OOTT `Oriëntatie- en opvolgingstraject thuiszorg`

Report
OOTT
Oriëntatie- en opvolgingstraject thuiszorg
OOTT ?
 Een tijdelijk verblijf voor ouderen én
 Een op maat aangeboden begeleiding om
 Zo lang mogelijk thuis te kunnen wonen
 Traject gericht op verzorging,
adviesverlening, hulpmiddelen, diensten,
woningaanpassingen
OOTT
 Start okt 2014
 Project = samenwerking tussen:
 Christelijke mut, socialistische mut
 OCMW Leuven, Familiehulp, Landelijke
thuiszorg
 Wit-Gele Kruis Vlaams-Brabant
 Z.org KULeuven
 SEL GOAL
 Khobra en MCH
OOTT
Aanmelding
Oriëntatie
en
observatie
Opvolging
OOTT
Aanmelding
Oriëntatie
en
observatie
Opvolging
Aanmelding – 2 stromen
Instroom ziekenhuis
• Na advies GST of
sociale dienst
Instroom thuissituatie
• Via aanvraag
eerstelijnshulpverlener
Hoe ?
 Aanmelding bij casemanagers:
016/337036 of 016/337037
 Screening inclusiecriteria
Aanmelding - inclusiecriteria (1)
EN
EN
• Minstens 60 jaar
• woonachtig in
arrondissement
Leuven
• Minstens
• Katz B
OF
• Edmonton 6
EN
• Cliënt wenst
terugkeer naar
huis
• Cliënt staat open
voor professionele
thuiszorg
• Zorgaanbod is
nog onvoldoende
georganiseerd om
de thuiszorg
mogelijk te
maken
De grenzen van de thuiszorg
worden bewaakt
Aanmelding - inclusiecriteria (2)
OF
• Mantelzorg
weggevallen +
onduidelijkheid
over toekomstperspectief
OF
•Professioneel
netwerk schiet
acuut te kort en
heeft tevergeefs
oplossing
gezocht
OF
• Sociale
indicaties
vb oudermisbehandeling,
verwaarlozing,
onaangepaste
woonsituatie
OF
• Situatie thuis
onhoudbaar
zonder
interventie op
vlak van
hygiëne,
verzorging,
sociale
interacties
Ouderen met zorgnetwerk: voorafgaandelijk MDO noodzaak opname
Ouderen zonder zorgnetwerk:
hulpverleners voorafgaandelijk geprobeerd om problemen op te lossen
Beslissing tot includering
 Overleg casemanager –
centrumcoördinator verblijf OOTT:
 Indien onvoldoende info wordt huisbezoek
gepland
Includering OK
• Voor opname:
• Uitleg doel project
aan patiënt en
mantelzorg
• Akkoordverklaring
laten tekenen door
patiënt
Includering niet OK
• Doorverwijzing van
patiënt
Opname
Op weekdagen: 10u-12u en 14u-16u
Nodig ?
• Opnameverklaring
• Verslag indien instroom vanuit ziekenhuis
• Nodige medicatie en voorschriften (verpleegkundige
zorg, kinesitherapie, ...
• Eigen hulpmiddelen (rollator, rolstoel,
antidecubituskussen, incontinentiemateriaal)
• Wasgerief, kledij
OOTT
Aanmelding
Oriëntatie
en
observatie
Opvolging
OOTT: verblijf
 13 kamers, 15 bedden
 Geen ziekenhuisopname, wel thuissituatie in ziekenhuisomgeving
 Vast team van experten: 10 verzorgenden, 3 verpleegkundigen (1
centrumcoördinator en 2 BELRAI vpk) en 3 casemanagers
 24/24u permanentie:
 Verzorgende 24/24 aanwezig
 Verpleegkundige 24/24u aanwezig of bereikbaar
 Er wordt beroep gedaan op hulpverleners eerstelijns: huisarts,
kine, thuisverpleegkundige, evt. pedicure en kapster aan huis
 Kans om verschillende hulpmiddelen uit te testen
 Verblijf max. 3 weken
Oriëntatie en observatiefase
Intake
• Vragenlijsten
Belrai
Edmonton
WHOQoL
Economische
deel A + B
Zarit Burden
Observatie
• Bijkomende
assessments
• observatieverslag
Oriëntatie
• Organisatie MDO
+ aanduiding
zorgbemiddelaar
• Opstellen
zorgplan
• Voorbereiding
ontslag
Oriëntatie en observatiefase
 Casemanager doet gesprek met cliënt en
familie/mantelzorgers.
(Vervolledigen BELRAI , bijkomende schalen.);
 Observaties en gegevensverzameling tijdens verblijf, in
samenwerking met verzorgenden, verpleegkundigen en
centrum coördinator
 Vaststelling van de problematiek
 Uitwerken oplossingen voor de thuissituatie
 Terugkoppeling naar reguliere thuiszorg tijdens
multidisciplinair zorgoverleg (oriëntatieoverleg).
 Terugkeer van de oudere naar huis
OOTT
Aanmelding
Oriëntatie
en
observatie
Opvolging
Opvolgingsfase
 Casemanager contacteert zorgbemiddelaar na 1,3,6 en
12 maanden
 Assessment (BELRAI - …) in de thuiszorg na 6 en 12
maanden.
 Indien nodig wordt een bijkomend MDO opgestart
 Na 12 maanden: tevredenheidsonderzoek en einde
opvolging in project
OOTT
 Kostprijs: 60 euro per nacht
 Tussenkomst bij bepaalde mutualiteiten
 Incl.: kamer, bed, lakens, vpke en verzorging, maaltijden
 Excl.: Medicatie, verzorgingsmateriaal, kinesitherapie,
dokterskosten, vervoer
 Meer info ? OOTT: 016 33 70 38
Gebouw St-Pieter, 10de verdiep
Brusselsestraat 69
3000 Leuven

similar documents