fuerza moderadamente
disminuida.
 Articulaciones: movilidad activa levemente
dolorosa, con leve limitación; y movilidad
pasiva no dolorosa. Leve dolor a la
palpación de las articulaciones
inerfalangicas proximales. Impresiona
signos de sinovitis a la palpación.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
9/10/14
11/10/14
16/10/14
20/10
33.6/10.4(63/19)
9400(77/7.6/0/1
3/12)
33.1/9.8(64/19)
35/10,4
GB
31.4/9.4
(63/18)
8700(75/7/12/4)
11100(80/7/10/3)
8200
Plaq
71000
106000
48000
94000
Glic
81
93
98
Ur/Cr
Ionograma
11/0.4
138/4.1/106
18/0.4
138/3.8/108
26/0.5
137/4.4/101
TGO/TGP/FAL
BILIRR TYF
58/53/91
0.1/0.1
51/40/107
0.3/0.1
GGT/COLIN
TP/KPTT
COL/HDL/LDL/TG
36/8600
11.8/30
35/9800
CA/P/MG
LDH/CPK
8.2/4.2/1.7
497/1287
PROT/ALB
EAB
7.2/2.8
7.44/103/39/2.2/26/
98%
Htto/Hb
145/40/79/131
440/1299
/1204
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS









OC: AMB/OPALES, D 1010, PH 8, CEL +++, LEU+
ESTUDIO DEL HIERRO:
FERREMIA: 13
TIBC:206
%SAT: 13
SEROLOGIAS: HIV Y VDRL, Chagas, NO
REACTIVAS,
TSH/T4: 2,2/12,3
PRO BNP: 340
PROTEINURIA/24HS: 0,14
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
RX TORAX FRENTE: MALA TECNICA
RADIOLOGICA POR LO QUE NO PUEDE
EVALUARSE ICT. INFILTRADOS
HETEROGENEO BIBASALES DE
BORDES POCO DEFINIDOS.
 RX MANOS: OSTEOPENIA EN BANDA.
 HC X 2 NEGATIVOS NEGATIVOS(03/10)

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS


ECG:Ritmo sinusal, regular. FC 110. PR 0,12. QRS:
0,10. AQRS: +10°. Sin signos de isquemia aguda.
BUENA PROGRESION DE R EN PRECORDIALES;
TRASTORNO EN LA REPOLARIZACION EN V2
(REPOLARIZACION PRECOZ)
Ecografía abdominal: hígado de tamaño normal,
aumento difuso de la ecogenicidad compatible
con esteatosis hepática. Vesicula: imagen
hiperecogenica con sombra acústica posterior
compatible con litiasis vesicular. Bazo de tamaño
y estructura normal. Sin liquido libre en abdomen
superior. Resto s/p.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS









TAC TORAX:
tiroides: lóbulo izquierdo heterogéneo
Inversión de la relación aorto-pulmonar (arteria pulmonar de
31mm de diámetro).
Cardiomegalia.
Dilatación esofágica en tercio medio-distal.
Estructuras ganglionares aumentadas en números que no
superan el rango megalico en situación de mediastino
prevascular.
Engrosamiento peribroncovascular de tipo regular
Parénquima: aéreas de bronquiectasias por tracción,
bronquioloectasias, engrosamiento de septos intra e
interlobulillares y zonas de vidrio esmerilado. CAMBIOS
COMPATIBLE CON FIBROSIS PULMONAR, predominando en
campos basales y posteriores.
HEPATOESPLENOMEGALIA.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS








ECOCARDIOGRAMA:
MEDICIONES:
VD: 22MM;
VI: DIAMETRO DIAST: 59MM; DIAMETRO SIST: 46MM; FEY: 43%;
FRACC.ACORTAMIENTO: 22%; SEPTUM I.V. DIAST: 9MM; PARED POST
EN DIAST: 8MM;
AI: 40MM
RAIZ AO: 27MM
INTERPRETACION: AI Y VI LEVEMENTE DILATADOS;FUNCION
SISTÓLICA GLOBAL LEVEMENTE DEPRIMIDA. SE APRECIA UNA
HIPOMOTILIDAD GLOBAL.
MINIMO DERRAME PERICARDICO. LA PAP SIST (SEGÚN GRADIENTE
VD-AD)ES DE 31 MMHG, FLUJOSIST PULMONAR NORMAL.
LABORATORIO INMUNOLOGICO:
ROSSE RAGAN PRUEBA: NO REACTIVO
FACTORES ANTINUCLEARES: NO REACTIVO
COMPLEMENTO FRACCION C3 167
mg%
COMPLEMENTO FRACCION C4 30
mg%
ANTI DNA ANTICUERPOS: NO REACTIVO
ANCA-C: NO REACTIVO
ANCA-P: NO REACTIVO
ANTICOAGULANTE LUPICO (AL): NO REACTIVO
ANTIMITOCONDRIALES ANTICUE: NO REACTIVO
ANTI BETA 2 GLICOPROTEINA
IgG..................... MENOR A 9.4 SGU
IgM..................... MENOR A 9.4 SGU
ANTICARDIOLIPINA ANTICUERP
Ac. IgM................. 12
MPLU/ml
Ac. IgG................. MENOR A 9.4 GPLU/ml
LATEX ARTRITIS REUMATOIDEA

Resultado...............
11
UI/ml
ANTIMUSCULO LISO ANTICUERP: NO REACTIVO
ENA: Anti- RO: REACTIVO, LA, SCL70, HISTONA, SM, RNP U1, JO, CENP-B, NO REACTIVOS
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ESTUDIOS DE FUNCION PULMONAR:
 TEST DE CAMINATA: Comentario:
Marcha continua, sin detenciones. La
saturación no pudo ser censada en todo
momento debido a fenómeno de
Raynaud. Conclusión: Distancia
recorrida por debajo de los parámetros
esperados. Nota: calzado no apropiado.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ESTUDIOS DE FUNCION PULMONAR:
 ESPIROMETRIA:
 FVC: Severamente disminuida
 FEV1: Severamente disminuido
 FEV1/FVC: Normal

INCAPACIDAD VENTILATORIA
RESTRICTIVA SEVERA SIN RESPUESTA
A SALBUTAMOL.
EMG:
 No
revela signos de compromiso
neurogenico ni miopatico en la
actualidad. Estudios de
neuroconduccion dentro de los
valores normales.
INTERPRETACION
PROBABLE
NAC,
COLAGENOPATIA, EN ESTUDIO.
CON COMPROMISO SISTEMICA.
MCD
EVOLUCION:
…Durante su internación la
paciente persiste afebril,
hemodinámica y
ventilatoriamente estable. Sin
cambios en el examen físico…
PENDIENTES:
ECOCARDIOGRAMA DE CONTROL
 BIOPSIA DE PIEL (INFORME)
 PRO BNP
 CATETERISMO DE CAVIDADES
DERECHAS
 VEDA

MUCHAS GRACIAS

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