4 allegato Marilena Capriotti CUORE DONNA

Report
ANCONA, 31/01/2014, Loggia dei Mercanti
ANCONA
MALATTIE CARDIOVASCOLARI E
PSICHE: CONCAUSA O NESSO
CAUSALE?
Dr. Marilena Capriotti
Spec. In Neurologia
LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI NELLE
DONNE, DIAGNOSI E PREVENZIONE
NELLE VARIE ETA’
come interagisce la costituzione psicologica
dell’individuo con le sollecitazioni che gli
vengono dall’ambiente?
a partire dall’inizio del ’900, è divenuto sempre più evidente il
legame tra alcune malattie cardiovascolari e determinati fattori
psicologici.
si è sviluppata negli studiosi l’idea di valutare se alcune componenti
della personalità potessero porre l’individuo maggiormente a
rischio di eventi cardiovascolari.
 gli
individui interagiscono con
l’ambiente secondo stili
personali, che possono risultare
adattivi oppure disadattivi, a
seconda se aiutano l’individuo a
superare le sfide dell’ambiente o
lo sfavoriscono in tal senso. In
quest’ultimo caso quel
particolare “stile” si rivelerà
nocivo alla salute
cardiovascolare.

Emozioni come rabbia, tristezza, ansia, pur essendo comunemente
considerate emozioni “negative”, esistono per proteggere le persone e
i gruppi sociali; esse avvertono l’individuo che “qualcosa non va”. In
questo senso, si tratta di emozioni utili all’adattamento al proprio
ambiente.

Quello che le emozioni attivano nell’organismo, quando
questo è esposto ad uno stimolo che ne altera l’equilibrio,
è la risposta di stress.

quando una persona va incontro a stimoli
stressanti che avverte essere superiori alla
propria capacità di fronteggiarli, allora gli
eventi emozionali diventano troppo
frequenti e/o troppo intensi, e si assiste ad
un progressivo deterioramento delle
capacità di recupero da parte dell’individuo
e ad una maggiore tendenza ad ammalarsi.
La rabbia è l’emozione sgradevole conseguente
all’essersi sentiti maltrattati o, comunque, ipersollecitati
dall’ambiente. Si è visto che la rabbia espressa
predispone meno all’insorgenza di patologie rispetto alla
rabbia inespressa.


L’aggressività è il comportamento
che segue all’emozione della rabbia;
l’individuo “arrabbiato” (perché si
sente maltrattato) è portato ad
attaccare a sua volta gli altri.
L’ostilità è un carattere stabile
dell’individuo; determinati
convincimenti profondi permeano la
visione che l’individuo ha del mondo
e lo portano a covare verso gli altri
un atteggiamento costante di sfiducia
e risentimento.

Gli studi in questo campo hanno mostrato: (a)
gli individui caratterialmente ostili, con il loro
costante e disorganizzato stato di attivazione
fisiologica, sono predisposti ad un più veloce
sviluppo di malattia coronarica;

(b) la loro malattia coronarica tende a
manifestarsi di più sotto forma di eventi
ischemici acuti (infarto, angina instabile
preinfartuale, aritmie minacciose, ecc.), che in
maniera cronica (p.es., angina da sforzo).

Personalità di tipo A

ANSIA
La persona ansiosa ha paura di qualche
cosa e non sa di cosa, nelle fobie lo sa.
 Una tensione eccessiva cronica,
 Attacchi di panico con sensazione di
catastrofe imminente
 Atteggiamento evitante o iperattivo
 Attività ossessivamente ripetute
 L’iperattività motoria può diventare
paralizzante.
 Palpitazioni, respiro corto, tremori,
sudorazione, tachicardia


Aumento di rischio di 2,5 volte di incidenza di
coronaropatia


Pertanto, si è reso evidente scientificamente
quello che il senso comune sapeva già da
sempre, e cioè che un accesso di rabbia
può scatenare un infarto.
La differenza rispetto al passato è che adesso
le nostre conoscenze di Psicocardiologia non
consentono più di assumere un
atteggiamento fatalistico e rassegnato nei
confronti di caratteristiche psicologiche che
hanno la possibilità di accorciare la vita delle
persone e di peggiorarne la qualità.
Negli ultimi anni l’American Heart
Association ha inserito tra i fattori di
rischio cardiovascolare, la
DEPRESSIONE, al pari di fumo,
ipercolesterolemia e
 Sedentarietà.
 LaDepressione: fattore di rischio di
coronaropatia, aumento di rischio di
morte improvvisa per aritmie

NA/DA/5HT
Epigenoma
NA/DA/5HT
Emozioni:amigdala(regolazione paura,
aggressività, panico e fobie)
l’amigdala, collocata all’interno della porzione mediale del lobo temporale,
adiacente all’ippocampo, con la corteccia prefrontale posta anteriormente.
L’amigdala è costituita da tre nuclei
principali: basolaterale, corticomediale
e centrale.
Raggiungono l’amigdala fasci di fibre
provenienti da tutti i lobi cerebrali,
dalle vie sensoriali e dall’ippocampo.
La stimolazione dell’amigdala da
parte degli organi sensoriali, aumenta
frequenza cardiaca e respiratoria.
Essa continua a rilasciare paura dopo
un trauma, a meno che le aree
prefrontali non riescano ad inibirla
Dall’amigdala partono vie per l’ipotalamo (via amigdalofughe e stria teminale),
coinvolte nella risposta vegetativa, vie per il grigio acqueduttale che
garantiscono la reazione comportamentale e vie corticali implicate
nell’elaborazione emozionale.
amigdalaCRFACTHSNSCORTISOLO
quando l’ippocampo è saturo di cortisolo BLOCCA CRF
emozioni: ippocampo (memoria consapevole)
Le connessioni che dal cingolo raggiungono e
mettono in connessione ippocampo, amigdala
e corteccia prefrontale completano il circuito.
E’ pieno di recettori per il cortisolo.
Le esperienze traumatiche precoci
hanno
un
effetto
neurotossico
sull’ippocampo e rendono il snc più
vulnerabile a futuri eventi stressanti
per riduzione del Volume ippocampale
(Panksepp,2005)
THE
EPIGENOM
E
AMBIENTE
A Acetylation
Epigenetica
+
+
GENI
GENOMA
Methylation M
Prenatal stress
and brain
development
PS
Increase/Stimulate
Mother
Decrease
Maternal CRH
and Cortisol
uterus
Cortisol
11b-HSD2
Expression and activity
placenta
HT
CRH
PIT CRH
PR/PROG
Placenta
Foetus
CRH
Cortisol
Fetal Cortisol and CRH
ACTH
Gap Junctions
PG, OT
OT receptors GR/PROG
Jung
Alteration fetal
Hippocampus and HPA
• Epigenetic modification
• Fetal adaptation
CORT
GR/CORT
DHEAS
ER/E2
E2
Adrenal
DHEA
Newborn
Brain Res. Rev., 2010
Newborn
HPA function
Adult disorders
• Hypertension
• Type 2 diabetes
• Depression
Organ structure
• Gene expression
Adult environment
• Obesity
• Smoking
• Excess salt
Alterazioni dimostrate:trauma e
depressione


1-MODIFICAZIONE NELLA
ESPRESSIONE GENETICA DEL GR
GENE NELL’IPPOCAMPO
Si instaura durante le prime 3 settimane di vita e la
somministrazione di serotoninergici normalizza la
risposta ai glucocorticoidi in topi sottoposti a stress
da abbandono della figura parentale (Champagne et
al.2008, Meaney,2010,Leonardo&Hen 2006)
2-RIDUZIONE DELLA DENSITA’ DEI
RECETTORI POST SINAPTICI 5-HT1A
NELL’AMIGDALA (21%),giro del cingolo
(24%), corpo calloso( 23%) nella corteccia medioorbitale (19%) e rafe (36%)
3- Down REGULATION DEI REC. 5-HT1A
NELL’AMIGDALA (Gross,hen, 2004, gaspar et al
2003)
Perché c’è una ridotta densità dei
recettori 5-HT1A nella corteccia
orbito-frontale, nell’amigdala, nel
corpo calloso e nel rafe?

Perché Il cortisolo aumentato
dall’evento traumatico reprime la
trascrizione di fattori che attivano il
gene promotore dei recettori 5-HT1A
Meaney 2010
RR
RR per IM in NIDDM
Studio Framingham
Mortalità per IMA
%
Maggiori nel
sesso femminile
Remodelling
Myocardial Disfunction
Altered gene
expression
Activation of RAS and SNS
Growth and
Fibrosis
Ischemia and
Energy depletion
Apoptosis
Maggiori nel
sesso maschile
Necrosis
Cell Death
Combattere o Fuggire?
STRESS
CRF
Attivazione
Sistema Simpatico
I pazienti depressi presentano:
Ipercortisolemia; Ipertrofia
surrenalica ed
Ipofisaria
Maggior incidenza ipertensione
Maggior frequenza di lesioni
dell’ intima e dell’endotelio
Ridotta risposta all’ACTH dopo
stimolo con CRF
(down regulation recettoriale)
Mancata soppressione del
Cortisolo
al test con Desametazone
ACTH
POMC
Βeta Endorfina
ASSE
Ipotalamo-Ipofisi-Surrene
Alterazioni della Reattività e dei Recettori Piastrinici
Piastrine interagiscono con:
endotelio, molti fattori
coagulazione (trombina) e
sono determinanti nel
processo trombotico che
causa occlusione vasale
(attivazione
GP II b / III a)
Possiedono Recettori
adrenergici, serotoninergici e
dopaminergici
Alterazioni della Reattività e dei Recettori Piastrinici
Le piastrine dei
depressi
mostrano
incremento della
densità dei
legami recettore
5HT che
favoriscono,
quando attivati,
aggregazione,
l’attivazione
dell’ADP, del
trombossano e
trombina
I pazienti con SCA presentano elevata reattività
e attività secretoria (degranulazione) precoce
Gli SSRI hanno dimostrato di normalizzare
l’iperreattività piastrinica che si osserva nei pazienti
con depressione con (e senza ) CAD
Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV
Ipertensione e Depressione: associazione positiva
l’ipertensione è più frequente nei depressi
la depressione è più frequente negli ipertesi
L’attivazione del sistema nervoso simpatico è alla base del
meccanismo fisiopatologico che determina l’ipertensione essenziale .
Livelli elevati di Nor Adrenalina (marker indiretto di ipertono simpatico) sono stati
riscontrati nei pazienti depressi.
Il profilo autonomico dei depressi è caratterizzato da ridotta increzione colinergica
associata ad aumentata attività alfa e beta adrenergica.
Stress e ipertensione:
Ipertensione “da camice
bianco”
Ansia e ipertensione
SCA e Stress: Instabilità Ventricolare
E’ noto che la presenza di Extrasistoli Ventricolari
(PVC) sia un fattore prognostico negativo dopo
IMA. Gli stress psicologici aumentano le PVC ed il
rischio di FV
Studio CAST (N.E.J.M, 1991): soppressione
farmacologica delle PVC nel post IMA non riduce,
anzi aumenta mortalità
Lo studio CAST II (Am.J.Crit.Care, 1997): trattamento
della depressione nei pazienti con PVC è più efficace
e meno tossico della terapia anti aritmica
nel ridurre le PVC
Cast II: eventi stressanti e l’Ansia sono predittivi di
elevata mortalità nei pazienti con pregresso IMA ed
aritmie ventricolari asintomatiche
Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV
D: Qual è la prevalenza di depressione nei pazienti affetti
da IMA nella fase iniziale del ricovero ospedaliero?
R: La Depressione è presente in 1 paziente su 5 tra i
ricoverati per IMA (dal 10 al 47%, AA.Vari ). La
depressione aumenta la mortalità da 2 a 3 volte dopo
SCA o procedura rivascolarizzazione
Dal 60 al 70% dei pazienti che sviluppano una
depressione durante la fase di ospedalizzazione per
IMA continuano ad esserlo a distanza di mesi e anni
EVIDENZA FORTE: nei pazienti con IMA
la depressione è un evento frequente nel
momento dell’ospedalizzazione.
Persiste per mesi ed anni se non trattata
Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV
D: C’è un nesso di causa tra Depressione
e Malattie CV, indipendente dagli
altri fattori di rischio?
R: SI
Poiché la Mortalità CV nei pazienti
depressi è 3 volte superiore rispetto ai
controlli, la Depressione rappresenta
un FATTORE DI RISCHIO
INDIPENDENTE
per Malattia CV
Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV
D: I pazienti depressi dopo Evento CV
presentano prognosi migliore se trattati
efficacemente per la depressione?
R: EVIDENZE FORTI :
1. Il trattamento dei fattori psico sociali e
2. Il trattamento con anti depressivi (SSRI) è
efficace nel migliorare la prognosi.
Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV
D: La depressione è CAUSA o EFFETTO di MCV?
R: E’ evidente che la depressione è spesso una
complicanza di una MCV; ne peggiora fortemente
prognosi, la qualità di vita etc.
D: Il trattamento della fase acuta dell’IMA e la
prevenzione secondaria devono essere differenti
nei pazienti depressi rispetto a quelli non?
R: I malati CV affetti da depressione presentano
peggior compliance alla terapia ed alle misure di
prevenzione secondaria;
Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV
La depressione determina peggioramento della qualità di vita
dopo IMA :
Ritorno al lavoro
Ripresa funzioni sociali/pubbliche
Attività e soddisfazione sessuale
L’associazione depressione- MCV,
Modifica dello stile di vita
Cattiva compliance terapeutica prevale nel sesso maschile; un evento
CV mina spesso il “MACHISMO”
Se depressione è legata alle MCV attraverso meccanismi
comportamentali e psico sociali, un loro adeguato trattamento
può migliorare la qualità di vita, la compliance e la prognosi?
Se la depressione è legata alla malattia CV da meccanismi bio –
umorali, il suo trattamento può condurre ad una prognosi
migliore delle MCV?
Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV
D: Esistono terapie efficaci per trattare la
depressione nel paziente CV?
SADHART (Sertraline Anti Depressant Heart Attack Trial):
Am. J. Cardiol. 92 (11): 1271-6; 2003
369 pz depressi ricoverati in Ospedale per SCA (74% IMA, 26% Angina
instabile) che rispondevano ai criteri DSM IV per depressione
maggiore trattati in doppio cieco con SSRI (Sertralina) 24 settimane:
RISULTATI:
Efficacia e Sicurezza della Sertralina
Miglioramento della Qualità di vita
Riduzione dell’attività piastrinica indipendente
dalla concomitante assunzione di ASA o Clopidogrel
Nessun effetto significativo sulla mortalità a 24 settimane
Letteratura ed evidenze cliniche su depressione e malattie CV
D: Esistono terapie efficaci per trattare la
depressione nel paziente CV?
ENRICHD (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease):
Am. Heart J. 2002; 350:473-480
Valutati su 2481 PZ con depressione insorta nel 1° mese dopo IMA (valutata con
la scala di Hamilton):
Efficacia della terapia cognitivo comportamentale
Efficacia dal trattamento farmacologico con SSRI
Efficacia del trattamento convenzionale
RISULTATI (follow-up di 29 mesi):
Tutti i trattamenti migliorano gestione stress post evento,
la depressione (score Hamilton significativamente migliorato)
I pazienti trattati con SSRI presentavano al termine del follow-up
miglior la sopravivenza rispetto gruppo “solito trattamento”
 Grazie

Marilena Capriotti

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