Dispepsia - Appuntimedicina.it

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CORSO INTEGRATO DI:
FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E
METODOLOGIA CLINICA
Anno accademico 2006/2007
Prof.Claudio Borghi
Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata “D.Campanacci”
Presentazione del Corso
Docenti del corso
Medicina
• Prof.Claudio Borghi
• Prof.ssa Carla Garutti
• Prof.Vincenzo Tomassetti
• Dott.Enrico Strocchi
• Dott.ssa Maddalena Veronesi
Chirurgia
• Prof.Giovanni Fuga
• Prof.Roberto Giardino
• Dott.GF Morrone
Presentazione del Corso
Finalità del corso
•
Insegnare in maniera efficace e propedeutica al futuro
•
Integrare la materia con la logica del corso di laurea
•
Promuovere la collaborazione docenti/studenti
•
Sollecitare il livello di interazione pratica
–
iniziative spontanee relative al corso
•
Ottenere il massimo profitto da parte di entrambi
•
Elaborare ogni suggerimento relativo alla didattica
Corso integrato di
FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E
METODOLOGIA CLINICA
anno 2006/2007
Prof.Claudio Borghi
Dip.Medicina clinica e Biotecnologia
Metodologia Clinica in
Medicina Interna
Metodologia clinica
Premessa
• Una buona attività clinica dipende dalla
applicazione di un insieme di principi e
di regole che indicano al medico la
condotta da tenere nelle varie
circostanze che si presentano.
Metodologia clinica
Cenni storici
• La necessità di regole precise nella attività clinica era già
nota agli antichi Greci.
• Il metodo scientifico come tale è stato tuttavia sviluppato a
partire dal XVII secolo ad opera degli studiosi del mondo
inorganico ed adottato dai medici attraverso regole di
operatività derivate dallo stesso metodo scientifico.
• Il ruolo della metodologia si è complicato nel XIX e XX
secolo con la consapevolezza della unicità dei pazienti e ha
poi raggiunto il livello attuale di applicazione metodologica
dell’azione applicata al singolo paziente.
Metodologia clinica
Metodologia vs. Semeiotica
• Le due discipline sono spesso erroneamente confuse.
• La metodologia studia le modalità attraverso le quali
arrivare a formulare una ipotesi conoscitiva ed
eventualmente risolutiva.
• La semeiotica studia le metodiche, le procedure e gli
indizi spontanei o provocati che possono essere
utilizzati
per
supportare
il
ragionamento
metodologico.
• La metodologia detta le regole dei procedimenti da
seguire, la semeiotica osserva ed interpreta
fenomeni tipici della malattia ed entrambe sono
fondamentali per la diagnosi.
Metodologia clinica
Principi generali
• Solide conoscenze e preparazione
• Intuizione e vivacità mentale
• Ideazione di un piano di lavoro
• Identificazione di una strategia investigativa
Metodologia clinica
Possibili strategia investigative
– Valorizzazione del dato anamnestico
• Nero Wolfe
– Indagine a tappeto delle ipotesi diagnostiche possibili
• Comissario Maigret
– Esclusione delle ipotesi più ovvie
• Sherlock Holmes
– Valorizzazione delle incongruenze
• Tenente Colombo
Metodologia clinica
Elementi di procedura
1. Identificare il problema che appare più rilevante per il
paziente (es.febbre, vomito, cefalea, ecc)
2. Integrare la identificazione con la osservazione del
paziente (come è la febbre? Ed il vomito?)
3. Iniziare una indagine sistematica sulla condizione clinica
generale del soggetto (anamnesi, es.obbiettivo, ecc).
4. Elaborare uno o più complessi sindromici costituiti da
segni e sintomi collegati tra di loro da un nesso
fisiopatologico.
Metodologia clinica
Cefalea
Tosse
Ca polmonare
S.Influenzale
In paz.artrosico
In trattamento
Ca-antagonista
Difficoltà
respiratorie
Cirrosi
epatica
Diarrea
Sciatalgia
Scompenso
cardiaco
Edemi
declivi
Metodologia clinica
Elementi di procedura-2
1. Procedere alla verifica della ipotesi diagnostica
formulata (indagini strumentali, biochimiche, ecc.)
2. Eliminare
alcune
delle
ipotesi
prospettate, ma non sostenibili
diagnostiche
3. Perseguire in maniera più accurata i sospetti
diagnostici più probabili (es.TAC, RMN, PET,…)
4. Considerare la possibilità di fattori di confusione
(altre patologie, effetti collaterali di farmaci, ecc.)
5. Formulare la diagnosi più verosimile considerandone
la natura sempre probabilistica
Metodologia clinica
Elementi a supporto
• Segni e sintomi: possiedono una loro valore e
possono segnalare la presenza di una malattia, ma
essere comuni ad altre forme morbose o essere
presenti nel soggetto sano.
• Probabilità diagnostica: dipende dalla probabilità
con la quale un segno o un sintomo si presentano
nella popolazione malata ed in quella sana. La
separazione è in generale ottenuta mediante valori
discriminanti.
• Indirizzo clinico: risulta dalla combinazione tra la
corretta valorizzazione di segni e sintomi ed il grado
di probabilità che siano associati ad una condizione
clinica specifica e diagnosticabile
Metodologia clinica
Strategia della diagnosi
• La finalità della metodologia clinica è giungere ad una
diagnosi corretta nel paziente affetto
• La correttezza della diagnosi dipende dalla adeguatezza
delle fasi precedenti di acquisizione delle evidenze
cliniche e strumentali.
• La diagnosi si avvale del potere informativo medio di ogni
test utilizzato
• La probabilità di giungere ad una diagnosi corretta dipende
dalla conoscenza (cultura) e dalla esperienza (riscontri
precedenti) del medico.
• Ogni diagnosi per quanto probabile deve essere confrontata
con altre diagnosi analoghe (diagnostica differenziale)
Metodologia clinica
La spiegazione della malattia: la fisiopatologia
• Il procedimento clinico non si limita alla diagnosi e quindi
ad un processo sterile di collocazione entro una categoria
nosografica, ma si propone di spiegarne le ragioni
attraverso un approccio fisiopatologico.
• Secondo la metodologia clinica, la spiegazione scientifica è
la deduzione attraverso la quale un fatto viene spiegato
sulla base di una o più leggi della natura
(es.invecchiamento) o da una o più condizioni iniziali
(es.predisposizione genetica).
• La interpretazione fisiopatologica di una malattia
rappresenta l’elemento che contribuisce a formularne la
prognosi clinica
Metodologia clinica
La prognosi clinica
• Rappresenta un elemento essenziale della metodologia
clinica e individua le evoluzione futura della malattia.
• Dipende strettamente dalla correttezza diagnostica in
termini
di
entità
nosografica
e/o
meccanismi
fisiopatologici.
• La prognosi può basarsi sulla diagnosi nosografica che
identifica
la
malattia
(es.infarto
miocardico
e
sopravvivenza).
• La prognosi può basarsi sulla natura del meccanismo
fisiopatologico in causa (es.infarto miocardico e scompenso
cardiaco)
• Spesso i due elementi generano un unico giudizio
prognostico
Metodologia clinica
Paziente
Anamnesi, esame obiettivo
Segni e sintomi
Ipotesi diagnostiche plausibili
Interpretazione
fisiopatologica
Indagini
ulteriori
Diagnosi finale
Prognosi clinica
Terapia
Corso integrato di
FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E
METODOLOGIA CLINICA
Anno accademico 2006/07
Prof.Claudio Borghi
Dipartimento di Medicina clinica e
Approccio al paziente e
raccolta della anamnesi
Approccio al paziente e anamnesi
Definizione
• L’anamnesi è il racconto, da parte del
paziente, della malattia, delle invalidità
e delle alterazioni rispetto alle
condizioni normali di salute.
Approccio al paziente e anamnesi
Il ruolo del medico
• Il ruolo del medico è quello di guidare il
paziente nella descrizione dei dettagli
della malattia e dello stato di salute
senza modificarne la loro presentazione
Approccio al paziente e anamnesi
Organizzazione della anamnesi
– Descrizione del sintomo principale
– Anamnesi familiare
– Anamnesi fisiologica
– Anamnesi patologica remota
– Anamnesi patologica prossima
Approccio al paziente e anamnesi
Sintomo principale
– Rappresenta il motivo che ha condotto il
paziente dal medico.
– Non necessariamente
malattia già nota
– Deve essere
sintomi
corrisponde
individuato
rispetto
ad
una
agli
altri
– Rappresenta l’indizio di base della ricerca che
porterà alla diagnosi
Approccio al paziente e anamnesi
Anamnesi e ragionamento poliziesco
– Modalità di approccio
• Nero Wolfe
• Commissario Maigret
• Sherlock Holmes
• Tenente Colombo
Approccio al paziente e anamnesi
Dottore, da un paio di giorni ho il raffreddore
ed uno strano dolore allo stomaco
Approccio al paziente e anamnesi
Anamnesi familiare
– Valuta le condizione di salute dei parenti
• Nonni, genitori, fratelli, figli
– In caso di soggetti molto anziani meglio valutare
i discendenti
– Informazioni utili su ciascun familiare:
• Salute attuale ed eventuali malattie
• Eventuale data e causa di morte
• Eventuali malattie ereditarie anche presunte (es.
diabete, ipertensione, Alzheimer)
Rischio CV e familiarità per malattie CV
Ipertensione
PAS 195 mmHg
x 3,0
Dislipidemia
CT 6,1 mmol/L
(235 mg/dL)
x 1,7
x 5,3
x 8,7
x 5,2
x 2,9
Storia familiare di infarto miocardico
Precoce (< 55 anni)
x 1,7
Kannel WB. In: Genest J et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw Hill, 1977;888-910
Approccio al paziente e anamnesi
Dottore, da un paio di giorni ho il raffreddore
ed uno strano dolore allo stomaco
Approccio al paziente e anamnesi
Anamnesi fisiologica
– Descrizione di quelle caratteristiche dello stile
di vita importanti sotto il profilo medico.
– E’ utile per identificare elementi della vita
comune con significato patologico o che possono
permettere di interpretare come patologico un
comportamento apparentemente normale (es.
modificazioni dell’alvo)
Approccio al paziente e anamnesi
Anamnesi fisiologica-2
– Gli aspetti rilevanti sono:
• Scolarità
• Occupazione lavorativa (a rischio)
• Struttura della famiglia
• Attività fisica (tipo e frequenza)
• Fumo
• Dieta
• Alcolici e stupefacenti
• Alvo e diuresi
• Sviluppo psico-fisico
• Gravidanze e parti
Approccio al paziente e anamnesi
Dottore, da un paio di giorni ho il raffreddore
ed uno strano dolore allo stomaco
Approccio al paziente e anamnesi
Anamnesi patologica remota
– Elenco e classificazione di gravità delle
principali malattie sofferte in passato dal
paziente.
– E’ utile per inquadrare la storia clinica del
paziente e permette di attribuire il sintomo
principale ad una malattia già presente
(riacutizzazione o recidiva) o ad una malattia di
nuova insorgenza.
Approccio al paziente e anamnesi
Dottore, da un paio di giorni ho il raffreddore
ed uno strano dolore allo stomaco
Approccio al paziente e anamnesi
Anamnesi patologica remota
• I punti che dovrebbero sempre essere discussi sono:
– Malattie infantili con sequelae (parotite, varicella, ecc.)
– Presenza di malattie croniche e che possono recidivare (es. TBC,
Linfomi, ecc.)
– Pregressi interventi chirurgici (indagare i particolari)
– Altri ricoveri ospedalieri (indagare dettagli)
– Traumi maggiori
– Terapie farmacologiche (durata, efficacia, effetti collaterali)
– Terapia non farmacologiche o presunte tali (!!!) (ASA, lassativi)
– Allergie (indagare stagionalità, clinica, gravità)
– Gravidanze e parti (complicanze)
Approccio al paziente e anamnesi
Dottore, da un paio di giorni ho il raffreddore
ed uno strano dolore allo stomaco
Approccio al paziente e anamnesi
Anamnesi patologica recente
– E’ la esposizione in forma narrativa del
problema medico che ha condotto al
ricovero.
– E’ indispensabile per definire la entità dei
sintomi ed i parametri di presentazione e
gravità soggettiva della malattia.
Approccio al paziente e anamnesi
Anamnesi patologica recente
• I punti che dovrebbero sempre essere chiariti sono:
– Esordio (quando, come, ecc.)
– Sequenza temporale (Cosa è successo prima?, Dopo?, E’
frequente?, Quanto?, ecc.)
– Tipologia
del
sintomo
Irradiazione, Somiglianza)
(Caratteristiche,
– Intensità del sintomo (es. da 1 a 10)
– Fattori scatenanti, aggravanti e allevianti
– Sintomi associati
Sede,
Approccio al paziente e anamnesi
Dottore, da un paio di giorni ho il raffreddore
ed uno strano dolore allo stomaco
Approccio al paziente e anamnesi
Linee guida per una efficace raccolta anamnestica
– Incoraggiare la descrizione
– Spiegare perché e come si intende procedere
– Riassumere e puntualizzare periodicamente
– Indirizzare la domande sulla base del sintomo
presentato
– Utilizzare in maniera bilanciata
generiche e quelle specifiche
le
domande
– Incoraggiare la curiosità e la partecipazione del
paziente
Approccio al paziente e anamnesi
?
Il fondamento dell’arte medica
resta,
secondo
la
mia
convinzione, l’essere padrone del
metodo di indagine.
Ippocrate, V secolo a.C.
CORSO INTEGRATO DI:
FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E
METODOLOGIA CLINICA
Anno accademico 2006/2007
Prof.Claudio Borghi
Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata “D.Campanacci”
L’esame obiettivo generale
... il medico solitario di fronte ai suoi limiti come dipinto da Sir. Luke Fildes in the do
Le modificazioni cliniche di una condizione
morbosa si distinguono in:
• Sintomi:
– descrizione da parte del paziente degli
accadimenti morbosi del proprio corpo (ANAMNESI)
• Segni:
– dati oggettivi, verificabili ed inequivocabili
(ESAME OBIETTIVO)
Aspetti
generali
Esame obiettivo generale-1
• Dovrebbe
essere
eseguito
metodicamente
e
completamente, "dalla punta dei capelli alle dita dei
piedi"
• Dovrebbe essere eseguito in modo sistematico al fine di
non dimenticare parti importanti
• Occorre sempre tenere nel dovuto conto il comfort ed
il pudore del paziente
• Occorre estrema attenzione a qualsiasi anomalia
riguardo ad una normalità fisiologica (diversa a varie
età)
Osservare, palpare, percuotere, auscultare
sono la base di un buon esame obiettivo
Esame obiettivo generale-2
Sequenza dell’esame obiettivo:
• Ispezione:
– Osservazione del paziente, inizia durante la raccolta della
anamnesi,
decubito,
facies,
sensorio,
frequenza
respiratoria, ecc.
• Palpazione:
– Palpazione leggera: valutazione delal cute, strutture
superficiali, temperatura, idratazione, stato di nutrizione,
polso, ecc.
– Palapazione profonda: valutazione organi interni
• Percussione:
– Creare una vibrazione colpendo la superficie corporea:
valutazione della struttura, densità e contenuto corporeo
• Ascoltazione:
– Con il fonendoscopio: valutazione del movimento dei gas,
liquidi ed organi nei diversi compartimenti corporei
Strumenti di comune uso nell’esame obiettivo
Fonendoscopio
Martelletto per
riflessi con puntale
Lampadina elettrica
Sfigmomanometro
Diapason
Abbassalingua
Oftalmoscopio
Otoscopio
Lo stetoscopio è stato inventato in maniera fortuita da Theophile
Hyacinthe Laennec nel 1816
Aspetto fisico
Facies
• Definizione: aspetto del volto nel suo insieme
• Dipende da razza, costituzione, sesso, età, grado di
coscienza, cenestesi (benessere, sofferenza, dolore),
atteggiamento psichico
• Quando non svela alterazioni di natura fisica e/o psichica
si parla di facies composita
• Alterazioni della facies:
– tessuti superficiali e del colorito:
• Es.poliglobulica, mitralica, cachettica, lunaris, mixedematosa,
addisoniana
– scheletriche:
• Adenoidea, acromegalica, pagetiana
– muscolari:
• Parkinsoniana, miastenica
– oculari:
• basedowiana
Ipertiroidismo
Ipotiroidismo
Conformazione somatica
• Costituzione corporea o abitus morfologico:
– Definizione: insieme dei caratteri costituzionali:
sviluppo dello scheletro, dei muscoli e distribuzione
del grasso sottocutaneo
– È condizionato da fattori genetici, familiari, razziali e
da fattori fenotipici (alimentazione, clima, mallatie
debilitanti, ecc.)
– Tipi di costituzione corporea:
• Logitipo microsplancnico (di Viola) o longilineo o tipo astenico
• Normotipo normosplancnico (di Viola)
• Brachitipo megalosplanchico (di Viola) o tipo picnico
Conformazione somatica-2
• Statura:
– A seconda che la statura sia normale o ridotta od in
eccesso, rispetto alla media dello stesso gruppo etnico,
si distingue in:
• soggetto normosomico (statura normale)
• soggetto iposomico (statura bassa)
• soggetto ipersomico (statura alta)
– Sulla base dello sviluppo somatico in rapporto alla
statura, si distingue in:
• soggetto normosomico
• soggetto microsomico
• soggetto macrosomico
Cute ed annessi
- Variazioni del colore:
•
Generalizzata: cianosi, ittero
•
Localizzata: infiammazione, invecchiamento, alterazioni vascolari
- Variazioni della distribuzione pilifera:
•
Malattie endocrine (ipotiroidismo  sopracciglia)
•
Malattie vascolari (arti inferiori)
- Rash e lesioni:
•
•
•
•
•
Tempo di insorgenza
Modificazioni delle caratteristiche nel tempo
Sintomi associati (prurito)
Assunzione di farmaci
Anamnesi occupazionale
Cute ed annessi
Ispezione dei capelli e dei peli:
•
IPOTIROIDISMO

capelli secchi e spessi
•
IPERTIROIDISMO

capelli molto sottili
•
Alopecia 
anemia cronica, intossicazione da
metalli
pesanti,
ipopituitarismo, deficit nutrizionali
•
Irsutismo 
alterazioni endocrine (surrenali)
Ispezione del letto ungueale:
•
Linee di Beau

solchi trasversali (infezioni)
•
Bande di Mees
(intossicazioni)

bande biancastre
•
Unghie di Lindsay 
•
Coilonichia

unghie a cucchiaio (anemia)
•
Clubbing
respir)

ippocratismo digitale(insuff
unghie a metà (ipoalbuminemia)
Cavo orale
Ispezione delle labbra:
•
Colore

cianosi, anemia, teleangectasie, pigmentazioni
Ispezione della lingua:
Lingua a carta geografica
Lingua nigra o villosa
Lingua scrotale
Varianti
Glossite di Hunter (arrossata, disepitelizzata), di Plummer-Winson (atrofica)
•
Grado di umidificazione
•
Patologia 
Ispezione dei denti
candidosi, leucoplachia, ulcerazioni, masse
Decubito
Decubito
• Indifferente: in condizioni fisiologiche, l’individuo
assume qualsiasi posizione senza trarne molestia
• Obbligato:
– Supino: coliche con interessamento peritoneale
– Prono: coliche senza interessamento peritoneale
– Laterale:
•
•
•
•
•
Pleurite
Paralisi emidiaframma
Emotorace
Bronchiectasie
Colica Renale
– Semiseduto (ortopnoica)  mm. respiratori ausiliari
• Scompenso Cardiaco
• Asma
• Riduzione della superficie ventilatoria (polmonite, versamento
pleurico,
pneumotorace, epatomegalia, meteorismo,
ascite, ecc)
Stato di
nutrizione
Stato di nutrizione
Parametri da valutare:
•
Peso rapportato alla statura
•
Pannicolo adiposo sottocutaneo
•
Masse muscolari– 50% del peso nell’uomo
– 36% del peso nella donna
1- Body Mass Index (B.M.I.) o Indice di Massa Corporea (I.M.C.)
(muscolo):
Sovrappeso > 25
Obesità > 30
Peso corporeo in Kg
(Altezza in m)2
Grande obesità > 40
2- Circonferenza addominale: (adipe addominale)
< 102 cm maschi, < 88 cm femmine
Stato di nutrizione:
calcolo BMI e circonferenza
addominale
Il ruolo clinico della obesità
addominale
Visceral AT
Subcutaneous AT
Back
Adjusted relative risk
Abdominal obesity and
increased risk of cardiovascular
events
The HOPE Study
Waist
circ. (cm):
1.4
Men
Tertile 1 <95
Tertile 2 95–103
Tertile 3 >103
1.29
1
1
1.35
1.27
1.17
1.2
Women
<87
87–98
>98
1.16
1
1.14
1
0.8
CVD death
MI
All-cause deaths
Adjusted for BMI, age, smoking, sex, CVD disease, DM, HDL-C, total-C
Dagenais et al, Circulation
2005
Sistema
linfoghiandolare
superficiale
Generalità
• In condizioni normali i linfonodi superficiali
non sono visibili nè palpabili
• Talora, nei soggetti molto magri, possono
rendersi
apprezzabili
anche
linfonodi
superficiali, non patologici
• Nei bambini possono vedersi ed apprezzarsi
linfonodi (soprattutto cervicali) non patologici
Sistema linfoghiandolare
Sedi anatomiche:
•
•
•
•
•
Cervicale
Ascellare
Epitrocleare
Inguinale
Poplitea
Sistema linfoghiandolare
Linfonodi
• Preauricolari e Retroauricolari:
cervicali:
– drenano viso, canale uditivo, cuoio capelluto
• Occipitali:
– drenano cuoio capelluto posteriormente
• Sottomadibolari:
– drenano viso ed cavo orale
• Sottomentonieri:
– drenano labbro inferiore, punta della lingua, pavimento bocca
• Cervicali anteriori:
– drenano cavo orale, tonsille, lingua, faringe e laringe
• Cervicali posteriori:
– drenano cuoio capelluto, orecchio, collo posteriormente
• Sopraclaveari:
– drenano torace (polmoni, mediastino) mammella, braccio,
addome (stomaco, colecisti, rene, ovaie), testicolo
Proiezione superficiale delle catene linfonodali
cervicali
Sistema linfoghiandolare
Linfonodi
ascellari:
• Catena linfonodale ascellare anteriore,
• Drenano
mano
mammelle,
braccio,
avambraccio,
Linfonodi epitrocleari:
• Apprezzabili tra il bicipite ed il tricipite ad
avambraccio in posizione supina
• Infezione della mano, avambraccio, patologia
linfonodale sistemica
Sistema linfoghiandolare
Linfonodi
inguinali:
• Lungo
il
legamento
inguinale
inferomedialmente, in alto e medialmente
rispetto alla vena femorale
• Frequente linfoadenopatia inguinale benigna,
infezioni dei piedi, metastasi, linfomi
Linfonodi poplitei:
• In profondità nel cavo popliteo
• Raramente apprezzabili, infezioni dei piedi
Sistema linfoghiandolare
Ispezione:
• Se molto voluminosi possono essere visibili
nelle sedi anatomiche
• Cute sovrastante può essere arrossata
• Possono andare incontro a fenomeni di
fluidificazione
purulenta
ed
aprirsi
all’esterno
• Possono essere sede di fistole o cicatrici
Sistema linfoghiandolare
Palpazione:
1. Porre il malato nella posizione corretta
2. Utilizzare i polpastrelli e le punte delle tre dita
medie tenute a 45° gradi rispetto al piano
cutaneo
3. Mantenere costante il contatto con la cute
(rende minimo il dolore e la sensazione di
solletico)
4. Eseguire piccoli movimenti concentrici delle dita
lungo la catena linfonodale
5. Procedere seguendo un ordine: collo, ascelle,
Sistema linfoghiandolare
Palpazione: parametri da
• Numero e grandezza (o volume)
considerare
– > di 1 cm, molto grandi se fusione di più linfonodi in pacchetti
• Forma (normalmente sono ovoidali)
– rotodeggiante, fusata, irregolare
• Superficie
– liscia, irregolare
• Consistenza
–
–
–
–
parenchimatosa o elastica: flogosi
molle: supporazione
duro-elastica: linfomi, leucemie, lue
duro-lignea: metastasi, TBC
• Dolorabilità
– dolenti nelle flogosi acute
– non dolorabili nelle metastasi, linfomi, lue
• Mobilità (mobilità rispetto alla cute e rispetto ai piani
profondi)
– mobili linfomi, metastasi
– immobili nella TBC, metastasi avanzate
Alterazioni
della
temperatura
corporea (T.C.)
Generalità
• La T.C varia fisiologicamente in rapporto
a:
–
–
–
–
–
–
–
Variazioni interindividuali
Età del soggetto
Riposo o attività fisica
Stress emotivo
Periodo del giorno
Fase del ciclo mestruale
Sede di misurazione: cavo orale, orecchio,
ascella, retto
Modificazioni della TC
• Elevazione della temperatura corporea
– Ipertermie:
• Periferiche:
– Da fattori ambientali: colpo di calore
– Da ipotermolisi: assenza di sudorazione
– Da ipertermogenesi muscolare: convulsioni,
tossici (stricnina), tossine (tetano)
– Da ipertermogenesi cellulare: fattori endocrini,
tossici
• Centrali:
– Nervose centrali reattivi riflesse: febbre
– Da arresto funzionale dei centri termolitici:
neoplasie, traumi
Modificazioni della TC
• Abbassamento
corporea
– Ipotermie:
della
temperatura
• Periferica:
– Da perfrigerazione esogena: assideramento
– Da vasodilatazione paralitica: tossici, ustioni
estese
– Da
ipotermogenesi
cellulare:
tossica,
endocrina, etc
• Centrale:
– Riflessi centrali, di origine colinergica: ipossia
acuta, da fatica, convalescenza, fattori
Temperatura corporea
Valori normali:
• Rettale: fino a 37,8°C
• Orale: fino a 37,5°C
• Ascellare ed inguinale: fino a
37°C
I valori della temperatura rettale ed orale sono più aderenti
a alla temperaturra interna del corpo e risentono meno delle
variazioni in rapporto a fattori esterni
Misurazione della temperatura
corporea
Tecnica con termometro a mercurio (più
accurata):
• Assicurarsi che la TC iniziale indicata dal termometro
sia < 35° C (in caso contrario agitarlo per abbassare il
• valore)
• Sistemare correttamente il termometro nella zona del
corpo prescelta (es. sotto la lingua nel caso del cavo)
• Assicurare una corretta posizione da parte del
paziente (a riposo, non stringere il termometro tra i
denti,
braccio
omolaterale
alla
misurazione
passivamente addotto, cute asciutta, ecc)
• Rimuovere il termometro non prima di 4 min. (2 min.
se misurata a livello rettale) evitando di scuoterlo
Classificazione della febbre
Normale: temperatura ascellare < 37°
C
• Febbricola: 37,8-38° C
• Febbre
moderata:
>
38,5° C
• Febbre elevata: > 39,5 °
C
• Iperpiressia > 40° C
•In caso di febbre, registrare sistematicamente la TC
nel corso delle 24 ore (ore 8, 12, 16, 20)
•Seguirne l’andamento nel corso dei giorni
Febbricola
Temperatura che non supera i 37,8-38° C
Febbricola seròtina (serale)
Febbre
Aspetti
funzionali
• La entità della risposta febbrile varia
– da individuo ad individuo
– dalla causa che la ha determinata
• La febbre è variabile per:
– modalità di insorgenza
– andamento nella fase di stato
– andamento nella fase di sfebbramento
• per lisi: abbassamento graduale fino alla nomalizazzione (es. tifo)
• per crisi: abbassamento brusco nell’arco di poche ore (polmonite)
con profusa sudorazione
• La elevazione termica è spesso > nella prima infanzia
• La elevazione termica può essere < nell’anziano e nel
soggetto debilitato (segno prognostico sfavorevole)
Febbre: classificazione
In base al decorso della curva termica nella fase
di stato si distinguono:
• Febbre continua: costante, le oscillazioni nelle 24
ore non superano il grado
• Febbre remittente: le oscillazioni nelle 24 ore
superano
il
grado
senza
raggiungere
lo
sfebbramento
• Febbre intermittente: le oscillazioni nelle 24 ore
scendono al di sotto di 37°
• Febbre ricorrente: alternanza di periodi febbre
elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di
apiressia
• Febbre ondulante: periodi di 10-15 giorni di febbre
con graduali ascese e discese
Febbre continua
Febbre costante, le oscillazioni nelle 24 ore non superano il grado
Febbre: classificazione
In base al decorso della curva termica nella fase
di stato si distinguono:
• Febbre continua: costante, le oscillazioni nelle 24
ore non superano il grado
• Febbre remittente: le oscillazioni nelle 24 ore
superano
il
grado
senza
raggiungere
lo
sfebbramento
• Febbre intermittente: le oscillazioni nelle 24 ore
scendono al di sotto di 37°
• Febbre ricorrente: alternanza di periodi febbre
elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di
apiressia
• Febbre ondulante: periodi di 10-15 giorni di febbre
con graduali ascese e discese
Febbre remittente
le oscillazioni nelle 24 ore superano il grado senza raggiungere lo sfebbramento
Febbre: classificazione
In base al decorso della curva termica nella fase
di stato si distinguono:
• Febbre continua: costante, le oscillazioni nelle 24
ore non superano il grado
• Febbre remittente: le oscillazioni nelle 24 ore
superano
il
grado
senza
raggiungere
lo
sfebbramento
• Febbre intermittente: le oscillazioni nelle 24 ore
scendono al di sotto di 37°
• Febbre ricorrente: alternanza di periodi febbre
elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di
apiressia
• Febbre ondulante: periodi di 10-15 giorni di febbre
con graduali ascese e discese
Febbre intermittente
le oscillazioni nelle 24 ore scendono al di sotto di 37°
Febbre: classificazione
In base al decorso della curva termica nella fase
di stato si distinguono:
• Febbre continua: costante, le oscillazioni nelle 24
ore non superano il grado
• Febbre remittente: le oscillazioni nelle 24 ore
superano
il
grado
senza
raggiungere
lo
sfebbramento
• Febbre intermittente: le oscillazioni nelle 24 ore
scendono al di sotto di 37°
• Febbre ricorrente: alternanza di periodi febbre
elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di
apiressia
• Febbre ondulante: periodi di 10-15 giorni di febbre
con graduali ascese e discese
Febbre ricorrente
alternanza di periodi febbre elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di apir
Febbre: classificazione
In base al decorso della curva termica nella fase
di stato si distinguono:
• Febbre continua: costante, le oscillazioni nelle 24
ore non superano il grado
• Febbre remittente: le oscillazioni nelle 24 ore
superano
il
grado
senza
raggiungere
lo
sfebbramento
• Febbre intermittente: le oscillazioni nelle 24 ore
scendono al di sotto di 37°
• Febbre ricorrente: alternanza di periodi febbre
elevata, della durata di alcuni giorni, con periodi di
apiressia
• Febbre ondulante: periodi di 10-15 giorni di febbre
con graduali ascese e discese
Febbre ondulante
periodi di 10-15 giorni di febbre con graduali ascese e discese
Manifestazioni associate alla febbre
• Sintomi:
– astenia, cefalea, malessere generale,
– brividi (spesso prima della comparsa della
febbre)
– dolori osteo-muscolari
– anoressia, disturbi digestivi
• Segni:
–
–
–
–
–
–
aumento della frequenza cardiaca e respiratoria
arrosamento della cute
sudorazione più o meno profusa
sonnolenza o agitazione
delirio, stupore, coma
convulsioni (neonati o bambini)
Cause di febbre
• Malattie infettive e batteriche
– Tifo, salmonella, brucella, TBC, virus, mononucleosi, epatiti,
leptospiria, processi supporativi profondi, pielonefrite, malattia
reumatica, ecc
• Parassitosi
– Malaria, tripanosomiasi, leishmania
• Emopatie
– Linfomi, mieloma, leucemie
• Tumori
– Tutti soprattutto apparato digerente e rene
• Altre
–
–
–
–
–
–
–
–
Malattie endocrine
Trombosi venose
Collagenopatie
Lesioni traumatiche dei tessuti con stravasi di sangue
Necrosi tessutale da iscemia
Emolisi
Affezioni cerebrali
Simulazione
Cartella clinica
Corso integrato di
FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E
METODOLOGIA CLINICA
anno 2006/2007
Prof.Claudio Borghi
Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata
“D.Campanacci”
Dispepsia, nausea
e
Vomito
Josè Perez “The internist”
Dispepsia
Dispepsia
Con il termine dispepsia si intende una
serie di manifestazioni cliniche (distensione
epigastrica, pirosi, rigurgito, nausea, ecc)
riferibili a disfunzioni digestive a vario
livello, ma prevalentemente attribuibili ad
una alterata funzione gastrica (secretiva
e/o motoria).
Dispepsia: aspetti
generali
Epidemiologia:
5% delle visite in medicina generale
50% delle visite specialistiche GE
(USA)
Dispepsia: Classificazione
• Dispepsia primitiva:
– gastrica
• Dispepsia secondaria:
– patologia digestiva extragastrica
– patologia extradigestiva
• Dispepsia con substrato morfologico
• Dispepsia senza substrato morfologico
(forma“funzionale”)
• Dispesia semplice (pura)
• Dispesia complessa (plurideterminata)
Patogenesi della dispepsia
Stress
Aumento degli
stimoli
afferenti
Alterazione del SNA
Sensibilit
à
aumenta
ta
Infiammazione
di basso grado
± infezione da HP
.
Inibizione
motoria
Alterazione della motilità
Motilità alterata & Sensibilità aumentata
DISPEPSIA
Cause di dispepsia-1
Dispepsia primitiva:
– “gastrica”:
• Gastriti,duodeniti
• esofagiti
• ulcera
• neoplasie
Cause di dispepsia-2
Dispepsia secondaria:
– patologia digestiva:
•
•
•
•
•
epatopatie croniche
colecistopatie croniche
appendidicite cronica
pancreatite cronica
alterazioni
flora
intestinale
• malassorbimento
batterica
– patologia extradigestiva:
• scompenso cardiaco congestizio
• insufficienza respiratoria cronica
• insufficienza renale cronica
– iatrogenica (farmaci)
– tabagismo
– alcolismo
Cause di Dispepsia-3
Dispepsia funzionale:
• Helicobacter pylori
• Disordini
della
gastrointestinale
• Diete incongrue
• Fattori psicologici e sociali
• Reflussi biliari entero-gastrici
motilità
Cause di Dispepsia
Williams 1988
(n=1386)
Stanghellini 1996
(n=1057)
Heikkinen 1996
(n=766)
% di pazienti con dispepsia
60
50
40
30
20
10
0
Cancro gastrico
funzionale
Ulcera peptica
Esofagite
Dispepsia
Dispepsia: Cause Funzionali
Helicobacter pylori
•Causa di ulcera peptica
•Il ruolo nella dispepsia non ulcerosa è controverso.
•La prevalenza dell’infezione da HP nella dispepsia non ulcerosa è
del 35-50%. La prevalenza dei sintomi dispeptici è superiore nei
pazienti infettati rispetto alla popolazione non infetta.
•HP causa ipersecrezione acida gastrica.
•HP causa, secondo alcuni, un ritardato svuotamento gastrico.
•Alcuni pazienti HP+ traggono beneficio dalla terapia eradicante.
Dispepsia: cause funzionali
•Disordini della motilità con ritardato svuotamento gastrico nel 50% dei
pazienti con dispepsia funzionale (anche in assenza di infezioni da HP).
<Non correlazione con la tipologia dei sintomi
•Reflusso biliare duodeno-gastrico Caratterizzato dalla presenza di bile
nello stomaco
gastrite da reflusso
•Conseguente all’assunzione di farmaci antiinfiammatori non steroidei
•Fattori Psicologici e rapporto con eventi stressanti
•Substrato ansioso-depressivo
•Patofobia
•Dieta
•Fumo, alcol, grassi (rapporti non ben definiti, importanza della
suscettibilità individuale).
•Allergie alimentari (?)
Dispepsia: sintomi generali
Sintomi di accompagnamento:
– Sensazione di digestione prolungata
– Bocca amara, lingua impaniata
– Epigastralgia, eruttazioni
– Vomito
– Turbe dell’alvo:
• Flatulenza o metorismo
• Dolore addominale
• Alterazione dei caratteri delle feci
– Torpore o
prandiale)
sonnolenza
– Cefalea
– Aritmie cardiache
(soprattutto
post-
Dispepsia: sintomi e
tipologie
Tipologie cliniche:
• ulcer-like dyspepsia: sintomi tipici dell’ulcera
dolore e
bruciore epigastrico, prevalentemente a digiuno, ad
andamento periodico, alleviato dal pasto o da antiacidi,
eventualmente associato a nausea e vomito.
• reflux-like dyspepsia: sovrapponibili ai sintomi del reflusso
gastroesofageo
dolore e bruciore epigastrico e
retrosternale peggiorato dall’assunzione di pasti grassi e
alcol, associato a rigurgiti.
• dysmotility-like dyspepsia: eruttazioni, sazietà precoce,
nausea, distensione addominale, a volte vomito postprandiale.
• non specific dyspepsia: sintomi variabili nel tempo e non
inquadrabili in nessuno dei sottogruppi precedenti.
Nausea
e
Vomito
Nausea e vomito
• Nausea:
–
sensazione di “disgusto per il cibo” e, talora, di vomito
imminente; è associata ad ipomotilità gastrica ed ipertono
vagale
• Conati di vomito:
–
tentativi abortiti di vomito, a glottide chiusa, che precedono
l’atto del vomito
• Vomito
–
–
espulsione forzata del contenuto gastrointestinale attraverso
la bocca
è un importante meccanismo di difesa nei confronti di
sostanze nocive introdotte nel canale alimentare ma, spesso,
è espressione di una malattia del canale alimentare o di
altri organi od apparati
Nausea: inquadramento
Sintomi di
accompagnamento
Cause
•scialorrea
• organiche (malattie TD,
terapia radiante, farmaci,
•sudorazione
•tachicardia
•ipotensione
ipertono vagale
• psicogene
malattie
epato-biliari,
insufficienza renale)
Cause di vomito-1
Cause gastroenterologiche:
–
–
–
Gastroenteriti infettive e tossiche
Malattie
infiammatorie
intraperitoneali:
Ostruzione
meccanica
gastrointestinale:
• pilorica
• del piccolo intestino
–
Disordini motori gastrointestinali:
•
•
•
•
•
gastroparesi diabetica
neuropatie e miopatie viscerali
pseudo-ostruzione intestinale
amiloidosi
ileo paralitico
Cause di vomito-2
Cause non gastroenterologiche
–
–
–
–
Cause iatrogeniche:
• farmaci
• interventi chirurgici
Cause endocrino – metaboliche:
• gravidanza
• uremia
• diabete, etc
Cause neurologiche o psichiche:
• ipertensione endocranica
• emicrania
• emozioni, ansia
• disordini
del
comportamento
alimentare
• labirintiti
Cause varie:
• alcolismo
• IMA
• affezioni della faringe, tosse
Vomito: aspetti
semeiologici
• Distinguere da rigurgito e ruminazione.
• Valutare il rapporto con i pasti: se post-prandiale la
causa è più spesso gastrointestinale. I vomiti
metabolici e neurologici non hanno rapporti.
• Valutare i sintomi di accompagnamento da ipertono
vagale. Il vomito da ipertensione endocranica non è
associato a nausea, scialorrea, sudorazione.
• Caratteristiche
(sangue!).
del
• Insorgenza acuta
gastrointestinali.
vomito:
o
“esplosivo”,
preceduta
da
colore
sintomi
Fisiopatologia vomito-1
• Potente contrazione intestinale che si trasmette in senso
retrogrado dal digiuno all’antro gastrico con reflusso del
contenuti alimentari e delle secrezioni bilio-pancreatiche
dall’intestino allo stomaco
• Rilasciamento del fondo gastrico con spostamento del
contenuto gastrico in prossimità dello sfintere esofageo
inferiore
• Contrazione contemporanea dei muscoli addominali e del
diaframma
• Contrazione del piloro e rilasciamento dello sfintere
esofageo inferiore che si sposta dalla posizione intraaddominale e passa nella cavità toracica (temporanea ernia
iatale) e favorisce il passaggio del materiale gastrico
nell’esofago
Fisiopatologia vomito-2
• Muscoli addominali ed il diaframma si rilasciano
• Residui alimentari, acido cloridrico e dagli atti deglutitivi
inducono
la
comparsa
di
contrazione
peristaltiche
esofagee che consentono l’allontanamento di sostanze
irritanti
• Contrazioni peristaltiche di grande ampiezza e frequenza a
livello
dell’antro
consentono
dell’intestino
il
gastrico
trasporto
delle
e
nelle
secrezioni
pancreatiche ed enteriche residue
dell’intestino
tenue
porzioni
distali
più
gastriche,
biliari,
Meccanismi coinvolti nel riflesso del
vomito
 Il centro del vomito (sostanza reticolare del midollo allungato) coordina gli impulsi
afferenti da diverse aree recettoriali e gli impulsi emetogeni ai muscoli coinvolti nel
riflesso emetico
 L’area conatogena (CTZ, chemorec. trigger zone, area postrema pavimento IV
ventricolo) rileva la presenza di sostanze emetogene (es. chemioterapici, digitale,
apomorfina, dopamina) e trasmette l’informazione al centro del vomito
NAUSEA E VOMITO: indagine semeiologica
• Caratteristiche
–
–
–
–
associati a stimoli come alimenti specifici, odori, attività
o particolari momenti della giornata ?
e’ presente prima o dopo l’assunzione di cibo ?
quante volte al giorno compare il vomito ?
quale è il colore, l’odore, e la consistenza del vomito?
• Fattori associati:
–
–
c’è febbre, cefalea, astenia o diarrea ?
calo ponderale ?
• Anamnesi generale
• Pregresse patologie del tratto
neoplasie, patologie colecistiche ?
GI,
ulcera,
Corso integrato di
FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E
METODOLOGIA CLINICA
anno 2006/2007
Prof.Claudio Borghi
Dip.Medicina clinica e Biotecnologia Applicata
“D.Campanacci”
Diarrea e stipsi
Diarrea
Definizione
• Quadro clinico caratterizzato dall’aumento
quantità di massa fecale eliminata giornalmente
• Può esprimersi come:
della
– Incremento della frequenza delle scariche giornaliere (> 3/die)
– Aumento del contenuto fecale in toto (> 200 g/die)
– Eliminazione di feci con eccessivo contenuto di liquidi
• La diagnosi dipende dalla definizione di normalità (sia
in senso qualitativo che quantitativo) che è molto
variabile!
• Valori normali:
– Emissioni: 1,5 volte/die
– Massa: 100-200 g/die
– Contenuto idrico: 60-75% della massa fecale
Fisiologia del trasporto e dell’assorbimento dei liquidi
intestinali
Liquidi intestinali = 9 l/die
Secrezione salivare
gastrica, pancreatica
biliare, intestinale
7 l/die
Cibi e bevande assunti
per os
2 l/die
Diarrea: caratteristiche
Acuta
– dura da meno di 4 settimane:
1.Infezioni o parassitosi
2.Intossicazioni alimentari,
allergie
intolleranze,
Cronica
– dura da più di 4 settimane:
• Infiammatorie:
– Es. colite ulcerosa, morbo di Crohn
• Non infiammatorie
– Es. colon irritabile
Diarrea acuta
Fisiopatologia
•Aumentata secrezione intestinale (enterotossine,
mediatori infiammazione, neurotrasmettitori
•Diminuito assorbimento intestinale (distruzione
epitelio
intestinale
e
atrofia
villosa,
infiammazione mucosa colica)
•Aumentata secrezione e diminuito assorbimento
(tossina colerica
aumentata secrezione
intestinale e diminuito assorbimento colico)
Diarrea cronica
Fisiopatologia
•Presenza di soluti non assorbibili e osmoticamente attivi
nel lume intestinale (diarrea osmotica)
•Aumentata secrezione attiva intestinale da cause
tossiche (es.colera) o infiammatorie acute o croniche
(diarrea secretoria o essudativa)
•Alterazioni della parete intestinale e perdita della
superficie
assorbente
(m.infiammatorie
croniche
intestinali o neoplasie)
•Alterata motilità intestinale (es.neuropatia intestinale o
s.colon irritabile) (diarrea motoria)
Diarrea: sintomi associati
Sintomi associati:
1.Febbre
2.Nausea e vomito
3.Dolori addominali
4.Distensione
addominale
5.Flatulenza
6.Urgenza
dell’evacuazione
7.Tenesmo anale
8.Sangue evidente
9.Muco
Diarrea: approccio
anamnestico
1. Da quanto tempo è insorta la diarrea ?
2. Rappresenta un cambiamento nelle abitudini dell’alvo ?
3. E’ presente diarrea notturna ?
4. Cosa peggiora o migliora la diarrea ?
5. C’è stato calo ponderale ?
6. Il paziente ha assunto antibiotici ?
7. Il paziente ha di recente effettuato viaggi in paesi stranieri ?
(Messico, Sud America, Africa, e Asia sono paesi con elevato
rischio di diarrea del viaggiatore).
8. Il paziente vive un momento di particolare stress o ansietà?
Diarrea: approccio
semeiologico
1.Determinare
• la frequenza delle evacuazioni,
• la consistenza,
• il colore,
• la quantità,
• l’odore delle feci.
2.Valutare l’eventuale presenza nelle
feci di
• muco
• pus
• materiale indigerito
Stipsi
Stipsi: Generalità
Il termine stipsi viene utilizzato per indicare vari
disturbi:
– Evacuazione rara, infrequente
– Difficoltà alla espulsione delle feci
– Emissione di feci dure e/o scarse
– Sensazione
di
incompletezza
e/o
persistente
gonfiore addominale al termine dell’evacuazione
– Combinazione di questi disturbi
Stipsi: definizione ed epidemiologia
La stipsi o stitichezza (“constipation”) non è una malattia, ma un
sintomo di svariate alterazioni organiche o funzionali dell’intestino
o, talvolta, di malattie extraintestinali.
Definizione:
< 2 evacuazioni settimanali
feci caprine o nastriformi in almeno il
25% delle
evacuazioni
tenesmo e sensazione di incompleto
svuotamento
in almeno il 25% delle
evacuazioni
Epidemiologia:
2,5 milioni di visite annuali negli USA
aumentata frequenza negli anziani, nel
sesso
femminile, nelle classi
sociali meno agiate
Stipsi:Fisiologia della defecazione
Fattori determinanti
defecazione
la
fisiologia
della
•
adeguato volume e normale consistenza delle
feci
•
normale riflesso rettale di svuotamento
•
normale motilità intestinale
•
normale sensibilità ano-rettale
Stipsi: Cause
• Alimentari: Inadeguato apporto di fibre e di acqua
• Funzionali: colon irritabile
• Endocrine: ipotiroidismo, iperparatiroidismo, diabete mellito
• Psicologiche
• Squilibrio idro-elettrolitici
• Iatrogene: (abuso di lassativi, anticolinergici, oppiacei)
• Neuropatie intestinali: (malattia di Chagas, malattia di Hirschsprung)
• Neuromuscolari: (paralisi, lesioni spinali o sacrali, sclerosi multipla)
• Patologie anorettali: (emorroidi, ragadi, cancro, ascessi, fistole)
• Ostruzione meccanica: cancro, infiammazione cronica, ischemia
cronica,
endometriosi,
ernie
addomino-pelvica (es.ovaie)
e
volvolo,
neoplasie
della
cavità
Stipsi: inquadramento obiettivo
Aspetti clinici - Anamnesi
1. Anamnesi generale e richiesta al paziente su
che cosa intenda esattamente quando riferisce
la stipsi
Stipsi: approccio anamnestico
1. Anamnesi:
1. Familiarità per CCR (cancro colorettale)
2. Caratteristiche:
1. Frequenza delle evacuazioni, consistenza e colore delle
feci?
2. C’è stata una modificazione nelle abitudini dell’alvo? Se
sì, è stata graduale o improvvisa?
3. Ci sono stati cambiamenti nella dieta o nei
comportamenti?
4. Il paziente è stressato?
5. C’è stata una modificazione nell’attività fisica?
6. L’orario della defecazione è cambiato?
7. Il paziente usa farmaci?
8. Ci sono sangue o muco tra o sulle feci?
9. E’ presente dolore addominale?
Stipsi: inquadramento obiettivo
Aspetti clinici - Anamnesi
1. Anamnesi generale e richiesta al paziente su
che cosa intenda esattamente quando riferisce
la stipsi
2. stabilire la tipologia della stipsi
insorgenza acuta
cronica
o recente
stabile
variazioni di una
stipsi cronica
stipsi
Stipsi: inquadramento
obiettivo
Rapporto tra sintomi e meccanismi patogenetici
distensione (dolore) addominale
feci dure e piccole
assenza dello stimolo alla
defecazione
stenosi organica
o rallentato transito
feci sottili o nastriformi
sensazione di resistenza, sensazione di
svuotamento incompleto, dolore
durante la defecazione, svuotamento
“digitale”, tenesmo
patologia
ano-rettale
feci piccole
dolore risolto dalla defecazione
stipsi alternata a diarrea
sensazione di incompleto svuotamento
colon irritabile
Stipsi: Obiettività delle feci
1. Sangue nelle feci che indica una patologia causa di sanguinamento
intestinale.
a. tratto digestivo superiore: nero catrame (melena)
b. tratto digestivo inferiore: sangue rosso vivo (rettorragia,
ematochezia)
a. sanguinamento colico: sangue frammisto alle feci
b. sanguinamento rettale o anale: striature di sangue sulle feci o sulla
carta igienica .
2. Steatorrea: feci malformate: untuose, grasse, dal cattivo odore,
che si attaccano al water (mal.pancreatiche, biliari)
3. Feci acoliche (cretacee): Ostruzione biliare
4. Presenza di muco o pus: colite ulcerosa, coliti infettive, tumori
villosi
5. Piccole, secche, dure: ostruzione e disidratazione
6. Ad aspetto simil marmoreo: sindrome del colon irritabile
Stipsi: esame obiettivo
Semeiotica fisica
Ispezion
e
Palpazione
Esplorazione rettale
distensione addominale
peristalsi visibile
ragadi
prolasso perineale
prolasso rettale
diminuita mobilità del
perineo
ipertimpanismo
massa addominale
dolorabilità
addominale
“corda colica”
stenosi ano-rettale
ipertono a riposo o
durante ponzamento
dolore
massa rettale
presenza di sangue
Occlusione intestinale da neoplasia della flessura splenica
Stipsi e neoplasie intestinali
Sintomi “allarme”:
•recente insorgenza
•insorgenza all’età > 40 anni
•variazione di stipsi cronica
•dimagramento
•ematochezia, anemia, sanguinamento occulto
•massa palpabile
•familiarità per tumore del colon
•fallimento dei trattamento convenzionali

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